Publicação
Anhanguera Educacional Ltda.
Coordenação
Instituto de Pesquisas Aplicadas e Desenvolvimento Educacional - IPADE Correspondência
Sistema Anhanguera de Revistas Eletrônicas - SARE rc.ipade@anhanguera.com
Camila Azevedo Rosa – Faculdade Anhanguera de Campinas - Unidade 3 Carolina Azevedo Rosa – Faculdade Anhanguera de Campinas - Unidade 3 Denise Campos – Faculdade Anhanguera de Campinas - Unidade 3
Palavras-chave:
1. INTRODUÇÃO
A fisioterapia pode ser definida como a arte e ciência dos cuidados físicos e da reabilitação.
Com o sentido restrito à área de saúde, está voltada para o entendimento da estrutura e mecânica do corpo humano. Ela estuda, diagnostica, previne e trata os distúrbios, entre outros, da biomecânica e funcionalidade humana decorrentes de alterações de órgãos e sistemas humanos. Além disso, a Fisioterapia estuda os efeitos benéficos dos recursos físicos e naturais sobre o organismo humano (Moretto et al., 2009).
A Fisioterapia atua nas mais diferentes áreas com procedimentos, técnicas, metodologias e abordagens específicas que tem o objetivo de avaliar, tratar, minimizar problemas, prevenir e curar as mais variadas disfunções (Mello, Botelho, 2010). Um dos campos de atuação do fisioterapeuta envolve a reabilitação de pacientes com deficiência neurológica. Essa deficiência neurológica geralmente é desencadeada alterações no sistema nervoso central e/ou sistema nervoso periférico (Stokes, 2000).
Existem várias patologias em que o fisioterapeuta aplica as técnicas de reabilitação neurológica. Dentre elas podemos citar doenças como Acidente Vascular Encefálico (AVE), Trauma Crânio-Encefálico (TCE), Trauma Raquimedular (TRM), Doença de Parkinson e Paralisia Facial (Umphred, 2004, Janet et al., 2008).
O AVE é uma condição clínica caracterizada por um déficit neurológico decorrente de um distúrbio na circulação cerebral, podendo resultar em incapacidade e morte. As manifestações clínicas secundárias ao AVE envolvem alterações motoras, sensitivas, cognitivas e/ou emocionais (Gomes et al., 2006, Vaz et al., 2008).
O AVE pode ser classificados em dois tipos: hemorrágico devido ao sangramento de um vaso sanguíneo, ou isquêmico devido a oclusão de um vaso sanguíneo. Tanto o AVE hemorrágico quanto o isquêmico pode ocorrer em qualquer idade, por inúmeras causas, sendo as principais, a diabetes mellitus, cardiopatia e hipertensão arterial sistêmica (Carr, Shepherd, 2008).
Trata-se de um grande problema de saúde pública, sendo considerada a terceira causa mais comum de morte em muitos países, e responsável por acarretar muitas incapacidades ao indivíduo (Rowland, 2007). Os sinais neurológicos variam de acordo com a localização e o tamanho da lesão (Rowland, 2007), de modo que os pacientes podem apresentar fraqueza muscular, padrões motores anormais, hipotonia, espasticidade, paralisia ou paresia, alterações de equilíbrio e coordenação, alteração de sensibilidade, deficiência no controle de defecar e urinar, confusão mental e tremor (Costa et al., 2004, Arantes et al., 2007, Giriko et al., 2010).
Com relação ao plano de tratamento, este deve ser sempre individualizado, variando de acordo com o comprometimento, e o grau em que o paciente desenvolveu estratégicas compensatórias. De modo geral, os principais objetivos de tratamento consistem em
modular o tônus, ganhar força muscular, melhorar sensibilidade, treinar o paciente para realização das transferências posturais e atividades de vida diária, melhorar coordenação e equilíbrio, estimular o ortostatismo e a marcha. Cabe destacar ainda que uma abordagem orientada ao re-treinamento do controle postural e da mobilidade deve visar à prevenção de deformidades, e adoção de estratégicas eficazes e específicas à tarefa, de forma que as atividades funcionais sejam executadas em contextos ambientais mutáveis (Shumway-Cook et al., 2002, Umphred, 2004).
A evolução tecnológica e científica proporcionou mudança na reabilitação neurológica e contribuição para a fisioterapia, permitindo maior compreensão da reorganização cerebral e dos mecanismos de controle motor (Carr, Pastor, 2006). Sendo assim, atualmente várias técnicas são utilizadas pelo fisioterapeuta, na tentativa de recuperar a capacidade funcional do paciente, e torná-lo o mais independente possível, prevenindo contraturas e deformidades. Tendo em vista a importância das técnicas fisioterapêuticas na recuperação de pacientes com AVE, e a falta de estudos sobre o assunto, torna-se necessário aprofundar os conhecimentos sobre tais elementos, a fim de agregar mais benefícios no processo de reabilitação neurológica.
Nesse trabalho serão apresentadas várias formas de tratamentos, assim como as evidências científicas, que documentam a aplicação e o efeito das principais técnicas de tratamento, como: Bobath, Hidroterapia, Crioterapia, Tapping, Cinesioterapia, Estimulação elétrica funcional, Alongamento, Terapia-espelho, Terapia de movimento induzido por restrição e Hipotermia no membro não acometido (Gimenes et al., 2005; Rocha et al., 2006;
Arantes et al., 2007; Flice et al., 2008; Silva et al., 2010).
2. METODOLOGIA
Tratou-se de uma revisão de literatura, utilizando livros e artigos. Foi realizado levantamento bibliográfico nas seguintes bases de dados: LILACS, MEDLINE, PEDRO e SCIELO. Foram selecionados artigos publicados em português e inglês, no período de 2000 a 2011, que abordavam alguma técnica de reabilitação neurológica para hemiparéticos após AVE.
Os descritores utilizados foram: Acidente vascular encefálico, Hemiparesia, Reabilitação, Crioterapia, Cinesioterapia, Terapia por contensão induzida, Bobath, Estimulação elétrica funcional, Hidroterapia, Terapia-Espelho, Tapping, Alongamento, Mobilização Neural. Foram excluídos artigos baseados em experimentos com modelos animais, bem como artigos não apresentavam clareza quanto aos métodos utilizados e resultados obtidos. Os textos foram analisados e sintetizados de forma crítica, a fim de discutir as informações obtidas que correspondiam especificamente ao tema pretendido para compor esta revisão.
3. RESULTADOS
Ao todo foram selecionados 38 trabalhos, sendo 33 no idioma português e 5 no idioma inglês. Foram selecionados 28 artigos científicos publicados em periódicos nacionais e internacionais relacionados com saúde. Dentre os 28 artigos selecionados, somente 19 falavam especificamente do AVE e das técnicas de reabilitação. Dentre estes, havia 14 artigos de estudo clínico e 5 artigos de revisão de literatura, conforme descritos na tabela 1 e 2 respectivamente.
Tabela 1– Estudos clínicos sobre técnicas de reabilitação para hemiparéticos.
Autores (Data) N Principais Resultados/Contribuições
Stevens et al.
(2003) 02 A técnica de IM para reabilitação de hemiparéticos proporcionou ↑ de funcionalidade e
↑ no tempo de realização dos movimentos.
Rezende et al.
(2008) 05
Análise comparativa do efeito entre eletroestimulação e cinesioterapia na marcha de pacientes hemiplégicos. Os 2 recursos foram eficientes na reabilitação de marcha,
hav-endo melhora na qualidade da marcha e ADM de dorsiflexão do tornozelo.
Vaz et al. (2008) 01 TMIR pode ser utilizada para promover ganho no desempenho motor.
Torriani et al.
(2008) 18 Tanto a estimulação sensorial quanto motora utilizadas isoladas ou associadas promov-eram melhora de equilíbrio e sensibilidade de pacientes hemiparéticos.
Santos et al.
(2009) 03 ↑ da subluxação de ombro após aplicação da técnica Kinesio Taping.
Guimarães et al.
(2010) 05 A hipotermia do membro superior não afetado propiciou melhora da função motora e sensorial de punho e mão no MS parético.
Trevisan et al.
(2010) 01 Efeito da associação da TMIR e terapia por IM na reeducação funcional do MS parético com défict sensorial. O resultado foi satisfatório em relação a sensibilidade,
movimen-tação ativa, coordenação, força de preensão.
Cruz et al. (2010) 40 ↑ significativo da capacidade de preensão palmar após tratamento do MS parético com crioterapia.
Machado et al.
(2010) 40 A TE é uma possibilidade segura e útil que vem demonstrando resultados positivos na recuperação funcional de hemiparéticos.
Giriko et al. (2010) 21 A utilização de alongamento e fortalecimento no MS e MI em grupo possibilitou melhora da capacidade funcional da marcha, coordenação motora e equilíbrio nos pacientes
com hemiparesia.
Correia et al.
(2010) 07 A crioestimulação e cinesioterapia foram eficientes para ↑ o padrão flexor do MS e o grau de espasticidade.
Silva et al. (2011) 20 O tapping de inibição foi eficiente para ↑ espasticidade do MS parético.
Santos et al.
(2011) 10 A hidroterapia proporcionou melhora da mobilidade funcional nos pacientes com AVE.
Sousa (2011) 14 A mobilização neural possibilitou melhora da espasticidade e ganho de flexibilidade em pacientes hemiplégicos.
AVE acidente vascular encefálico. MS membro superior. MI membro inferior. TMIR terapia de movimento induzido por restrição.
IM imagem motora. TE terapia espelho.
Tabela 2- Revisões de literatura sobre técnicas de reabilitação para hemiparéticos.
Autores (Data) Principais Resultados/Contribuições
Klotz et al. (2006) A EEF é o recurso fisioterapêutico + estudado no tratamento de ombro doloroso, e apresentou melhores resultados para ↑ subluxação do ombro.
Arantes et al.
(2007) Efeitos positivos da EEF aplicada em punho e dedos, sugerindo que essa terapia é eficaz para promover função no MS parético.
Zamberlan et al.
(2008)
A mobilização neural pode ser aplicada no membro superior hemiparético ou hemiplégico a fim de manter a mobilidade e extensibilidade dos nervos, evitando que comprometimentos motores, como a espasticidade, alterem a neurodinâmica nervosa, ocasionando umas disfunções tróficas
e inflamação no tecido alvo do nervo.
Bondewijn et al.
(2009)
Efeitos do Conceito Bobath foram classificados quanto ao controle sensório-motor dos MS e MI, equilíbrio, destreza, mobilidade e AVD`s, considerando a qualidade de vida e custo-efetividade.
De modo geral, o Conceito Bobath não foi superior a outras abordagens utilizadas em pacientes hemiplégicos.
Andrade et al.
(2010)
A prática mental como recurso terapêutico teve um efeito positivo na função motora com relação ao membro superior do paciente hemiparético, melhora na amplitude de movimento de punho e
melhora na força de preensão.
AVD´s atividades da vida diária. MS membro superior. MI membro inferior. EEF estimulação elétrica funcional.
4. DISCUSSÃO
Hidroterapia
A hidroterapia é um método terapêutico que utiliza os princípios físicos da água em conjunto com a cinesioterapia. É um trabalho específico e individual para cada paciente.
Trabalha a parte aeróbica de grandes grupos musculares e várias articulações. São aplicadas várias técnicas como: Bad Ragaz, Halliwick e Watsu (Stokes, 2000). É necessário o amplo conhecimento sobre as propriedades hidrostáticas, hidrodinâmicas e termodinâmica da água (Gimenes et al., 2005).
A imersão em água pode ampliar o tratamento do paciente com deficiência neurológica, apresentando benefícios terapêuticos, psicológicos e sociais. A hidroterapia pode dar ao indivíduo com pouca independência em ambiente seco, a capacidade de mover-se livremente e com confiança (Stokes, 2000).
A imersão aquática possui efeitos fisiológicos relevantes que se estendem sobre todos os sistemas e a homeostase. Estes efeitos podem ser tanto imediatos quanto tardios, permitindo assim, que a água seja utilizada para fins terapêuticos em uma grande variedade de problemas orgânicos. A terapia aquática parece ser benéfica no tratamento de paciente com distúrbios músculo-esquelético, neurológico, cardiopulmonares (Gimenes et al., 2005).
As propriedades de suporte assistência e resistência da água favorecem os fisioterapeutas e pacientes na execução de programas voltados para melhora da amplitude de movimento, recrutamento muscular, exercícios de resistência, treinamento de deambulação e equilíbrio (Orsini et al., 2008).
Santos et al. (2011) avaliaram a mobilidade funcional de pacientes com AVE no decorrer de 12 sessões de hidroterapia. Foram avaliados 10 pacientes com AVE, por meio do teste timed up and go, que contém itens de equilíbrio, velocidade de marcha, mudança de direção e transferência de sentado para em pé. Os pacientes do estudo realizaram o teste antes e depois de cada sessão de hidroterapia. Verificou-se que, ao final de 12 sessões de hidroterapia, os pacientes melhoraram seu desempenho, apresentando diminuição no tempo de execução do teste timed up and go. Concluiu-se, portanto que o programa de exercícios em piscina terapêutica foi benéfico para melhora da mobilidade funcional de hemiparéticos.
Crioterapia
A crioterapia é um grupo de técnicas e procedimentos na qual se aplica baixas temperaturas em regiões locais ou gerais do corpo. Define-se como crioterapia a aplicação terapêutica de qualquer substância ao corpo que resulte em remoção do calor corporal, diminuindo, assim a temperatura dos tecidos (Correia et al., 2010). O efeito fisiológico do frio é a redução da atividade do fuso muscular e nervos periféricos. O gelo reduz a atividade do fuso muscular porque eleva seu limiar de disparo, fazendo com que a estimulação aferente diminua (Felice et al., 2008).
Várias técnicas específicas utilizam o frio na forma, líquida (água), sólida (gelo) e gasosa (gases) com o propósito terapêutico de retirar o calor do corpo, favorecendo a redução da taxa metabólica local, e promovendo a diminuição da necessidade de oxigênio pelas células.
A crioterapia tem dois usos opostos na reabilitação neurológica, pode ser usado para facilitar a resposta de um músculo ou para inibir atividade muscular indesejada (Strokes, 2000).
Esse recurso terapêutico apresenta baixo custo, e é de fácil aplicação, porém seu efeito na redução dos fenômenos tônicos parece ter duração limitada. Sendo assim, sugere-se que essa técnica seja utilizada como método coadjuvante a outras terapias no tratamento da espasticidade, não devendo ser aplicada de forma isolada (Correia et al., 2010).
A crioterapia no tratamento da espasticidade tem como objetivo principal reduzir a tensão visco-elástica mioarticular e facilitar a função neuromuscular (Felice et al., 2008), aumentando assim a amplitude de movimento articular
(Cruz et al., 2010).
A espasticidade pode causar contraturas, rigidez, luxações, dor e deformidade, diminuindo a qualidade de vida. Cruz et al. (2010) analisaram os efeitos da crioterapia em relação a capacidade de preensão do membro superior espástico de pacientes crônicos com sequela de AVE. Foram avaliados 40 sujeitos divididos aleatoriamente em 2 grupos: controle e tratado. Foram realizados 16 atendimentos sendo os pacientes avaliados antes, depois e um mês após alta do tratamento. Os resultados observados foram: aumento da capacidade
de preensão da mão dos indivíduos tratados com crioterapia. Porém, esse benefício não se manteve um mês após a alta do tratamento. Sendo assim, acredita-se que o tratamento deve ser contínuo, por se tratar de pacientes crônicos.
Felice et al. (2007) realizaram um revisão de literatura baseada em livros e artigos no período de 1998 e 2006, na qual a crioterapia e a termoterapia são recursos empregados com a finalidade de reduzir a espasticidade, facilitando dessa forma a execução dos exercícios de tratamento pelo fisioterapeuta, proporcionando bem estar e uma melhora na qualidade de vida do paciente. A associação das técnicas oferece melhores resultados do que a aplicação de uma ou da outra de forma isolada.
Tapping
O Tapping em conjunto com outra intervenção, pode facilitar ou inibir a função muscular, manter o posicionamento articular, reduzir a dor e fornecer feedback proprioceptivo para obter e manter alinhamento corporal. A estimulação sensorial resultante da aplicação de tapping pode reforçar o controle postural e facilitar o seu retorno à atividade anterior (Santos et al., 2009).
Essa técnica participou três sujeitos com subluxação inferior do ombro. Foram submetidos a uma avaliação inicial através da Biofotogrametria para mensurar a subluxação, a simetria postural e os movimentos do ombro. Estes sujeitos receberam aplicação de Kinesio Tapping no músculo deltóide. Após dois meses de tratamento realizou uma nova avaliação.
No tratamento houve diminuição da subluxação do ombro, em media 0,93cm. Melhora da simetria postural pela diminuição do Âglo de Tales em media de 35,47º. O aumento da flexão do ombro aumentou em media 19,83º. Conclui-se que a Kinesio Tapping como recurso terapêutico contribuiu para uma diminuição da subluxação inferior de ombro, melhorando a simetria postural e diminuindo as compensações (Santos et al., 2009).
A estimulação tátil no sentido proximal para distal em um membro pode estimular uma variedade de receptores nos estratos anatômicos, desde os mais externos (mecanoceptores da pele) até os proprioceptores articulares, que interagem com a inervação recíproca, efeito pós-descarga, irradiação, indução sucessiva resultada em relaxamento muscular (Silva et al., 2011).
Essa técnica foi estudada em 20 pacientes acometidos pelo AVE, com idade entre 40 e 90 anos, de ambos o sexo e que apresentava espasticidade dos músculos anteriores do braço.
Os pacientes foram distribuídos aleatoriamente em dois grupos. Controle que recebeu o tratamento fisioterápico convencional e experimental que, recebeu tratamento convencional e a técnica tapping de inibição no músculo tríceps. O tratamento consistiu de dez sessões, com duração de 40 minutos, realizados duas vezes por semana. Os aspectos avaliados foram: espasticidade, através da escala de Ashworth modificada e recrutamento muscular,
avaliado através da amplitude do sinal eletromiográfico. O tratamento com tapping de inibição reduziu a espasticidade do músculo bíceps braquial do grupo experimental. Não houve diferença da amplitude da onda eletromiográfica entre os grupos (Silva et al., 2011).
Cinesioterapia
A cinesioterapia é um recurso fisioterapêutico que atua na prevenção de deformidades e na reeducação neuromotora (Correia et al., 2010). As diversas técnicas de cinesioterapia têm como objetivo diminuir a hipertonia, fortalecer a musculatura, manter a amplitude de movimento, proporcionar estimulação sensorial e proprioceptiva, utilizando postura e exercícios funcionais (Rezende et al., 2008).
Essa técnica é a modalidade terapêutica mais utilizada para o controle da espasticidade, podendo ser aplicada em todas as fases do quadro clínico que gera a espasticidade. A realização da cinesioterapia através do uso mecanoterapia, em casos de espasticidade, é consenso da estimulação neuroproprioceptiva e no treino de função, facilitando a atuação do fisioterapeuta (Silva et al., 2011).
Rezende et al. (2008) avaliaram cinco pacientes hemiplégicos com sequelas de AVE.
Foram divididos em grupos A e B, recebendo tratamento com estimulação elétrica funcional (EEF) e cinesioterapia respectivamente. Observou-se melhora tanto da marcha quanto da ADM de dorsiflexão do tornozelo em ambos grupos. Concluiu-se, portanto que os dois recursos foram eficientes na reabilitação da marcha.
Outro estudo associou dois recursos de tratamento: crioterapia e cinesioterapia.
Participaram desta pesquisa sete voluntários que tiveram AVE e apresentavam espasticidade no membro superior (MS). A rotina de atendimento incluiu a aplicação de gelo na musculatura extensora do punho e dedos (crioestimulação) durante 1 minuto e 40 segundos e cinesioterapia no MS espástico, totalizando 10 minutos de intervenção, duas vezes por semana, e durante 10 sessões. Verificou-se que a terapia utilizando crioestimulação e cinesioterapia foi eficiente na redução do padrão postural flexor do MS, melhorando o grau de espasticidade nas três articulações, sendo esse efeito observado a cada sessão e ao fim das dez sessões. De acordo com a pesquisa, a aplicação local, contínua e rápida da crioterapia (durante 1minuto e 40 segundos) associada a cinesioterapia parece ser eficiente na diminuição do tônus muscular no MS espástico de paciente com diagnóstico de AVE, permitindo melhora do padrão postural estático do MS, observado a partir da redução no grau de flexão das articulações metacarpo-falangeanas e inter-falangeanas (Correia et al., 2010).
Estimulação elétrica funcional
A estimulação elétrica funcional (EEF) consiste em aplicar uma corrente para produzir contrações em grupo musculares privados de controle motor, tendo como objetivo recondicionamento funcional, além de promover melhora da força muscular, amplitude de movimento, estabelecer sensação articular proprioceptiva, reduzir espasticidade muscular nos antagonista e diminuir contraturas articulares (Rezende et al., 2008).
Acredita-se que este tipo de estimulação permite a entrada seletiva e repetitiva aferente até o SNC, ativando não só a musculatura local, mas também mecanismos reflexos necessários á reorganização da atividade motora (Rezende et al,. 2008).
De acordo com Klotz et al. (2006) a EEF é uma ação terapêutica importante, por promover um melhor alinhamento articular de ombro, com menos adução e rotação interna, prevenindo contraturas musculares e diminuindo a espasticidade. Esse tipo de estimulação serviria como mecanismo de biofeedback, porque os pacientes aprenderam a ter um comportamento adequado com o membro envolvido após o AVE entre tanto cabe destacar que a metodologia aplicada não foi adequada, pois não esclarece o processo de recrutamento dos pacientes e seu local de origem, bem como não informa quais os critérios de inclusão dos mesmos. Outro ponto a ser considerado é quando ao objetivo do trabalho, que era de avaliar a efetividade do tratamento com FES a fim de prevenir o alongamento de estruturas localizadas na região periarticular do ombro e subluxação, porém realizado em pacientes cujo exame radiográfico já exibia a presença de subluxação da gleno-umeral.
Conclui-se que quando corretamente indicada e aplicada, a estimulação elétrica apresentou melhores resultados para redução da gravidade da subluxação do ombro e da dor, além da melhora da função motora e do ganho de amplitude articular do movimento do membro superior (Klotz et al., 2006).
A EEF tem como finalidade produzir contrações musculares em um músculo privado de controle normal. Muitos estudos têm demonstrado a efetividade no tratamento de atrofia por desuso, bem como na manutenção da ADM e reeducação muscular. A justificativa neurofisiológica para a efetividade da EEF sobre o antagonista do músculo espástico parece residir no princípio da inibição recíproca, ou seja, ao estimular um grupo de flexores, ocorre redução imediata do tônus dos extensores. A partir dessa redução, podem-se obter movimentos voluntários que estavam inibidos (Jerônimo et al., 2007).
O estudo de Arantes et al. (2007) revisou os efeitos da EEF nos músculos de punho e dedos de indivíduos hemiparéticos. 50% dos artigos incluídos aplicaram cerca de 10 a 15 sessões nos pacientes. A frequência de aplicação da EEF variou de 2 a 5 vezes por semana. A duração das sessões variou de 10 minutos a 6 horas. Os parâmetros de corrente apresentaram grande variabilidade, com frequência de 20 a 100 Hz, amplitude de 14 a 60mA e largura de pulso de 200 a 300μs. Na maioria dos estudos, a EEF foi realizada sobre os músculos
extensores. Efeitos positivos foram constatados, sugerindo que essa terapia é eficaz para
extensores. Efeitos positivos foram constatados, sugerindo que essa terapia é eficaz para