Effektstärken und Heterogenitätsüberprüfung

Die überprüfte Gesamtstichprobe zeichnet sich einerseits durch eine Heterogenität hinsichtlich der Diagnosen aus, weist aber auch Homogenität bezüglich der unabhängigen Variablen der aktiven bezüglich passiven Intervention auf, der Variablen, die letztlich mitausschlaggebend für das Einschließen in die Metaanalyse waren; als homogen ist auch die abhängige Variable – das psychometrische Erfassen des Konstruktes Angst zu beurteilen, einerseits durch das Erfassen mittels eines Testverfahrens, anderseits erweisen sich die verwendeten Fragebögen in sich selbst, bezüglich der abgebildeten Reliabilität und Validität, als homogen.

Um die berechneten Effektstärken in einen Kontext zur „wahren“ Abbildung der Population bringen zu können, wurde versucht, die auch statistisch festgehaltene Heterogenität, bei der Interventionsgruppe der aktiven Maßnahmen dargestellt durch eine Signifikanz des Q bei einem Prozentanteil von 87 %, bei passiven Maßnahmen durch ein signifikantes Q bei einem prozentualen Anteil von 60, aufzuklären. Die vorangestellte Annahme, die statistische Heterogenität ließe sich ausschließlich durch Subgruppenbildung mittels diagnostischer Gruppen aufklären, ließ sich für die Gruppen der aktiven und passiven Therapiemaßnahmen nicht bestätigen.

Für die Gruppe der passiven Therapiemaßnahmen konnte statistisch die Varianz der Effektstärken durch die Subgruppenbildung mittels der Einteilung „Körperlich krank“,

„Angststörungen“, „Gesunde ProbandInnen“ und „Psychiatrische Erkrankung“ bedingt geklärt werden, die Effektgrößen stehen in einem Zusammenhang mit den Diagnosen. Bei der Subgruppe der Angststörungen (J. G. Beck et al., 1994; Öst, 1988; Sherman et al., 2010) bleibt das Random Effect Model signifikant, die Heterogenität ist jedoch nicht mehr signifikant; der Anteil der wahren Varianz bleibt allerdings bei 52%. Doch auch durch diese Aufklärung der

62 Heterogenität, lässt sich der Effekt der passiven Interventionen für die jeweiligen Subgruppen nicht vorhersagen, aufgrund der unterschiedlichen Effektgrößen zwischen den Subgruppen.

Eine mögliche Ursache für die Varianz der Effektstärken, die statistisch nicht überprüft wurde, könnte in der unterschiedlichen Durchführung der Interventionen liegen; die tatsächliche persönliche therapeutische Einflussnahme im Rahmen der Intervention, aktiv oder passiv, wurde in den einbezogenen Studien nicht berücksichtigt, beziehungsweise ließe sich auch bei als Variable statistisch nur dann abbilden, wäre dem psychometrischen Testverfahren auch ein Fragebogen zur therapeutischen Interaktionsgüte beigelegt. Bei den 16 eingeschlossenen Studien passiver therapeutischer Interventionen, wird die mögliche therapeutische Komponente, die für die Variabilität der Effektstärken sprechen könnte, besonders deutlich durch die unterschiedliche Anwendung beziehungsweise Durchführung der Progressiven Muskelentspannung; die Durchführung der Progressiven Muskelentspannung variierte innerhalb der Primärstudien zwischen individueller therapeutischer Instruktion unter Sicherstellung von Supervision der Therapeuten (J. G. Beck et al., 1994), bis zur zweimaligen therapeutisch durchgeführten Instruktion, die sich durch explizite Instruktionen zur Verwendung von Atemmustern kennzeichnete, mit anschließender Auslagerung in ein kontrolliertes Selbstübungsprogramm (Cheung et al., 2003); Entspannungstraining innerhalb der Interventionsgruppe wurde durch Hawkins et al. (1980) mittels akustisch aufgenommenen Interventionsanleitungen durchgeführt.

Neben der unterschiedlichen Durchführung, könnten auch die an sich unterschiedlichen Interventionen, die als passive Maßnahmen definiert und in diese Metaanalyse eingeschlossen wurden, ausschlaggebend für die Heterogenität sein. Neben den Studien, die progressive Muskelentspannung zum Gegenstand hatten, finden sich auch drei Studien (Kanji et al., 2006; Markland & Hardy, 1993; Sherman et al., 2010), deren Forschungsfokus auf Abwandlungen der Progressiven Entspannung beziehungsweise auf Autogenem Training lag.

Einzig die Studie von Sherman et al. (2010) hatte eine passive Intervention zum Gegenstand, die auf körperlicher Ebene als „hands on“ Therapie zu zählen ist. Während sich bei den Arbeiten von Kanji et al. (2006) und Markland et al. (1993) ein signifikanter Effekt, der mit einem Hedges g > -0,8 als groß bezüglich der Angstminderung interpretiert werden kann, erweist sich die körperliche Intervention, hinsichtlich der Effektgröße, mittels therapeutischer Massage und Thermotherapie bei Sherman et al. (2010) als nicht signifikant.

Bei der Gruppe der Studien, mit aktiver physiotherapeutischer Interventionen, die einen signifikanten mittleren Effekt bei Hedges g = -0,6 aufweisen, konnte die statistisch festgestellte Heterogenität durch die Subgruppenbildung mittels Unterteilung nach diagnostischen Gesichtspunkten, auch nur bedingt aufgeklärt werden. Die Subgruppe „ Angststörungen“

(Broocks et al., 1998; Herring et al., 2012, 2011; Jazaieri et al., 2012) zeigt ähnlich der

63 Subgruppe „Angststörungen“ der passiven Interventionen, keine signifikante Heterogenität bei einer signifikanten angstmindernden therapeutischen Wirkung. Der Anteil der echten Variabilität bleibt aber moderat bei I² = 57,59.

Einzig die Subgruppe körperlich kranker ProbandInnen (Broocks et al., 1998; Herring et al., 2012, 2011; Jazaieri et al., 2012) zeigt unter der Überprüfung Homogenität, bei einem signifikanten Random Effect Model. Ähnlich der Subgruppenanalyse bei passiven Interventionen, lässt sich die hier durchgeführte Subgruppenanalyse dahingehend interpretieren, dass die aufgedeckte Heterogenität nicht mit den unterschiedlichen Diagnosen an sich zusammenhängt, sondern es sich um einen Anteil wahrer Varianz innerhalb der Studien selbst handelt; mögliche Faktoren sind die unterschiedlichen Altersgruppen der ProbandInnen und die erhöhte Angstsensitivität, die bei den Studien von Bromann-Fulks (2008), LeBouthillier et al. (2015) und Smits et al. (2008) bei der Auswahl der ProbandInnen vorausgesetzt wurde. Angstsensitivität deutet auf eine höhere Bereitschaft Angst zu empfinden hin – das heißt diese Eigenschaft ist einem Persönlichkeitsmerkmal gleichzusetzten und aufgrund dessen nur bedingt veränderungssensitiv. Ein Hinweis auf die Heterogenität innerhalb der Studien geben die entgegengesetzten Effektrichtungen, deren Effektstärken von einem signifikanten Hedges g = 1,25 bis zu einem nicht signifikantem Hedges g = -0,2 reichen.

Betrachtet man die Effektgrößen innerhalb der Subgruppe der gesunden ProbandInnen, zeigt sich ebenso im Rahmen der Heterogenitätsüberprüfung eine zu beachtende zweiseitige Effektrichtung - einerseits zeigt sich bei den Studien von Antunes et al. (2005), Broman-Fulks (2008), Cassilhas et al. (2010) und Garvin et al. (1997) aktive therapeutische Intervention als signifikant, mit einer Effektgröße Hedges g > -0,86, was gleichbedeutend mit einem großen Effekt ist; die gegenteilige Effektrichtung bei gesunden ProbandInnen, eines nicht signifikanten Effektes bei einem Heges g < -0,22 wird durch die gesetzten Interventionen der Studien von Bouthillier et al. (2015), Broman-Fulks (2015), Garvin et al. (1997) und Watanabe et al. (2000) erzielt.

Im Gegensatz zu den passiven Interventionen, zeigen die aktiven Therapiemaßnahmen weitgehende Homogenität bezüglich der Durchführungsarten und therapeutischen Begleitung während der Interventionen; die minimalste therapeutische Begleitung zeigt sich in der Studie von Jazaieri et al. (2012), im Sinne telefonischer Motivation zur Durchführung des Ausdauertrainings.

Eine mögliche qualitative Erklärung der Heterogenität innerhalb der analysierten Studien, ist der Unterschied der körperlichen „Eignung“ der ProbandInnen und der medikamentösen und/oder psychotherapeutischen Begleittherapien, die zu den Ein – oder Ausschlusskriterien innerhalb der Studien zählten. So zeigen in der Studie von LeBouthillier et al. (2015) die

64 ProbandInnen unterschiedliche vorab evaluierte Aktivitätslevels von „sehr gering“ bis „sehr hoch“, während ausschließlich ProbandInnen mit geringem körperlichem Aktivitätslevel in die Studien von Herring et al. (2011, 2012), Antunes et al. (2005), Cassilhas et al. (2010), Watanabe etal. (2010) und Garvin et al. (1997) eingeschlossen wurden, Bromann-Fulks (2008, 2015) verweist auf ProbandInnen mit „good physical health“. Einen weiteren Aufschluss über die Variabilität innerhalb der Studien könnten die unterschiedlichen Einschlusskriterien bezüglich der Begleittherapien geben; die Zulässigkeit einer Pharmakotherapie während der Studiendurchführung wurde unterschiedlich gehandhabt, ebenso unterschiedlich wurde die Zulässigkeit begleitender Psychotherapie außerhalb der eigentlichen Intervention vorbestimmt, was als weitreichender Einflussfaktor auf den Anteil der wahren Varianz gesehen werden kann.

Homogen zeigen sich die Studien bezüglich des Ausschlusses parallel durchgeführter Bewegungstherapie, Ausdauertrainings oder anderer körperlicher Aktivitäten außerhalb der Interventionszeit, um den psychometrisch gemessenen angstmindernden Effekt nicht zu verzerren.

Weiterführend zu den Subgruppenanalysen wurde zudem die statistische Prozedur der Metaregression zur Heterogenitätsaufklärung unternommen. Die Überprüfung erfolgte durch die Bestimmung des Merkmals „Häufigkeit der Interventionsdurchführung“, das in diesem Modell die Kovariate, beziehungsweise unabhängige Variable darstellt, die Einfluss auf die Effektgröße, als Outcome Variable definiert, haben könnte. Das Modell der Metaregression zeigt für aktive als auch passive Maßnahmen eine Signifikanz der Einflussnahme auf die Effektgröße; das heißt, je größer die Anzahl der durchgeführten Interventionen ist, umso größer ist der angstmindernde Effekt. Allerdings konnte durch diese Relationsbeziehung (ausgedrückt durch R²) nur ein kleiner Anteil der Varianz, des wahren Anteils der Heterogenität, geklärt werden; für passive Interventionen beträgt der Anteil 18 %, für aktive Maßnahmen konnten 37 % der Varianz durch diesen Zusammenhang geklärt werden, trotz der auf den ersten Blick offensichtlich erscheinenden Korrelation zwischen Häufigkeit der Durchführung und den Effekt auf das Konstrukt der Angst.