Eixo V AGF= 50 (momento de avaliação)
Diagnóstico Diferencial
Quanto à elaboração do diagnóstico diferencial, exclui-se a Perturbação Mnésica, em virtude de os défices apresentados por AC irem para além de défices de memória. Por outro lado, foi excluída Perturbação Depressiva Major por não preencher critérios de depressão. Quanto à possibilidade duma possível Deficiência Mental estar na origem do comportamento de indigência, não se achou pertinente ou viável proceder à avaliação, dado o estado demencial do utente.
Formulação Clinica de Caso
O envelhecimento, revela no indivíduo mudanças psicológicas e sociais, que podem trazer alterações comportamentais, défices de cognição, de memória, linguagem, funções executivas, além de gnosias e praxias, interferindo na autonomia, no desempenho social ou profissional do indivíduo (Fernandes, 2012; Zanini, 2010), o que é bem claro neste caso. O histórico de abuso de álcool da parte deste utente, pode explicar o envelhecimento prematuro do cérebro, provocando prejuízo intelectual no indivíduo e a dificuldade na recuperação dos défices, bem como acelerar o desenvolvimento de instabilidade postural e quedas relacionadas à idade (Silva, 2008), explicando pelo menos uma queda de que resultou traumatismo craniano, e também a situação de abandono em que viveu parte da vida. Os sintomas apresentados por AC, são congruentes com histórico de alcoolismo e traumatismo craniano e no estudo psicológico e neuropsicológico realizados, merecem valorização clínica o humor
ligeiramente apático, défices ao nível da cognição, nomeadamente: desorientação temporal, atenção e concentração diminuídos, memória a curto e a longo prazo alteradas, funções executivas, incapacidade para ordens complexas, alteração das praxias visuoconstrutivas, discalculia, AVD / AIVD comprometidas e alteração do insight típicos da DA (Fernandes, 2012). Os resultados obtidos nos testes psicológicos preenchem os critérios de Demência Tipo Alzheimer de Início Tardio.
Estamos na presença de um caso em que o desenvolvimento psicossocial, com Problemas com o grupo de apoio primário Eixo IV e clínico ficou pautado pela indigência, alcoolismo e cuidados médicos insuficientes, associados a que evoluíram para Demência Tipo Alzheimer de Início Tardio com Perturbação do comportamento e Esquizofrenia Eixo I o que justifica uma intervenção no sentido da manutenção das competências existentes.
Formulação de objetivos de intervenção
A nível da intervenção psicoterapêutica e reabilitação cognitiva, o utente está integrado em sessões de treino cognitivo em grupo, a única atividade que aceitou e das quais continua a beneficiar, visando assim o retardar da evolução dos défices cognitivos e preservando as capacidades mantidas (Ferrari, 2001). Recomendou-se igualmente a integração num grupo de Terapia da Reminiscência, Musicoterapia e Dinâmicas de Grupo com a finalidade de promover a interação social, autodeterminação e independência, a autoestima, ampliar a resiliência e diminuir a vulnerabilidade melhorar a comunicação com os pares e os cuidadores potenciar a assertividade e consequentemente o empoderamento psicológico, proporcionando-lhe assim uma melhor qualidade de vida e bem-estar enquanto pessoa idosa (Garcia, 2006; Lopes, 2014), mas não resultaram as tentativas de o fazer por o utente as recusar, afirmando que não “gostava daquilo” e que andava cansado, mas aceitou o passeio semanal em que se visitam localidades nos arredores. Mais ainda, consideramos que o utente deve beneficiado de psicoterapia comportamental, no sentido de psicoeducar quanto às rotinas do lar, horários, higiene e respeito pela privacidade dos colegas. Quanto à intervenção psicoterapêutica, foi proposto o Modelo Comportamental em que se pretende manipular e controlar o comportamento através do reforço/punição, em virtude de os défices cognitivos de AC não permitirem intervenção cognitiva.
Com autorização do médico, ficou estabelecido que, seria oferecido um pequeno rebuçado como reforço positivo, após a receção do utente às sessões e outro quando o
psicólogo entendesse pertinente durante cada ma destas, até ao máximo de cinco por sessão. Ficou estabelecido também que após o final de cada objetivo específico, como recompensa do comportamento correto, o utente teria direito a um reforço da sobremesa, sendo-lhe retirado, como reforço negativo, quando não cumprisse as regras de higiene e respeito pela propriedade dos outros, aprendidas durante a intervenção. Calculou-se que seriam necessárias 3 sessões individuais de 30 minutos para cada objetivo específico, deixando em aberto a possibilidade de aumentar o nº de sessões.
Intervenção
Esta intervenção tem como objetivo geral psicoeducar o utente no sentido de sessar comportamentos sociais desajustados. Os objetivos específicos são, primeiro “reconhecer e adotar normas de higiene” relativamente às instalações sanitárias. O segundo objetivo específico foi “distinguir o seu armário” dos dos outros utentes e eliminar o comportamento intrusivo.
Quanto ao primeiro objetivo específico, “reconhecer e adotar normas de higiene” relativamente às instalações sanitárias” foram criados cartazes com a imagem de mobiliário sanitário e um com um boneco a urinar corretamente para dentro da sanita. Foi mostrado ao utente em contexto de consulta explicando-se higiénicas do uso correto das instalações sanitárias e que aí seria colocado em local bem vivível para sua orientação.
Quanto aos procedimentos, na primeira sessão, após a apresentação, foram dadas informações muito sucintas sobre a intervenção, apenas se dizendo que teria uma conversa com o psicólogo relacionadas com algumas normas da instituição e foi oferecido um rebuçado. Foram seguidamente apresentados cartazes de mobiliário sanitário, solicitando a AC que os reconhecesse e nomeasse, referindo a sua utilidade. Seguidamente, AC foi convidado a refletir sobre questões de higiene e a necessidade de utilizar o mobiliário sanitário da forma correta. Como tarefa intercessão, AC foi convidado a levar os cartazes do mobiliário e a compará-los com os da instalação sanitária do seu alojamento. Foi oferecido um rebuçado e solicitado que devolvesse os cartazes na sessão seguinte.
Na segunda sessão, após a oferta de um rebuçado, com os cartazes que o cliente devolveu, foi recuperada a identificação e utilidade do mobiliário sanitário. Seguidamente foi mostrado o cartaz com o boneco a urinar para dentro da sanita, e solicitado ao utente que referisse a ação que aí se desenrolava. Na sequência disto foi
solicitado ao utente indicasse o nome da peça de mobiliário aí presente tendo esta ação sido reforçada verbalmente.
Por fim, com a oferta de um rebuçado, informou-se o utente de que a sessão seguinte consistiria na afixação do cartaz do boneco a urinar por cima da sanita como forma de o lembrar de a utilizar corretamente.
Na terceira sessão, foi explicado novamente a utilidade do cartaz, procedendo-se à sua afixação na presença do utente na sequência do que foi convidado a refletir sobre a correta utilização da e reforçado com um rebuçado. Finalmente foi-lhe explicado que haveria lugar a um reforço da sobremesa que lhe seria retirado quando não usasse a sanita corretamente.
Para concretização do segundo objetivo específico “distinguir o seu armário” foi criado um cartaz com a fotografia dos armários em questão, um cartaz com um smile e dois com sinais de proibição para serem afixados nos armários correspondentes.
Na primeira sessão, após o acolhimento e o reforço, foram dadas informações muito sucintas sobre a intervenção, apenas se dizendo que teria uma conversa com o psicólogo relacionadas com algumas normas da instituição. Foi seguidamente convidado a refletir sobre questões de propriedade e sobre o fato de ninguém gostar que mexam nas suas coisas, mesmo que não se estrague ou tira nada. Foi também sublinhada a existência de um armário para cada um. AC foi convidado a assinalar numa fotografia qual era o seu e verificou-se que disso só foi capaz com ajuda, tendo sido reforçado verbalmente quando conseguiu. Não se achou pertinente estabelecer tarefa intersessão. Na segunda sessão, após o acolhimento e o reforço, foi solicitado ao utente que refletisse sobre questões de propriedade e seguidamente mostrada a imagem dos sinais de proibição que seriam afixados nos armários que não eram seus. Após isto, foi mostrado ao utente um smile e explicado que seria afixado na porta do seu armário como sinal de apenas nesse poderia mexer e em mais nenhum.
O utente foi prevenido de que a terceira sessão teria lugar no quarto, com a finalidade de ser ele a assinalar o seu armário e aí colocar o smile (ANEXO 33). Despedida e reforço.
Na terceira sessão, que decorreu no quarto do utente, este foi convidado, a assinalar o seu armário, tento colaborado na colocação do smile, após o que foi reforçado verbalmente. Discretamente o psicólogo colocou os sinais de proibido (ANEXO 34) nos outros armários e convidou o utente a assinalar novamente o seu armário e a abri-lo se assim o desejasse. Após o reforço com um rebuçado foi informado
que teria direito a um segundo passeio ao exterior, por semana, que lhe seria retirado caso mexesse nos armários dos outros.
3.2.3 - Discussão e análise detalhada de um caso clínico LG
Dados de Identificação
LG, 82 anos, é de Vila do Conde, solteira, reformada. É a última duma fratria de 5 nascida, 12 anos mais tarde que o irmão de idade mais próxima. Deu entrada no lar em Março de 2012.
Problema Apresentado
LG foi encaminhada para a consulta de psicologia por ultimamente apresentar um comportamento inquieto e irritável, que se manifestou com um conflito entre ela e outro utente do lar. A utente refere ter medo que o utente em casa lhe faça mal. Em consulta, revelou a crença de que HF lhe queria fazer mal porque a seguia pelo lar, e olhava para ela com ar ameaçador e que quando isso acontecia se sentia muito nervosa, começava a suar e com o coração a bater, o que a levava a ter medo de o encontrar. Quando se aproxima a hora das refeições, perde o apetite e não quer ir à sala dejantar.
História do Problema
O problema surgiu em outubro de 2013 quando começou a apresentar queixas de que outro utente, lhe quer fazer mal referindo-se HF, que devido aos seus défices sensoriais (visuais e auditivos) tem dificuldades na interação social, pelo que por vezes permanece imóvel olhando fixamente. Acrescenta-se o facto de deambular pelas áreas comuns da instituição, o que provoca medo a LG, e culminou com um conflito na sala de refeições da instituição, em que almoçavam na mesma mesa corrida e a curta distância. Nas palavas de LG, “anda pelos corredores e está sempre onde eu estou, no refeitório e tudo, “…fica a olhar para mim com aqueles olhos esquisitos…”.
História Psicossocial
LG nasceu em Vila do Conde numa família tradicional e conservadora, num ambiente em que as relações interpessoais se pautavam pela harmonia e carinho até à morte do pai. O pai, figura proeminente da administração pública da localidade, tinha já
cinquenta e três anos quando LG nasceu e faleceu quando esta tinha treze anos. Recorda-o como sendo muito carinhoso e brincar com ela, mas ter longas e frequentes deslocações a Lisboa em serviço. A mãe era doméstica e ocupava o tempo a cuidar da casa e dos filhos. O irmão mais velho era vinte anos mais velho que ela e representava a autoridade do pai, como “homem da casa”, atitude que não era aceite por todos os membros da família, inclusive após o falecimento do pai, altura em que começaram as privações com a viúva e os irmãos a ver-se na necessidade de arranjar trabalho, já que o pai não deixou bens ou dinheiro. LG afirma que a atitude autoritária do irmão a prejudicou durante a vida principalmente na adolescência afastando pretendentes que poderiam ter sido “bons partidos” segundo ela. Relativamente aos restantes irmãos, recorda sobretudo as brincadeiras e jogos na rua. Cada um seguiu o seu caminho e hoje são todos falecidos. Aos cinco anos foi para uma “mestra” com a finalidade de desenvolver competências de lavores, condicente coma condição feminina tradicional e paralelamente concluiu a 4ª classe. Recorda haver entre as colegas aprendizes uma ou duas que eram “queixinhas” e “lambe botas” que estavam sempre a falar nas “suas costas” e a fazer queixa dela à mestra. Por vezes tinha crises de choro por causa da revolte que elas lhe provocavam. Continuou a aprendizagem como costureira, durante a adolescência, profissão que desempenharia até se reformar. Casou aos 22 anos mas não teve filhos e ficou viúva há dez anos. Tem uma sobrinha, residente em Famalicão que a visita regularmente. Ingressou no lar há dois anos por se sentir incapaz de tratar de si.
Instrumentos
Para além da utilização da entrevista clínica semiestruturada, foram utilizadas outros materiais de avaliação psicológica com o objetivo de obter uma melhor e maior compreensão acerca do funcionamento emocional, cognitivo e social de LG.
Na primeira consulta, após a entrevista e a verificação do estado mental do paciente, procedeu-se à aplicação do Mini-Mental State Examination e Escala de Deterioração Global com a finalidade de verificar o grau e défice cognitivo. Na segunda sessão pretendeu-se avaliar os níveis de dependência com recurso ao Índice de Katz e Escala de Lawton y Brody e da ansiedade com a Escala de Ansiedade de Zung. Na terceira consulta, as escalas Avaliação Clínica da Demência e permitiram-nos avaliar a o estado demencial. Ainda nesta sessão, como se verificou que o utente não apresentava sinais de desconforto ou cansaço procedeu-se a administração da Escala de Cornell para Depressão na Demência. Na quarta, aplicou-se a Escala de Depressão Geriátrica
continuando a avaliação da depressão e O WHOQOL-BREF e o WHOQOL – OLD que nos permitiu recolher informação acerca da perceção de qualidade de vida do paciente. Tendo em conta a deterioração cognitiva do utente a dimensão da personalidade foi avaliada através do Inventário Clínico do Auto Conceito de Vaz – Serra, apenas para ter como indicador a sua perceção do autoconceito. O Checklist de Observação Psicológica fornece alguma informação sobre caraterísticas psicológicas da utente. Como se pretendeu avaliar a presença ou ausência de perturbação emocional, bem como identificar as dimensões sintomatológicas mais prevalentes, utilizou-se o Brief Sympton Inventory – BSI. Este instrumento foi administrado com o objetivo de compreender o funcionamento de LG.
Resultados
Com o Mini-Mental State Examination, o paciente obteve 23/30 o que revela estarmos na presenta défice cognitivo ligeiro, o que está de acordo com a GDS com Estadio 3 correspondente a défice cognitivo moderadamente grave. O Índice de Katz = 6 indica independente e Escala de Lawton y Brody = 18/30 (moderadamente dependente). A Escala de Ansiedade de Zung = 47,5% indica níveis de ansiedade acima da média. A Escala de Cornell para Depressão na Demência = 1 e a Escala de Depressão Geriátrica = 3/30 concordam que o paciente é não deprimido. O Checklist de Observação Psicológica revela depressão, ansiedade e alterações do sono. O BSI revelou perturbação emocional nas escalas anteriormente referidas, o que se traduz num Índice Geral de Sintomas (IGS) de 1,09 e um Índice de Sintomas Positivos (ISP) de 3,69 (superior ao ponto de corte 1,7).
História Clinica
De acordo com o processo clinico, a utente não referencia antecedentes psiquiátricos pessoais nem familiares. No que concerne à sintomatologia, atualmente refere dores na anca que a limitam em termos de mobilidade, bem como, diminuição da acuidade visual. Por outro lado afirma que tem muitos pensamentos negativos relacionados com quem llhe faz mal, porque, afirma que “é muito amiga da amiga, mas se lhe pisarem os calos, nem sabe do que é capaz”. Em julho de 2012 sofreu um AVC com hemiparesia esquerda que a levou a ser internada nos cuidados intensivos da SCMVC, donde transitou ara o lar. É de estatura baixa e idade aparente congruente com a idade real e de aparência simples e asseada. Apresentou-se na sessão do exame psicológico com nível de consciência vígil, alerta aos estímulos do meio exterior,
mantendo contacto ocular. Postura ativa e colaborante na realização do protocolo. Quanto às atividades da vida diária, a utente é independente. Nas atividades instrumentais da vida diária, a utente é moderadamente dependente. Relativamente às atividades avançadas da vida diária, a utente participa em atividades de Estimulação Cognitiva, bem como em atividades ocupacionais e de lazer. O humor é habitualmente ansioso e ligeiramente disfórico. As emoções são congruentes com o conteúdo do pensamento e pouco móveis. O conteúdo do pensamento centra-se em problemas psicossociais e ambientais. Sem ideação suicida ou homicida, quer ativa ou passiva. Processo do pensamento sem alterações. Sem ideação delirante sem atividade alucinatória.
Diagnostico Multiaxial
EIXO I V71.09 Sem Diagnóstico
EIXO II 301.0 Perturbação Paranoide da Personalidade