A VALIAÇÃO DA Q UALIDADE DE V IDA R ELACIONADA COM A S AÚDE

Desde a década de 80, com o crescente interesse pela medição da qualidade de vida, tem sido utilizada uma grande variedade de métodos nesta medição, dependendo a sua escolha dos interesses dos investigadores, dos recursos disponíveis e ainda dos objetivos dos estudos (Ferreira & Santana, 2003).

A procura de um instrumento que avaliasse a qualidade de vida dentro de uma perspetiva genuinamente internacional fez com que a OMS, no início da década de 90, desenvolvesse um projeto no qual reuniu um conjunto de peritos de 15 Centros, pertencentes a diferentes culturas, com o objetivo de debater o conceito de qualidade de vida e, subsequentemente, construir um instrumento para a sua avaliação que se baseasse na natureza subjetiva da avaliação do indivíduo, contextualizada no meio físico, cultural e social onde vive, e na multidimensionalidade do conceito (WHOQOL Group, 1993).

Refletindo esta conceção transcultural e multidimensional, surgiu o WHOQOL-100 (World Health Organization Quality Of Life Assessment, 1994), composto por 100 itens que avaliam seis domínios: Físico, Psicológico, Nível de Independência, Relações sociais, Meio-ambiente e Espiritualidade/Crenças Pessoais (WHOQOL Group, 1994).

Posteriormente, a OMS desenvolveu uma versão abreviada deste instrumento, o WHOQOL-BREF, composto por 26 das 100 questões do WHOQOL-100. Esta versão é composta por 4 domínios: Físico, Psicológico, Relações Sociais e Meio ambiente (Fleck et al., 1999).

Atendendo à definição de QVRS e que a mesma já não se concentra no quanto se vive mas em como se vive, as regras para a avaliação da QVRS devem incluir os aspetos positivos, considerando a interação dos aspetos físicos, mentais e sociais que se baseiam na perceção individual, procurando avaliar o nível de bem-estar e da funcionalidade (Ermida, 2003).

Contudo, verifica-se existir um grande número e variedade de medidas de QVRS, que podem ser definidas como medidas genéricas do estado de saúde ou medidas de uma condição específica.

Os instrumentos genéricos do estado de saúde são medidas multidimensionais que incorporam as componentes física, psíquica e social da saúde num único instrumento. Estes instrumentos comportam um largo espectro do quadro de conceitos de saúde e qualidade de vida, podendo ser aplicados a muitas e diversificadas doenças, deficiências, condições, doentes e populações (Coelho, 2002; Garratt et al., 2002).

Até ao início do século XXI, os instrumentos genéricos mais comumente citados na literatura e os mais utilizados na medição da qualidade de vida são: o Sickness Impact Profile,

Capítulo 2 – Enquadramento Teórico

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o Nottingham Health Profile, o Quality of Well-Being Scale, o Medical Outcomes Study 36-Item

Short Form e o EuroQol Instrument (Coons et al., 2000; Garratt et al., 2002; Aguiar et al., 2008).

O Sickness Impact Profile (SIP) foi desenvolvido por Bergner, Bobbit e Pollard, em 1976,

para fornecer uma medida do estado de saúde de pessoas e populações com uma doença aguda ou crónica. A doença é avaliada relativamente ao seu impacto nas atividades diárias e no comportamento dos indivíduos. Assim, a versão final do SIP comporta 136 itens divididos em 12 categorias e pode ser autoadministrado ou administrado por entrevistador. Especificamente, os valores obtidos no SIP avaliam duas dimensões: o funcionamento físico e psicossocial. A dimensão física é composta pelas categorias de locomoção, mobilidade, cuidados pessoais e movimento. A dimensão psicossocial inclui as categorias de interação social, comunicação, emoções e alerta. As restantes categorias (sono e repouso, alimentação, trabalho, tarefas domésticas, atividades recreativas e passatempos) são somadas às duas dimensões anteriores para o cálculo do valor total do SIP (Coons et al., 2000).

O Nottingham Health Profile (NHP). O desenho deste instrumento de medição foi

iniciado em Setembro de 1975 por Martini e McDowell, tendo sido concluído em Dezembro de 1981, por Hunt e McEwen, no Departamento de Saúde Comunitária do Queen’s Medical Centre da Universidade de Nottingham, no Reino Unido. A sua formulação teve como base entrevistas a cerca de 700 pessoas, às quais foi pedido um relato das suas experiências em relação à saúde e à doença donde resultaram mais de 2200 frases descrevendo funcionalidades e experiências nos domínios social, psicológico, comportamental e físico. Após seleção, 136 frases foram agrupadas e dispostas em forma de questionário, que, após várias utilizações e processos de refinamento, deram origem ao atual Nottingham Health Profile. O NHP está estruturado em duas partes, sendo a primeira constituída por 38 frases que englobam 6 dimensões (mobilidade física, dor, energia, reações emocionais, sono e isolamento social), e a segunda relacionada com o impacto da perceção dos problemas de saúde em aspetos da vida diária, designadamente no trabalho, atividades domésticas, vida social, vida familiar, atividade sexual, passatempos e férias. Este instrumento pode ser aplicado por entrevista ou autopreenchimento, a pessoas com pelo menos 16 anos de idade e com a capacidade de leitura e de interpretação de uma criança de 9 anos (Ferreira & Melo, 1999).

O Quality of Well-Being Scale (QWB) é um sistema de classificação desenvolvido por Kaplan e outros investigadores da Universidade da Califórnia, em San Diego (1976). É constituído por 50 itens que pretendem avaliar quatro atributos: mobilidade, atividade física, atividade social e sintoma-problema (Coons et al., 2000).

O Short-Form 36 Health Survey (MOS SF-36) ou abreviadamente SF-36, é um

questionário desenvolvido para avaliação do estado de saúde, e não doenças, e constitui uma versão abreviada de um conjunto de instrumentos, baseados numa definição multidimensional de saúde, criados para o Health Insurance Experiment (HIE) e, posteriormente, o Medical Outcomes Study (MOS). Entretanto os autores do SF-36 desenvolveram uma medida abreviada e genérica do Estado de Saúde subjetivo que fosse psicometricamente satisfatória e que pudesse ser aplicada numa ampla variedade de contextos. Assim, o SF-36 é constituído por 36 itens e representa 8 dos conceitos de saúde mais importantes incluídos no MOS: Função Física, Desempenho Físico, Dor Corporal, Saúde Geral, Vitalidade, Função Social, Desempenho Emocional e Saúde Mental, e contém ainda um item único que não constitui por si só uma escala, referente à Transição em Saúde (Ferreira, 2000a).

O SF-36 é prático e pode ser administrado a qualquer indivíduo com idade igual ou superior a 14 anos, desde que possua capacidade para o ler, através de autoadministração ou administrado por entrevistador (Ferreira & Santana, 2003).

Apesar de o SF-36 ser substancialmente mais curto do que os anteriores questionários (tem apenas 36 itens), foi elaborada uma versão reduzida com 12 itens (SF-12). Esta versão curta da medida de saúde é mais útil para estudos em grande escala, tendo sido provado que possui as mesmas propriedades psicométricas da versão mais longa (Ware, Kosinski, & Keller, 1996).

O EuroQol (EQ-5D-3L) é um instrumento genérico de medição do estado de saúde

constituído essencialmente por duas partes, o sistema descritivo que traduz a descrição de saúde do indivíduo através da classificação do EQ-5D, e uma segunda parte com a avaliação da própria saúde a partir da imagem de um termómetro, a escala analógica visual EQ (EQ-VAS) (EuroQol Group, 2011).

Capítulo 2 – Enquadramento Teórico

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O sistema descritivo EQ-5D-3L compreende as cinco dimensões seguintes: mobilidade, autocuidado, atividades usuais, dor/desconforto e ansiedade/depressão. Cada dimensão tem 3 níveis: ausência de problemas, alguns problemas, problemas extremos. Esta informação pode ser usada como uma medida quantitativa do resultado de saúde, tal como avaliado pelos participantes individuais. Deve notar-se que os números 1, 2 e 3 não têm propriedades aritméticas e não devem ser utilizado como um marcador cardinal. A EQ-VAS regista a autoperceção de saúde do entrevistado numa escala visual analógica vertical, com uma variação entre zero (pior estado de saúde que possa imaginar) e cem (melhor estado de saúde que possa imaginar). O entrevistado é convidado a atribuir um valor numérico que traduza o valor que atribui ao seu estado de saúde atual. Este resultado deverá ser utilizado conjuntamente com as 5 dimensões de modo a definir o estado de saúde do indivíduo (EuroQol Group, 2011).

O EQ-5D-3L tem sido usado de forma vasta a nível internacional, porque permite gerar um índice que representa o valor do estado de saúde de um indivíduo e por isso tem vantagem em relação a outras medidas. Permite ainda a junção de duas componentes essenciais de qualquer medida de qualidade de vida relacionada com a saúde a ser usada em avaliações económicas de custo-utilidade: um perfil descrevendo o estado de saúde em termos de domínios ou dimensões e um valor numérico associado ao estado de saúde anteriormente descrito (Ferreira et al., 2013).

Por outro lado, este instrumento pode ser aplicável a um amplo conjunto de condições de saúde e de tratamentos, por permitir gerar não só um perfil de saúde mas também um índice que exprime o valor do estado de saúde dos indivíduos (Ferreira et al., 2013).

Previamente ao surgimento deste instrumento de medição existiam outros (SF-36, NHP) que permitiam obter um perfil de saúde e serem utilizados em avaliações económicas de custo-efetividade, mas não permitem o cálculo de índices genéricos cardinais que representem o valor (intensidade de preferências) atribuído ao estado de saúde e que possam ser utilizados em avaliações económicas de custo-utilidade. A intenção do grupo EuroQoL Group foi a de criar um índice genérico cardinal de saúde para aplicação em avaliações

económicas e que completasse as restantes medidas e que viabilizasse a recolha de dados de referência em comparações multinacionais (Ferreira et al., 2013).

Uma das críticas mais comuns que se fazem às medidas genéricas de utilidade, tais como a EQ-5D e SF-6D, é o facto de não captarem todos os domínios relevantes para a qualidade de vida. O foco destas medidas de utilidade da qualidade de vida relacionada com a saúde é principalmente o funcionamento físico e não tanto em domínios relacionados com experiências mentais e sociais das pessoas ou das suas capacidades de adaptação (Pietersma et al., 2013). Por isso, alguns autores acreditam que uma medida de utilidade deve captar os domínios físicos, mentais e sociais a um nível suficiente para criar uma operacionalização abrangente de qualidade de vida. Isto acabará por facilitar a alocação de recursos de cuidados de saúde, quase sempre escassos, às intervenções que são mais eficazes no aumento da qualidade de vida das pessoas (relacionada com a saúde) em relação ao custo destas intervenções, ou seja, maximizando benefícios para a saúde (Pietersma et al., 2013).

Os instrumentos específicos procuram avaliar problemas associados a patologias específicas, populações específicas de doentes, grupos de diagnóstico, um sintoma ou condição, focalizando-se nos aspetos do estado de saúde que são considerados pertinentes numa determinada área de interesse (Coelho, 2002).

No caso concreto da diabetes mellitus, uma doença crónica, com complicações graves que incluem problemas cardiovasculares, insuficiência renal, cegueira e amputação, e que têm um impacto significativo na qualidade vida da pessoa com diabetes. A sua elevada prevalência mundial e a perceção de que a avaliação da qualidade vida é uma componente muito importante na gestão integral desta doença crónica, fizeram aumentar exponencialmente a pesquisa nesta área.

Assim, podemos encontrar na literatura publicada um grande número de instrumentos específicos para avaliação da qualidade de vida em diabetes, por exemplo: Appraisal of

Diabetes Scale (ADS); Audit of Diabetes-Dependent Quality of Life (ADDQoL); Diabetes Health

Profile (DHP); Diabetes Impact Measurement Scale (DIMS); Diabetes Quality of Life Measure

Capítulo 2 – Enquadramento Teórico

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Stress in Diabetes-Revised (QSD-R); Well-being Enquiry for Diabetics (WED) (Ferreira & Neves,

2002; Garratt et al., 2002; Aguiar et al., 2008).

Apesar de estes instrumentos serem específicos para a diabetes, uns são mais globais, a sua medição abrange vários domínios da qualidade de vida relacionada com a saúde, tais como problemas emocionais, relações sociais, a satisfação com o tratamento, as limitações relacionadas com a doença, a dieta ou o funcionamento físico, outros são mais dirigidos a um domínio em particular. Assim como também apresentam uma grande variação no número de itens que os compõem, desde o mais curto com 7 itens (ADS) ao mais longo com 50 itens (WED) (Garratt et al., 2002).

Os instrumentos Diabetes-39, Diabetes Care Profile, Diabetes Impact Management Scales, Diabetes Quality of Life e o Diabetes-Specific Quality of Life Scale captam vários domínios da qualidade de vida (ex: função física, bem-estar psicológico e social, atividades diárias, tratamentos). Outras medidas como a Appraisal of Diabetes Scale, a Audit of Diabetes-

Dependent Quality of Life e a Problem Areas in Diabetes scale (PAID) abordam mais os aspetos

pessoais e relacionais de viver com diabetes (ex: coping, ansiedade, stresse). O Diabetes

Health Profile incide sobre questões relacionadas com a angústia, atividade e comportamento

alimentar na diabetes. O Questionnaire on Stress in Patients with Diabetes-Revised tem um foco principal na angústia relacionada com vivência da diabetes e o Well-Being Enquiry for

Diabetics está principalmente preocupado com as perceções dos indivíduos com diabetes em

relação à saúde mental (Garratt et al., 2002; Watkins & Connell, 2004).

Estes instrumentos de medição geralmente tomam a forma de questionários destinados a avaliar a qualidade de vida na perspetiva do próprio indivíduo. Com base na avaliação do conteúdo, no número de itens e evidências de fiabilidade e validade da maior parte dos instrumentos considerados, concluiu-se que os instrumentos ADDQoL, DСP e WBQ oferecem a maior confiabilidade para medir a qualidade de vida em indivíduos com diabetes mellitus especificamente do tipo 2 (Levterova et al., 2013).

Como podemos constatar, os instrumentos de medida genéricos e específicos para avaliar a qualidade de vida das pessoas com diabetes atualmente disponíveis são muitos e com pouca uniformidade. Não existindo um "padrão de ouro" para a avaliação das

necessidades de saúde específicas das pessoas com diabetes mellitus, a escolha do instrumento a utilizar é difícil e depende de vários fatores, como o tipo de investigação a ser conduzida, das condições de aplicabilidade, do tempo de execução, etc. (Levterova et al., 2013).

Independentemente da aparente falta de consenso universal sobre o conteúdo dos questionários e da inexistência de um suficientemente válido, confiável e fácil de aplicar na prática diária, é, ainda assim, fundamental a utilização destas ferramentas para a avaliação da qualidade de vida em pessoas com diabetes mellitus. São fundamentais não só para medir os impactos da doença na vida das pessoas mas especialmente para permitir a seleção de tratamentos mais eficientes, conhecer os interesses específicos dos doentes, avaliar os efeitos das terapêuticas farmacológicas, em suma, estabelecer planos de gestão da saúde e da doença mais personalizados.

Aceitando como inevitável a dificuldade de poder medir integralmente um fenómeno tão multicausal como a autoavaliação da perceção individual de qualidade de vida, é recomendada a combinação de questionários genéricos e específicos por forma a obter informação necessária e clinicamente relevante para o profissional de saúde e para o doente (Ferreira & Neves, 2002; Watkins & Connell, 2004; Levterova et al., 2013).

C

APÍTULO

3

3.1 INTRODUÇÃO

Antes de iniciarmos a descrição detalhada da metodologia de pesquisa utilizada neste trabalho, convém esclarecer a razão de ser da sua escolha. Assim, a organização da metodologia que ora apresentamos pode ser compreendida de acordo com três grandes objetivos específicos, que, embora interligados e sequenciados, resultam estruturalmente em três partes distintas.

O primeiro objetivo prende-se com a necessidade que tínhamos de medir a qualidade de vida relacionada com a saúde da população a estudar, através da utilização simultânea de um instrumento genérico e um específico para esta condição de saúde.

Para o efeito tínhamos um instrumento genérico de medição do estado de saúde, o EuroQol-EQ-5D-3L, que permite aferir a perceção dos doentes em cinco domínios da saúde (Mobilidade, Cuidados Pessoais, Atividades Habituais, Dor/Mal-estar e Ansiedade/Depressão) e que se encontra validado para Portugal (Ferreira et al., 2013).

Quanto ao instrumento específico de medição do estado de saúde da pessoa com diabetes, tínhamos o Perfil de Saúde do Diabético (The Diabetes Health Profile-DHP-18). É uma medida específica dos sistemas metabólico e endócrino, reportada pelo paciente. Pode ser administrada a jovens, adultos e idosos e gera um perfil de saúde com as dimensões: Tensão psicológica, Barreiras à atividade e Alimentação desinibida. Todavia, este Perfil de Saúde do Diabético (DHP-18) é uma versão curta do DHP-32 e ainda não foi totalmente validada para Portugal. Ao contrário, a versão longa do Perfil de Saúde do Diabético (DHP-32) está validado para a cultura e língua portuguesa (Ferreira, Pedro L.; Neves, 2002; Neves, Carvalheiro, & Ferreira, 2002).

Neste contexto, entendeu-se dar cumprimento a este desafio de validar para Portugal a versão curta do Perfil de Saúde do Diabético (DHP-18), iniciando este processo de validação a partir deste trabalho.

Capítulo 3 – Metodologia Geral

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Deste modo, conciliámos a utilização de um instrumento genérico de medição da saúde e de um específico para a diabetes, nunca antes usados em simultâneo, para avaliar a qualidade de vida em pessoas com diabetes tipo 2.

O segundo objetivo prendeu-se com a necessidade do desenvolvimento e de validação de um instrumento que possibilitasse na prática clínica a identificação de eventos adversos associados aos antidiabéticos orais.

Como na pesquisa da literatura publicada não encontrámos nenhum instrumento já construído por outros autores que se pudesse adaptar aos nossos objetivos, nomeadamente, identificar possíveis eventos adversos associados à utilização de antidiabéticos orais, percecionados e reportados pelos próprios doentes, iniciámos o processo de construção e validação de um novo instrumento.

Apesar das dificuldades de construção de um instrumento desta natureza, a necessidade de se obterem informações mais detalhadas sobre a segurança e tolerabilidade aos antidiabéticos orais pelos doentes era condição indispensável para a prossecução deste estudo.

Na construção deste instrumento foi nossa preocupação primordial desenvolver um questionário adaptado às caraterísticas da nossa amostra e da realidade organizacional e funcional do contexto da recolha de dados. Com efeito, era fundamental desenhar um questionário que permitisse, no quotidiano dos cuidados de saúde primários, recolher a informação pretendida de uma forma fácil, rápida e objetiva.

Desta forma, para a construção do nosso instrumento desenvolvemos um estudo em três etapas. A primeira etapa consistiu em procurar a informação relevante referente aos medicamentos antidiabéticos orais para colocar no instrumento. A segunda etapa consistiu no processo de construção do questionário, tendo especial atenção à sua estrutura para que seja adequada e deva encaminhar os sujeitos para que deem as respostas adequadas. A terceira etapa diz respeito à aplicação de um questionário piloto, que permite-se detetar informação relevante e pertinente de modo que a construção do questionário e os tipos de resposta dada não deixem de fora nenhum aspeto importante. Este estudo piloto permite

ainda uma análise das características psicométricas do questionário desenhado, para que as informações obtidas por este instrumento sejam suficientemente fidedignas e robustas quer do ponto de vista clínico quer a nível estatístico.

Dispondo destes instrumentos devidamente testados, partimos para a concretização do terceiro objetivo, que diz respeito à realização do estudo observacional.

3.2 VALIDAÇÃO DO PERFIL DE SAÚDE DO DIABÉTICO –DHP-18