Terapêutica para o VIH

De acordo com as orientações americanas de tratamento, de Fevereiro de 2002, produzidas pelo DHHS, todas as pessoas infectadas com o VIH que apresentem sintomas devem iniciar a terapêutica. O tratamento em pessoas assintomáticas requer uma análise detalhada das vantagens e desvantagens. O tratamento é contudo recomendado quando as células CD4 se encontram abaixo das 350 células/mm3 ou

quando a carga viral for superior a 55 000 cópias/ml, por teste RT - PCR ou dDNA. Contudo a altura adequada para iniciar o tratamento pode variar muito, pois a evolução da infecção para Sida efectua-se a velocidades diferentes de indivíduo para indivíduo. A grande maioria das pessoas inicia o tratamento 4 a 5 anos após a infecção, contudo alguns indivíduos podem necessitar de tratamento muito mais cedo, porém também existem aqueles em que a Sida nem se desenvolve, outros permanecem 10 ou mais anos sem sintomas. A evolução da doença é muito variável, cada caso é um caso e deve ser muito bem avaliado, sendo o indivíduo seropositivo que deve decidir quando está preparado para começar a terapêutica. Deve ser muito

bem analisado qual o tratamento que melhor se ajusta aquela pessoa e ao seu estilo de vida. (GPATV/S, 2003)

O objectivo da terapêutica antiretroviral é manter o indivíduo sem sintomas, aumentando o número de células CD4, para que o sistema imunitário funcione adequadamente e assim combata as infecções. Pois apesar de não existir cura para o VIH, com o tratamento adequado, o sistema imunitário consegue funcionar e não aparecem facilmente sintomas. (GPATV/S, 2003)

Os medicamentos antiretrovirais bloqueiam uma parte do processo de fabricação de cópias VIH, estes ligam-se a uma das proteínas envolvidas neste processo. Então temos os inibidores da transcriptase reversa e os inibidores da protease. Os primeiros ligam-se a uma proteína denominada por “transcriptase reversa” e bloqueiam uma das fases de fabricação do vírus. Os segundos ligam-se à proteína “protease” bloqueando o desenvolvimento viral numa fase posterior. Ambas as terapêuticas impedem a replicação viral. (Alcorn, 2003)

Actualmente utiliza-se a terapêutica antiretroviral, denominada por HAART (Highty Active Anti-retroviral Therapy). Implica uma terapêutica de combinação que resulta no uso de três ou mais medicamentos, tudo isto possibilita que os medicamentos funcionem em diversos estádios de vida do VIH. Tal permite uma diminuição do número de doenças oportunistas relacionadas com a Sida. Estes funcionam de igual forma, independentemente de ser homem, mulher ou criança, ou a via de infecção VIH. A toma desta terapêutica reduz o vírus no organismo, para quantidades mínimas, juntamente com um controle e monitorização adequadas e regulares, é possível medir a quantidade de VIH no sangue e de CD4. Realizando todo este controle e terapêutica correctamente a pessoa pode permanecer de boa saúde durante muito tempo. É determinante que a contagem das células CD4 nunca esteja abaixo das 200, pois tal pode imediatamente deixar o sistema imunitário desfalcado quanto a defesas e surgir imediatamente as primeiras doenças oportunistas, uma das primeiras a surgir é a pneumonia ou pneumocistis carinii. (GPATV/S, 2003)

Esta medicação não cura mas interrompe o desenvolvimento do VIH, possibilitando a reconstituição do sistema imunitário, contudo a seropositividade persiste. Apesar de terapêuticas continuadas por largos anos, com a manutenção de cargas virais abaixo das 50 cópias/ml, o VIH continua presente numa espécie de repouso. De acordo com Casquilho, (1999) existem reservatórios de VIH chamados

de santuários, sendo estes o cérebro e os testículos. Tais reservatórios virais assumem- se como obstáculos para o controle e eliminação do VIH.

Sabe-se que as mulheres começam o tratamento mais cedo do que os homens, pois de acordo com alguns estudos as mulheres correm um maior risco de adoecer comparativamente com os homens, com a mesma contagem de CD4. Também a carga viral varia durante as diferentes fases do ciclo menstrual. Durante a gravidez é perfeitamente possível, com a terapêutica antiretroviral reduzir a carga viral para níveis indetectáveis, o que reduz quase totalmente o risco de transmissão do VIH ao bebé. (Casquilho, 2002)

O início do tratamento também se prende com a idade do indivíduo, pessoas com mais de 50 anos são mais vulneráveis ao VIH. (Casquilho, 2002) O tratamento deve ser cuidadosamente respeitado para que os efeitos sejam os desejados. Mesmo em indivíduos hospitalizados com doenças oportunistas, que ficam a saber da infecção nesta altura e com apresentação de células CD4 abaixo das 100/mm3, se realizarem a terapêutica adequadamente é possível diminuir a carga viral e efectuar-se o aumento das células CD4. (Casquilho, 2002)

A primeira combinação antiretroviral é a mais potente, logo deve-se tomar muito correctamente. Este tratamento pode ser alterado e ajustado de acordo com as análises ao sangue. Contudo esta terapêutica antiretroviral pode potenciar alguns efeitos secundários, os quais são na sua maioria controláveis. Entre estes verificam-se as náuseas, diarreia, fadiga, emagrecimento, lipodistrofia, entre outros, alguns deles podem-se tornar menos salientes ao longo do tratamento. As combinações terapêutica dependem de pessoa para pessoa. Um dos efeitos secundários mais importantes é a lipodistrofia, que diz respeito a alterações na gordura e níveis de açúcar no sangue, incluindo alterações na distribuição da gordura corporal e forma do corpo. Os efeitos secundários podem levar a dificuldades na adesão ao tratamento, a qual é fundamental para o tratamento da infecção VIH, até porque o aparecimento de estripes resistentes ao VIH relaciona-se com um regime terapêutico pouco estruturado (Campos, 2003).

Os antiretrovirais mais usados são os nucleósidos inibidores da transcriptase reversa, não-nucleósidos inibidores da transcriptase reversa e os inibidores de protease. Estes últimos apresentam um forte potencial para a diminuição de estripes selvagens de VIH, apresentando franca biodisponibilidade e baixa toxidade. Enquanto os inibidores da transcriptase reversa sejam nucleósidos ou não nucleósidos impedem o VIH de infectar as células humanas, os inibidores de protease impedem a produção

de viriões infectantes. Tal justifica o uso desta terapia em conjunto, pois actuam de formas complementares, o que permite o uso da terapia tripla ou HAART. (Doroana, 2001)

A má adesão à terapêutica pode ter como causa a necessidade de muitas tomas ao dia, um número elevado de comprimidos e efeitos secundários associados. Porém é imprescindível que a taxa de adesão se situe entre os 80% a 95%, o que de acordo com Campos, (2003), em vinte tomas o indivíduo só se pode esquecer de uma. Ora tomas irregulares são uma das principais causas de falha terapêutica e tal pode levar ao aparecimento de resistências. Não devem ocorrer quaisquer espécie de interrupções no tratamento, pois a carga viral pode saltar no espaço de uma semana, de níveis indetectáveis para milhares de cópias, ou até atingir valores idênticos à fase anterior ao tratamento. A adesão é um factor extremamente importante para que se efectue a diminuição da carga viral. Podemos identificar factores explicativos da não adesão como: má relação médico-doente, patologias psiquiátricas associadas, depressão, níveis sócio-culturais baixos, com dificuldades ao nível da compreensão e reconhecimento da terapêutica, difícil acesso aos cuidados médicos, ocorrência de discriminação e violência doméstica e um factor muito importante é o consumo de drogas e álcool que como sabemos desorganizam os ritmos do sujeito e imediatamente das tomas prescritas. (Antunes, 2001).

As resistências vão impedindo a actuação dos medicamentos, e tal pode acontecer sem se dar conta. O vírus replica-se e sofre mutações que alteram o material genético do vírus, mais propriamente nos componentes das proteínas, logo o medicamento fica impedido de se ligar e bloquear as proteínas virais, assim, o medicamento deixa de ser eficaz. Se os fármacos estiverem presentes, mas em quantidades insuficientes para impedir a replicação viral, o vírus pode promover mutações que levam a reproduções virais mesmo com a presença de medicamentos, os quais se tornam inoperantes. (GPATV/S, 2003)

O VIH pode ainda organizar resistências a todos os medicamentos da mesma classe. Apesar da eventualidade de surgirem efeitos secundários associados à terapêutica antiretroviral, não se deve parar de tomá-los, pois tal, faz com que o vírus se torne mais resistente, replicando-se e substituindo a população de vírus não resistentes. O processo de resistências é irreversível, uma vez que os vírus resistentes persistem no organismo mesmo após se ajustar novamente o tratamento. (Campos, 2003) Perante o desenvolvimento de resistências é recomendável que se mude a

combinação terapêutica, assim que essas sejam detectadas. As resistências podem ocorrer mesmo com níveis virais baixos, entre as 50 e as 500 cópias/ml. Por isso, é que os seropositivos devem fazer testes de carga viral capazes de identificar quantidades baixas. As resistências são também uma consequência das altas taxas de replicação e mutação do vírus, que se combina com capacidade de integração genómica e de latência. Uma mutação pode acontecer em cada ciclo de replicação, tal permite que mutações associadas a resistências a medicamentos surjam até uma vez por dia (Camacho, 2001)

A medicação deve ser adequada para favorecer a adesão e a manutenção equilibrada de medicamentos, os quais possam impedir a replicação do VIH por muito tempo. O desejado é chegar a um nível indetectável de carga viral inferior a 50 cópias/ml. A manutenção a este nível não só inibe a replicação viral, como o aparecimento de resistências, favorecendo a eficácia de uma combinação terapêutica e obviamente a possibilidade de uma boa saúde. Com menos de 50 cópias/ml no sangue, o VIH existe em pouca quantidade, sendo pouco provável o desenvolvimento de resistências. A toma da medicação deve continuar, tal como a adesão à mesma. Entre 50 e 500 cópias/ml, é possível surgir resistências e se as mutações aparecerem a medicação pode deixar de ser eficaz o que aumentará a carga viral. Se apesar da manutenção do tratamento antiretroviral, o sujeito se mantiver com 500 cópias/ml sem redução das mesmas, as resistências podem aumentar e logo a medicação deixar de fazer qualquer efeito, o que potencia o aparecimento das doenças oportunistas. (Campos, 2003)

A importância perante o controle das resistências, faz-nos pensar como é determinante a adesão do sujeito ao tratamento. Tal significa que os medicamentos são sempre tomados a tempo e horas, seguindo todas as restrições de dieta. O sujeito terá de fazer algumas alterações do seu estilo de vida, pois os horários das tomas são extremamente rígidos e só é permitida uma hora de tolerância perante um eventual esquecimento. Também se verificam restrições de dieta, uma vez que os alimentos estão associados à capacidade de absorção da medicação. Deste modo, é compreensível que a adesão ao tratamento deva ser uma prioridade, para que a terapêutica tenha efeito durante muito tempo. (Campos, 2003)

O fenómeno de resistência cruzada, é uma possibilidade quando existe resistência a um medicamento, também pode efectuar-se a resistência a outro semelhante sem que este tenha sido alguma vez tomado. Tal aplica-se a medicamentos

da mesma família, como os inibidores de protease (Ips) e os inibidores não nucleósidos da transcriptase reversa (NNRTIs). Para minimizar este risco, a terapêutica deve ser bastante forte, uma vez que o evitamento de resistências é uma das condições determinantes para uma terapêutica adequada de combinação. Por este motivo é que se utiliza três medicamentos combinados, pois o vírus continua em processo evolutivo e a sofrer mutações, mesmo com cargas virais baixas. Combinações de dois medicamentos não são suficientes, sabe-se que até para algumas pessoas, as três combinações não são suficientes. Estas combinações são compostas normalmente por dois nucleósidos e um IP, ou dois nucleósidos e um NNRTI. Não é recomendado como escolha de primeira linha o uso único de três nucleósidos, tal só fará sentido se a carga viral for baixa. Com cargas virais altas (superiores a 100 000 cópias/ml ou com CD4 abaixo de 100) faz-se uso dos inibidores de protease, considerados como as combinações mais fortes. (Baldwin, 2000)

Pode ser necessário utilizar combinações de quatro medicamentos, particularmente se a carga viral for alta e a contagem de CD4 baixa. Sendo os nucleósidos e os Ips usados em conjunto, constituindo a toma de dois nucleósidos e dois Ips. Além destas combinações, pode ser necessário outras de cinco, seis ou sete medicamentos, mas tal só faz sentido em pessoas que se tornaram resistentes a medicamentos usados em combinações anteriores. Estas combinações são chamadas mega-HAART, e são mantidas até que a pessoa mantenha uma carga viral abaixo dos níveis de detecção. (GPATV, 2003).

Existe um conjunto de testes que nos permitem confirmar a infecção por VIH. De um modo geral os testes baseiam-se na pesquisa de anticorpos contra VIH, os quais surgem como uma resposta do sistema imunitário aos antigénios do vírus. Podemos localizar os vírus a partir de métodos directos, os quais incluem a proteína p24/25, efectuados por testes imunoenzimáticos. Técnicas de biologia molecular permitem-nos aceder ao AND e ARN dos vírus. Estão actualmente em utilização vários testes de diagnóstico para o VIH. (Pedro, 2001)

Um dos primeiros testes a ser utilizado é o ELISA, testes de primeira geração, que procuram captar o anticorpo e o antigénio. Os testes de segunda geração baseiam- se em antigénios recombinantes. Os testes ELISA apresentam uma sensibilidade superior a 99%. Contudo sabemos que podem surgir casos de negativos falsos, particularmente nas duas primeiras semanas da infecção ou já numa fase avançada da mesma. Enquanto os positivos falsos, podem surgir associados a doenças auto-

imunes, fibrose quística, insuficiência renal, doença hepática, gravidez múltipla, hemodiálise, vacinação de hepatite B, raiva ou gripe e politransfusão. Os testes rápidos são outra hipótese, com equipamento reduzido, apesar de nos transmitirem os resultados em 30 minutos, estes são maioritariamente utilizados em situações de emergência. Os testes combinados para anticorpos e antigénio p24 permitem a detecção simultânea de anticorpos e antigénio. O teste de Western Blot detecta anticorpos a partir de proteínas específicas, também já existem técnicas para a detecção do ARN ou AND viral. (Pedro, 2001)

Na mulher grávida a terapêutica antiretroviral deve ser a mesma que a prescrita à mulher sem estar grávida. Sabe-se que particularmente o AZT reduz o risco de transmissão perinatal, em 60%. (Antunes, 2001)

Apesar da inquestionável vantagem da terapêutica antiretroviral, para a manutenção da sobrevivência dos indivíduos infectados com VIH, também é verdade que essa terapêutica acarreta alguns efeitos secundários, os quais podem apresentar alguma gravidade e até consequências de má adesão à terapia. A toxidade dos antiretrovirais é uma realidade, facto que nos confronta com várias manifestações tóxicas, fenómenos de interacção, causas de acção directa ou provocadas por alterações metabólicas. (Mansinho, 2001)

É possível surgir uma toxidade aguda ou sub aguda, que se associa a manifestações observadas maioritariamente nas 8 a 12 horas após a introdução à terapêutica. A toxidade crónica é outra realidade, responsável por distúrbios desenvolvidos a longo prazo, ao nível metabólico, particularmente do metabolismo dos lípidos e glúcidos, tal como a lipodistrofia. (Mansinho, 2001)

Entre outros efeitos associados aos nucleósidos inibidores da transcriptase reversa encontram-se: toxidade hematológica, miopatia, neuropatia periférica, pancreatite, esteatose hepática, hepatite tóxica fulminante acidose láctica, hipersensibilidade a abacavir, nefropatia tubular renal ou nefrite intersticial e alterações metabólicas tais como a síndrome da lipodistrofia. (Mansinho, 2001) Os não-nucleósidos inibidores da transcriptase reversa apresentam como efeitos colaterais a toxidermia, hepatite tóxica, distúrbios neuropsiquiátricos. (Mansinho, 2001) Os inibidores de Protease são os mais potentes inibidores de replicação viral, porém também apresentam vários efeitos secundários como: problemas gastrointestinais, valores elevados de aminotransferases, intolerância à glicose, hiperlipidemia e redistribuição anormal de gordura ou lipodistrofia, nos hemofílicos

pode potenciar fenómenos complicados de hemorragia intensa e osteoporose, com eventual necrose asséptica da anca, fracturas da coluna e necrose femural, podem ainda verificar-se litíase renal, hiperbilirrubinemia não conjugada, diarreia, náuseas, vómitos e dor abdominal erupção cutânea. (Mansinho, 2001) Os inibidores da transcriptase reversa, apesar de relativamente seguros, quanto a efeitos secundários, apresentam alguma toxidade no contexto do tratamento prolongado, podendo afectar órgãos como medula óssea, músculos estriados, coração, nervos periféricos, pâncreas e fígado. (Mansinho, 2001)

Apesar da terapêutica antiretroviral permitir um grande conjunto de benefícios clínicos nos infectados com VIH, em estádios avançados da doença, possibilitando uma maior longevidade e melhor qualidade de vida, a optimização das determinantes farmacológicas não é suficiente para que se atinja os objectivos da terapia. Existe todo um conjunto de condicionantes que afectam o processo, como os níveis virológicos, imunológicos, comportamentos do paciente no processo de adesão e manutenção da terapêutica. É então fundamental uma integração comportamental com a escolha do fármaco ideal e dose associada.

Também existe a terapêutica de profilaxia pós exposição ao VIH ou “Opst- Exposure Prophylaxis” (PEP). Significa que se a terapêutica antiretroviral for administrada o mais rapidamente possível após a exposição ao VIH, esta exposição pode não resultar em infecção pelo VIH. Esta medicação só pode ser utilizada com prescrição médica. De qualquer forma pode reduzir a possibilidade de infecção em técnicos de saúde expostos ao VIH em 79%. Esta terapêutica foi desenvolvida a partir de 1996, para dar resposta aos técnicos de saúde que acidentalmente correram risco sério de ficar infectados com VIH, como o serem picados com uma agulha eventualmente infectada. Neste sentido a intervenção (PEP) reduz o risco de infecção, porém também se verifica que alguns técnicos de saúde mesmo após esta terapêutica contraíram a infecção VIH. (AidsinfoNet 2003) Apesar desta terapêutica estar dirigida aos técnicos de saúde que correm riscos de contrair VIH, em contexto profissional, o PEP já foi testado em indivíduos que foram expostos ao VIH por sexo não protegido ou por partilha de seringas. Tal ocorreu num estudo realizado com 400 casos de eventual exposição ao VIH sujeitos à intervenção PEP, destes 400 nenhum indivíduo ficou infectado com o VIH. (AidsinfoNet 2003)

Porém esta terapêutica continua a ter como objectivo a intervenção precoce contra a infecção VIH em profissionais de saúde. Isto porque, um técnico de saúde

normalmente só tem um único acidente, enquanto que outros indivíduos expostos ao vírus podem repetir essa exposição várias vezes. Logo, o fácil acesso ao tratamento PEP, pode encorajar comportamentos de risco, ao considerar este como uma forma simples e eficaz de evitar a infecção pelo VIH. Contudo o PEP não é a “Pílula do dia seguinte”, é constituído por um programa de várias drogas, tomadas muitas vezes ao dia, num total de pelo menos 30 dias, tendo custos muito elevados. Para ter bons resultados, o indivíduo tem de tomar toda a medicação até ao fim, faltar uma dose pode significar o desenvolvimento da infecção. Tal como possibilitar o aparecimento de resistência viral à medicação. Se isso acontecer a terapêutica ainda complica a infecção. (AidsinfoNet 2003) Os efeitos secundários mais comuns da terapêutica PEP são: náuseas, sensação de mau estas, dores de cabeça, fadiga, vómitos e diarreia. (AidsinfoNet 2003)