E STRATÉGIAS DE PREVENÇÃO

• Confirmado: consultar capítulo de etiologias específicas sobre os critérios de confirmação, de acordo com sua respectiva “hierarquia”.

• Caso descartado: caso suspeito com diagnóstico laboratorial negativo, sem vínculo epidemiológico com caso confirmado, ou com diagnóstico confirmado de outra doença.

G GG

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FUNASA 587

A

^NEXO

1

O diagnóstico etiológico, dos casos suspeitos de meningite, é de extrema importância para a Vigilância Epidemiológica, tanto na situação endêmica da doença quanto em situações de surto.

Para todo caso suspeito de meningite bacteriana¹, utilizar o kit de coleta para o diagnóstico laboratorial, distribuído pelos LACENs em todo o território nacional.

Este kit é composto de:

• 1 frasco para hemocultura (com caldo TSB ou BHI acrescido do anticoagulante SPS).

• 1 frasco com meio de cultura ágar chocolate Base Müller Hinton ou similar para líquor.

• 1 frasco estéril para coleta de soro para realizar CIE, e Látex.

• 1 frasco estéril para coleta de líquor para citoquímica, CIE e Látex.

• 2 lâminas sem uso prévio, perfeitamente limpas e desengorduradas, para bacterioscopia (uma é corada e processada no laboratório do hospital e a outra é enviada para o LACEN).

“K

IT

”

PARA COLHEITAETRANSPORTE DO

L

ÍQUIDO

C

EFALORRAQUIDIANO

/S

ANGUE

/S

ORO

Ágar chocolate base Mueller Hinton

Caldo TSB frasco hemocultura

Frasco vazio para LCR

Frasco vazio para soro

2 lâminas de microscopia

1 O diagnóstico laboratorial das Meningites Virais está descrito no capítulo específico.

As cepas devem ser sempre encaminhadas ao LACEN, que a seguir as enviará para o Instituto Adolfo Lutz (IAL/SP), que é o Laboratório de Referência Nacional para as meningites bacterianas, onde serão realizados os seguintes estudos complementares: confirmação de espécies, sorogrupo e subtipo, caracterização molecular, e controle da resistência de cepa.

EXAMES

LABORATORIAIS

MENINGITES N^EURO- SÍFILIS A s p e c t o

A

LTERAÇÃO DO

LCR

EM ALGUMASPATOLOGIAS

(E

XAMES

L

ABORATORIAIS

)

T u r v o

ENCEFALITES P^URULENTA T^UBERCULOSA A^SSÉPTICA

NEUROCIS-

TICERCOSE

M^ENINGO-

ENCEFALIA PORFUNGOS Límpido ou

ligeiramente turvo (opalescente)

Límpido Límpido Límpido Límpido Límpido ou

ligeiramente turvo

C o r

Branca- leitosa ou ligeiramente xantocrômica

Incolor ou xantocrômica

Incolor ou

opalescente Incolor Incolor Incolor Incolor

C o á g u l o Presença ou ausência

Presença (Fibrina delicada) ou

ausência

Ausente Ausente ou presença de Fibrina

Ausente Ausente Ausente

C l o r e t o s Diminuídos Diminuídos Normal Normal ou

diminuído Normal Normal Normal

G l i c o s e Diminuída Diminuída Normal Normal ou

diminuída Normal Normal Normal

Proteínas Totais Aumentadas Aumentadas Levemente

aumentadas Aumentadas Discretamente aumentadas

Discretamente aumentadas

Discretamente aumentadas

G l o b u l i n a s

Positiva (Gama- globulina)

Positiva (alta e gama-

globulinas)

Negativa ou positiva

Aumento (Gama- globulina)

Aumento discreto (Gamaglobulina)

Aumento (Gama- globulina)

Normal

L e u c ó c i t o s 200 a milhares (neutrófilos)

25 a 500 (Linfócitos)

5 a 500 (Linfócitos)

25 a 1.000 (Linfócitos)

1 a 100 (Linfócitos) 1 a 100

(Linfócitos)

1 a 100 (Linfócitos ou

cosinófilos)

C o n t r a - I m u n o e l e t r o - forese (CIE)

Reagente (1) - - - - - -

VDRL - - - Reagente - - -

L á t e x Reagente (5) - - - - - -

Microscopia

Positiva de DGN, BGN, CGP, BGP (2) ou não

Negativa Gram e Baar (4)

Negativa (Gram)

Negativa (Gram)

Negativa (Gram)

Negativa (Gram)

Positiva ( t i n t a nanquim p/

C.neoformans ou para Candida sp

C u l t u r a

Crescimento em Agar chocolate

( 3 )

Crescimento meio de Lowestein-

Jansen

- - - -

Crescimento em meio Sabouraud e Agarsangue Obs: (1) Contraimunoeletroforese (CIE) reagente para N. meningitidis,H. influenzae e S. pneumoniae.

(2) DGN = Diplococo gram-negativo; BGN = Bacilo gram-negativo; CGP = cocos gram-positivo.

(3) BGP = Bacilos gram-negativos.

(4) Quando sem uso prévio de antibióticos e condições adequadas de coletas e semeadura do LCR.

(4) Exame baciloscópico é de valor relativo por que a presença de Baar é sempre pequena no LCR (Paucibacilar).

(5) Látex = reagente para S. pneumoniae (grupos A e B), H. influenzae e N. meningitidis A, B, C, Y, W135 ou outros agentes dependendo do produto disponível.

G GG

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FUNASA 589

A seguir, descrevem-se os exames laboratoriais disponíveis, sua interpretação e as normas de coleta dos espécimes clínicos. Para isso, é necessário que a coleta seja realizada no ato da entrada do paciente na unidade de saúde, no primeiro atendimento, antes da utilização da primeira dose do antibiótico.

• Cultura: exame de alto grau de especificidade, podendo ser realizado com diversos tipos de fluídos corporais, mais comumente líquor e sangue. O seu objetivo é identificar a espécie da bactéria.

• Contra-imunoeletroforese cruzada (CII): os polissacarídeos de Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae e da maioria dos Streptococcus pneumoniae apresentam carga negativa e, quando submetidos a um campo elétrico, sob determinadas condições de pH e força iônica, migram em sentido contrário ao do anticorpo. Assim, tanto o antígeno quanto o anticorpo dirigem- se para um determinado ponto e, ao se encontrarem, formam uma linha de precipitação que indica a positividade da reação. A contra-imunoeletroforese fornece uma sensibilidade de aproximadamente 70% na identificação de Neisseria meningitidis, e de 90% na identificação de H. influenzae e S.

pneumoniae e uma especificidade de 98%. O material indicado para o ensaio é o LCR, sangue total, soro e outros fluidos.

• Aglutinação pelo látex: partículas de látex, sensibilizadas com anti-soros específicos permitem, por técnica de aglutinação rápida (em lâmina ou placa), detectar o antígeno bacteriano em líquor, soro e outros fluídos biológicos. Pode ocorrer resultado falso-positivo, em indivíduos portadores do fator reumático ou em reações cruzadas com outros agentes. A sensibilidade do teste de látex é da ordem de 90% para H. influenzae, 94,4% para S. pneumoniae e 80% para N.

meningitidis. A especificidade da reação é da ordem de 97%.

• Bacterioscopia: pela técnica de Gram, caracteriza-se morfológica e tinto- rialmente os agentes bacterianos, permitindo sua classificação com pequeno grau de especificidade. Pode ser realizada no líquor, em amostras de tecido e mucosa.

• Quimiocitológico: permite a leitura citológica do líquor e a dosagem de glicose, proteínas e cloretos. Traduz a intensidade do processo infeccioso e orienta a suspeita clínica, mas não deve ser utilizado para conclusão do diagnóstico final, por seu baixo grau de especificidade.

• Outros exames: alguns métodos vêm sendo utilizados, principalmente nos laboratórios de pesquisa como PCR, ELISA e Imunofluorescência, cujos resultados ainda se encontram em avaliação e, portanto, não são preconizados na rotina diagnóstica.

• Reação em Cadeia pela Polimerase (PCR): a detecção do DNA bacteriano pode ser obtida por amplificação da cadeia polimerase, que permite a identificação do agente utilizando primers específicos de regiões conservadas e variáveis do agente. A sensibilidade e a especificidade atingem valores superiores a 95%. O teste entretanto ainda não é rotineiro.

• Método da imunofluorescência: este método consiste na marcação de anticorpos específicos, com substâncias fluorescentes para a identificação de H. influenzae, S.pneumoniae e N. meningitidis, em esfregaços de materiais clínicos. A sensibilidade dos resultados foi comparável à dos métodos convencionais, como exame direto, através da coloração de Gram, e cultura atingindo 70% a 93%. O material indicado para o ensaio é LCR e o soro.

Todo material deverá ser enviado ao laboratório, devidamente identificado e acompanhado de cópia da Ficha de Investigação Epidemiológica, que servirá de orientação quanto aos exames indicados.

Lembrar que o perfeito acondicionamento, para remessa de amostras, é de fundamental importância para o êxito dos procedimentos laboratoriais.

Os exames realizados pelos LACEN são: Cultura e antibiograma, CIE, Látex, e Bacterioscopia.

• Método Imunoenzimático (ELISA): (Enyme-linked immunosorbent assay) - o método fundamenta-se na capacidade do anticorpo ou antígeno ligar-se a uma enzima, resultando em conjugado, com a atividade imunológica inalterada e, portanto, possível de detectar tanto antígeno como anticorpo. Esta técnica apresenta vantagens em relação ao radioimunoensaio, em termos de custo e praticidade. Dot-immunobind assay (DIA), baseado na aplicação de antígeno à membrana de nitrocelulose, ensaio este útil na triagem de grande número de anticorpos monoclonais. A vantagem da técnica DIA sobre o ELISA é o emprego de membrana de nitrocelulose, suporte este de grande reprodutibilidade, em relação às placas de microtitulação plásticas da ELISA, que apresentam variação na sensibilidade e são deficientes no mercado nacional. A especificidade do teste ELISA é da ordem de 97% e sensibilidade de 90% a 100%. O material indicado para o ensaio é o LCR e o soro.

Além dos métodos supracitados, há outros inespecíficos que são utilizados de forma complementar. São eles: técnicas radiográficas complementares: Tomografia Computadorizada, Raios X, Ultrassonografia, Angiografia Cerebral e Ressonância Magnética.

G GG

GG^{U I AU I AU I AU I AU I A D ED ED ED ED E} VVVVVI G I L Â N C I AI G I L Â N C I AI G I L Â N C I AI G I L Â N C I AI G I L Â N C I A EEEEEP I D E M I O L Ó G I C AP I D E M I O L Ó G I C AP I D E M I O L Ó G I C AP I D E M I O L Ó G I C AP I D E M I O L Ó G I C A

FUNASA 591

Hemocultura Sangue 10 a 20% do volume total do frasco T^IPODE

D^IAGNÓSTICO T^IPODE

M^ATERIAL Q^UANTIDADE P^ERÍODODA C^OLETA

Cultura Líquor 20 a 30

gotas

N^O A^MOSTRA

1

1

Preferencial- mente no ato do 1^o atendimento

R^ECIPIENTE

Frasco adequado

para hemocultura

(caldo BHI ou TSB ou SPS)

Frasco com meio de cultura

Ágar Chocolate

Base Muller Hinton ou

similar

ARMAZENAMENTO

/ C^ONSERVAÇÃO T^RANSPORTE Colocar

imediatamente em estufa entre 35^o e 37^oC, logo

após a semeadura, até o

envio ao laboratório.

Fazer subculturas em Ágar Chocolate após

8 horas. (com 48 hs. o pneumococo

está morto) Incubar a 35^o -

37^oC em atmosfera de CO₂ (chama de

vela), úmido após a semeadura, até o

envio ao laboratório.

Nunca refrigerar.

Manter o frasco em temperatura

ambiente e encaminhar o

mais rápido possível para o

laboratório.

C

OLETA E CONSERVAÇÃO DE MATERIALPARA DIAGNÓSTICO DE

M

ENINGITE

B

ACTERIANA

Preferencial- mente no ato do 1^o atendimento.

Semear imediatamente

ou até 3hs após a punção

Nunca refrigerar.

Manter o frasco em temperatura

ambiente e encaminhar o

mais rápido possível para o

laboratório.

CIE Líquor

(soro) 1 a 2ml 1 Frasco

estéril

Em temperatura ambiente, em

até 1 hora.

Tempo superior a 1 hora, conservar a 4^OC.

Pode ser congelado, se o

exame não for realizado nas primeiras 24 horas. Estocar o

restante para a necessidade de realizar outros procedimentos Preferencial-

mente no ato do 1^o atendimento.

Enviar imediatamente ao laboratório, consevado em

gêlo.

Continua...

Látex Sangue 5ml (para

obter o soro) 1

Preferencial- mente no

ato do 1^o atendimento

Frasco estéril.

Sangue colhido sem anti- coagulante

Após separar o soro, enviar imediatamente

ao laboratório ou conservar.

Em temperatura ambiente, em

até 1 hora.

Tempo superior a 1 hora, conservar a 4^OC.

Pode ser congelado, se o

exame não for realizado nas primeiras 24 horas. Estocar o

restante para a necessidade de realizar outros procedimentos

T^IPODE

D^IAGNÓSTICO T^IPODE

M^ATERIAL Q^UANTIDADE P^ERÍODODA C^OLETA

Látex Líquor

N^O A^MOSTRA

1

R^ECIPIENTE

Frasco estéril

ARMAZENAMENTO

/ C^ONSERVAÇÃO T^RANSPORTE

C

OLETA E CONSERVAÇÃO DE MATERIAL PARA DIAGNÓSTICO DE

M

ENINGITE

B

ACTERIANA

Preferencial- mente no ato do 1^o atendimento.

Bacterioscopia Líquor

1 a 2ml

2

Enviar imediatamente ao laboratório, conservado em

gêlo.

Quimio-

citológico Líquor

1 gota

1

2 lâminas de micro- cospia virgens Preferencial-

mente no ato do 1^o atendimento.

Enviar imediatamente ao laboratório.

Em temperatura ambiente, em

até 1 hora.

Tempo superior a 1 hora, conservar a 4^OC.

Pode ser congelado, se o

exame não for realizado nas primeiras 24 horas. Estocar o

restante para a necessidade de realizar outros procedimentos Preferencial-

mente no ato do 1^o atendimento.

2 a 3ml

Frasco estéril

Em temperatura ambiente, em

até 3 horas.

Tempo superior a 3 hora, conservar a 4^OC.

Observações:

• Nenhum dos exames citados substitui a cultura de líquor e/ou sangue. A recuperação do agente etiológico viável é de extrema importância para a sua caracterização e para o monitoramento da resistência bacteriana aos diferentes agentes microbianos.

• Sempre colher o líquor em recipiente estéril, de preferência com tampa de borracha. Se o paciente for transferido de hospital, deve ser encaminhado juntamente com o líquor e com o resultado dos exames obtidos.

• Os frascos contendo material biológico para exames devem ser rotulados e identificados com: material biológico, suspeita clínica, nome completo, idade, município de residência, data e hora da coleta.

• Proceder anti-sepsia no sítio da punção com solução de iodo 2%. Após a punção, remover o resíduo de iodo com álcool a 70%, visando evitar queimadura ou reação alérgica.

• Na suspeita meningite por agente bacteriano anaeróbico, a eliminação do ar residual deve ser realizada após a coleta do material.

Transportar na própria seringa da coleta, com agulha obstruída, em tubo seco e estéril ou inoculado direto nos meios de cultura.

Em temperatura ambiente, o tempo ótimo para transporte de material ao laboratório é de 15 minutos para menos de 1 ml e 30 minutos para volume superior.

• O exame de Látex deve ser processado com muito cuidado, para que não ocorram reações inespecíficas. Observar, portanto, as orientações do manual do kit, uma vez que a sensibilidade do teste varia de acordo com o produtor.

• Lembrar que o perfeito acondicionamento das amostras para remessa é de fundamental importância para o êxito dos procedimentos laboratoriais.

G GG

GG^{U I AU I AU I AU I AU I A D ED ED ED ED E} VVVVVI G I L Â N C I AI G I L Â N C I AI G I L Â N C I AI G I L Â N C I AI G I L Â N C I A EEEEEP I D E M I O L Ó G I C AP I D E M I O L Ó G I C AP I D E M I O L Ó G I C AP I D E M I O L Ó G I C AP I D E M I O L Ó G I C A

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No documento guia de Vigilância Epidemiológica (páginas 93-100)