As relações entre os níveis de governo como determinantes para uma reforma da

Argumentamos nessa tese que as relações entre o governo central, os departamentos e os municípios na Bolívia configuram uma das dimensões das regras do jogo institucional e que também explicam o alcance das reformas da política de saúde e a conformação do sistema de saúde no país. Quando delimitamos a expectativa do alcance do alcance das mudanças decorrentes da reforma na política de saúde destacamos o entendimento da cobertura universal, que pressupõe o atendimento das necessidades em saúde de todos os indivíduos. Esse princípio, a integralidade da atenção, impõe que as ações de saúde devem alcançar os indivíduos em todas as etapas do seu ciclo de vida. Do ponto de vista da organização dos sistemas de saúde isso somente acontece quando eles garantem que, seja qual for o nível de complexidade da atenção e o formato da distribuição dos serviços no território, o cuidado se dê de forma articulada entre os níveis, estejam os serviços localizados em um ponto da rede pertencente ao âmbito municipal, intermediário ou nacional. Ou seja, para que um indivíduo tenha acesso à assistência hospitalar, por exemplo, prestada em estabelecimentos de maior complexidade com gestão pelo governo central, é necessário que o nível local consiga um encaminhamento oportuno desse indivíduo. Ainda, do ponto de vista da qualidade da atenção, o nível local deverá dar prosseguimento à assistência quando esse indivíduo retornar, seja para sua reabilitação ou para o acompanhamento de rotina já realizado por esse nível de atenção. É a partir dessa lógica de organização dos sistemas de saúde e desse objetivo, a atenção universal e integral à saúde, que destacamos como de suma importância a noção de coordenação entre os níveis de governo para a prestação de serviços e para a resolutividade dos sistemas de saúde.

Uma segunda discussão que justifica a incorporação das relações entre os níveis de governo entre os fatores explicativos propostos nessa tese é o fato de que diversos modelos de implementação da política de saúde contêm diretrizes relativas ao planejamento ascendente a partir das necessidades locais e, para tal, defendem que a autonomia das unidades subnacionais, geralmente expressa na descentralização (administrativa, fiscal e política), permitiria a aproximação entre os “problemas de saúde” e o locus de decisão e execução. No entanto, a pertinência da descentralização é também questionada quando é considerada a necessidade de coordenação entre os níveis de governo, imprescindível para que as ações de saúde sejam eficazes e efetivas. A economia de escala, de importante interesse quando está em jogo a disponibilidade de recursos para o financiamento dos sistemas de saúde, é também um elemento que coloca em questão a solução da descentralização adotada nos sistemas de saúde. Podemos

argumentar que uma economia de escala não é alcançada sem que o sistema tenha uma coordenação efetiva, seja qual for seu nível de descentralização ou a autonomia das subunidades que o compõem.

No nosso caso específico, uma terceira discussão que pode ser somada ao debate em torno da descentralização e da coordenação entre os níveis de governo é a natureza unitária do Estado boliviano. De uma forma simplista os Estados unitários são identificados pelo fato de centralizarem as decisões, em oposição aos Estados federados nos quais se pressupõe que o processo decisório é descentralizado. Em uma visão mais ampla os Estados unitários poderiam ser entendidos como aqueles cujo governo nacional é soberano sobre as unidades territoriais e os níveis subnacionais, com autoridade e legitimidade para controlar as atividades dessas unidades mesmo quando alguns papéis e funções administrativas estão descentralizados (NORRIS, 2008). De outra forma, podemos entender que o conceito binário federalismo/unitarismo se refere às características constitucionais da política. Uma política unitária remete ao fato de que a soberania – autoridade constitucional – é investida no governo central, o que não significa que todo o processo decisório ocorra nesse nível ou que, por exemplo, todo e qualquer recurso financeiro se origine ou seja gasto ali. A diferença nesse enfoque é que o poder delegado aos níveis subnacionais em um sistema unitário pode ser revogado. Nos sistemas federados, por seu turno, os poderes delegados às unidades subnacionais são constitucionais, ou seja, inerentes a elas (GERRING et al., 2007).

Considerado o fato de que Estados unitários podem delegar poderes às unidades subnacionais, podemos supor a existência de variações nos formatos desses Estados. Em um extremo encontraríamos Estados unitários descentralizados, com considerável desconcentração de poderes administrativos, fiscais e políticos aos níveis subnacionais. Esses também incluiriam Estados nos quais executivos e legislativos eleitos localmente planejam, financiam e gerenciam questões e políticas de âmbito local. Em outro extremo estariam os Estados unitários centralizados, nos quais a maior parte das funções executivas e legislativas seriam exercidas no nível nacional, sendo as decisões implementadas nos níveis locais com uma descentralização fiscal ou política mínimas. Esse caso caracteriza, por exemplo, regimes menos democráticos com uma estrutura comando-e-controle com autonomia e poder decisório das unidades subnacionais muito limitados (NORRIS, 2008).

A partir dessa possibilidade de variação nos formatos do compartilhamento da soberania Gerring et al. (2007), em um estudo sobre o impacto de sistemas unitários no desenvolvimento humano, político e econômico, identificaram três categorias para a alocação dos países. Na primeira estão os países federais, aqueles nos quais ocorrem eleições legislativas regionais e a

autoridade subnacional é reconhecida constitucionalmente. Na segunda categoria, os países semifederais, aqueles nos quais ocorrem eleições legislativas locais, com exercício de importantes poderes decisórios, mas cuja soberania constitucional é reservada ao governo nacional. Por fim, os países unitários stricto sensu nos quais todo poder decisório está concentrado no nível nacional.

Como vemos, o entendimento da diversidade dos países quanto aos regimes federal e unitário dilui a simplista concepção binária de centralização e descentralização de poderes decisórios para sua diferenciação. Alguns autores têm proposto deslocar o foco da soberania estabelecida constitucionalmente, chamando para um olhar sobre as origens reais do poder decisório. É o caso do conceito que Ricker propõe para o federalismo.

Federalism is a political organization in which the activities of government are divided between regional governments and a central government in such a way that each kind of government has some activities on which it makes final decisions. (RICKER, 1975 apud VOLDEN, 2004: p.91)

Esse conceito traz o entendimento de um continuum entre um sistema federal periférico no qual o governo central controla apenas uma categoria decisória, e um federalismo muito centralizado no qual o governo central controla quase a totalidade dos processos decisórios. Da mesma forma podemos entender os sistemas unitários em um continuum.

Distanciando da polarização centralização/descentralização, em uma última abordagem que trazemos alguns autores têm defendido a ideia de substituí-la pelo conceito simples/composto, com base no debate em torno do monopólio nacional do poder de legislação no Estado. Ou seja, quando esse monopólio se rompe em favor dos níveis subnacionais surge uma forma de Estado composto, em oposição a um Estado simples (SUVELZA, 2011)9.

A diferenciação entre o Estado unitário simples e o composto tem sido adotada para localizar a Bolívia, sob a justificativa que se trata de uma inovação. O país não teria deixado o “Estado simples”, mas evitou o federal e o autônomo e, a partir da Constituição de 2009, estabeleceu variantes dentro de um “Estado composto” (talvez de encontro ao conceito de Estados semifederais, de Gerring et al.). As abordagens que definem a Bolívia como tal assumem que se trata de um Estado unitário com descentralização política e administrativa, ou seja, com autonomias (CARVALHO, 2011). Assim é o entendimento do Tribunal Constitucional Plurinacional da Bolívia acerca do disposto na Constituição de 2009.

9 _{Destacamos que essa definição irá depender do alcance do termo “lei”, delimitado pelo fato de tratar-se ou não}

de uma norma geral e abstrata, ter sido editada por um órgão habilitado, conter uma decisão política em uma área pública, ter reconhecimento efetivo no ordenamento jurídico do país, ter a mesma hierarquia e a mesma forma de proteção constitucional seja qual for sua escala territorial e, por fim, ter hierarquia sobre as normas administrativas correspondentes (SUVELZA, 2011, p.58).

En primer lugar, antes de ingressar al análisis concreto, cabe señalar el artículo 1 de la Constituición Política del Estado, que assume que Bolívia tiene un modelo de Estado: “(...) Unitario Social de Derecho Plurinacional Comunitario, libre, independiente, soberano, democrático, intercultural, descentralizado y con autonomias ...”, instituyendo un modelo de Estado Compuesto, que reconece que la soberania del mismo radica em la unidad del pueblo boliviano; la división horizontal como vertical del poder público, la primera em cuanto ejercício de funciones bajo o princípio de separación de funciones en cuatro órganos y otras instituiciones próprias del Estado de Derecho, y la segunda, en tanto división territorial, articulando la administración y gestión del poder público; y además, que assume la existência de las naciones y pueblos indígena origino campesinos, en um escenario de convergência del Pueblo boliviano en la construcción de un Estado Plurinacional (Tribunal Constitucional Plurinacional apud. TELLERIA, 2016:39).

Na estruturação do Estado “composto” a Constituição boliviana de 2009 definiu, dentre outras, que a aprovação de leis que regem o território nacional é atribuição exclusiva da assembleia nacional, mantendo, portanto, o caráter unitário do Estado. Constituiu também os governos autônomos departamentais e municipais e suas assembleias e conselhos deliberativos, fiscalizadores e legislativos no âmbito de sua competência; e definiu o poder dos departamentos e municípios de aprovar, modificar ou eliminar impostos de domínio exclusivo. Na sequência, essa determinação constitucional foi regulamentada, bem como coordenação entre o nível central e as entidades territoriais e autônomas10_{. Portanto, ficaram estabelecidos os princípios e}

diretrizes para a coordenação intergovernamental, sendo a Ley Marco de Autonomias y Descentralización o instrumento de mediação e articulação do relacionamento das distintas formas de governo no país entre si e com o nível central, em relação às políticas públicas.

A Constituição boliviana de 2009, ao estabelecer quatro níveis territoriais do Estado – nacional, departamental, municipal e indígena originário camponês –, e cinco formas de autonomias – aquelas dos quatro níveis de governo e mais a autonomia regional –, constituiu dez eixos de relacionamento intergovernamental, tornando complexo o cenário da definição e implementação das políticas públicas (Figura 1).

A coordenação entre os níveis tornou-se uma questão crucial para a implementação de uma política de saúde na Bolívia, na concepção defendida nessa tese. Para além da diferenciação entre Estados federais ou unitários, simples ou compostos, o que está colocado é a capacidade do governo central de coordenar e obter a cooperação dos governos subnacionais na produção dessa política (RODRIGUÉZ, 2010; ARRETCHE, 2012).

Figura 1– Níveis de governo e eixos das relações intergovernamentais na Bolívia a partir da Ley 031 de 2010.

Fonte: RODRIGUEZ, 2010.

Assumindo a complexidade da estrutura das autonomias criada no Estado boliviano, trazemos da literatura o argumento de que a presença de mecanismos institucionais que permitem aos governos centrais obter a cooperação dos entes subnacionais é mais relevante do que a forma federal ou unitária do Estado. Isso sugere que as instituições que centralizam a autoridade política têm iguais chances de se consolidarem em um ou outro formato. Ou seja, o que melhor explicaria a coordenação central das políticas seria a combinação de regras institucionais que centralizam a autoridade política (ARRETCHE, 2012). A proposição contida nesse argumento é a distinção entre a designação formal de responsabilidades de governo (policy-making) e a autonomia para tomar decisões sobre as políticas públicas (policy decision- making), e os conceitos de descentralização política, fiscal e de competências. Como nos traz Arretche (2012), achados de estudos indicam que os governos subnacionais podem ter grandes responsabilidades de execução de políticas, mas essas estarem fortemente reguladas pelos governos centrais. Sendo assim, a descentralização fiscal e de competências ocorre sob uma autonomia limitada, revelando uma distinção entre policy-making e policy decision-making (ARRETCHE, 2012).

Essa distinção nos traz elementos para compreender as relações verticais entre os níveis de governo em relação ao modelo de descentralização adotado na Bolívia. Podemos argumentar, por exemplo, que a extensão do controle dos recursos fiscais exercido pelo governo central pode afetar decisivamente a extensão na qual os governos autônomos subnacionais

podem empregar seu poder de gasto para induzir suas prioridades políticas. Em relação à política de saúde, a medida desse controle pode conferir, dentre outras, maior ou menor possibilidade de fragmentação do sistema de saúde. Explicando, embora esse sistema possa ter nacionalmente um caráter fragmentado – como realmente é o caso da Bolívia –, um maior controle e regulação dos gastos dos governos subnacionais tiraria deles a autonomia para investimentos em novos programas direcionados a públicos específicos, que poderiam aprofundar essa fragmentação. O controle dos gastos funcionaria como um mecanismo para conferir certa unidade ao sistema de saúde. Certo é, entretanto, que os resultados das políticas não são explicados apenas pelos gastos, sendo também afetados pelo desenho das políticas, como apontou Arretche ao retomar o argumento de Esping-andersen (ESPING-ANDERSEN, 1975 apud. ARRETCHE, 2012).

A atribuição de competências relativas às políticas públicas aos níveis subnacionais de governo – à luz da análise dos níveis de descentralização alcançados, da capacidade decisória e também do desenho das políticas – traz, portanto, uma complexidade para sua implementação que supera a concepção clássica de um Estado que opera com base em hierarquias. Colocada essa realidade, podemos esperar o conflito, o jogo político e o estabelecimento de relações de interdependência, contidos no campo de análise das relações intergovernamentais (RIG) “un importante cuerpo de actividades o interacciones que tienen lugar entre unidades de gobierno de todo tipo y nivel territorial de actuación” (ANDERSON, 1960 apud MOLINA MORTE, 2015, p.42).

O campo de estudo das RIG surgiu a partir das teorias sobre o federalismo, que nos anos 1960 começaram a se ocupar em explicar porque esse deixou de ser uma teoria sobre a separação de poder entre o Estado central e as unidades subnacionais, começando a configurar uma teoria dos sistemas de cooperação. Estudos clássicos de Elasar e Wright à época começaram a se referir a um federalismo no qual os atores estatais nos distintos níveis do governo já não se assumiam independentes e no qual o centro tinha um papel mais ativo na coordenação de relações cooperativas11 (ELASAR, 1964 apud. BOTERO, 2011; WRIGHT, 1974 apud. BOTERO, 2011). Na atualidade assume-se que em todo Estado – sejam federais ou unitários, ou unitários descentralizados (ou, como se propõe para a Bolívia, compostos) –, existem diferentes níveis territoriais que permitem ou necessitam que os governos se relacionem, seja em condições de hierarquia ou de maior igualdade, o que torna a coordenação dos assuntos públicos uma questão estratégica. As RIG incluem todo tipo de relações que se

11 _{Esse sistema de relações surgiu nos EUA nos anos 1930, gerado pela maior intervenção do Estado nos entes}

estabelecem entre esses níveis, incluindo os atores políticos nos governos e em seus organismos públicos e não-governamentais, nos partidos políticos e nos parlamentos, analisando os poderes legais, as ações formais e a atuação dos governos, bem como as ações e concepções informais dos atores nesses governos (AGRANOFF, 1993; WRIGHT, 1997 apud. MOLINA MORTE, 2015).

A análise é, portanto, institucional. As RIG acontecem no marco de um sistema político e administrativo no qual um conjunto de instituições com desenho, formas de funcionamento e histórias específicas intervêm. As instituições condicionam os espaços de atuação dos diferentes atores e os limites de sua ação, bem como as vias às quais podem recorrer para obter recursos e relacionar-se com seu entorno, composto por diversas unidades pertencentes a outros níveis de governo. Diferentes arranjos institucionais produzem diferentes formas de ação estratégica dos governos centrais e subnacionais que podem determinar relações de confronto, negociação, coalizão, e de solução conjunta ou não dos problemas (MOLINA MORTE, 2015; BOTERO, 2011). Da mesma forma, o legado dos arranjos institucionais determinados por uma dada política pública em relação à autoridade para tomar decisões relativas às regras, à execução e ao controle de seus recursos, afeta as relações entre os níveis de governo.

Nosso interesse para a análise da política de saúde no governo do MAS está especialmente nos aspectos estruturais das RIG na Bolívia. Esses envolvem a análise das leis e dos marcos legais, da estrutura organizativa do governo e de sua administração, e das relações fiscais entre os níveis de governo no âmbito do sistema de saúde. Nas relações entre os níveis consideramos relevantes fatores como o peso da história, o impacto do passado recente, as disposições constitucionais, o entorno político e os recursos dos quais os níveis subnacionais dispõem (WRIGHT, 1988 apud. AGRANOFF, 1992). O modo como essas relações se articulam, por meio de quais canais, e em que medida conseguem gerar um equilíbrio de poderes entre os níveis, são questões-chave para entender a lógica dos processos que condicionam a policy-making e policy decision-making e que definem o alcance da implementação do sistema de saúde, para além dos aspectos meramente técnicos e administrativos.

Como sugere a definição das RIG, o modelo de interações dentro da estrutura do Estado pode ser bastante amplo. Essa análise é, portanto, seletiva. Contudo, buscamos na análise dos aspectos estruturais da inter-relação entre os níveis de governo ir além da simples descrição do processo de descentralização e de constituição das autonomias para explicar como o Estado executa seu papel coordenador. De forma paradoxal, uma maior autonomia requer maiores capacidades institucionais centrais para assegurar o funcionamento e a co-evolução das

atividades regionais com os objetivos da unidade nacional. Nesse sentido, a coordenação intergovernamental é entendida como o conjunto de ações orientadas à harmonização das expectativas divergentes e à maximização da complementariedade entre as ações contingentes de múltiplos atores autônomos em um sistema de relações interdependentes, como entendemos que deve ser o sistema de saúde (BOTERO, 2011).

Nos interessa, portanto, identificar os mecanismos instituídos na Bolívia para a coordenação das políticas de saúde no governo do MAS sempre visando a complementariedade e harmonização das ações no sentido da construção de um sistema de saúde mais inclusivo e abrangente. Como tratamos nessa tese de uma conjunção de fatores explicativos das mudanças ocorridas no sistema de saúde boliviano a partir das reformas na política de saúde, a análise das relações intergovernamentais está imbricada no contexto institucional determinado pelo regime constitucional, pelas características do sistema partidário, pela distribuição de poderes entre os atores e pelo legado das políticas de saúde anteriores ao governo do MAS.

Em síntese, a questão que provocou a inserção do tema das relações entre os níveis de governo como fator que explica as mudanças no sistema de saúde boliviano promovidas no governo do MAS, partiu da tese de que os Estados unitários teriam maiores mecanismos de coordenação das políticas sociais implementadas pelos governos locais. Essa tese foi aqui contestada sob distintos enfoques. Ainda que persistisse, as mudanças estruturais ocorridas no Estado boliviano a partir da Constituição de 2009 já não colocam o país como um Estado unitário “simples”. Nos interessa, então, a partir da identificação dos mecanismos de coordenação estabelecidos, explicar como as relações entre os níveis de governo na Bolívia têm afetado a construção de um sistema de saúde mais inclusivo. A hipótese é que as determinações constitucionais e infra-constitucionais referentes às autonomias estabeleceram espaços de