Teorias de investigação de acidentes

Ocorrendo o acidente com o objetivo de identificar suas causas, instaura-se um procedimento de investigação. A origem da investigação de acidentes está associada à Revolução Industrial, que juntamente com o desenvolvimento econômico, carregou fatores negativos para o trabalhador, impondo-lhe uma jornada prolongada, um ambiente sujo e perigoso com máquinas sem proteção e que favoreciam a ocorrência de acidentes, muito deles com mutilações (PORTAL BRASIL, 2013).

Invariavelmente, os primeiros modelos de investigação, individualizavam como causa do acidente o erro ou falha humana. Uma das abordagens iniciais sobre o erro humano foi proposta por Heinrich (1931) e difundida como a “Teoria do Dominó”, que se seguiu do estudo de Rasmussen (1987) e do modelo de Reason (1990), esse denominado de teoria do

“Queijo Suíço” (SILVA, 2011).

2.6.3.1 Teoria de Heinrich

Uma das primeiras teorias para a investigação de acidentes, onde de acordo Heinrich (1931), haveria cinco fatores desencadeantes da sequência do acidente (SANTOS SILVA, 2010):

 ambiente social (as condições que nos levam a aceitar o risco);  falhas individuais;

 atos ou condições inseguras (fraco planejamento, equipamento inseguro,

ambiente perigoso, etc.);

 o acidente e,  a lesão.

Figura 7 - Eventos sequências dos acidentes Fonte: Santos Silva (2010)

Figura 8 - Eventos sequências dos acidentes Fonte: Santos Silva(2010)

De acordo com o modelo, os cinco fatores se apresentariam sob uma dinâmica de dominó, onde a queda da primeira peça levaria à queda da sequência. Esta teoria implica que o acidente seria provocado por uma única causa, que se eliminada, o acidente não ocorreria. A crítica ao modelo, diz respeito ao fato de que se reconhece que os acidentes possuem múltiplas causas, e não apenas uma.

A Teoria de Heinrich (1931), embora criticada, foi muito empregada para identificar as atividades, que potencialmente, importam risco elevado, com a finalidade de se propor um modelo preventivo capaz de perceber e corrigir os erros, antes que eles ocasionassem acidentes, com a redução dos atos inseguros (falha de conhecimento, atitude, aptidão ou habilidades) e das condições inseguras (SILVA, 2011).

Já no modelo proposto por Rasmussen (1987), os erros estariam divididos em três níveis:

 o nível de habilidade: relacionado à execução automática de uma atividade muito familiar;

 o nível de conhecimento: ocorre quando embora se exija o treinamento do pessoal para desempenho da atividade, isto não é feito.

2.6.3.2 Teoria sociotécnica

Os limites observados a partir do modelo proposto por Heinrich, principalmente, no que se refere a cenário complexo, com grande interação entre o humano e a tecnologia, exigiu a construção de uma nova teoria. Segundo a teoria sociotécnica, os agentes humanos e as instituições sociais representam partes integrantes de sistemas técnicos, onde para a concretização dos objetivos organizacionais é necessário harmonizá-los (SANTOS SILVA, 2010), exigindo uma compreensão das interações entre os fatores técnicos, humanos, sociais e organizacionais do sistema.

De modo pragmático, o Instituto de Criminalística, segundo a teoria sociotécnica, representaria um sistema de prestação de serviço público, dotado de artefatos tecnológicos como equipamentos laboratoriais de última geração, viaturas policiais, insumos para análises, reagentes químicos, computadores com software para gerenciar a cadeia de custodia de vestígios, rádios de comunicação, entre outros e, todos esses artefatos, intimamente relacionados com as diferentes pessoas que exercem suas atribuições nos setores.

Para Santos Silva (2010), os artefatos possuem várias interconexões e relações, e todos, desempenham um papel essencial para o funcionamento do sistema, operando em um

ambiente “socioorganizacional” constituído por políticas e procedimentos e enlaçado pela

cultura de seus membros. Neste contexto, o funcionamento do sistema, dependeria da harmonização dos elementos sociais e do comportamento das pessoas, não apenas das máquinas (SANTOS SILVA, 2010). A harmonização desses fatores (humanos e tecnológicos e do ambiente) é que reduziria os eventos de sinistros. Ocorrendo um acidente, as causas, se mostrariam em um ou em mais desses fatores.

O modelo desenvolvido por Reason (1990) tenta explicar a causa dos acidentes, orientado também para sistemas tecnológicos complexos, onde os acidentes decorrem da interação entre vários fatores, comunicáveis em níveis diferentes na organização (SANTOS SILVA, 2010).

Para Reason (1990) a segurança organizacional é representada pelas defesas (barreiras de proteção materiais, humanas e de procedimentos), que podem falhar e resultar os acidentes.

Os acidentes são vistos sob uma ótica em que as categorias latentes surgem, a partir de práticas dos gestores ou por influências culturais relacionadas aos eventos (como o clima, a localização, o ambiente, ou ainda, às falhas ativas, os erros e/ou à violação de procedimentos), efetuados por indivíduos ou pelas equipes nos limites para resultar em acidente.

As falhas ativas corresponderiam aos atos inseguros (erro humano), como descuidos, esquecimentos e violação de procedimentos.

As condições latentes são inevitáveis no sistema e podem estar associadas às decisões adotadas pelos gestores, pelos idealizadores e os responsáveis pelos projetos. (REASON, 1997).

As falhas e as condições são responsáveis pela produção de dois tipos de efeitos adversos, um relacionado às condições que provocam o erro no local de trabalho (por exemplo, pressão para atendimento de prazos, falta de pessoal, equipamento inadequado,

cansaço e inexperiência) e outro, que pode provocar “buracos” por muito tempo ou fraquezas

nas defesas (alarmes e indicadores ineficientes, procedimentos disfuncionais, deficiências em nível da concepção e construção, etc.).

As condições latentes podem permanecer “adormecidas” antes de se combinarem com as falhas ativas e iniciar um acidente. Ao contrário das falhas ativas, em que a investigação é difícil, as condições latentes podem ser identificadas e remediadas antes que um evento adverso ocorra (SANTOS SILVA, 2010).

Moraes (2010) ampliou o modelo proposto por Reason (1990), acrescentando outros fatores potenciais de acidentes, que auxiliam para avaliar a consistência da implementação e funcionamento das rotinas, reduzindo o tamanho e a quantidade de

“buracos” no modelo do “queijo suíço”.

Ele considera que o acidente tem uma dinâmica própria, que é potencializado pelo tempo, segundo decisões equivocadas, pela ineficácia ou inexistência de rotina de segurança, e pela baixa percepção de risco, assim explicados (MORAES, 2010, p. 36):

1- Deficiência no atendimento ou entendimento da legislação, que afasta ou reduz a eficácia dos procedimentos internos;

2- Perda de informação decorrente da ineficácia ou inexistência de instrumentos para investigação de acidentes;

3- baixa percepção ou subavaliação dos riscos, que podem resultar em deficiências na implementação de controles (rotinas de segurança, proteção individual ou coletiva, etc.);

4- pressão da administração sobre desempenho positivo do sistema de gestão, que pode resultar na escolha e acompanhamento de indicadores reativos de acidentes focados em acidentes com lesão e fatalidades;

5- baixa percepção do todo pela administração que pode ser potencializada pela inexistência de indicadores proativos ou reativos, que possam minimizar a possibilidade de interpretação equivocada ou manipulada dos dados estatísticos; 6- deficiência do programa de gestão de pessoas relacionados à qualificação, treinamentos e familiarização de novos funcionários com as tarefas relacionadas a funções com riscos;

7- distração e limitações pessoais diante da inexistência ou ineficácia de ferramenta de inspeção e auditoria comportamental;

8- deficiência na implementação de rotinas de permissão para trabalho e programa de manutenção e inspeção associadas a paradigma da gerência operacional e profissionais de segurança.

9- Deficiência no programa de manutenção e inspeção dos equipamentos com relação á verificação e testes de dispositivos de proteção (paradas de emergências, alarmes etc.).

No caso da pesquisa, a unidade de estudo, possui uma estrutura para atendimento das demandas e atividades de seus servidores, que relacionam ambientes essencialmente administrativos com laboratórios e áreas externas.

Abrangendo, por exemplo, equipamentos, estação de gases (incluindo gases inertes, inflamáveis e explosivos), tanque balístico (onde se efetuam disparos de arma de fogo), e ambientes externos, frequentados pelos servidores para realização dos exames, que incluem diferentes cenas de crimes (áreas abertas ou confinadas relacionadas a homicídios, atropelamentos, acidentes de trabalho, afogamentos, choques elétricos, roubos, furtos, latrocínios, crimes ambientais, etc.).

O atendimento externo apresenta-se sob uma perspectiva de variáveis complexas e de difícil controle e com margem elevada de imprevisão, pois relacionam locais com riscos ignorados e não facilmente dimensionados.

Tanto no ambiente externo, quanto no interno, há inúmeros riscos associadas a condições e atos inseguros, com possibilidades reais de acidentes, potencializados, dentre outros, por ausência efetiva de medidas de gestão, por inexistência de rotina de segurança (MORAES, 2010) e por influência cultural (organização policial), que por sua vez, afeta a percepção de risco.