UROLOGIA: PROSTATOMEGÁLIA, UROLITÍASE E INFECÇÃO URINÁRIA

Identificação do animal: Freddy, canídeo da raça Boxer, macho inteiro com 8 anos de idade e 38,00 kg de peso.

Motivo da consulta: Dificuldade em urinar.

Anamnese: Vivia num apartamento sem coabitantes animais. Ia duas vezes por dia à rua com trela mas nunca tinha viajado. Comia ração seca de qualidade superior para cães adultos e não tinha o hábito de comer ou roer nada além disso. Não tinha acesso a lixo ou a tóxicos. Estava correctamente vacinado (DHPPi+LR), desparasitado interna e externamente. Não tinha antecedentes médico-cirúrgicos, não fazia medicação nem tinha história de trauma. No inquérito aos diversos sistemas o dono apenas referiu as alterações urinárias descritas na anamnese dirigida.

Anamnese dirigida: Há quase 24 horas que não urinava em jacto. Levantava muito frequentemente a pata e parecia fazer esforço para urinar mas não conseguia mais do que umas pingas amarelas, permanecendo nesta posição bastante tempo. Não parecia beber mais água que o habitual.

Exame geral: Alerta e com temperamento nervoso. Sem alterações de postura em estação, movimento ou decúbito. Moderadamente obeso. Movimentos respiratórios do tipo costo- abdominal, com profundidade normal, regulares, rítmicos, com relação inspiração:expiração de

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aproximadamente 1:1.3, frequência de 22 rpm, sem uso dos músculos auxiliares da respiração ou da prensa abdominal de apoio. Pulso forte, regular, rítmico, bilateral, simétrico, sincrónico, com frequência de 100 ppm. Temperatura rectal de 38.4 ºC, reflexo e tónus anal normais, sem alterações macroscopicamente detectáveis do material aderido ao termómetro nem da região perineal. Mucosas rosadas, brilhantes, húmidas, com TRC < 2 seg. Grau de desidratação <5%. Palpação dos gânglios linfáticos, auscultação torácica, inspecção da boca, olhos, pele e ouvidos normais. A palpação abdominal revelou as alterações descritas no exame do tracto urinário.

Exame do tracto urinário: Rins e ureteres não palpáveis. Bexiga distendida e com desconforto à palpação, o que impossibilitou a avaliação da consistência. Próstata localizada no abdómen caudal, simetricamente aumentada, com contorno regular, consistência firme e sem alterações da sensibilidade. Não foram notadas alterações da parte pélvica da uretra nem da genitália externa.

Diagnósticos diferenciais: Infecção do tracto urinário inferior (ITU), urolitíase, patologias prostáticas (hiperplasia benigna, metaplasia escamosa, neoplasia, prostatite, abcessos ou quistos prostáticos), neoplasia ou pólipos do tracto urinário inferior, anomalias adquiridas (ex: estenose uretral).

Exames complementares: Hemograma completo e bioquímica sérica (BUN, creatinina, P, Ca,

Na, K, Cl, bicarbonato, PPT, albumina, ALT, FA, glicose) – leucócitos 21.0 (5.8-20.3 x103/µL),

neutrófilos 15.0 (3.7-13.3 x103/µL), restantes valores dentro dos intervalos de referência. Radiografias simples do abdómen nas projecções lateral e ventro-dorsal - corpo radiopaco no

lúmen da bexiga distendida ou no intestino sobreposto e com fezes; prostatomegália localizada no abdómen caudal. Ecografia abdominal - imagens compatíveis com cistite com pequenos urólitos e hiperplasia prostática benigna. Urianálise (cistocentese sem dificuldade) - cor amarela (amarela); turva (transparente); densidade 1.025 (> 1.020); pH 7 (6-7); proteínas 3+ (0-

1+); bilirrubina 1+ (0-1+); sangue 3+ (0-1+); células epiteliais de transição 3 (0-1); abundância

de leucócitos (0-3), eritrócitos (0-5) e cristais de estruvite (0-alguns); muitos cocos (0); sem glucose (0), cetonas (0) ou cilindros (0-3). Cultura urinária e antibiograma -> 100000 UFC/mL de Staphylococcus intermedius sensível a ampicilina, amoxicilina, cefalexina, cloranfenicol e gentamicina. Análise dos urólitos - oxalato de cálcio.

Diagnóstico: Prostatomegália (suspeita de hiperplasia prostática benigna), urolitíase por oxalato de cálcio e infecção complicada do trato urinário inferior.

Tratamento: Esvaziamento da bexiga por cistocentese. Diazepan (5 mg po), meloxicam (0.2 mg/ kg sc), cefalexina (20 mg/ kg sc) e fluidoterapia com lactato de ringer (2 ml/ kg/ h iv). Após cerca de 1 hora foi realizada a tranquilização com acepromazina (0.05 mg/ kg iv) e morfina (0.2 mg/ kg iv), e Freddy foi algaliado sem dificuldade. Os urólitos foram removidos por

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urohidropropulsão e a ausência de mais cálculos foi confirmada por palpação da bexiga e repetição das projecções radiográficas. Freddy permaneceu internado com diazepan (5 mg po tid, durante 4 dias), cefalexina (13 mg/ kg po bid, durante 10 dias) e continuação da fluidoterapia. Na manhã do dia seguinte urinou em jacto e teve alta com instruções para: continuar a medicação, reduzindo para metade a dose de diazepan se ficasse muito sonolento; alimentar exclusivamente com 350 g/ dia de Hill’s u/ d®; deixar água sempre à disposição; levar o Freddy à rua com mais frequência e monitorizar a micção.

Foi marcada uma consulta de seguimento para passado um mês, com o objectivo de repetir a urianálise. Se tudo estivesse bem seria então marcada a orquiectomia e consulta posterior para monitorização do tamanho da próstata.

Prognóstico: Reservado uma vez que se trata de uma ITU complicada e a urolitíase está associada a elevada taxa de recidiva.

Discussão: Freddy veio há consulta com um quadro agudo de disúria, que pela descrição do dono era acompanhada por polaciúria e estrangúria. No exame dirigido ao sistema urinário foi ainda detectada distensão e aumento da sensibilidade à palpação vesical (indicador de irritação vesical) e prostatomegália. Estes problemas indicaram que Freddy sofria de uma afecção do tracto urinário inferior que cursava com inflamação e distensão vesical, e de uma patologia prostática com prostatomegália5. Assim a lista diagnósticos diferenciais foi constituída por: ITU, urolitíase, patologias prostáticas (hiperplasia benigna, metaplasia escamosa, neoplasia, prostatite, abcessos ou quistos prostáticos), neoplasia/ pólipos do tracto urinário inferior e anomalias adquiridas (ex: estenose uretral)10.

No caso de Freddy a palpação abdominal da bexiga não foi adequada por se encontrar distendida e provocar desconforto no animal, mas para descartar alguns diagnósticos diferenciais teria sido importante avaliar a espessura da parede e a consistência do conteúdo. Pôr exemplo na inflamação, neoplasias ou pólipos da bexiga ocorre aumento da espessura da parede e por vezes na urolitíase é possível palpar o urólito como uma massa dura intra-luminal5 Para avaliar o estado geral do paciente foi realizada a bioquímica sérica e o hemograma completo, onde se detectou leucocitose com neutrofilia consistente com a inflamação do trato urinário inferior e eventualmente da próstata. Esta analítica sanguínea garantiu alguma tranquilidade ao não evidenciar azotémia pós-renal ou outras alterações de insuficiência renal aguda pós-renal, secundária a obstrução das vias urinárias5.

As radiografias simples do abdómen, nas projecções lateral e ventro-dorsal, confirmaram a prostatomegália e pareceram indicar a presença dum corpo radiopaco no lúmen da bexiga mas a sobreposição com o conteúdo fecal do intestino não permitiu assegurá-lo. Para uma melhor avaliação fez-se uma ecografia abdominal, que demonstrou espessamento

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vesical difuso compatível com cistite e a presença de vários urólitos de pequenas dimensões no lúmen vesical. O estudo ecográfico da próstata foi compatível com hiperplasia benigna.

Realizou-se uma cistocentese para esvaziar a bexiga e colher uma amostra de urina capaz de produzir resultados confiáveis na urianálise e na cultura urinária com antibiograma5. Na urianálise as alterações encontradas foram turvidez da urina com proteinúria, hematúria, piúria e bacteriúria marcadas, aumento da contagem de células epiteliais de transição e cristalúria estruvítica. Estes dados indicaram a existência de infecção urinária da bexiga e da uretra proximal que, segundo a cultura urinária, era causada por Staphylococcus intermedius, uma bactéria produtora de urease e responsável pela cristalúria estruvítica5,10. A existência de urina hiperestenúrica, a ausência de cilindrúria, de alterações na bioquímica sérica e nos exames imagiológicos excluíram a hipótese da ITU ter ascendido aos rins e provocado uma pielonefrite. De acordo com o resultado do antibiograma foi instituída a antibioterapia com uma cefalosporina de primeira geração, a cefalexina, que foi mantida até perfazer 10 dias após a remoção dos urólitos.

A maioria das ITU em cães são bacterianas e podem predispor a ureterite e pielonefrite por ascensão das bactérias5. As bactérias mais frequentemente envolvidas na ITU são, por ordem decrescente, Escherichia coli, Staphylococcus spp., Proteus spp., Streptococcus spp.,

Enterobacter spp. Klebsiella spp. e Pseudomonas spp.5,9. Os principais factores que determinam o estabelecimento de uma ITU são a virulência da bactéria envolvida e o número de microrganismos invasores. A virulência da bactéria está inversamente relacionada com os mecanismos de defesa animais, como: micção normal, estruturas anatómicas, barreiras de defesa da mucosa, propriedades antimicrobianas da urina e imunocompetência sistémica5. Nos cães machos a ITU é sempre considerada complicada por estar associada a defeitos nos mecanismos de defesa locais4,5. Assim sendo, o tratamento antibiótico nestes casos deve ter a duração de 4-6 semanas para dar tempo para a reposição dos mecanismos de defesa. No seguimento destes casos aconselha-se ainda a repetição da cultura urinária 5 dias após iniciar a terapia para avaliar a sua eficácia, e de novo 10-14 dias após terminar o tratamento5. À face deste conhecimento, no caso de Freddy parece ter-se instituído um tratamento demasiado curto e com um seguimento muito espaçado, o que obviamente condiciona o prognóstico.

Quanto aos urólitos, sabe-se que etiologicamente se devem à grande saturação da urina com diversos sais, acompanhada de frequência de micção reduzida, o que possibilita a precipitação desses sais5. Para minimizar esta situação aconselhou-se o dono de Freddy a deixar-lhe água sempre à disposição e a levá-lo à rua com maior frequência. A maioria dos urólitos estão localizados na bexiga e podem lesar o epitélio causando cistite5, tal como aconteceu a Freddy. Nos cães machos, os urólitos mais pequenos podem penetrar a uretra e causar obstrução parcial ou completa, traduzida por distensão de bexiga e azotémia pós-renal5.

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Por este motivo, uma das preocupações na realização da bioquímica sérica neste caso clínico foi descartar esta situação de maior gravidade.

O diagnóstico de urolitíase é feito com base na combinação da história clínica, do exame físico com palpação abdominal da bexiga e exames complementares imagiológicos5. As radiografias simples geralmente são suficientes para confirmar a presença de cistourólitos, excepto quando estes são muito pequenos, radiotransparentes (urólitos de urato, e por vezes de silicato ou cistina) ou se encontram sobrepostos com outras estruturas, como aconteceu neste caso. Nestas situações está recomendado fazer-se a cistografia de duplo contraste para identificar o urólito e avaliar irregularidades da superfície da mucosa vesical. A ecografia é outra opção, é útil na diferenciação de massas intraluminais (cálculos, coágulos sanguíneos, tumores e pólipos), na detecção de lesões ascendentes do tracto urinário (ex: hidronefrose) e também pode ser usada para avaliar a mucosa da bexiga, com a vantagem de geralmente não necessitar de sedação. Para avaliar a obstrução da uretra é aconselhada a urografia excretória. A citoscopia é um meio de diagnóstico alternativo e pode ser útil nos casos de urolitíase por permitir, de uma forma relativamente não invasiva, detectar lesões na mucosa da bexiga e da uretra, fazer biópsias destas e nalguns casos até retirar ou esmagar os urólitos5.

O tratamento da urolitíase consiste, em passos gerais, na descompressão da bexiga e remoção de qualquer obstrução uretral. A primeira pode ser feita pelo uso de uma algália de diâmetro reduzido, cistocentese, urohidropropulsão retrógrada com flushing do urólito uretral para a bexiga ou uretrotomia de emergência. No caso de Freddy optou-se pela cistocentese pelos motivos atrás referidos5. Para a remoção dos urólitos optou-se por expulsá-los pela técnica da urohidropropulsão retrógada. Para disso promoveu-se o relaxamento uretral com diazepan (5 mg po) e combateu-se a inflamação com meloxicam (0.2 mg/ kg sc). Fez-se a primeira administração de cefalexina (20 mg/ kg sc) tendo em conta a ITU já existente e porque a algaliação, utilizada nesta técnica, tem o potencial de a agravar ao lesar a mucosa e introduzir bactérias5. Submeteu-se Freddy a fluidoterapia iv com lactato de ringer na dose de manutenção (2 ml/ kg/ h) para manter um fluxo urinário capaz de produzir o “efeito de lavagem mecânica das bactérias”, e em parte também para garantir a estabilização durante a tranquilização. Após cerca de 1 hora e já sob a acção do diazepan, Freddy foi tranquilizado com acepromazina (0.05 mg/ kg iv) e morfina (0.2 mg/ kg iv) para facilitar a contenção e o procedimento. A técnica de urohidropropulsão foi realizada conforme descrito por Grauer (2001) até obtenção dos urólitos5. No final a ausência de mais urólitos foi confirmada por palpação da bexiga e repetição das projecções radiográficas. Para determinar a composição mineral dos urólitos estes foram enviados para um laboratório externo que revelou tratarem-se de urólitos de oxalato de cálcio5,6,8.

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Sabe-se que pode haver cristalúria na ausência de urólitos e vice-versa, mas quando os dois coexistem a identidade dos cristais é a mesma dos urólitos, excepto quando há infecção com bactérias produtoras de urease, pois estas podem gerar cristais de estruvite na presença de urólitos de silicato ou oxalato de cálcio5, como acontece com Freddy.

Os urólitos de oxalato de cálcio são os segundos mais frequentes em cães. São formados a pH urinário ácido a neutro, sendo mais comuns em cães machos com idade média entre os 8 e os 9 anos, condições que servem a Freddy. A etiologia deste tipo de urolitíase ainda não está completamente definida mas é associada ao excesso de cálcio na urina, a dietas suplementadas com cálcio ou sódio (aumenta a excreção urinária de cálcio), ingestão excessiva de oxalatos (p. ex. em vegetais, gramíneas e vitamina C), e à baixa concentração de citrato na urina. Sabe-se que este último combina-se com o cálcio num composto relativamente solúvel, e além disso provoca ligeira alcalinização da urina, aumentando a solubilidade do oxalato de cálcio.

Os urólitos de oxalato de cálcio não respondem a dissolução clínica. A sua remoção pode ser feita por métodos não cirúrgicos, como a algaliação, a micção forçada por compressão da bexiga, a urohidropropulsão e a litotripsia a laser.

Fazendo uma breve descrição da litotripsia intra-corporal a laser pode-se dizer que é um método não cirúrgico, seguro, frequentemente utilizado em humanos e que tem vindo a ser aplicado a cães de ambos os sexos1,2. É uma técnica eficaz na fragmentação e desintegração de urólitos localizados na bexiga ou uretra, com complicações mínimas a curto prazo (edema uretral) e sem complicações a longo prazo1. No entanto pode não ser efectiva em animais com um grande número de urólitos na bexiga devido ao tempo prolongado requerido para a sua execução1 ou em machos com peso inferior a 7 kg, pela inadequação dos citoscópios ao tamanho do pénis e à curvatura da uretra2. Os urólitos localizados na uretra são mais facilmente fragmentados do que os localizados na bexiga porque esta permite maior liberdade de movimento dos urólitos, que por isso saem facilmente do campo de acção do laser2.

Quando não é possível realizar a remoção dos urólitos por métodos não cirúrgicos é necessário recorrer à cistotomia/ uretrotomia5.

Para prevenir a recidiva dos urólitos por oxalato de cálcio recomenda-se a restrição moderada da ingestão de proteínas, de oxalato de cálcio e de sódio, ingestão normal de fósforo, de magnésio e de vitaminas C e D. Foi com esta intenção que se prescreveu a Freddy a dieta Hill’s u/d®, na quantidade recomendada pelo fabricante. A administração oral de citrato de potássio também pode ajudar nesta prevenção, ao ligar-se com o cálcio e alcalinizar ligeiramente o meio urinário. Contudo esta alcalinização deve ser feita com cuidado para não contribuir para a formação de urólitos de fosfato de cálcio. Tendo em conta os benefícios e

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prejuízos da administração de citrato de potássio, a dose recomendada é de 40 a 75 mg/kg po bid5.

A urolitíase está associada a uma taxa relativamente elevada de recidiva, que aumenta no caso dos urólitos por distúrbios metabólicos, como o oxalato de cálcio5. Assim sendo, justifica-se o prognóstico reservado de Freddy.

A hiperplasia prostática benigna (HPB) é a patologia prostática mais comum em cães, sobretudo em machos inteiros com mais de 6 anos de idade7, condições que se aplicam na totalidade a Freddy. Os sinais clínicos associados são tenesmo, hematúria e fluído uretral hemorrágico, contudo os animais também podem ser assintomáticos7. A hematúria de Freddy provinha da ITU pelos motivos já discutidos, no entanto não se pode excluir a possibilidade do refluxo do líquido prostático hemorrágico para a bexiga contribuir em parte para a hematúria detectada na urianálise7. Freddy não realizou nenhuma urografia excretória para diagnosticar estenose uretral secundária à prostatomegália, mas a possibilidade desta existir não podia ser excluída, e a confirmar-se, contribuiria para agravar o quadro agudo de disúria, estrangúria e polaciúria provocados pela urolitíase e ITU.

Os animais com HPB apresentam prostatomegália ligeira a moderada, simétrica e não dolorosa à palpação rectal. A prostatomegália é confirmada radiograficamente, e quando examinada por ecografia revela hiperecogenecidade homogénea, por vezes interrompida por quistos. A citologia do líquido prostático é normal ou hemorrágica3. O diagnóstico definitivo de HPB é histopatológico, mas raramente é necessária a biópsia7. No caso de Freddy não se realizou citologia do líquido prostático nem a biópsia, mas os resultados da palpação rectal e dos exames imagiológicos foram compatíveis com a descrição de HPB, pelo que se pressupôs ser esta a causa da prostatomegália.

O tratamento da HPB consiste na orquiectomia, e tem elevada taxa de sucesso pois o desenvolvimento e manutenção desta situação depende da exposição aos androgénios, observando-se a involução completa da próstata por volta das 12 semanas após a cirurgia. Foi por este motivo que se decidiu “castrar” o Freddy mal este estivesse recuperado da ITU7.

Nos cães em que se pretende a reprodução, a orquiectomia não é desejável por razões óbvias. Para estes casos têm-se experimentado a administração de fármacos com efeito anti- androgénico, como os estrogénios, os progestagénios e a finasterida, mas todos eles apresentam efeitos adversos consideráveis, recorrência clínica após a suspensão do tratamento, que ainda não está suficientemente estudado para administrações a longo prazo7.

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