Reverberações da experiência: recorte e caminhos para o aprofundamento de uma investigação

A realização do PET-Saúde foi possibilitada por uma inserção que teve início, mais sistematicamente, em 2008, portanto quatro anos antes, naquele mesmo território, com a primeira parceria entre a Universidade e a Secretaria de Saúde por meio do Pró-Saúde. Ela também não se encerra com a finalização do PET-Saúde. Segue viva, com a presença de estágios, compondo um campo de formação potente e de cogestão de projetos comprometidos com os avanços do SUS no território, envolvendo a Universidade e os serviços. A minha inserção nessa parceria acompanha essa longitudinalidade. Estive, antes e durante a tutoria do PET-Saúde, na condição de supervisora de estágios na UBS escolhida como referência para a pesquisa, por meio dos quais tomamos como questão transversal as demandas de saúde mental e a complexidade envolvida na gestão do trabalho na Unidade e na rede para responder a essas demandas.

Muitos desdobramentos desse trabalho foram, inclusive, os geradores dos contornos definidos ao projeto do PET-Saúde apresentados em 2012 e das formas que ele foi tomando desde a sua aprovação.

Também nesse processo, fui me inserindo, juntamente com outros coletivos da Universidade, nos serviços especializados de saúde mental desse mesmo

Isabella Silva de Almeida; Janaina Eleuterio Martins; Juliana Martinez Serrano Guidugli; Jussara Spolaor; Marcia Flora Nezinho; Marta Marques da Silva; Mirian Ribeiro Conceição; Paulo Eduardo da Silva Gomes; Paulo José da Costa Lima; Rosa Maria Brum; Sandra Rizzi; Silvia Regina Rocha; Suzi Meire Paes Ferreira; Thaina Decicco Minici Greco. Bolsitas: Alberto Rodrigues da Silva; Aline Ferreira do Nascimento; Aline Laurinda Francelino de Souza; Andrea Nunes Marin; Andreia Badan Fischer; Andressa Barros Novaes da Silva; Angélica de Aguiar Tozzo; Ariadne Francyne Rodrigues; Arthur Argondizo Goncalves; Beatris Guarita Dotta; Beatriz Martinho Azevedo; Camila Aparecida de Freitas; Camila Simionato; Elisa Pires Martins; Fernanda Martigo Tulha; Flavia Paganini Costa Ferrari; Gabriela Curi Menegathi; Gabriela Valiengo de Souza; Giuliana Mattiazzo Pessoa; Heloisa Nami Pontes Yzumida; Indianara Seculo; Julia Lima Figueiro P. Souza; Julia Pagan Condini; Karina Silva de Lima; Kelly Karina Oliveira de Almeida; Klara Grinberg Chasles; Marcos Amaral; Maria Fernanda Correa Guimarães; Mariana Campos Lichtsztejn; Mariana Miglioli; Mariana Ribeiro de Souza Ribas; Mariana Visockas Batagin; Mirian Aurelia Linares; Naiara de Oliveira Dib; Naralice Candido de Jesus; Paulo Vinicius da Costa Santos; Priscila Fabri; Priscila Mayumi Ota; Raissa Bouman de Oliveira; Renata da Conceição Siqueira; Sara de Paula; Selma Martins de Oliveira; Sheila Christina Beserra; Thiago Estivalet Braga; Verônica Santana Rodrigues; Vitor Cabrini. Tutoras: Maria Cristina Gonçalves Vicentin (coordenadora geral do Pró-PET-Saúde); Edna Maria Severino Peters Kahhale; Elisa Zaneratto Rosa.

território, processo pelo qual organizamos estágios referenciados em todos os CAPS e também no CECCO da região.

Cotidianamente, acompanho – por meio da presença semanal de cerca de 20 estudantes nessa rede e das reuniões e encontros derivados com as equipes –, o trabalho desses serviços, assim como de equipes de NASF, agora também em outras Unidades. Assim, as questões disparadas pelo PET-Saúde transcendem a experiência de dois anos e meio desse projeto. Ele é parte de uma trajetória muito maior, de intensa imersão e mobilização via campo da formação pelas questões e pelos desafios dessa rede. Tal imersão, sem dúvida, se dá o tempo todo atravessada também pela inserção militante no movimento antimanicomial, pela participação em entidades comprometidas com a qualificação da atuação profissional alinhada com as diretrizes da Reforma Psiquiátrica e pelos muitos embates e diálogos sobre os rumos dessa política pública que, a partir de tais inserções, tenho o privilégio de participar.

É impossível definir o percurso metodológico traçado nessa investigação sem reconhecer que ela é provocada por esse processo, que ela vem sendo elaborada ao longo desse processo, que suas análises e conclusões não emanam de dados desconhecidos, mas de um recorte de dados que, bastante analisados em outros momentos, são agora reanalisados, com vistas a aprofundar uma das questões provocadas ao longo desse mesmo percurso. Nesse sentido, precisamos explicitar que, de todo o material disponível, a escolha dos produtos para compor os dados dessa pesquisa já revela uma análise que vem se realizando ao longo dessa parceria.

Do mesmo modo, as discussões teóricas traçadas nos capítulos anteriores têm suas construções definidas por muitas análises realizadas nesse processo de pesquisa-formação-assistência. Refletem-se elas, portanto, nas categorias definidas para a análise dos dados. Essas categorias partem, reconhecemos, de uma aproximação em relação a esses dados que ocorreu desde um lugar, de um patamar de construção de ideias, de muitas reflexões sobre a prática, orientadas por teorias que nos acompanharam nessa trajetória.

A imersão nas experiências do cuidado em saúde mental e o acompanhamento dos itinerários de cuidado dos usuários inseriram os atores num processo de estudo e reflexão permanente tanto sobre a complexidade das condições de vida de pessoas com transtornos psíquicos e/ou abuso de álcool e outras drogas, quanto dos recursos

do território e do processo de trabalho em saúde. Na perspectiva da participação e da pesquisa-ação que nos orientou, o principal desafio era o de transformar a prática em saúde sobre sujeitos em uma prática com sujeitos, com base nos princípios da indissociabilidade entre gestão e cuidado, da transversalidade (ampliação da comunicação; produção do comum) e do fomento do protagonismo das pessoas, preconizados pelo SUS (CONCEIÇÃO et al, 2015, p. 850).

Assim, realizamos o trabalho do PET-Saúde garantindo princípios caros à metodologia da pesquisa-ação: interação entre pesquisadores e pessoas implicadas na situação investigada; definição do problema a ser investigado e das ações a serem concretizadas como desdobramento dessa interação; definição do objeto de investigação a partir da situação social, do campo coletivo e não pela particularidade de cada pessoa que o constitui; finalidade orientada para a resolução ou esclarecimento dos problemas da situação investigada; acompanhamento das ações e decisões dos atores envolvidos na situação ao longo do processo; comprometimento com a ampliação do conhecimento tanto no campo da investigação científica como no que diz respeito à consciência das pessoas ou grupos envolvidos na situação (THIOLLENT, 1985/2002).

Com o interesse focado na ação desses atores, que compõem a rede de saúde, mais especificamente de cuidado em saúde mental da FÓ/Brasilândia, fomos orientados por uma aposta na transformação. Transformação de pontos críticos, em nome da qualificação do cuidado em saúde mental. E essa aposta tem continuidade nos projetos que seguimos fazendo em conjunto.

Desse modo, podemos dizer que na presente tese, como desdobramento dessa pesquisa-ação, tomamos uma questão em especial, por sua centralidade e importância observada não apenas durante o tempo da pesquisa, mas no período que a antecedeu e que segue a ela. Essa questão diz respeito à caracterização dos PTS operados pela rede desse território e das dificuldades que se impõem para que eles possam sustentar ampliação de itinerários, com especial ênfase no papel estratégico da Atenção Básica e na articulação com políticas públicas de outras áreas.

A partir dela, dedicamo-nos a sistematizar e organizar análises, tendo em vista a implicação com a qualificação do cuidado na rede substitutiva de saúde mental e com o compromisso antimanicomial da Reforma Psiquiátrica. Esse território e sua rede são, sem dúvida, tomados como singularidade capaz de expressar

questões que, com suas especificidades, estão presentes em muitos outros territórios e redes. Isso porque ele carrega, como síntese, os elementos constitutivos da implantação das políticas sociais, em especial do SUS e da Reforma Psiquiátrica em nosso país e nos fala da potência de transformação na relação histórica sociedade-loucura.

Tomamos, assim, a dialética singular-particular-universal (Oliveira, 2005) em sua dimensão ontológica, como referência para responder sobre a formação da própria realidade. A realidade sobre a qual nos debruçamos no recorte dessa pesquisa, tomada como nosso objeto, pode ser definhada como a constituição da rede de saúde e saúde mental desse território e seus modos de operar, reconhecidos como singularidade.

Nessa singularidade, se concretizam como universalidade as abstrações cuja base concreta está referida à realidade e que, sob a forma de categorias, procuram expressar o movimento processual e complexo do real. Referimo-nos, para os contornos desse campo, a elementos como a concepção sobre doença mental juntamente com as construções teóricas que permitem colocá-la entre parênteses; o modelo de atenção psicossocial que oferece suporte para a definição do objeto, das práticas assistenciais, da organização político-institucional e do sentido ético-político da Reforma Psiquiátrica e os modelos tradicionais que com ele convivendo apostam em outras respostas na relação com a loucura; a perspectiva de direito à saúde forjada no processo da Reforma Sanitária e outras que com ela contraditoriamente ainda convivem; os marcos relativos à garantia da cidadania e à definição de políticas sociais; a própria definição de rede, de território, de Atenção Básica, dentre outras.

A mediação entre a singularidade do nosso campo e a universalidade expressa por essas categorias se dá pela particularidade relativa às condições específicas da estrutura social, que dizem respeito a processos como a nossa trajetória particular de Reforma Sanitária, de implantação do SUS e suas especificidades no município de São Paulo, assim como a implantação de outras políticas sociais, a trajetória do movimento antimanicomial e a possibilidade de instaurar outras concepções definidoras da loucura, dentre outros aspectos. Assim concebido nosso objeto, também a compreensão da dialética singular-particular- universal nos orienta como dimensão epistemológica, o que quer dizer, como

referência para o processo de produção de conhecimento que pretende apreender essa realidade em seu movimento.

A relação dialética singular-particular-universal é fundamental e, enquanto tal, indispensável para que se possa compreender essa complexidade da universalidade que se concretiza na singularidade, numa dinâmica multifacetada, através das mediações sociais – a particularidade (OLIVEIRA, 2005, p. 26).

Concebendo a singularidade do nosso objeto como síntese complexa em que a universalidade se concretiza mediada por condições sociais e históricas particulares, procuramos apreender no processo de produção de conhecimento esse movimento constitutivo do real. Um método orientado por uma questão ético-política: conhecer a realidade humana para transformá-la (OLIVEIRA, 2005).

Nosso percurso metodológico está orientado por essa busca: desvelar o real apreendendo suas múltiplas determinações e os movimentos por meio do qual ele se constitui como tal. A questão que elegemos representa um recorte ou uma perspectiva escolhida para olhar uma realidade complexa, que diz respeito ao modo como tem operado a rede substitutiva de saúde mental. Nesse recorte, referido a um território específico, procuraremos analisar quais as principais características presentes nos projetos terapêuticos de alguns casos selecionados para a segunda etapa da pesquisa do PET-Saúde. Pretende-se, assim, identificar, por meio da dialética singular-particular-universal, possibilidades e dificuldades disponíveis para que a RAPS possa, a partir do papel estratégico da Atenção Básica e das políticas intersetoriais, atuar pela transformação dos itinerários do sujeito em sua comunidade, interrompendo a centralidade da doença no modo como opera a relação sociedade-loucura e garantindo, portanto, sua radicalidade antimanicomial.

A análise realizada lança mão de categorias que possam favorecer a apreensão desse processo, para o que as construções teóricas são fundamentais. Como fonte de dados organizados capazes de sustentar essa análise, utilizamos relatórios finais de casos acompanhados na segunda etapa da pesquisa do PET- Saúde, além do relatório sobre o itinerário da UBS no cuidado em saúde mental, já citado anteriormente.

Selecionamos quatro dentre os treze casos trabalhados na segunda etapa da pesquisa para perseguir a caracterização e a análise dos projetos terapêuticos sustentados pela rede, a partir da questão norteadora do trabalho: sua possibilidade

de superar a centralidade da doença, ampliando e diversificando os itinerários percorridos pela pessoa no território, e a identificação de processos que dificultam esse movimento, com ênfase no papel estratégico da Atenção Básica e na articulação de redes relativas a políticas públicas de garantia de direitos.

Para a escolha desses casos priorizamos, inicialmente, a referência a um mesmo microterritório, de tal modo que todos os casos escolhidos foram de usuários adstritos na UBS que referenciou a pesquisa. A escolha de realizar o trabalho tendo como foco o microterritório de uma Unidade e o funcionamento da rede em relação aos seus casos levou em conta o reconhecimento de que cada território e cada microrrede carrega especificidades que se desdobram em diferentes patamares de qualidade do ponto de vista da implantação das diretrizes da política nacional de saúde mental.

Assim, é preciso caracterizar as condições de cada território, de cada UBS e das redes constituídas a partir dela para melhor compreender as questões enfrentadas na gestão do cuidado. Consideramos que essa Unidade foi eleita pelo próprio processo de pactuação entre Universidade e Supervisão Técnica como a principal referência para o desenvolvimento do PET-Saúde, do que se desdobra um maior acúmulo de dados, estudos e análises em torno de suas especificidades.

Consideramos também minha participação mais intensiva nessa Unidade durante diferentes momentos do Pró-Saúde, apostando na aproximação como condição capaz de qualificar a leitura da realidade.

Dos sete casos trabalhados na Unidade, selecionamos um caso da UBS tradicional e dois casos da ESF, sendo desses um acompanhado por preceptora trabalhadora da equipe de NASF que apoia a equipe de referência na UBS e outro acompanhado por preceptora da rede especializada, trabalhadora de CAPS.

Essas escolhas levaram em conta o reconhecimento das diferenças impostas à possibilidade de continuidade e integralidade do cuidado no modelo tradicional de funcionamento da UBS e na ESF. Além disso, levaram em conta também o reconhecimento, pelas próprias diretrizes da política nacional de saúde mental, do apoio matricial como dispositivo estratégico para a descentralização do cuidado em saúde mental para a Atenção Básica e os desafios e obstáculos de diferentes ordens para que sejam garantidos retaguarda e suporte às equipes de referência, por meio de uma relação horizontal e de um trabalho compartilhado com as equipes

e profissionais especializados que oferecem esse apoio (CAMPOS e DOMITTI, 2007; FIGUEIREDO e ONOCKO CAMPOS, 2009; HIRDES e SILVA, 2014).

Em relação aos casos dos CAPS e CECCO, decidimos trabalhar com o caso do CAPS adulto, considerando o papel estratégico desse serviço na história da Reforma Psiquiátrica no Brasil. Em relação às diferentes modalidades de CAPS, cabe ressaltar que as questões da infância e de uso abusivo álcool e/ou outras drogas guardam especificidades que reverberam e atravessam o funcionamento dessa rede, as quais necessitam de um debate mais cuidadoso e detalhado que não seria possível para os contornos desse trabalho. Igualmente, a presença do CECCO no território é, como anunciamos, fundamental para o projeto da Reforma Psiquiátrica e para a reconfiguração de laços sociais, mas o modo como foi tratado esse dispositivo da rede pela política nacional de saúde mental e as especificidades do modo como tem sido sustentado no município de São Paulo requerem também uma discussão mais cuidadosa, que não será possível diante dos limites desse trabalho.

A análise dos relatórios dos casos selecionados partiu de diversas leituras de seu conteúdo que, alimentadas pelas sistematizações teóricas que subsidiam a questão que pretendemos discutir e que oferecem elementos à construção de nossa tese, levaram à categorização em três recortes analíticos.

A construção dessa categorização parte da proposição metodológica apresentada por Aguiar (2001), na qual a autora salienta a importância de que sejam identificados temas, conteúdos e questões centrais apresentados no material a ser analisado, definidos em função de sua frequência, da importância que expressam no conjunto e/ou de sua relevância à luz da construção teórica que orienta a pesquisa. Importante definir que essa categorização é aqui tomada como ferramenta metodológica que nos auxilia na compreensão do real, contribuindo para que seja possível apreender seu movimento, de modo que, partindo do empírico, da sua aparência imediata, possamos ampliar o alcance das determinações, contradições e transformações que lhe são constitutivas, o que quer dizer, de sua concretude (KAHHALE e ROSA, 2009).

A análise pretende caracterizar os PTS operados pela rede e apreender os possíveis obstáculos nela presentes para que possa, operando na radicalidade antimanicomial, sustentar projetos terapêuticos referidos à transformação da vida

comunitária. A categorização definida para aprofundamento da compreensão de elementos fundamentais nesses projetos, tendo em vista a questão que nos orienta foi:

 O circuito medicalização/internação e a rede substitutiva: colocando a doença entre parênteses? Que procura analisar o papel do diagnóstico da doença

mental no PTS e no itinerário do usuário, visitando as possibilidades de resgate do sujeito e de sua cidadania, pelo rompimento com relações sociais e terapêuticas atravessadas pelo signo da doença. Essa análise está atravessada pela identificação, na constituição da dimensão subjetiva da realidade, de processos que favorecem a perpetuação ou interrupção do circuito doença, medicalização e internação nos PTS;

 Vulnerabilidade Social e as intersecções gênero e raça nos Projetos Terapêuticos Singulares: as redes e os recursos do território em que

analisamos o impacto das questões sociais presentes no território e suas intersecções com marcadores sociais como gênero e raça nos itinerários percorridos pelo sujeito. Debruçamo-nos sobre a possibilidade da rede de saúde mental, atenta à desigualdade estrutural e aos marcadores sociais da diferença a ela relacionados, operar o PTS com vistas à transformação das formas de dominação de classe que se desvelam pelos circuitos da doença mental e seus tratamentos;

 A centralidade do trabalho e os Projetos Terapêuticos Singulares,

categorização que partiu da identificação da importância do trabalho no sofrimento enfrentado pelos usuários e, igualmente, de sua centralidade como dispositivo capaz de restituir relações marcadas por valor social. Reivindicada como necessidade pelos usuários, é preciso analisar as respostas ofertadas pela rede como parte do PTS.

Na análise dessas dimensões dos PTS é transversal a apreensão de questões relativas a processos de implantação e funcionamento rede. Uma das questões muito presentes é a sua precarização e os desafios subsequentes à continuidade do cuidado, resultante de determinantes históricos relativos à implementação das políticas de saúde na região, que impactam a possibilidade de sustentar a integralidade e longitudinalidade do cuidado orientado pelos princípios da atenção psicossocial.

Outra questão essencial à análise da potência dos projetos terapêuticos na rede substitutiva diz respeito aos desafios relativos à coordenação do cuidado, das

ações em rede e das intervenções compartilhadas pela Atenção Básica, para o que a estratégia de apoio matricial é essencial. Por fim, é também transversal, a identificação, nos percursos da população do território, nos dispositivos criados pela rede e no encontro entre ambos, de estratégias que favorecem e dificultam a efetivação do compromisso com a transformação da realidade, como processo social complexo.

Podemos dizer que a análise construída procura contribuir para que possamos caracterizar os projetos terapêuticos, apreendendo suas contradições e os movimentos que eles expressam como parte de um processo histórico de transformação de concepções, modelos assistenciais, marcos jurídico-institucionais e direção ético-política no que diz respeito à relação da sociedade com a loucura. Ao fazer essa leitura, as questões transversais à análise dos PTS acima referidas nos aproximam de mecanismos da gestão, da rede e do território. Eles nos permitem avançar na compreensão de alguns determinantes constitutivos desses movimentos que se expressam nos projetos terapêuticos. Tais determinantes tem se destacado