REM und Effektstärke aktiver therapeutischer Maßnahmen

45 Die zweite Überprüfung erfolgte mittels des Risk of bias Tools von COCHRANE (Higgins et al., 2011). Die Beurteilung bezüglich der im therapeutischen Kontext nicht durchführbaren Verblindung ergab sich auch in diesem Kontext eine Bewertung mit „no“, dadurch könnte auf ein hohes Biasrisiko geschlossen werden; der Beurteilungspunkt der Random sequence konnte für jeder der 32 Studien mit „yes“ beantwortet werden, auch die Zuteilung zur einzelnen Interventionsgruppe wurde von den Autoren in der Vielzahl in der Studie genau beschrieben.

Das Feld für die Darlegung der Daten im Rahmen einer Langzeitbeobachtung wurde mit

„x“/unclear ausgefüllt, wenn solche Daten nicht im Rahmen der Hypothese beziehungsweise Fragestellung der Studie primär im Fokus standen. Insgesamt führten ein niedriges Risiko bei Selection bias und die Transparenz und Vollständigkeit der dargelegten Outcome Daten der Post-test Erhebung und schlussendlich zur Aufnahme in die Metaanalyse.

46

Broocks et al.

1998 HAMA -1,62 0,41 0,16 -2,42 -0,83 -3,99 0,00

Cassilhas et al.

2010 STAI-S -0,96 0,32 0,10 -1,58 -0,33 -3,02 0,00

Chen et al.

2015 HADS -0,50 0,20 0,04 -0,90 -0,11 -2,50 0,01

Garvin et al.

1997 STAI-S -0,16 0,31 0,10 -0,77 0,45 -0,52 0,61

Herring et al.

2011 STAI-T -0,48 0,43 0,19 -1,33 0,38 -1,09 0,27

Herring et al.

2012 PSWQT -0,28 0,38 0,14 -1,02 0,46 -0,74 0,46

Jazeri et al.

2012 LSAS-SR -0,51 0,27 0,07 -1,05 0,02 -1,88 0,06

Mehnert et al.

2011 HADS -0,43 0,26 0,07 -0,94 0,09 -1,64 0,10

Rawson et al.

2015 BAI -1,15 0,19 0,03 -1,52 -0,79 -6,23 0,00

Smits et al.

2008 BAI -1,25 0,37 0,14 -1,97 -0,52 -3,38 0,00

Vancanpfort et

al. 2011 STAI-S -0,32 0,19 0,04 -0,70 0,06 -1,67 0,09

Watanabe et al.

2000 STAI-S -0,06 0,23 0,05 -0,51 0,39 -0,26 0,80

REM -0,60 0,11 0,01 -0,82 -0,38 -5,34 0,00

Tab. 4 Random Effect Model und Effektstärke der einzelnen Studien

Das REM berechnete für die eingeschlossenen 16 Studien mit aktiven therapeutischen Maßnahmen die Effektstärke Hedges g. Das Ergebnis von -0,6, in dem 95 % Konfidenzintervall -0,82 bis -0,38 ist signifikant, und entspricht einem mittleren Effekt. Da Hedges g ein Effektmaß ist, welches aus den Standardabweichungen errechnet wird, liegt

47 dieser berechnete Effekt zwischen einer halben und einem dreiviertel einer Standardabweichung.

Abb. 3 Forrest Plot aktive physiotherapeutische Maßnahmen

Durch die graphische Darstellung mittels des Forrest plot wird deutlich, dass die aktive Intervention gegenüber der Kontrollgruppe wirksam in der Angstreduktion ist. Die senkrechte Linie stellt das 95 % Konfidenzintervall dar; die waagrechten Linien, parallel angegeben zu jeder Studie, geben das Intervall der jeweiligen Effektgröße wieder. Überschreitet die waagrechte Linie den Wert 0, ist die Effektgröße nicht signifikant, die therapeutische Intervention zeigt keine signifikante angstmindernde Auswirkung.

Heterogenitätsüberprüfung

Q = 37,51, df = 15, p = 0,001, I² = 60,01

Q zeigt sich bei einem Wert von 37,51 und bei einem p von 0,001 signifikant. Dadurch lässt sich ableiten, dass die Studien keine einheitlichen Effektgrößen aufweisen. Der Wert I² gibt den prozentualen Anteil an „echter Variabilität“ an, die nicht auf „sampling errors“

48 zurückzuführen ist, in diesem Fall zeigt sich ein prozentualer Anteil von 60. Das REM berücksichtigt zwar die Heterogenität der Effektstärken, nach COCHRANE sollte jedoch versucht werden, statistisch eine Klärung herbeizuführen. Diese 60 % Heterogenität wurden versucht durch folgende statistische Maßnahmen aufzuklären.

1. Ausreißeranalyse: Mit dem Programm CMA konnte statistisch keine Studie als Ausreißer identifiziert werden.

2. Subgruppenanalyse: Die unterschiedlichen Diagnosen wurden zu vier Subgruppen zusammengefasst, daraus ergab sich folgende Analyse.

Diagnose = Körperlich krank (2 Studien) (Chen et al. 2015, Mehnert et al.,2011)

REM zeigt sich signifikant, aktive therapeutische Maßnahmen wirken signifikant angstsenkend. Die Werte Q = 0,05, df = 1, p = 0,824, I² = 0,00 widerlegen eine Hetrogenität.

Diagnose = Gesunde (8 Studien) (Antunes et al.2005, Bouthillier et al. 2015, Broman Fulks 2008, Bromann-Fulks 2015, Cassilhas et al. 2010, Garvin et al. 1997, Smits et al.,2008, Watanabe et al. 200)

REM ist auch hier signifikant bezüglich des angstmindernden Effektes. Die Werte geben jedoch Hinweis auf eine Heterogenität bei Q = 17,43, df = 7, p =0,015, I² = 59,83. Die echte Variabilität in den Effektstärken liegt bei 60 %, das heißt die Heterogenität konnte durch diese Subgruppe nicht aufgeklärt werden. Eventuell könnte die Heterogenität aufgrund der Schwankungen des Alters der Probanden zustande gekommen sein oder durch den Einbezug hoher Angstsensitivität - beide Faktoren wurden bei dieser Berechnung, beziehungsweise Subgruppenbildung, nicht berücksichtigt.

Diagnose = Angststörungen (4 Studien) (Broocks et al. 1998, Herring et al. 2011, Herring et al. 2012, Jazeiri et al. 2012).

REM besagt, dass aktive Maßnahmen einen signifikanten angstmindernden Effekt zeigen; die statistische Überprüfung der Heterogenität zeigt sich nicht mehr signifikant, der Anteil der echten Variabilität mit rund 58 % bleibt aber, laut COCHRANE handbook moderat. Q = 7,074, df = 3, p = 0,070, I² = 57,592

Diagnose = Psychiatrische Erkrankungen (2 Studien) (Rawson et al. 2015, Vancampfort et al.

2011)

REM ist nicht signifikant, das heißt, aktive Maßnahmen haben auf das Konstrukt der Angst keinen signifikanten mindernden Effekt. Wobei hier die geringe Studienanzahl und die sehr unterschiedlichen Diagnosen, Suchterkrankung und Schizophrenie, eine direkte Interpretation nicht zulassen.

49 In der zusammenfassenden Beurteilung sind die Effektgrößen nicht im Zusammenhang mit den Diagnosen beziehungsweise Subgruppen zu sehen bei einem „total between studies“:

Q = 0,726, df=3, p = 0,867. Die Effektstärken variieren eher innerhalb der Subgruppen, statistisch dargestellt durch „total within“. Q = 34,143, df = 12, p = 0,001.

Study name Group by Outcome ES (g) SE Variance Lower limit

Upper limit

p- Value

Broocks et al. 1998 Anxiety HAMA -1,62 0,41 0,16 -2,42 -0,83 0,00 Herring et al. 2011 Anxiety STAI-T -0,48 0,43 0,19 -1,33 0,38 0,27 Herring et al. 2012 Anxiety PSWQT -0,28 0,38 0,14 -1,02 0,46 0,46 Jazeri et al. 2012 Anxiety LSAS-SR -0,51 0,27 0,07 -1,05 0,02 0,06

Anxiety -0,70 0,28 0,08 -1,26 -0,15 0,01

Antunes et al. 2005 Healthy STAI-S -1,07 0,31 0,10 -1,67 -0,46 0,00 Bouthillier et al. 2015 Healthy ASI -0,20 0,31 0,10 -0,81 0,41 0,52

Broman-Fulks 2008 Healthy ASI -0,86 0,41 0,17 -1,67 -0,05 0,04

Broman-Fulks 2015 Healthy STAI-S -0,21 0,24 0,06 -0,67 0,26 0,39 Cassilhas et al. 2010 Healthy STAI-S -0,96 0,32 0,10 -1,58 -0,33 0,00 Garvin et al. 1997 Healthy STAI-S -0,16 0,31 0,10 -0,77 0,45 0,61

Smits et al. 2008 Healthy BAI -1,25 0,37 0,14 -1,97 -0,52 0,00

Watanabe et al. 2000 Healthy STAI-S -0,06 0,23 0,05 -0,51 0,39 0,80

Healthy -0,55 0,17 0,03 -0,88 -0,22 0,00

Chen et al. 2015 Physically Ill HADS -0,50 0,20 0,04 -0,90 -0,11 0,01 Mehnert et al. 2011 Physically Ill HADS -0,43 0,26 0,07 -0,94 0,09 0,10

Physically Ill -0,48 0,16 0,03 -0,79 -0,16 0,00

50

Rawson et al. 2015 Psychiatric BAI -1,15 0,19 0,03 -1,52 -0,79 0,00 Vancanpfort et al. 2011 Psychiatric STAI-S -0,32 0,19 0,04 -0,70 0,06 0,09

Psychiatric -0,74 0,41 0,17 -1,55 0,07 0,07

Overall -0,55 0,10 0,01 -0,75 -0,35 0,00

Tab. 5 Random Effect Model Subgruppenanalyse aktiver physiotherapeutischer Maßnahmen

Abb. 4 Forrest Plot der Subgruppenanalyse

3. Metaregression: In der Metaregression werden die Effektgrößen der einzelnen Studien mit bestimmten Merkmalen in Bezug gesetzt, mit dem Ziel die Heterogenität aufzuklären. In der vorliegenden Metaregression wurden die Anzahl der Therapiesitzungen und das Publikationsjahr als Kovariaten, beziehungsweise als Moderatoren, gewählt.

51 Die Berechnung ergibt, dass die Effektstärke mit der Anzahl der Therapiesitzungen in Zusammenhang steht bei Q =5,19, df = 1, p = 0,023; durch den signifikanten p Wert wird dieser Zusammenhang deutlich. Das heißt – je mehr Therapieeinheiten stattgefunden haben, umso größer ist der Betrag der Effektstärke. Der Anteil von I² (rund 60 % wahre Heterogenität), kann mit der Kovariaten „Anzahl der Therapieeinheiten“ zu 37 % erklärt werden, bei einem R² = 37.

Abb. 5 Metaregression Anzahl der Therapieeinheiten

Die Kovariate „Publikationsjahr“ steht aufgrund der Werte Q = 0,9, df = 1, und dem nicht signifikanten p = 0,762 in keinem Zusammenhang mit dem Betrag der Effektstärke; es lässt sich dadurch kein Anteil der wahren Heterogenität klären.

52

Abb. 6 Metaregression Publikationsjahr

Überprüfung der Publication bias

Die Publication bias wurde auf zwei Arten überprüft:

• Funnel Plot

• FSN Berechnung

Abb. 7 Funnel Plot

Die 16 eingeschlossenen Studien liegen im „Trichter“ und sind symmetrisch verteilt; aus dieser Darstellung lässt sich kein Hinweis einer Publication bias ablesen.

53 Die Fail Safe N (FSN) Berechnung ergibt einen Wert von 284; Bei 16 eingeschlossenen Studien ist der Cut-off Wert 100 (Anzahl der Studien x 5 + 10); liegt der FSN über dem Cut–

off, gibt es auch hier keinen Hinweis auf eine Publication bias.