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Musicoterapia : autoestima e qualidade de vida

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Academic year: 2021

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Universidade Católica Portuguesa

Centro Regional de Braga

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ELATÓRIO DE

E

STÁGIO

Relatório de Estágio apresentado à

Universidade Católica Portuguesa para

obtenção do grau de mestre em Psicologia

Clínica e da Saúde.

Miguel José de Araújo Gomes Vasconcelos Cerqueira

 

 

FACULDADE DE FILOSOFIA

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Universidade Católica Portuguesa

Centro Regional de Braga

R

ELATÓRIO DE

E

STÁGIO

Local de Estágio: Lar de Idosos da Santa

Casa da Misericórdia de Vila do Conde

Relatório de Estágio apresentado à

Universidade Católica Portuguesa para

obtenção do grau de mestre em Psicologia

Clínica e da Saúde.

Miguel José de Araújo Gomes Vasconcelos Cerqueira

Sob a Orientação da Professora Doutora Ana Cláudia Fernandes  

 

  FACULDADE DE FILOSOFIA DEZEMBRO 2014

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Agradecimentos

Este Relatório de Estágio só foi possível de realizar com a ajuda de várias pessoas amigas, família e colegas que me deram o seu apoio ao longo de todo o processo. À Professora Doutora Ana Cláudia Fernandes, pela supervisão, espírito crítico e atenção que dedicou a todo o trabalho. A Drª Sameiro Maio que atenciosamente que orientou o processo subjacente ao relatório das atividades desenvolvidas. À minha família que sempre demonstrou compreensão no que toca às minhas ausências. A quem me incentivou a percorrer este caminho.

A todos o meu reconhecimento e a promessa de que tudo farei para continuar a desenvolver este projeto, que me deixou mais perguntas que respostas.

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Resumo

O presente relatório de estágio enquadra-se no 2º ano do Mestrado em Psicologia Clínica e da Saúde lecionado pela Universidade Católica de Braga – Faculdade de Filosofia. Realizou-se no Lar de Idosos da Santa Casa da Misericórdia de Vila do Conde com entre outubro de 2013 e setembro de 2014.

O estágio é um processo de aprendizagem indispensável para os profissionais estarem preparados para enfrentar os desafios da profissão. Assim, o estágio curricular teve como objetivo aplicar os conhecimentos teóricos adquiridos ao longo do curso, contribuir para a aquisição de experiência e competências profissionais, refletir sobre as práticas e as aprendizagens no contacto com a realidade.

Este relatório divide-se em três partes principais, em primeiro lugar, fez-se a caracterização do contexto institucional do local de estágio e do papel do psicólogo, em segundo descrevem-se as atividades de observação e avaliação das necessidades de intervenção no domínio da psicologia e finalmente registam-se as atividades de avaliação e intervenção realizadas no contexto de estágio.

Abstract

This internship report is part of the 2nd year of the Mestrado de Psicologia Clínica e da Saúde taught by the Universidade Católica – Faculdade de Filosofia, was held at the Lar de Idosos da Santa Casa da Vila do Conde, between October 2013 and September 2014.

The internship is an indispensable learning process for professionals in order to be prepared to meet the challenges of the profession. Thus, the internship curriculum aimed to apply the theoretical knowledge acquired throughout the course, contribute to the acquisition of experience and professional skills, reflect on the practices and learning in contact with reality.

This report is divided into three main parts, first, the description of the characterization of the institutional context and the role of psychologists, second to describe the activities of observation and evaluation of intervention needs in the field of psychology and finally record the assessment and intervention activities performed on stage context.

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Índice

1 - Caracterização do contexto institucional do estágio e do papel do

Psicólogo 6

1.1 – Objetivos do estágio curricular 6 1.2 - Caracterização da instituição 6 1.3 - O papel do profissional de Psicologia na instituição 8 2 - Atividades de observação e avaliação das necessidades de intervenção

no domínio da psicologia 9

2.1 – Metodologias utilizadas na avaliação das necessidades 9 2.2 – Identificação e fundamentação das necessidades 10 2.3 – Estabelecimento de prioridades 11 3 - Atividades de avaliação e intervenção 11

3.1 - Casos de Avaliação 11 3.2 - Casos de Intervenção 22 3.3 - Ações de Formação 42 3.4 - Intervenção de Grupo 52 4 – Conclusão 55 5 - Referencias Bibliográficas 57 ANEXOS 63

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1 - Caracterização do contexto institucional do estágio e do papel do Psicólogo 1.1 – Objetivos do estágio curricular

O presente relatório de estágio enquadra-se no 2º ano do Mestrado em Psicologia Clínica e da Saúde da Universidade Católica – Centro Regional de Braga, Faculdade de Filosofia.

Teve lugar no Lar de Idosos e Centro de Dia da Santa Casa da Misericórdia de Vila do Conde, entre os meses de outubro de 2013 e junho de 2014.

O estágio é um processo de aprendizagem indispensável para conduzir os profissionais na sua preparação para enfrentarem os desafios da profissão. Assim, o estágio curricular teve como objetivo aplicar os conhecimentos teóricos adquiridos ao longo do curso, contribuir para a aquisição de experiência e competências profissionais em contexto de trabalho, refletir sobre as práticas e as aprendizagens no contacto com a realidade e promover a formação ética alicerçada com a componente teórica.

1.2 - Caracterização da instituição

A Santa Casa da Misericórdia de Vila do Conde (SCMVC) é uma Instituição Privada de Solidariedade Social sem fins lucrativos, fundada em 1510, cuja principal missão consiste na prática das 14 Obras de Misericórdia, corporais e espirituais, orientação que remonta ao Compromisso da Misericórdia de Lisboa instituído pela rainha D. Leonor (Amorim, 1994).

A SCMVC exerce a sua atividade no concelho de Vila do Conde e concelhos limítrofes, com o objetivo de praticar a solidariedade social.

As áreas de atuação da SCMVC são diversificadas, abrangendo as situações de exclusão, de risco, de deficiência, de abandono familiar e muitas outras acidentais (Maia, 2002).

O Lar da Terceira idade, em funcionamento desde 1989, surgiu com o intuito de apoiar pessoas idosas, para o que dispõe de uma equipa multidisciplinar que promove o bem-estar biopsicossocial dos utentes.

O Lar de Grandes Dependentes, é uma unidade que tem como destinatários pessoas idosas com necessidade de prestação de cuidados de saúde continuados e de apoio social, portadoras de doenças crónicas ou que se encontrem numa situação de perda de independência e de autonomia, incapazes de satisfazer as suas necessidades

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básicas, que se encontra-se em funcionamento desde 1997. Proporciona cuidados de saúde, higiene e bem-estar, alimentação adequada à faixa etária e estado de saúde, tratamento de roupas, serviço religioso, acompanhamento ao exterior, organização de atividades lúdico-recreativas, apoio administrativo, cuidados de enfermagem, apoio médico, apoio psicossocial, relacionamento interinstitucional e intercâmbio de experiências com outras instituições.

O Centro de Apoio e Reabilitação para Pessoas Deficientes foi fundado em 1994. Desenvolve processos de valorização pessoal, cria e promove condições propiciatórias de autonomia e bem-estar a pessoas de ambos os sexos, jovens e adultas, portadoras de deficiência. O Centro Social de Macieira, Lar Residencial encontra-se em funcionamento desde 1999, e desenvolve um projeto educativo que prevê a estimulação da arte, cultura e ciência. O Centro apoia, em acolhimento diurno, crianças dos quatro meses aos três anos, e com mais de três anos, que ainda não tenham ingressado no 1º Ciclo do Ensino Básico. O Centro Rainha Dona Leonor e é constituído por apartamentos mobilados, concebidos para que os seus ocupantes se sintam próximos do seu ambiente natural. A Empresa de Inserção Agrícola está instalada numa propriedade urbana e agrícola situada na freguesia de Touguinhó, e tem por objetivo preparar as pessoas para a vida ativa e ao mesmo tempo rentabilizar a propriedade agrícola onde está inserida. O Centro Prof. Doutor Jorge Maia surgiu para dar uma resposta de proximidade a pessoas com deficiência para se deslocarem a outros centros de apoio.

A SCMVC desenvolve ainda importantes ações na área da saúde, disponibilizando Exames de Diagnóstico, Medicina Física e de Reabilitação, Consultas de Especialidade, Serviço de Atendimento Permanente, Internamento em Medicina Cuidados Continuados Integrados e Laboratório de Análises Clínicas.

Sendo a SCMVC uma Instituição cujos princípios e valores são os fundados na Igreja Católica, são desenvolvidas iniciativas várias na área do culto religioso, tais como os festejos em honra da Nossa Senhora das Dores, Procissão Enterro do Senhor, Visita Pascal e Celebrações Eucarísticas.

Desenvolve ainda atividades no âmbito do Turismo detendo o Hotel Estalagem do Brazão e dois salões de chá, através dos quais, com o objetivo de preservar deliciosas tradições de doçaria seculares, promoveu um levantamento do seu receituário junto da população mais idosa de Vila do Conde que de algum modo esteve ligada, através dos seus antecessores, aos segredos das receitas das Freiras do Convento de Santa Clara.

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Tendo em vista manter um contacto constante com a comunidade, a Santa Casa da Misericórdia criou para o efeito duas publicações, o Jornal Tinta Fresca e a Revista Santa Casa. No seu site da Internet, a SCMVC publica regularmente, notícias quotidianas do universo em que se envolve. Com o livro infantil “A Rainha das Misericórdias” a Instituição lança aos mais novos o desafio de intervir na sociedade de forma genuína e altruísta (SCMVC, 2003).

1.3 - O papel do profissional de Psicologia na instituição

É com base no modelo biopsicossocial que o Serviço de Psicologia do Serviço de Psicologia da Santa Casa da Misericórdia de Vila do Conde – Lar de Idosos, coordenado pela Drª Sameiro Maio, integra uma equipa que engloba também enfermeiros, clínicos gerais, assistente social, psiquiatra e nutricionista, contribuindo cada um com o seu esforço no sentido de promover e manter a saúde, prevenir e tratar a doença (Zimmerman, 2000). No ato de admissão dos utentes, torna-se necessário proceder-se au uma avaliação dos utentes pelo que se procede à aplicação do Protocolo de Avaliação que compreende entre outros a Escala de depressão geriátrica (Yesavage, 1983), a Escala de ansiedade de Zung (Zung, 1971) e o Mini-Mental State (Folstein, 1975).

A função do psicólogo no contexto de idosos institucionalizados é avaliar integralmente o idoso, elaborar relatórios, planificar e desenvolver programas de intervenção psicossocial, terapias de grupo, terapias individuais, organização da equipa multidisciplinar, apoio à família, organização de recursos humanos, investigação e coordenação sociocultural. No que diz respeito ao Serviço de Psicologia da SCMVC, a sua função dentro da instituição abrange a Avaliação Psicológica e Neuropsicologia com o objetivo de avaliar do estado intelectual e cognitivo, do humor e emoções, do discurso, e do comportamento do idoso O estabelecimento de Diagnóstico Psicológico que visa detetar sinais de alteração no equilíbrio biopsicossocial do idoso, de forma a identificar o seu estado psicológico; elaboração de Relatórios Psicológicos; a Intervenção Psicoterapêutica dirigida a sintomas psicopatológicos com a respetiva elaboração de Protocolos Terapêuticos, visando cada caso clínico em particular; o Apoio Psicoterapêutico que inclui acompanhamento do idoso visando as modificações intelectuais, a evolução da personalidade e a satisfação e adaptação, de forma a promover a saúde mental; o Treino Cognitivo com sessões de treino cognitivo

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diferenciado, dirigido a utentes com défices cognitivos ou em risco de os desenvolver. Destina-se a pequenos grupos homogéneos, de 6 utentes, reunidos em sessões semanais com duração de 1 hora, para ajudar o utente a utilizar as suas capacidades cognitivas nas dimensões de orientação, atenção e concentração, linguagem, memória, funções executivas, raciocínio e resolução de problemas. Este programa tem como objetivos reforçar os recursos cognitivos, afetivos e sociais subsistentes dos utentes, Coordenação e Orientação das Atividades de Animação Socioculturais que visam contribuir para o aumento da qualidade de vida do adulto idoso, de forma a promover e manter o equilíbrio biopsicossocial, ministrar formação na área de Gerontopsicologia, no sentido de potencializar e desenvolver aptidões nas ajudantes de lar, no sentido de melhorar o relacionamento interpessoal com o adulto idoso e orientação dos Estágios Curriculares de Psicologia (Monteiro, 2010).

2 - Atividades de observação e avaliação das necessidades de intervenção no domínio da psicologia

2.1 – Metodologias utilizadas na avaliação das necessidades

O período inicial do estágio curricular teve como objetivo a observação do contexto em que decorrem as atividades do Lar, nas suas diversas linhas de atuação, permitindo fazer o levantamento de necessidades no contexto da instituição, com principal enfoque em obter dados no que diz respeito ao Serviço de Psicologia (SP). Julgou-se pertinente o envolvimento do observador em toda a dinâmica do serviço no qual se inseriu proporcionando assim a oportunidade de observar diferentes aspetos do funcionamento dos serviços, tais como, as condições do espaço físico, a distribuição dos utentes pelas valências, Centro de Dia (CD), o Lar e os Cuidados Continuados (CC), bem como a rotina diária dos cuidadores, as refeições, as consultas de Psicologia e as diversas atividades em que participam os utentes. Permitiu o levantamento de informações ou dados que nos mostraram quais as necessidades a colmatar no serviço, facilitando a escolha de alternativas ou soluções exequíveis. As informações recolhidas foram facultadas por fontes distintas, como a responsável pelo SP e outros colaboradores deste serviço, contatos informais com funcionários e utentes que

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emitiram espontaneamente a sua opinião e a constatações pessoais a partir da observação naturalista.

2.2 – Identificação e fundamentação das necessidades

O levantamento de necessidades destinou-se a elaborar um plano de ações de formação, uma com funcionários e outa com utentes, bem como uma intervenção de grupo com utentes.

A formação profissional assume um papel fundamental, uma vez que, possibilita aos sujeitos adquirirem instrumentos essenciais ao seu bom desempenho profissional, obedecendo a um duplo objetivo: o de contribuir e promover o desenvolvimento pessoal e o profissional, aumentando a eficácia da sua ação (Caetano, 2013). Cuidar do idoso pressupõe atenção à sua individualidade. O cuidado torna-se presente na relação e na empatia entre o cuidador e a pessoa cuidada. A preparação dos profissionais que cuidam dos idosos institucionalizados é da maior relevância, pois a dedicação ao idoso não é suficiente sem o conhecimento das suas necessidades básicas e as implicações do envelhecimento (Fragoso, 2008). Como tal, e em resultado do levantamento de necessidades verificou-se a pertinência de uma ação de formação de funcionários que se designará por “Competências de relacionamento com idosos demenciados”.

As estratégias preventivas de estimulação mental ao longo da vida, podem contribuir significativamente para o aumento das sinapses permitindo que a função cognitiva seja mantida na velhice, ou funcionar como processo de reabilitação. Por este motivo pareceu pertinente a implementação duma ação de formação, destinada a utentes, designada por “A Doença de Alzheimer: estratégias de prevenção” com o objetivo de psicoeducar os utentes no sentido de promover, conhecimentos sobre o processo demencial e promover estratégias de prevenção e reabilitação.

A perceção que a pessoa tem de si e da capacidade de atingir objetivos, constituintes do autoconceito, são eminentemente subjetivas e influenciam fortemente a autoestima, ou seja, o quanto gosta de si (Roesenberg, 1995). Ora o envelhecimento pode afetar a autoestima porque o idoso vai tomando consciência do aumento das suas limitações, por isso pareceu pertinente promover uma intervenção psicoterapêutica em grupo, designada por “Promoção da autoestima em idosos institucionalizados”, com o objetivo de promover a autoestima de idosos institucionalizados.

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2.3 – Estabelecimento de prioridades

A partir do levantamento de necessidades, estabeleceu-se que seriam prioritárias as seguintes intervenções.

A Ação de Formação Para Funcionários do Lar “Competências de relacionamento com idosos demenciados”, com o objetivo geral de psicoeducar os cuidadores formais em serviço na instituição para potenciar as suas aptidões de relacionamento com os utentes portadores de demência e os objetivos específicos de adquirir conhecimentos sobre o envelhecimento em geral, promover a compreensão dos comportamentos do idoso em processo demencial e promover estratégias para cuidar do idoso em processo demencial visando o aperfeiçoamento do desempenho profissional.

A Ação de Formação destinada a utentes do Lar, “A Doença de Alzheimer: estratégias de prevenção”, tem como objetivo geral psicoeducar os utentes no sentido de promover, conhecimentos sobre o processo demencial e promover estratégias de prevenção e reabilitação. E os objetivos específicos consistem em promover a aquisição de conhecimentos sobre a etiologia da demência e promover o conhecimento de exercícios práticos de manutenção e de reabilitação.

A Intervenção psicoterapêutica em grupo: “Promoção da autoestima em idosos institucionalizados” tem como objetivo geral promover a autoestima de idosos institucionalizados. Os objetivos específicos, são a promoção da educação acerca da autoestima e sua relevância para a qualidade de vida e o bem-estar; promover o insight no que diz respeito às suas caraterísticas pessoais potenciar competências de relacionamento e elaboração de estratégias de coping.

3 - Atividades de avaliação e intervenção

3.1.1 - Caso de Avaliação IG

Dados de Identificação

IG, tem 82 anos, é viúvo, reformado, natural de Viana do Castelo. Tem a terceira classe e teve como profissões, mecânico e padeiro.

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Problema Apresentado

O utente foi referenciado para avaliação psicológica, devido a ultimamente apresentar agitação psicomotora, irritabilidade e vocalização de obscenidades.

História do Problema

Os problemas comportamentais de IG tiveram início durante o ano de 2005 em que, segundo a filha, começaram por perdas de memória e desorientação e mais tarde, com problemas relacionados com a linguagem obscena e agressiva que passou a manifestar. À medida que estes sintomas se agravavam, IG começou a ter comportamentos de desinibição que culminaram em atos de exposição genital a um casal que se encontrava num banco de jardim. O problema progrediu no sentido da perda de autonomia, no que diz respeito à higiene pessoal, refeições, etc. A filha, sua única cuidadora informal, tentou mantê-lo em casa mesmo até que na sequência duma queda de que resultou uma fratura trocantérica e o surgimento de um hematoma subdural no início de 2007. Transitou do internamento hospitalar para a instituição.

História Psicossocial

IG, é o último de uma fratria de sete. A diferença de idades entre si e o irmão a seguir é de nove anos, sendo que é o único sobrevivente. A sua única família é a filha. Passou a infância com os avós pois os pais eram trabalhadores rurais. Três dos irmãos faleceram jovens e os restantes emigraram apenas tendo contacto com eles quando vinham de férias. Andou na escola até à terceira classe, onde aprendeu a ler e escrever e durante a adolescência trabalhou como mecânico numa oficina de carros. Na juventude, despediu-se do trabalho como mecânico, por se ter incompatibilizado com o patrão, e fez uma tentativa de emigrar, mas regressou à terra para casar com a noiva. Arranjou trabalho como padeiro e m Viana do Castelo e por lá ficou. Apresentou sempre um comportamento sociável, com um grupo alargado de amigos com que participava em encontro frequentes e passeios, acompanhado da mulher, sem no entanto ter propensão para beber em excesso. Ficou viúvo em 1993, três anos após o casamento da filha que veio viver para a Póvoa de Varzim. Após o falecimento da mulher, continuou na residência, até ao início dos problemas, passando então a residir com a filha.

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Instrumentos

Na primeira consulta, após a verificação do estado mental do paciente, procedeu-se à aplicação do Mini-Mental State Examination e Escala de Deterioração Global com a finalidade de verificar o grau e défice cognitivo. Seguidamente, pretendeu-se avaliar os níveis de dependência com recurso ao Índice de Katz e Escala de Lawton y Brody e da ansiedade com a Escala de Ansiedade de Zung. A avaliação da qualidade de vida aplicou-se o Check-list de Avaliação da Qualidade de Vida – Grandes Dependentes.

Resultados

Com o Mini-Mental State Examination, o paciente obteve 13/30 o que revela estarmos na presenta défice cognitivo. O Índice de Katz = 0 indica dependência severa e Escala de Lawton y Brody = 26/30 (severamente dependente). A avaliação da depressão revelou ausência de depressão em ambas as escala aplicadas, sendo que obteve 1 (não deprimido) e 4/30 (não deprimido) na Escala de Depressão Geriátrica. A ponderação 19 no Check-list de Avaliação da Qualidade de Vida – Grandes Dependentes indica que o utente considera boa.

História Clinica

Em dezembro de 2007, foi emitido um relatório de RMN cerebral pelo Serviço de Neurologia do Hospital de Sta. Luzia, que revelou atrofia cortical e subcortical com desmielinização com relação a fenómenos isquémicos. Homem de estatura e peso médios, idade aparente congruente com a idade real, aparência cuidada. Apresentou-se na sessão de exame psicológico, trazido por uma funcionária, em cadeira de rodas, aparentando distonia com inclinação do tronco para trás. Mostrou-se sonolento mas reativo aos estímulos do examinador e lentificação psicomotora. No decurso das sessões de avaliação, IG demonstrou atitude colaborante na realização do protocolo, estabelecendo contacto ocular quando estimulado, mas pouco ativa, com dificuldade em iniciar e manter a conversação. No que se refere às atividades da vida diária o utente é muito dependente, bem como nas atividades instrumentais da vida diária. Nas atividades avançadas da vida diária, o utente não apresenta atividades sociai, sendo raramente visitado pela filha. O humor é apático e ligeiramente ansioso. As emoções são congruentes com o conteúdo de pensamento, restringidas, de intensidade apagada, de amplitude restringida, mas reativas (mostrou-se reativo a um estímulo auditivo forte, através de vocalizações). Conteúdo do pensamento e discurso empobrecidos, com lentificação do processamento da informação, Atualmente não apresenta atividade

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delirante nem alucinatória. Orientado para o nome mas não para a idade. Desorientado no tempo e orientado no espaço (sabe onde está). Diminuição da atenção e concentração (incapaz de subtrações sucessivas). Memória de retenção e a curto prazo alteradas e memória a longo prazo (declarativa e não declarativa) diminuídas. Funções executivas alteradas. Praxias diminuídas, ideomotora; buco-facial; visuoconstrutiva, não consegue desenhar corretamente 2 pentágonos ou um relógio. Compreende ordens simples e semi-complexas. Ao nível da linguagem, apresenta um discurso coerente, não fluente, pouco espontâneo, com pouca variação prosódica e tem dificuldade em evocar palavras, com compreensão alterada, repetição e nomeação mantidas. A capacidade de leitura e de escrita encontram-se diminuídas. Não executa cálculos simples. Apresenta insight e juízo crítico alterados, devido aos défices cognitivos.

Diagnostico Multiaxial

Eixo I 290.40 Demência Vascular Não Complicada com Perturbação de Comportamento

Eixo II V71.09 Sem Diagnóstico [Z03.2] Eixo III Doença cerebrovascular

Eixo IV V71.09 Sem Diagnóstico [Z03.2] Eixo V AGF= 31 (momento de avaliação)

Diagnóstico Diferencial

No que diz respeito ao diagnóstico diferencial excluíram-se todas as outras formas de demência por existir evidência laboratorial de doença vascular. Foi também excluída a Perturbação Mnésica por apresentar défices para além dos défices de memória, o que só por si é um critério de exclusão. A ausência de critérios de depressão, exclui a presença de Perturbação Depressiva Major.

Formulação Clinica e Objetivos Terapêuticos

Segundo Allegri (2001), as demências podem ser classificadas em duas categorias etiológicas. As degenerativas, em que se inclui DA e não degenerativas, por exemplo, a Demência Vascular. No caso de IG, o estudo psicológico e neuro psicológico realizados, indicam a presença de atrofia cortical e subcortical com desmielinização, e as alterações de comportamento, apresentaram-se sob a forma de desinibição, impulsividade, irritabilidade, sinais de hiperoralidade e descuido da higiene

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pessoal e ao contrário da DA, a memória e as habilidades visuoespaciais ficam relati-vamente preservadas (Schlindwein-Zanini, 2010). Os objetivos terapêuticos são os de preservação das funções existentes e recuperação das funções diminuídas.

3.1.2 - Caso de Avaliação MG

Dados de Identificação

MG, noventa e quatro anos, encontra-se institucionalizada no Lar de Idosos da Santa Casa da Misericórdia de Vila do Conde. É viúva e tem dois filhos, sendo que um já falecido. O filho sobrevivente visita-a com frequência.

Problema Apresentado

MG foi encaminhada para a consulta de Psicologia pela diretora do lar, após o ingresso na instituição, por demostrar perdas de memória. Apresentou-se na consulta com uma aparência cuidada e asseada e durante as consultas demonstrou postura descontraída e nível de consciência vígil, mantendo contacto ocular. O humor é eutímico e ligeiramente ansioso com discurso fluente e espontâneo, manifestava também insight e juízo crítico.

História do Problema

A decisão da institucionalização de MG foi decidida por esta por devido à idade e à sua crença de que assim seria preferível a ficar dependente da família.

O filho e a nora de MG, notaram que a idosa vinha manifestando perdas de memória há algum tempo, pelo que consideraram positivo que ela o fizesse voluntariamente. Algum tempo antes do ingresso no lar, começaram por se aperceber que não se recordava dos nomes de pessoas que acabara de conhecer e se esquecia do que lhe pediam, e consideraram que estes fatos poderiam ser o início de uma fase de agravamento dos défices presentes. Recentemente, foram-se apercebendo que os esquecimentos se generalizaram, referindo que a idosa se sentia mal em consequência do problema, por demonstrar insight das suas dificuldades de memória crescentes.

História Psicossocial

MG nasceu em Vila do Conde, no seio de uma família rural e numerosa, sendo a última filha do casal. No que concerne às lembranças que tem dos progenitores, ambos

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agricultores, descreve o pai como “bem disposto, mas rígido” e a mãe como “carinhosa, muito trabalhadora e com quem se podia contar”. Refere que com o adoecimento do pai e mais tarde o falecimento criaram problemas de subsistência na família, tendo os irmão tido necessidade de ir trabalhar. Frequentou a escola até aos 10 anos, concluindo somente a primeira classe, apesar de a professora a distinguir como boa aluna. No que se refere aos relacionamentos pessoais, refere que tinha poucos amigos, apenas duas com quem brincava. À semelhança da infância, a adolescência foi uma fase de muito trabalho. Aos 14 anos perdeu a mãe e foi viver com a irmã mais velha. Imitando as jovens da aldeia arranjou trabalho na cidade e partiu, onde arranjou trabalho como empregada doméstica. Aos 18 anos conheceu o marido com quem casou aos 23, revelando que o ambiente familiar sempre foi mito bom e “muito feliz”. Descreve o marido como alguém calmo, carinhoso e ponderado, com quem teve dois filhos e descreve-se como boa mãe, muito próxima da família. Ao longo dos anos de casada, trabalhou numa oficina de restauro de objetos e venda de artigos de decoração. Para fazer entregas das mercadorias teve de tirar a carta de condução, mas antes ainda teve de fazer a 4ª classe. Menciona com orgulho que os filhos completaram o ensino superior, mas tudo com muito sacrifício. No que diz respeito à entrada na meia idade, foi caraterizada pelo casamento dos filhos e o nascimento dos netos. Alguns anos mais tarde ficou viúva, acontecimento que descreve como muito doloroso, porque foi repentino e se davam muito bem. Entretanto aos 79 anos é assolada pelo falecimento do filho mais novo que ela considera “a maior dor”, “muito difícil de aceitar”, “reagi muito mal…”. Até aos 88 anos, continua à frente da loja, altura em que o filho a aconselhou a deixar. Dedica-se desde então à vida doméstica, até que é acometida de uma pancreatite, cuja recuperação é difícil e desgastante, o que levou MG a considerar o ingresso no lar. Continua, contudo a participar nos eventos familiares e a visitar os filhos ao fim de semana. Atualmente participa nas atividades do lar e convive com os outros utentes.

Instrumentos

Na primeira consulta estabeleceu-se contacto com a idosa, realizando levantamento sintomático e entrevista clínica. As duas consultas seguintes foram iniciadas com levantamento sintomático, dando espaço à idosa para que expusesse as suas queixas. Seguidamente, procedeu-se à aplicação dos instrumentos de avaliação. A quarta consulta encerrou o processo de avaliação psicológica, dando origem a um relatório e a uma proposta de intervenção. Na segunda consulta foi aplicado o

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Mini-mental state examination (MMSE), a Escala de Depressão geriátrica (EDG) e o Teste do Relógio. As duas consultas seguintes, destinaram-se à aplicação do Protocolo de Avaliação Psicológica.

Resultados

No MMSE, que tem como finalidade a avaliação breve das capacidades cognitivas, a idosa obteve o resultado de 21/30 itens, traduzindo a presença de défice cognitivo ligeiro. O Teste do Desenho do Relógio, tem como objetivo o despiste de défice cognitivo de rastreio de demências, défice cognitivo ligeiro, função executiva, défices visuoconstrutivos e habilidades executivas e apraxia visuoconstrutiva. MG nesta prova obteve pontuação de 1, o que indica disfunção cognitiva, não conseguindo colocar na disposição correta os números do relógio, nem corretamente as horas que se pedia que marcasse.

História Clinica

Aos 88 anos MG sofreu de Pancreatite. Atualmente apresenta presbiacusia e cataratas. Encontra-se medicada para hipertensão arterial. Apresentou-se na consulta com uma aparência cuidada e asseada e durante as consultas demonstrou postura descontraída e nível de consciência vígil, mantendo contacto ocular. O humor é eutímico e ligeiramente ansioso com discurso fluente e espontâneo, manifestava também insight e juízo crítico.

Diagnostico Multiaxial

Eixo I 294.9 Perturbação Cognitiva SOE Eixo II V71.09 Sem Diagnóstico

Eixo III 366.9 Cataratas

518.81 Insuficiência Respiratória Eixo IV V71.09 Sem Diagnóstico

Eixo V AGF = 68

Diagnóstico Diferencial

Nas Demência os défices cognitivos deverão ser graves o suficiente para causarem diminuição do funcionamento ocupacional e social, o que não se verifica no caso de MG já que rapidamente estabeleceu um círculo social junto dos utentes e técnicos e estabeleceu rotinas que incluem diversas atividades proporcionadas pelo lar. Por outro lado, pesar e não ter obtido um valor baixo no teste do relógio, não se

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considera suficiente por si só para configura Demência. Exclui-se delirium por não se verificarem os sintomas que poderiam determinar esta perturbação. A Perturbação Mnésica caracteriza-se por diminuição da memória, o que poderia à priori ser considerado neste caso, mas em virtude da idade da utente considerou-se que os sintomas estão associados ao envelhecimento normativo. A Perturbação Depressiva Major pode associar-se a perdas de memória e dificuldades cognitivas e concentração, mas não é suficientemente grave para explicar melhor a sintomatologia.

Formulação Clinica e Objetivos Terapêuticos

MG, tem 94 anos, enquadra-se no grupo dos adultos idosos, designados por velhos muito velhos, sendo esperados alguns défices decorrentes do envelhecimento normal (Spar, 2005). Esta idosa apresenta sintomatologia típica de envelhecimento orgânico, auditivas e visuais, mas mantém bom desempenho de atividades diárias, que continua a socializar, tomar café no salão de chá da instituição e fazer compras sozinha e ler o jornal. Conclui-se através da avaliação cognitiva, que MG se encontra a desenvolver um processo de envelhecimento normal, uma vez que os baixos resultados obtidos em algumas provas cognitivas indicam a presença de Défice Cognitivo Ligeiro que se enquadra no DSM-IV na Perturbação Cognitiva SOE.

Os objetivos terapêuticos são a manutenção das capacidades cognitivas conservadas através de treino cognitivo, dinâmicas de grupo, passeio semanal e terço.

3.1.3 - Caso de Avaliação MI

Dados de Identificação

MI, é do género feminino, tem 62 anos, é filha única, solteira e não tem filhos. É doméstica e frequentou o 3º ano do ensino básico.

Problema Apresentado

Após a morte da mãe, MI foi institucionalizada por não ser capaz de cuidar de si. A consulta foi efetuada no âmbito da elaboração do protocolo de admissão no lar. A responsável pelo internamento foi a Segurança Social.

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História do Problema

MI é portadora de deficiência moderada diagnosticada na infância, por ter manifestado desde muito cedo dificuldades desenvolvimentais que se revelaram no atraso na aquisição de competências físicas como a postura, e a marcha e intelectuais tendo começado a falar aos cinco anos. Viveu sempre com a família, ajudando a mãe na lida da casa onde apenas conseguia efetuar tarefas simples, com varrer o chão, dar de comer aos animais e arrumar a cozinha. Entretanto, após a morte do pai, um ex-colega dele, prestou-se a apoiar a viúva e a filha como motorista ou sempre que surgia alguma dificuldade. A utente refere ter sido vítima de abusos sexuais há muito tempo mas que nunca disse à mãe por ter vergonha. Os abusos eram perpetrados na cave da casa onde morava ou no carro, sempre que a oportunidade surgia. Refere também que foi abusada pelo neto do primeiro abusador, pois por vezes também andava no carro do avô. Visto que o abusador a visitou no lar após o ingresso, MI disse na consulta que não o quer ver mais por que não gosta dele. Apresenta indicações de veracidade no discurso, pois relata a situação sempre da mesma forma e com os mesmo pormenores, como dor e hemorragia e os estratagemas para ficar sozinho com ela, bem como aspetos significativos da manutenção do segredo. Foram tomadas medidas restritivas de inibição de visitas por parte do abusador, a pedido do utente, não sendo tomada qualquer outra medida, em virtude de as ocorrências se terem verificadas antes do ingresso no lar e por se julgar que seria nefasto para a integridade psicológica da utente ser exposta a um processo judicial por abuso sexual cujo desfecho se afigurava ineficaz.

História Psicossocial

MI é filha única, embora refira que faleceu um irmão antes de ela nascer. O pai falecido há vinte anos, era polícia e a mãe que faleceu recentemente, doméstica. A infância foi passada em casa com pouco ou nenhum acesso a atividades que potenciassem o seu desenvolvimento. Sempre teve problemas para aprender, tendo andado na 4ª classe até ao 14 anos, altura em que a professora disse aos pais que era melhor tirá-la da escola e tentar ensinar uma profissão que fosse fácil de praticar. Não aprendeu a ler nem a escrever embora a firme que gostou de andar na escola onde era tratada com carinho pela professora. Não refere situações de agressividade por parte dos colegas. A adolescência foi passada também em casa, fazendo companhia à mãe que entretanto enviuvara e desempenhando algumas tarefas domésticas. Não teve, durante

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este período acesso a atividades que a estimulassem intelectualmente, nem aprendeu qualquer profissão. Não casou nem teve filhos.

Instrumentos

Na primeira consulta, após a verificação do estado mental do paciente, procedeu-se à aplicação do Mini-Mental State Examination. Para avaliação do nível intelectual da utente foi aplicada a Wais III. Seguidamente foi aplicado o Protocolo Neuropsicológico para avaliação de défices neurológicos. A Escala de Depressão Geriátrica e a Escala de Hamilton para a depressão forneceram informação sobre se paciente é deprimida. Tendo em conta a deterioração cognitiva do utente a dimensão da personalidade foi avaliada através do Inventário Clínico do Auto-Conceito de Vaz – Serra, apenas para ter como indicador a sua perceção do autoconceito. O Índice de Katz e Escala de Lawton y Brody forneceram informação relativa à independência da utente e a Escala de Ansiedade de Zung informação sobre a ansiedade. Aaplicou-se a Escala de Depressão Geriátrica continuando a avaliação da depressão e O WHOQOL-BREF e o WHOQOL – OLD que nos permitiu recolher informação acerca da perceção de qualidade de vida do paciente.

Resultados

Com o Mini-Mental State Examination, o paciente obteve 21/30 o que revela estarmos na presenta défice cognitivo, o que está de acordo com a GDS com Estadio 4 correspondente a défice cognitivo moderado. Para avaliação do nível intelectual da utente foi aplicada a Wais III que configura Deficiência Mental Moderada com os valores de QI total de 51, QI verbal 57, QI realização 52, Indice de Compreenção Verbal 64, Indice de Organização Perceptiva 53 e Indice de Velocidade de Processamento de Informação 54. O Índice de Katz = 5/6 indica independência e Escala de Lawton y Brody = 25/30 (severamente dependente). A Escala de Ansiedade de Zung = 46,5% indica níveis de ansiedade acima da média. A Escala de Cornell para Depressão na Demência = 2 e a Escala de Depressão Geriátrica = 3/30 concordam que o paciente é não deprimido. Ao nível da qualidade de vida, o utente autoavalia esta dimensão em geral como tendo uma Boa qualidade de vida. WHOQOL-BREF 81,5% acima de 50% do valor da escala WHOQOL – OLD 86,25% muito boa qualidade de vida. Inventário Clínico do Auto-Conceito de Vaz – Serra Os scores obtidos através do Inventário Clínico do Auto-Conceito de Vaz – Serra = 58 (acima da média). F1 – Aceitação / Rejeição Social = 18 (na média); F2 – Auto-Eficácia = 15 (abaixo da média); F3 – Maturidade Psicológica = 15 (na média); F4 – Impulsividade = 10

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(ligeiramente abaixo da média) traduzem um bom autoconceito, revelando sentir-se inserido e aceite.

História Clinica

MC, aparenta idade inferior à real, comparecendo na consulta com postura ativa e nível de consciência vígil, desperta a estímulos, colaborante e estabelecendo bom contacto ocular. O humor é eutímico e ligeiramente ansioso. As emoções são móveis, reativas, com amplitude normativa e intensidade por vezes aumentada, congruente com o conteúdo do pensamento. O conteúdo do pensamento centra-se no seu estado de saúde, revelando adaptação ao processo de luto da mãe. Processo de pensamento com pobre conexão entre os assuntos, sem ideação homicida ou suicida. Não apresenta atividade delirante nem alucinatória. A utente apresenta uma personalidade que se traduz pela extroversão, baixo auto controle, impulsividade e amabilidade. Quanto à qualidade de vida, a utente considera esta dimensão como sendo boa. No que diz respeito ao nível intelectual, revela parâmetros correspondentes ao nível de deficiência mental moderada para a sua faixa etária. Apresenta insight e juízo crítico diminuídos pelas dificuldades intelectuais, como evidencia o seu comportamento, e dificuldade de resolução de problemas cotidianos, incapaz de gerir dinheiro e bens. No historial médico constam Oligofrenia, Bócio Nodular, Hipotiroidismo e episódios de Epilepsia. Recentemente foi sujeita a uma Colostomia, e manifesta algum incómodo e embaraço com a bolsa de colostomia.

Diagnostico Multiaxial

EIXO I V71.09 Sem Diagnóstico

EIXO II 318.0 Deficiência mental moderada

EIXO III Epilepsia, Oligofrenia, Bócio Nodular, Hipotiroidismo, Colostomia

EIXO IV V71.09 Sem Diagnóstico EIXO V EGF 50

Diagnóstico Diferencial

No caso de MI, ficam excluídas as Perturbação de Aprendizagem e Perturbação de Comunicação, em virtude de estas serem específicas de uma área do desenvolvimento, e não global como é o caso da Deficiência Mental Moderada em que

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os défices se verificam em todas as dimensões desenvolvimentais do indivíduo. Contudo estas perturbações podem ser diagnosticadas se se verificar que são desproporcionadas em relação ao seu funcionamento geral. Distingue-se ainda de Funcionamento Intelectual Estado-Limite por esta exigir uma avaliação do QI superior ao de MI que se situa nos 51.

Formulação Clinica e Objetivos Terapêuticos

No caso desta utente, os défices cognitivos que resultaram da avaliação cognitiva, não são suficientes para justificar os níveis dependência que apresenta. Outras perturbações mentais podem também levar a resultados anormais no teste cognitivo (Folstein, 1975). Julgou-se, portanto, pertinente avaliar o desempenho intelectual, através do estudo psicológico de forma a poder formular os respetivos objetivos terapêuticos. A avaliação intelectual, revelou impulsividade e deficiência mental moderada, Eixo II, o que é consistente com as dificuldades desenvolvimentais patentes na anamnese, materializadas no atraso na aquisição de competências físicas e de aprendizagem, com início tardio da fala, indiciadoras de deficiência mental (Vitto, 2005). A restante avaliação psicométrica, revelou ser não deprimida, ansiedade acima da média e impulsividade ligeiramente abaixo da média o que merece valorização clínica.

Decidiu-se incluir MI nos programas de treino cognitivo, passeio semanal, atividades ocupacionais, que incluíam pequenas tarefas diárias como distribuição dos jornais pela sala, afixação de avisos no quadro informativo, ou auxiliar os utentes com menor mobilidade nas deslocações.

3.2 - Casos de Intervenção 3.2.1 Caso de intervenção VF Dados de Identificação

VF, tem 81 anos e é o 3 de uma fratria de cinco. É casado e tem três filhos, que o visitam. Está no lar com a esposa. É reformado e teve como profissões cozinheiro e comerciante de antiguidades. Ingressou com o cônjuge no lar em outubro de 2008.

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Problema Apresentado

VF veio à consulta trazido por uma funcionária, por indicação da diretora do lar, em virtude de nos dois últimos dias apresentar agitação psicomotora com deambulação pelos corredores do lar, em busca da esposa também aqui institucionalizada. Ao nível do comportamento, ocasionalmente tem períodos de agressividade verbal e física que se tornaram mais frequentes e intensos, tendo-se tornado agressivo para com os funcionários que o abordam e confuso em relação ao local em que se encontra pois por vezes não o reconhece. Este problema está relacionado com o processo demencial (Zanini, 2010), havendo o receio de que agrida a esposa, algum funcionário ou mesmo um utente.

História do Problema

VF e a esposa deram entrada no lar em 2008. Segundo a anamnese e o relato da esposa, VF apresentou durante os dois ou três anos que antecederam a entrada no lar, pequenos esquecimentos que se tornaram progressivamente mais graves e frequentes. Inicialmente negligenciados pela família, foram-se transformando em perdas de memória de acontecimentos recentes. A partir de certa altura ocorreram episódios de desorientação na rua, que o levavam a perder-se e só regressar a casa trazido por alguém conhecido. Note-se que VF é uma pessoa bastante conhecida e estimada na terra onde vivia. Segundo o relato de VF, quando saia de casa para, por exemplo, ir a uma loja, e não a encontrava no local que esperava, ficava irritado e já nem conhecia a rua, nem sabia o caminho para casa. Quanto a estes episódios, a esposa relata que quando alguém o tentava encaminhar para casa esta insistia que o caminho não era aquele e teimava em ir por outro lado. Quando finalmente chegava, por vezes acompanhado pela polícia, demorava a reconhecer o local e mantinha-se agitado durante bastante tempo.

Estes acontecimentos levaram a família e a esposa a achar preferível a institucionalização de VF, que se concretizou, optando a esposa por o acompanhar institucionalizando-se também, ficando acomodados num quarto particular de casal. Ambos se adaptaram bem à mudança e às rotinas da instituição, demonstrando facilidade de socialização com os outros utentes, participando juntos nas atividades desenvolvidas no lar. Contudo, VF sempre manifestou elevados níveis de ansiedade sempre que se separava da esposa. Desde meados do ano 2013 tem vindo a aumentar as perdas de memória e os comportamentos de inquietação e confusão, levando-o a procurar sistematicamente a esposa, quando esta não está na sua presença. Deambula

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pelo lar perguntando por ela, mesmo que lhe digam que, por exemplo, está numa consulta ou na fisioterapia. Quando a encontra, descarrega a sua frustração, chegando em algumas ocasiões a agredi-la verbal e fisicamente (profere insultos e puxa violentamente pelo braço). Não obstante estes episódios, de um modo geral, tem um comportamento passivo e tranquilo na interação com os outros utentes. Passou também a apresentar diminuição da atenção e da concentração, alteração da função executiva, gnosias diminuídas. Compreende ordens simples e complexas, mas não executa tarefas complexas.

História Psicossocial

VF nasceu em Vila do Conde em 9 de dezembro de 1933, no seio de uma família de extrato social médio. Tem quatro irmãos dos quais não se recorda do nome apesar de constarem no processo do utente. O pai tinha uma taberna onde trabalhava a mãe e onde todos os irmão faziam algumas tarefas desde muito jovens. Foi à escola até à terceira classe mas abandonou porque tinha que ajudar os pais. A adolescência foi passada no ambiente referido. Com a morte da mãe quando este tinha dezassete anos, substituiu-a, assumindo as funções de cozinheira, por de entre todos os irmãos ser o que tinha mais jeito para esse trabalho. Entretanto os irmãos mais velhos casaram seguindo as suas próprias vidas e quando tinha vinte e cinco anos converteram a taberna num restaurante, continuando a cozinha a seu cargo e o restante trabalho para os irmão mais novos. Casou com a atual esposa e teve três filhos que seguiram os estudos sem demonstrarem interesse em trabalhar no restaurante. Aos sessenta e cinco anos, por ocasião da construção de uma autoestrada nos terrenos onde se encontrava o restaurante, que foi demolido, VF reformou-se passando a dedicar-se por inteiro ao comércio de antiguidades, atividade que já desenvolvia ocasionalmente com esposa, participando em leilões. Manteve esta atividade até surgirem os problemas que levaram ao ingresso no lar.

Instrumentos

Na primeira consulta, após a verificação do estado mental do paciente, procedeu-se à aplicação do Mini-Mental State Examination e Escala de Deterioração Global com a finalidade de verificar o grau e défice cognitivo. Seguidamente, pretendeu-se avaliar os níveis de dependência com recurso ao Índice de Katz e Escala de Lawton y Brody e da ansiedade com a Escala de Ansiedade de Zung. Pretendeu-se igualmente avaliar a

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presença de depressão pelo que se considerou pertinente a utilização da Escala de Cornell para Depressão na Demência e da Escala de Depressão Geriátrica. Tendo em conta a deterioração cognitiva do utente a dimensão da personalidade foi avaliada através do Inventário Clínico do Auto-Conceito de Vaz – Serra, apenas para ter como indicador a sua perceção do autoconceito. Procedeu-se à aplicação da Escala de Depressão Geriátrica continuando a avaliação da depressão e O WHOQOL-BREF e o WHOQOL – OLD que nos permitiu recolher informação acerca da perceção de qualidade de vida do paciente.

Resultados

Com o Mini-Mental State Examination, o paciente obteve 14/30 o que revela estarmos na presenta défice cognitivo, o que está de acordo com a GDS com Estadio 5 correspondente a défice cognitivo moderadamente grave. O Índice de Katz = 4/6 indica dependência moderada e Escala de Lawton y Brody = 27/30 severamente dependente. A Escala de Ansiedade de Zung = 49,25% indica níveis de ansiedade acima da média. A CDR com pontuação de 2 indica demência moderada. A Escala de Cornell para Depressão na Demência = 0, não deprimido e a Escala de Depressão Geriátrica = 0/30 concordam que o paciente não apresenta depressão. Ao nível da qualidade de vida, o utente autoavalia esta dimensão em geral como tendo uma Boa qualidade de vida. WHOQOL-BREF = 64%% (boa qualidade de vida), WHOQOL – OLD = 56,25% (boa Qualidade de vida). Os scores obtidos através do Inventário Clínico do Auto-Conceito de Vaz – Serra = 81 (acima da média). F1 – Aceitação / Rejeição Social = 23 (acima da média); F2 – Auto-Eficácia = 25 (acima da média); F3 – Maturidade Psicológica = 18 (ligeiramente acima da média); F4 – Impulsividade = 15 (acima da média) traduzem um bom autoconceito, revelando sentir-se inserida e aceite.

História Clinica

VF apresenta patologia cardíaca, HTA e dislipidemia. Surgiu sozinho na sessão de exame psicológico com uma postura ativa e com um nível de consciência vígil, desperto aos estímulos do meio exterior. Mostrou uma atitude colaborante na realização do protocolo e estabelecendo contacto ocular. O humor apático e ligeiramente ansioso. As emoções são reativas, moveis e de amplitude diminuída, intensidade aumentada e por vezes incongruentes com o conteúdo de pensamento. O conteúdo do pensamento encontra-se empobrecido, com relatos centrados na esposa. Processo de pensamento com perda da conexão entre os assuntos da conversa. Lentificação do processamento da

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informação, tangencialidade. Não revela ideação suicida ativa; nem passiva. Atualmente não apresenta atividade delirante nem alucinatória. Possui histórico de hereditariedade em que tanto o pai como a mãe faleceram após prolongada doença de caraterísticas demenciais. Apresenta um comportamento defensivo e ligeira agitação psicomotora. Em contexto de consulta, VF demonstrou nível de consciência vígil, postura ativa, desperto aos estímulos exteriores e colaborou na realização do protocolo mantendo bom contacto ocular. Orientado para o nome e desorientado ara a idade. Desorientado no tempo e orientado no espaço em locais familiares. Atenção e concentração diminuídas, memória a curto prazo alterada, memória a longo prazo diminuída. Funções executivas alteradas. Gnosias deficitárias, praxias diminuídas. Compreende ordens simples e semicomplexas, apresentando incapacidade de execução de ordens complexas. Ao nível da linguagem, apresenta um discurso incoerente, fluente, pouco espontâneo e com pouca variação prosódica e tem dificuldade em evocar palavras e semântica com significado. O humor é apático e ligeiramente ansioso. As emoções são reativas, móveis e de amplitude diminuída, intensidade aumentada e por vezes incongruentes com o conteúdo do pensamento. O conteúdo do pensamento é empobrecido, com relatos centrados na esposa. Discurso tangencial, com perda de conexão entre os assuntos da conversa e lentificação do processamento de informação. Não revela ideação suicida nem ativa nem passiva. Atualmente não apresenta atividade delirante nem alucinatória. O utente tem uma personalidade que se traduz por um bom autoconceito, revelando sentir-se inserido, aceite socialmente e com impulsividade marcada. Revela um padrão de relações interpessoais marcadas pela apatia e com estratégias de coping ineficazes. Ao nível da qualidade de vida, o utente autoavalia esta dimensão como sendo boa. Apresente insight e juízo crítico alterados devido aos défices cognitivos. Ao nível da linguagem, apresenta discurso incoerente, fluente, pouco espontâneo com pouca variação prosódica e tem dificuldade em evocar palavras, substituindo por outra semelhante, com repetição e compreensão relativamente mantidas, algumas parafrasias e semântica com significado.

Diagnostico Multiaxial

EIXO I 294.11 Demência Tipo Alzheimer com perturbação de comportamento de início tardio

EIXO II V71.09 Sem Diagnóstico

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EIXO IV V71.09 Sem Diagnóstico EIXO V AGF 45

Diagnóstico Diferencial

Na Demência Tipo Alzheimer, os défices cognitivos deverão ser de início insidioso e de progressão gradual não associados a um evento vascular como é o caso das Demências Vasculares. No delirium os sintomas desenvolvem-se num curto espaço de tempo, havendo flutuações entre os eventos o que não se verifica com VF. A Perturbação Mnésica caracteriza-se por diminuição da memória, não apresentando outros défices cognitivos significativos, sendo que neste paciente são patentes em outras dimensões. A Perturbação Depressiva Major pode associar-se a perdas de memória e dificuldades cognitivas e concentração, mas não explica melhor a sintomatologia, uma vez que VF não apresenta depressão.

Formulação Clinica

O envelhecimento revela no indivíduo, mudanças psicológicas e sociais, que podem trazer alterações comportamentais, défices de cognição, de memória, linguagem, funções executivas, além de gnosias e praxias, interferindo na autonomia, no desempenho social ou profissional do indivíduo. Estas podem adquirir diversas formas, desde estados de ansiedade até crises de agressividade (Cruz, 2008; Zanini, 2010).Estes défices são bastante evidentes em VF que progressivamente foi apresentando perdas de memórias cada vez mais graves, culminando com períodos de desorientação. O aumento da ansiedade resultante destes períodos e desorientação e de perda e memória poderão ser (Lucas, 2013) motivadores de agitação psicomotora, deambulação e agressividade centrada na esposa, quando dele se afasta.

Os sinais apresentados anteriormente, neste ponto, apontam para Demência Tipo Alzheimer com perturbação de comportamento de início tardio no Eixo I e são consistente com a avaliação psicométrica, que revela presença défice cognitivo, moderadamente grave, acentuada dependência nas AVD e níveis de ansiedade acima da média, mas ausência de depressão.

Foi, elaborado um plano de intervenção psicoterapêutica, e reabilitação cognitiva, integrando o utente em sessões de treino cognitivo em grupo, visando assim o retardar da evolução dos défices cognitivos e preservar as capacidades mantidas proporcionando-lhe assim uma melhor qualidade de vida e bem-estar (Ferrari, 2001).

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Formulação de objetivos de intervenção

Foi elaborado também um plano de Psicoterapia Cognitivo-Comportamental, no sentido de promover comportamentos adequados, melhorar a resistência à frustração e desenvolver estratégias de coping relativas à ansiedade que sente com a ausência da esposa e controlar a agressividade. É de referir que o utente recusou participar nas sessões de MT e dinâmica de grupos, apenas aceitando as sessões de treino cognitivo que eram de manhã.

3.2.2 - Caso de intervenção AC Dados de Identificação

AC tem 82 anos, nascido na Póvoa de Varzim, com história pessoal difusa por ter histórico de alcoolismo e indigência. É analfabeto não sabendo escrever o nome.

Problema Apresentado

Homem de baixa estatura e excesso de peso, idade aparente congruente com a idade real, aparência pouco cuidada, deslocou-se à consulta de psicologia por indicação da diretora do lar em virtude de, a partir do final do verão de 2013 ter passado a apresenta mudanças no comportamento. Esta mudança concretiza-se no fato de este utente preferir estar na cama a dormir, sendo necessário ir busca-lo para as atividades do lar, sejam ocupacionais, consultas ou até mesmo para as refeições. Para além disso apresenta negligência quanto aos cuidados de higiene, havendo queixas dos companheiros de quarto, por AC mexer nos armários dos outros utentes.

Apresentou-se na sessão de exame psicológico, acompanhado por uma funcionária, sonolento e apático mas reativo aos estímulos do terapeuta. Neste momento demonstra habitualmente comportamento apático, com períodos de prostração em que prefere estar deitado, apenas se levantando para as refeições ou quando o chamam para as atividades do lar. Recentemente tem apresentado períodos de confusão em que deambula pelos corredores, não sabendo onde vai ou o que vai fazer. Como se considerou haver uma mudança significativa no seu comportamento pareceu pertinente efetuar uma avaliação do utente.

História do Problema

AC tem historial de indigência e alcoolismo tendo o diagnóstico atual de Esquizofrenia Residual, tendo havido uma tentativa prévia infrutífera de

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institucionalização. De acordo com os dados do processo clínico, este utente é oriundo da Póvoa de Varzim, sendo conhecido o nome dos pais. Sabe escrever o nome mas não foi possível determinar a sua escolaridade, embora afirme que tem a 3ª classe. Diz ter tido várias profissões, entre as quais pescador e pintor de automóveis. Dedicava-se à mendicidade e dormia na rua, nos últimos anos. Sustentava-se com a caridade de uns poucos que o conheciam e lhe providenciavam alimentos, agasalho e os possíveis cuidados de higiene. Estas pessoas foram informadoras no processo no que diz respeito aos hábitos de consumo de álcool, uma vez que não foi possível determinar se tem ou não familiares, embora ele diga umas vezes que não tem filhos e outras que tem vários, não sabendo porém, dizer os nomes, nem quantos são ou onde estão. Fez-se uma primeira tentativa infrutífera de institucionalização há cerca de 7 anos, em que foi diagnosticada esquizofrenia, tendo o utente regressado à condição de sem abrigo passado algum tempo por ter abandonado a instituição. Após alguns meses concretizou-se com sucesso a institucionalização estando o sujeito a intervenção medicamentosa.

História Psicossocial

Em virtude da escassez de informação sobre a história psicossocial de AC, apenas se sabe do seu comportamento de indigência que motivou a ação da Segurança Social no sentido da institucionalização.

Instrumentos

Na primeira consulta, após a entrevista e a verificação do estado mental do paciente, procedeu-se à aplicação do Mini-Mental State Examination e Escala de Deterioração Global com a finalidade de verificar o grau e défice cognitivo. Na segunda sessão pretendeu-se avaliar os níveis de dependência com recurso ao Índice de Katz e Escala de Lawton y Brody e da ansiedade com a Escala de Ansiedade de Zung. Na terceira consulta, as escalas Avaliação Clínica da Demência e permitiram-nos avaliar a o estado demencial. Ainda nesta sessão, como se verificou que o utente não apresentava sinais de desconforto ou cansaço procedeu-se a administração da Escala de Cornell para Depressão na Demência. Na quarta, aplicou-se a Escala de Depressão Geriátrica continuando a avaliação da depressão e O WHOQOL-BREF e o WHOQOL – OLD que nos permitiu recolher informação acerca da perceção de qualidade de vida do paciente. Tendo em conta a deterioração cognitiva do utente a dimensão da personalidade foi avaliada através do Inventário Clínico do Auto-Conceito de Vaz – Serra, apenas para ter

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como indicador a sua perceção do autoconceito. O Checklist de Observação Psicológica fornece alguma informação sobre caraterísticas psicológicas da utente.

Resultados

Com o Mini-Mental State Examination, o paciente obteve 14/30 o que revela estarmos na presenta défice cognitivo, o que está de acordo com a GDS com Estadio 5 correspondente a défice cognitivo moderadamente grave. O Índice de Katz = 3 indica dependência moderada e Escala de Lawton y Brody = 28/30 (severamente dependente). A Escala de Ansiedade de Zung = 47,5% indica níveis de ansiedade acima da média. A CDR com pontuação de 2 indica demência moderada. A Escala de Cornell para Depressão na Demência = 1 e a Escala de Depressão Geriátrica = 3/30 concordam que o paciente é não deprimido. Ao nível da qualidade de vida, o utente autoavalia esta dimensão em geral como tendo uma Boa qualidade de vida. WHOQOL-BREF = 64%% (boa qualidade de vida), WHOQOL – OLD = 56,25% (boa Qualidade de vida).

Os scores obtidos através do Inventário Clínico do Auto-Conceito de Vaz – Serra = 64 (acima da média). F1 – Aceitação / Rejeição Social = 19 (na média); F2 – Auto-Eficácia = 19 (na média); F3 – Maturidade Psicológica = 14 (abaixo da média); F4 – Impulsividade = 12 (acima da média) traduzem um bom autoconceito, revelando sentir-se insentir-serida e aceite. O Checklist de Obsentir-servação Psicológica revela extroversão, participação ativa, amabilidade, ansiedade, impulsividade, sensibilidade, esforço de realização, falta de autocontrole, abertura à experiência.

História Clinica

AC apresenta antecedentes psiquiátricos de longa data com um internamento no Hospital Magalhães Lemos em 1966 em que foi diagnosticada Psicose Esquizofrénica. Durante o período em que viveu na rua, foi hospitalizado por um número indeterminado de vezes por motivos relacionados com o seu comportamento, incluindo várias quedas, das quais pelo menos um vez ficou internado por ter sofrido traumatismo craniano. Na institucionalização prévia neste lar, em julho de 2007 apresentava Psicose Esquizofrénica, com alterações de comportamento relacionados com negligência física e ambiental. Após o abandono da instituição em setembro de 2007 regressou em maio de 2008 nas mesmas condições, mas desta vez adaptou-se às regras e aceitou os cuidados. Neste momento já não apresenta atividade delirante. Abandonou os hábitos tabágicos e de consumo de álcool. Uma vez que este utente é residente permanente do lar, e frequenta as áreas sociais, tem sido possível verificar um padrão de relações

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interpessoais marcado pela apatia, e com estratégias de coping ineficazes, devido ao processo demencial. Em contexto de consulta, ao nível do comportamento, em demonstrado uma atitude colaborante na realização do protocolo, estabelecendo contacto ocular, mas pouco ativa, com dificuldade em iniciar e manter a conversação. No que se refere às atividades da vida diária, o utente é moderadamente dependente e nas atividades instrumentais da vida diária o utente é muito dependente. Nas atividades avançadas da vida diária, o utente não apresenta atividades sociais e apenas demonstra interesse nas atividades de treino cognitivo onde comparece espontaneamente se avisado algum tempo antes da hora. O humor é apático com pouca motivação e interesse em qualquer atividade, bem como diminuição da reação aos estímulos do terapeuta. As emoções são restringidas, moveis e de amplitude restringida, de intensidade normal, congruentes com o conteúdo de pensamento. O conteúdo do pensamento empobrecido, lentificação do processamento da informação, tangencialidade, quando inquirido quanto à sua profissão, fala de várias mas sem concretizar a resposta. Não revela ideação suicida ativa; nem passiva. O discurso é fluente mas pobre. Atualmente não apresenta atividade delirante nem alucinatória. Orientado para o nome, desorientado para a idade e tempo e orientado no espaço em locais familiares. Atenção e concentração diminuídas e memória a longo prazo diminuída. Funções executivas alteradas. Memória a curto prazo relativamente mantidas. Compreende ordens simples, semi-complexas e apresenta incapacidade na execução de ordens complexas. Praxias diminuídas alteração. Ao nível da linguagem, apresenta um discurso incoerente, não fluente, pouco espontâneo, com pouca variação prosódica e tem dificuldade em evocar palavras, com compreensão alterada, repetição e nomeação mantidas, algumas parafasias e semântica com significado. A capacidade de leitura e de escrita encontram-se diminuídas. Não executa cálculos simples. Apresenta insight e juízo crítico alterados, devido aos défices cognitivos, não está capaz de reconhecer, gerir e aplicar corretamente dinheiro, tal como para a utilização de estratégias para a resolução de problemas complexo, como por exemplo os passos a dar para efetuar um telefonema, ou como proceder para pedir ajudasse se encontrasse sozinho num local desconhecido.

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Diagnostico Multiaxial

Eixo I 294.11 Demência Tipo Alzheimer de Início Tardio com Perturbação do comportamento

290.40 Demência Vascular Não Complicada 295.60 Esquizofrenia residual

Eixo II V71.09 Sem Diagnóstico [Z03.2] Eixo III 331.0 Demência Tipo Alzheimer

854.00 Traumatismo craniano 303.90 Consumo de álcool

Eixo IV Problemas com o grupo de apoio primário (incerteza quanto à existência de família).

Eixo V AGF= 50 (momento de avaliação)

Diagnóstico Diferencial

Quanto à elaboração do diagnóstico diferencial, exclui-se a Perturbação Mnésica, em virtude de os défices apresentados por AC irem para além de défices de memória. Por outro lado, foi excluída Perturbação Depressiva Major por não preencher critérios de depressão. Quanto à possibilidade duma possível Deficiência Mental estar na origem do comportamento de indigência, não se achou pertinente ou viável proceder à avaliação, dado o estado demencial do utente.

Formulação Clinica de Caso

O envelhecimento, revela no indivíduo mudanças psicológicas e sociais, que podem trazer alterações comportamentais, défices de cognição, de memória, linguagem, funções executivas, além de gnosias e praxias, interferindo na autonomia, no desempenho social ou profissional do indivíduo (Fernandes, 2012; Zanini, 2010), o que é bem claro neste caso. O histórico de abuso de álcool da parte deste utente, pode explicar o envelhecimento prematuro do cérebro, provocando prejuízo intelectual no indivíduo e a dificuldade na recuperação dos défices, bem como acelerar o desenvolvimento de instabilidade postural e quedas relacionadas à idade (Silva, 2008), explicando pelo menos uma queda de que resultou traumatismo craniano, e também a situação de abandono em que viveu parte da vida. Os sintomas apresentados por AC, são congruentes com histórico de alcoolismo e traumatismo craniano e no estudo psicológico e neuropsicológico realizados, merecem valorização clínica o humor

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ligeiramente apático, défices ao nível da cognição, nomeadamente: desorientação temporal, atenção e concentração diminuídos, memória a curto e a longo prazo alteradas, funções executivas, incapacidade para ordens complexas, alteração das praxias visuoconstrutivas, discalculia, AVD / AIVD comprometidas e alteração do insight típicos da DA (Fernandes, 2012). Os resultados obtidos nos testes psicológicos preenchem os critérios de Demência Tipo Alzheimer de Início Tardio.

Estamos na presença de um caso em que o desenvolvimento psicossocial, com Problemas com o grupo de apoio primário Eixo IV e clínico ficou pautado pela indigência, alcoolismo e cuidados médicos insuficientes, associados a que evoluíram para Demência Tipo Alzheimer de Início Tardio com Perturbação do comportamento e Esquizofrenia Eixo I o que justifica uma intervenção no sentido da manutenção das competências existentes.

Formulação de objetivos de intervenção

A nível da intervenção psicoterapêutica e reabilitação cognitiva, o utente está integrado em sessões de treino cognitivo em grupo, a única atividade que aceitou e das quais continua a beneficiar, visando assim o retardar da evolução dos défices cognitivos e preservando as capacidades mantidas (Ferrari, 2001). Recomendou-se igualmente a integração num grupo de Terapia da Reminiscência, Musicoterapia e Dinâmicas de Grupo com a finalidade de promover a interação social, autodeterminação e independência, a autoestima, ampliar a resiliência e diminuir a vulnerabilidade melhorar a comunicação com os pares e os cuidadores potenciar a assertividade e consequentemente o empoderamento psicológico, proporcionando-lhe assim uma melhor qualidade de vida e bem-estar enquanto pessoa idosa (Garcia, 2006; Lopes, 2014), mas não resultaram as tentativas de o fazer por o utente as recusar, afirmando que não “gostava daquilo” e que andava cansado, mas aceitou o passeio semanal em que se visitam localidades nos arredores. Mais ainda, consideramos que o utente deve beneficiado de psicoterapia comportamental, no sentido de psicoeducar quanto às rotinas do lar, horários, higiene e respeito pela privacidade dos colegas. Quanto à intervenção psicoterapêutica, foi proposto o Modelo Comportamental em que se pretende manipular e controlar o comportamento através do reforço/punição, em virtude de os défices cognitivos de AC não permitirem intervenção cognitiva.

Com autorização do médico, ficou estabelecido que, seria oferecido um pequeno rebuçado como reforço positivo, após a receção do utente às sessões e outro quando o

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