da Saúde*
Inesita Araújoa
O tema que move essa oficina – Uma política pública de co- municação para o SUS – supõe a abordagem de pelo menos quatro ângulos da questão: políticas, planejamento, estraté- gias e avaliação. São quatro, mas atravessados por uma trans- versalidade que os converte num todo inseparável. A fragmen- tação, a delimitação em territórios distintos de estudo e ação faz perder de vista a organicidade e dinamicidade dos proces- sos sociais e no plano institucional leva, como todos sabemos, a confrontos e conflitos estéreis ou, na melhor das hipóteses, a descompassos que terminam por imobilizar ou tornar ineficaz o esforço investido de todos os lados.
É por essa perspectiva transversa e orgânica que eu gostaria de tratar o tema da avaliação, quando aplicada a esse campo compósito, em pleno processo de constituição como objeto de atenção, que é o da comunicação & saúde.
Freqüentemente ouço dizer que não há uma cultura de ava- liação nas instituições do campo da saúde, que não há apoio para atividades avaliativas. Creio que as coisas poderiam ser vistas de outro modo. É fato que não há uma correspondência entre a freqüência da “avaliação” nos discursos técnicos e políticos e sua presença como ação efetiva. Isso é até fácil de entender, uma vez que o imaginário tecnoburocrata considera a avaliação como a realimentação dos sistemas, mas o ônus das conseqüências das avaliações é pesado demais, oferece riscos políticos muito fortes. No entanto, as queixas sobre a falta de espaço avaliativo provêm quase sempre de um en- tendimento da avaliação como atividade pontual, a cargo de especialistas. Uma atividade que requer métodos próprios, tempos próprios, recursos próprios. Uma atividade envolvida por uma espécie de aura, tão forte que ofusca e não permite ver que há, sim, uma cultura avaliativa nas organizações e que há uma razoável quantidade de avaliações produzidas em vários níveis de atuação.
Senão, como entender essa já vasta produção de diagnósticos que vêm se desenvolvendo ao longo dos últimos anos, pro- duzidos nos congressos, cursos, oficinas e teses de pós-gra- duação? Ou como entender todos os processos de avaliação de pessoal por que vêm passando as instituições? Ou como entender a formação ainda que lenta de uma bibliografia es- pecializada, formada por artigos, livros, relatórios de pesquisa e manuais de “como fazer” que são, sempre, produtos da ava- liação de uma prática?
As questões centrais não me parecem ser, então, como fomen- tar uma cultura de avaliação ou criar espaços institucionais para atividades avaliativas, mas
1) como aproveitar de modo mais efetivo o acervo de avalia- ções já produzidas? Como convertê-las em estratégias apro- priáveis pelo conjunto mais amplo das instituições de saúde? 2) que mecanismos simples e eficazes poderiam ser desenvol- vidos para incorporar a dimensão da avaliação nas estratégias de ação cotidiana dos trabalhadores da saúde?
Tais perguntas supõem algum esclarecimento e alguns comen- tários.
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Voltemos à primeira questão: como aproveitar melhor o pro- duto do enorme esforço de avaliação que vem sendo feito ao longo dos últimos anos? Se tomarmos como referência ape- nas os documentos produzidos por esse GT e pelo Depto. de Comunicação da Fiocruz, com diagnósticos da situação de comunicação – e há muito mais do que isso em circulação –, teríamos já um considerável aporte analítico, que permitiria a qualquer pessoa desenvolver estratégias mais consoantes com as necessidades, inclusive estratégias de avaliação que se aproximassem mais de sua realidade particular.
Eu disse “a qualquer pessoa”? Aí é que a porca torce o rabo. Nem esses documentos nem os outros são transformados em comunicação para além de um grupo de “iniciados”. Estou falando de forma, de estrutura e de linguagem. Há ali uma riqueza enorme, lucidez, abrangência, esforço de compilação produzindo representatividade, um trabalho que faz inveja a outros campos da intervenção social. Mas não é apropriável pela maioria das pessoas, não permite sequer despertar seu interesse, quanto mais confrontar com sua própria lógica e seu próprio diagnóstico e produzir uma ação renovadora. Daqui decorre uma sugestão, na qual corro o risco da obvieda- de: organizar um “banco” de diagnósticos e outras formas de avaliações, com duas tarefas essenciais:
1) reunir tudo o que há produzido (e não só na área governa- mental, uma vez que as Igrejas, ONGs e agências da coope- ração internacional têm também um bom acervo), ao mesmo tempo em que cria algum mecanismo que evite a desatuali- zação1. Não só reunir, mas tentar sistematizar, eliminando as
“triplicidades”, as repetições, convertendo ao essencial para favorecer a tarefa seguinte, que é
2) produzir “comunicação” a partir daí, disseminando de for- mas diversas e por canais diversos a informação disponível. Estou falando aqui de estratégias que podem ser tão diferen- ciadas quanto uma lista de discussão na Internet; um sistema
* Texto preparado para a oficina “Proposições para uma política pública de comunicação para o SUS” – V Congresso de Saúde Coletiva – Águas de Lindóia (SP), 25 a 29 de agosto de 1997.
a Pesquisadora e consultora em Comunicação para a Intervenção Social. Profª. da UFPE.
1 Parece-me que já existe na própria Fiocruz (Núcleo de Vídeo, p.ex.) e talvez em outras organizações iniciativas nesse sentido, ou aproximadas. Pelo menos
de assessoria a prefeituras de pequenas cidades; a produção de fitas para programas de rádio com doses homeopáticas do debate da saúde; uma publicação regular com sínteses, sugestões e indicações de onde encontrar a informação mais completa; folhetos encartados em revistas especializadas ou para o grande público; ou impressos como material de apoio para as inumeráveis capacitações que ocorrem no campo da saúde por este país afora (estes são apenas exemplos, sem maiores pretensões).
Em outras palavras, há muita coisa por se fazer a partir do que já está disponível, sem precisar implementar outros ní- veis de avaliação. Essa certamente não é uma tarefa fácil, que se concretiza só por uma vontade de fazer. Mas me pa- rece fundamental no presente cenário da saúde e atenderia a um sem-número de recomendações e indicações daqueles mesmos documentos.
No entanto, é possível abrir uma outra frente de ação, relativa à produção de novas avaliações, que não estaria desvinculada dessa primeira, uma vez que poderia ser incorporada ao pro- cesso de catalisação/disseminação de idéias. Aqui quero me referir ao que falei antes sobre o entendimento da avaliação como intrínseca à prática – e não como tarefa de especialis- tas – e me reportar à segunda questão proposta: como criar mecanismos simples de avaliação, que possam ser implantados concomitantemente à prática dos trabalhadores da saúde. Esse é um ponto que exige mais que estratégias, uma vez que passa pela desconstrução de toda a nossa prática fragmentária, que separa pesquisa-políticas-ação-avaliação. Penso, porém, que é possível começar a trabalhar nesse sentido, a partir mesmo dos mecanismos de criação e disseminação de instrumentos e materiais de apoio que tragam em si essa idéia de integração das várias esferas. Por exemplo: jogos que informem/eduquem ao mesmo tempo que colham representações e opiniões; con- cursos (utilizando as rádios comunitárias e outros espaços já conquistados pela população) que mobilizem e divulguem as outras faces do SUS, ao mesmo tempo em que melhoram o nível de informação e implantam o debate da saúde entre a popula- ção; introdução de formas populares de programação no Canal Saúde e outros espaços disponíveis na mídia (tipo “Qual é a bronca?”) etc. Muita pesquisa sobre a lógica popular de saúde, sobre o impacto do discurso da mídia nas suas representações e outros temas identificados como necessários nos documentos circulantes pode ser feita por essa via, pelos núcleos de saúde espalhados pelo país em todos os níveis, integrados à prática, colaborando para dinamizar a prática, sem precisar de grandes aparatos, profissionais especializados e toda a parafernália de acordos políticos que envolvem cada grande ato de avaliação. Para que isto funcione, há três pilares a serem construídos: a elaboração desses instrumentos, a disseminação em larga
escala e a produção de mecanismos de retorno. E aqui es- tou falando de retorno no sentido mais completo: primeiro, mecanismos que permitam aos agentes da prática cotidiana um nível básico de observação, sistematização e aproveita- mento dos resultados, sem mais intermediações; segundo, um comprometimento deles em repassar a um centro catalisador esses resultados; terceiro, a conversão desses dados em novos conteúdos a serem disseminados para uma rede mais ampla. Outro despojamento que essa perspectiva requer é da nossa sempre presente vontade de abranger as totalidades, de abar- car todos os ângulos da situação, de dar conta de todas as dimensões de cada problema. Isso não funciona muito quando se trata de estratégias de comunicação com a população, até mesmo porque abafa a iniciativa das pessoas de pensar, elabo- rar suas próprias “totalidades”. O princípio homeopático aqui é bem recomendável: pequenas doses, até do próprio veneno, mas com outra compreensão, que aos poucos restabelecem o equilíbrio do sistema.
Esse modo de agir corresponderia na prática a duas abor- dagens no campo da comunicação que me parecem não só interessantes, mas complementares. Uma, a da compreensão de que a sociedade funciona como um mercado simbólico, no qual discursos concorrem pela supremacia dos sentidos do- minantes. Como todo mercado, este é acentuador das desi- gualdades, sim, mas também evidencia a imensa e inesgotável capacidade daqueles que estão em situação de desvantagem em desenvolver estratégias próprias para se fazer levar em consideração e serem co-produtores dos sentidos.2 A outra, a
proposta desenvolvida por Bernardo Toro, para a Unicef, que põe em cena a figura dos “co-editores”: pessoas, pequenos núcleos, organizações que, a partir de um “imaginário”, de- senvolvem suas estratégias particulares, sem que haja a pre- tensão de algum núcleo central de impor regras, condutas ou estratégias; a ação dos co-editores resultaria, em algum momento, na “coletivização”. À instituição promotora cabe- ria chegar a um imaginário que correspondesse ao interesse coletivo, gerar formas de disseminação do mesmo e apoiar as várias iniciativas.3
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Essas reflexões me levam a uma outra, sobre a política de “capacitação” que vem sendo adotada no campo da saúde (como também em outros campos). Os documentos gerados pelo setor costumam acusar uma precariedade também nes- se aspecto das políticas de saúde e terminam sempre por re- comendar procedimentos de formação de recursos humanos. No entanto, há incontáveis ações de treinamento e capaci- tação, em todos os níveis e para todos os estratos, desde os
2 Venho trabalhando com essa abordagem desde minha dissertação de mestrado – A reconversão do olhar: uma contribuição semiológica para a reflexão
sobre as práticas de comunicação na intervenção social no meio rural. UFRJ, 1995.
3 Cf. c/ TORO, Bernardo.”Mobilização social – uma teoria para a universalização da cidadania”. Em: MONTORO, Tânia (org.). Comunicação e mobilização
treinamentos de parteiras até os cursos de pós-graduação. Tra- zendo para o campo da comunicação, o crescimento de inicia- tivas de capacitação vem acompanhando o do debate e a da preocupação com as práticas comunicativas como constituti- vas da qualidade da saúde. Só no âmbito das pós-graduações, além daquelas específicas de comunicação & saúde, podemos registrar vários cursos que incluem módulos de comunicação. Os congressos sempre oferecem cursos e oficinas de comuni- cação. As instituições freqüentemente contratam profissionais especializados para treinamento de seus técnicos. Talvez fosse o caso de se perguntar: qual o resultado efetivo que esse tipo de estratégia está trazendo para as instituições? que tipo de transformação de sua prática ela está provocando? Em outras palavras, qual a relação entre o investimento feito e as mu- danças operadas?
Essa avaliação, sim, está faltando e talvez se possa descobrir algo mais para além das aparências e das habituais análises e responder a uma questão no mínimo incômoda: por que existe um batalhão de pessoas capacitadas em comunicação e os problemas sentidos da comunicação continuam absolutamen- te os mesmos, ano após ano, diagnóstico após diagnóstico? Os problemas seriam referentes a quem está sendo capacita- do? para quê? como? a partir de que abordagens? com que poder político para decidir e implementar decisões? essas pessoas fazem parte de um programa contínuo de aperfeiço- amento? Poderíamos até avaliar a pertinência desses progra- mas de aperfeiçoamento, onde existam: cursos e oficinas são o caminho mais adequado? por que não pensar num programa que associe treinamento (ou curso) + projeto de intervenção na unidade de pertencimento + acompanhamento + recicla- gem? As pessoas que foram capacitadas em comunicação têm a possibilidade de se articularem em rede? Se não, por que não, se há tanta tecnologia disponível para isso? São coisas para se pensar.
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Correndo o risco de me estender muito, gostaria ainda de lembrar outros pontos de reflexão, alguns já abordados no documento de referência desta oficina.
• As novas configurações sociais estão a pôr em cena novos parceiros e novos concorrentes, que se somam aos antigos, ampliando formidavelmente a polifonia e o mercado simbóli- co. Nenhum processo de avaliação pode esquecer essas vozes e os processos de confronto ou sinergia entre elas. As estraté- gias que incluam avaliação têm inapelavelmente que apagar o modelo de comunicação que limita a relação comunicativa a dois pólos, asseptizando a cena social.
• Na conjuntura atual, as relações entre as pessoas – traba- lhadores da saúde/população e núcleos discursivos centrais do sistema/núcleos periféricos – são contratuais e não de con-
trole. São de confiança e não de subordinação. As estratégias deveriam sempre levar em consideração essa premissa, au- mentando assim suas chances de implantação e permanência para além da presença de um estímulo (pessoas, materiais ou recursos financeiros extras).
• Há necessidade de se trabalhar no desenvolvimento de indi- cadores da eficácia das políticas e das estratégias de ação, que saiam do círculo limitado e limitante da avaliação do impacto4
– medido através da compreensão dos códigos, números relati- vos às campanhas, números relativos à produção e distribuição de materiais de comunicação... As novas prioridades já estão identificadas, inclusive no documento de referência desta ofici- na. Fluxos e combinatórias, estratégias desviantes, mediações, outros sentidos possíveis etc. Quais são os indicadores dessa nova ordem avaliativa? A partir da sua identificação/definição ficará muito mais fácil desenvolver os instrumentos capazes de produzirem informações úteis à consecução dos objetivos do SUS e de outros sistemas.
• Nenhuma estratégia de ação ou avaliação pode funcionar sem flexibilidade dos mecanismos burocráticos e administra- tivos que lhes dão suporte e sem a adesão dos agentes que operam com esses mecanismos. Há que investir também neles. Exemplificando com um caso concreto: há alguns anos fiz uma avaliação do sistema de comunicação implantado pela Santa Casa de Sobral, que consistia na exibição de vídeos popula- res de saúde nas salas de espera, ambulatórios e enfermarias daquela unidade, que atende uma vasta região do Ceará. A idéia era ótima, os vídeos excelentes, muito adequados à po- pulação, a tecnologia disponível era mais que suficiente, havia apoio integral da direção, mas... as enfermeiras responsáveis por cada setor não apoiavam o programa, deixando o moni- tor desligado ou sintonizando em canais abertos: em vez de assistir “Roda da Saúde”, p.ex., o povo assistia ao programa da Xuxa.
• Informação é o maior produto dos órgãos de saúde, no mo- mento. As “Feiras de Saúde” que correm paralelas aos con- gressos e encontros de todo tipo apresentam basicamente informação: vídeos e impressos, quase sempre. Tudo muito repetido, redundâncias sem fim. Mas pergunte-se a qualquer promotor(a) de qualquer estande, orgulhoso da qualidade de seus produtos, qual é o modo de circulação daquela informa- ção: a quem chega, como chega, o que é feito com aquilo. Ninguém sabe. Ou seja, não há comunicação, há só informa- ção. A pergunta-chave é: como avaliar e administrar o excesso de informação que o campo da saúde produz? O documento de referência, na p.5, fala da necessidade de “investimento em processos de pesquisa sobre leitura crítica da distribuição social da informação, das suas formas de produção, circulação e incorporação”. É disso que estou falando, embora creia que esse investimento deva começar pela própria superprodução
4 O que se habituou chamar de avaliação de impacto nem sempre o é, ficando-se apenas na medição da eficiência do sistema. O termo está aqui empregado
de informações dos “núcleos pensantes”, sobre a qual me estendi no início deste texto. Essa questão passa, claro, pelo risco do mito da democratização da informação, do “acesso” à informação, risco sobre o qual me parece já haver uma certa noção. Seria o caso, apenas, de lembrar de aplicar os questio- namentos já existentes e os novos conceitos de “acesso” à produção teórica e às avaliações do sistema.
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Enfim, concluindo: como disse Luís Nassif, em recente artigo na FSP, a era da previsibilidade acabou e não há mais lugar para o especialista que sabia de tudo sobre um campo e po- dia portanto prever as conseqüências das ações planejadas. Essa afirmação tanto pode desdobrar-se no perfil do que seria o profissional requerido pela nova era – capaz de trabalhar sobre um volume de informações dispersas e de relacionar re- alidades aparentemente separadas – mas também endossar a posição que aqui defendi, de que a avaliação não pode ser entendida como uma atividade especializada e desconectada das demais áreas das políticas públicas de saúde.
Recife, 20 de agosto de 1997
Alguns outros pontos para discutir na oficina:
• À retórica dos grupos pensantes corresponde que prática? • Não me venham com povo, lixo e luta (Ernestina, Salvador). • Pessoas produzem sentido com o que têm, não com o que lhes falta. Isso é básico nas estratégias, inclusive para contra- balançar a mídia sobre o SUS.
• Pedir adesão para mostrar o que tem. É possível criar um fato de interesse para a mídia, com isso. Lembrar campanha de publicidade da SBT, que queria ser o segundo do ranking. • “A lógica do interesse coletivo”. p.10. Qual é? O povo sabe o que é SUS?
• Não se pode esperar que a disponibilização de informações sobre o SUS, sozinha, resolva o desequilíbrio no mercado simbó- lico, onde a mídia leva vantagem. Há também que entender os outros fatores de desequilíbrio, que não passa só pela mídia. • Visão estratégica, análises de conjuntura, tudo isso é mui- to teórico e abstrato. Traduzir em miúdos, nas comunidades discursivas, nos núcleos. “O SUS deve conhecer a sociedade” passa por aí.
• Ouvidoria – bom, mas tem que ser organismo com poder de influir sobre os redirecionamentos, senão desmoraliza. Mas um bom sistema de ouvidoria funcionaria como estratégia de produção de conhecimento da realidade e ajuste às reais de- mandas. Participar é ser levado em consideração.
• Canal Saúde deveria ser aproveitado no sentido de mão du- pla, como veículo não só de difusão. Deveria ser um programa mais popular e aí, quem sabe, seria acolhido em outros canais.