CID 10: B55.0
L EISHMANIOSE V ISCERAL (C ALAZAR )
1. C
ARACTERÍSTICASC
LÍNICAS EE
PIDEMIOLÓGICAS1.1. D
ESCRIÇÃOA leishmaniose visceral (LV) é, primariamente, uma zoonose que afeta outros animais além do homem. Sua transmissão, inicialmente silvestre ou concentrada em pequenas localidades rurais, já está ocorrendo em centros urbanos de médio e grande porte, em área domiciliar ou peri-domiciliar. É um crescente problema de saúde pública no país e em outras áreas do continente americano, sendo uma endemia em franca expansão geográfica. É uma doença crônica, sistêmica, caracterizada por febre de longa duração, perda de peso, astenia, adinamia, anemia, dentre outras manifestações.
Quando não tratada, pode evoluir para óbito, em 1 ou 2 anos, após o aparecimento da sintomatologia.
1.2. S
INONIMIACalazar, esplenomegalia tropical, febre dundun, dentre outras denominações menos conhecidas.
1.3. A
GENTEETIOLÓGICONo Brasil, é causada por um protozoário da família Tripanosomatidae, gênero Leishmania, espécie Leishmania chagasi. Seu ciclo evolutivo é caracterizado por apresentar duas formas: a amastigota, que é obrigatoriamente parasita intracelular em vertebrados, e a forma promastígota, que se desenvolve no tubo digestivo dos vetores invertebrados e em meios de culturas artificiais.
1.4. R
ESERVATÓRIOOs reservatórios do agente etiológico, no ambiente silvestre, são as raposas (Dusycion vetulus e Cerdocyon thous), além do marsupial (Didelphis albiventris). Na área urbana, o cão (Canis familiaris) é a principal fonte de infecção. Os cães infectados podem ou não desenvolver quadro clínico da doença, cujos sinais são: emagrecimento, eriçamento e queda de pêlos, nódulos ou ulcerações (mais freqüentes nos bordos das orelhas), hemorragias intestinais, paralisia de membros posteriores, ceratite com cegueira e caquexia. Pode evoluir para morte, nos casos mais graves. O reconhecimento das manifestações clínicas destes reservatórios é importante, para a adoção de medidas de controle da doença. Os canídeos apresentam intenso parasitismo cutâneo, o que permite uma fácil infecção do mosquito, e, por este fato, são os mais importantes elos na manutenção da cadeia epidemiológica.
528 FUNASA LLLLLE I S H M A N I O S EE I S H M A N I O S EE I S H M A N I O S EE I S H M A N I O S EE I S H M A N I O S E VVVVVI S C E R A LI S C E R A LI S C E R A LI S C E R A LI S C E R A L (C(C(C(C(CA L A Z A RA L A Z A RA L A Z A RA L A Z A RA L A Z A R)))))
1.5. V
ETORESNo Brasil, a principal espécie de vetor responsável pela transmissão da Leishmania chagasi, é a Lutzomyia longipalpis, díptero pertencente a Classe Insecta, Gênero Lutzomyia. Este mosquito é de tamanho pequeno, cor de palha, grandes asas pilosas dirigidas para trás e para cima, cabeça fletida, aspecto giboso do corpo e longos palpos maxilares. Seu habitat é o domicílio e o peridomicílio humano, onde se alimenta do sangue de cão, pessoas, outros mamíferos e aves. As fêmeas têm hábitos antropofílicos, pois necessitam de sangue para o desenvolvimento dos ovos. Durante a alimentação, introduzem no hóspede, através da saliva, um peptídeo que se considera um dos mais potentes vasodilatadores conhecidos.
1.6. M
ODODETRANSMISSÃONão ocorre transmissão direta de pessoa a pessoa. No Brasil, é aceito pela maioria dos autores, que a principal forma de transmissão se faz a partir da picada dos flebótomos (Lutzomyia longipalpis) nos animais reservatórios.. Após 8 a 20 dias do repasto, as leishmanias evoluem no tubo digestivo destes insetos, que estarão aptos a infectar outros indivíduos.
1.7. P
ERÍODODEINCUBAÇÃOVaria de 10 dias a 24 meses, sendo em média de 2 a 4 meses.
1.8. P
ERÍODODETRANSMISSIBILIDADEOs animais reservatórios permanecem como fonte de infecção enquanto persistir o parasitismo na pele ou no sangue circulante.
1.9. S
USCETIBILIDADEEIMUNIDADEA suscetibilidade é universal, atingindo pessoas de todas as idades e sexo. Entretanto, a incidência é maior em crianças. Existe resposta humoral detectada através de anticorpos circulantes. A LV é uma infecção intracelular, cujo parasitismo se faz presente nas células do sistema fagocitário mononuclear, com supressão específica da imunidade mediada por células, que permite a difusão e a multiplicação incontrolada do parasitismo. Só uma pequena parcela de indivíduos infectados desenvolve sintomatologia da doença. A infecção, que pode regridir espontaneamente, é seguida de uma imunidade que requer a presença de antígenos, de onde se conclui que as leishmanias ou alguns de seus antígenos estão presentes no organismo infectado durante longo tempo de sua vida, depois da infecção inicial. Esta hipótese está apoiada no fato de que indivíduos imunossuprimidos podem apresentar quadro de LV muito além do período habitual de incubação.
2. A
SPECTOSC
LÍNICOS EL
ABORATORIAIS2.1. M
ANIFESTAÇÕES CLÍNICASAs manifestações clínicas da LV refletem o desequilibrio entre a multiplicação dos parasitos nas células do sistema fagocítico mononuclear (SFM), a resposta imunitária do indivíduo e o processo inflamatório subjacente. Observa-se que muitos infectados
apresentam forma inaparente ou oligossintomática, e que o número de casos graves ou com cortejo de sintomatologia manifesta, é relativamente pequeno em relação aos infectados. Para facilitar o estudo, pode-se classificar a LV da seguinte forma:
• Inaparente: paciente com sorologia positiva, ou teste de leishmanina (Intrader- moreação-IDRM) positivo ou o encontro de parasito em tecidos, sem sintoma- tologia clínica manifesta.
• Oligossintomática: quadro intermitente, a febre é baixa ou ausente, a hepato- megalia está presente, esplenomegalia quando detectada é discreta. Observa- se adinamia. Ausência de hemorragias e caquexia.
• Aguda: o início pode ser abrupto ou insidioso. Na maioria dos casos, a febre é o primeiro sintoma, podendo ser alta e contínua ou intermitente, com remissões de uma ou duas semanas. Observa-se hepatoesplenomegalia, adinamia, perda de peso e hemorragias. Ocorre anemia com hiperglobulinemia.
• Clássica: quadro de evolução mais prolongada que determina o comprometimento do estado nutricional, com queda de cabelos, crescimento e brilho dos cílios e edema de membros inferiores. Cursa com febre, astenia, adinamia, anorexia, perda de peso e caquexia. A hepatoesplenomegalia é acentuada, micropolia- denopatia generalizada, intensa palidez de pele e mucosas, conseqüência da severa anemia. Os fenômenos hemorrágicos são de grande monta: gengivor- ragias, epistaxes, equimoses e petéquias. As mulheres freqüentemente apresentam amenorréia. A puberdade fica retardada nos adolescentes e o crescimento sofre grande atraso nas crianças e jovens. Os exames laboratoriais revelam anemia acentuada, leucopenia, plaquetopenia (pancitopenia), hiperglobulinemia e hipoalbunemia.
• Refratária: é uma forma evolutiva da leishmaniose visceral clássica que não respondeu ao tratamento, ou respondeu parcialmente ao tratamento com antimoniais. É clinicamente mais grave, devido ao prolongamento da doença sem resposta terapêutica.
Os pacientes com LV, em geral, têm como causa de óbito as hemorragias e as infecções associadas, em virtude da debilidade física e imunológica.
2.2. D
IAGNÓSTICODIFERENCIALMuitas entidades clínicas podem ser confundidas com a LV, destacando-se, entre elas, a enterobacteriose de curso prolongado (associação de esquistossomose com salmonela ou outra enterobactéria), cujas manifestações clínicas se superpõem perfeitamente ao quadro da leishmaniose visceral. Em muitas situações, esse diagnóstico diferencial só pode ser concluído por provas laboratoriais, já que as áreas endêmicas se superpõem em grandes faixas do território brasileiro. Soma-se a essa entidade outras patologias (malária, brucelose, febre tifóide, esquistossomose hepatoesplênica, forma aguda da doença de Chagas, linfoma, mieloma múltiplo, anemia falciforme, etc.)
530 FUNASA LLLLLE I S H M A N I O S EE I S H M A N I O S EE I S H M A N I O S EE I S H M A N I O S EE I S H M A N I O S E VVVVVI S C E R A LI S C E R A LI S C E R A LI S C E R A LI S C E R A L (C(C(C(C(CA L A Z A RA L A Z A RA L A Z A RA L A Z A RA L A Z A R)))))
2.3. D
IAGNÓSTICOLABORATORIAL• Específico
ð Exames sorológicos
- Imunofluorescência Indireta: considerado positivo em diluições maiores ou iguais de 1:40.
- ELISA: o ensaio imunoenzimático vem sendo cada vez mais utilizado e seu resultado é expresso em unidades de absorbância a um raio de luz, em uma reação com diluições fixas ou, mais comumente, apenas como reagente ou não.
É importante observar que títulos variáveis dos exames sorológicos podem persistir positivos por longo período, mesmo após o tratamento. Assim, o resultado de um teste positivo, na ausência de manifestações clínicas, não autoriza a instituição de terapêutica.
• Exame parasitológico: é realizado a partir da retirada de material preferen- cialmente da medula óssea, linfonodo ou do baço; no caso deste último, deve ser realizado em ambiente hospitalar em condições cirúrgicas.
• Inespecíficos: são importantes pois orientam tanto a suspeita diagnóstica quanto o processo de cura do paciente, em função das alterações que ocorrem nas células sangüíneas e no metabolismo das proteínas.
ð Hemograma: em geral evidencia pancitopenia: diminuição das hemáceas, leucopenia, com linfocitose relativa, e plaquetopenia. A anaesonofilia (ausência de eosinófilos) é achado típico, não ocorrendo quando há associa- ção com outras patologias, como a esquistossomose ou a estrongiloidose.
ð Dosagem de proteínas: há uma forte inversão da relação albumina/globulina, com padrões tão acentuados quanto no mielonoma múltiplo.
2.4. T
RATAMENTO• Primeira escolha: antimônio pentavalente (Antimoniato N-metil-glucamina).
Visando padronizar o esquema terapêutico, a Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda que a dose deste antimonial seja calculada em mg Sb+5/Kg/
dia. (Sb+5 significando antimônio pentavalente).
O único comercializado no Brasil é Antimoniato N-metil glucamina que se apresenta comercialmente em frascos de 5ml que contêm 1,5g do antimoniato bruto, correspondente a 405mg de Sb+5, e cada ml contém 81mg de Sb+5. A dose recomendada é de 20mg/ Sb+5/Kg/dia, IV ou IM, com limite máximo de 3 ampolas/dia, por no mínimo 20 e no máximo 40 dias consecutivos.
ð Contra-indicações: esta droga não pode ser administradas em gestantes, portadores de insuficiência renal ou hepática; arritmias cardíacas e doença de Chagas.
Deve-se fazer acompanhamento clínico e com exames complementares para detecção de possíveis manifestações de intoxicação (hemograma, uréia, creatinina, AST(TGO) e ALT(TGP) e ECG. Efeitos colaterais: artralgias, mialgia, prurido, adinamia, anorexia, náuseas, vômitos, plenitude gástrica, pirose, dor abdominal, febre, fraqueza, cefaléia, tontura, palpitação, insônia, nervosismo, choque pirogênico, edema, herpes zoster, insuficiência renal aguda e arritmias.
• Segunda escolha: quando houver resistência ao antimonial, a droga de segunda linha é a Anfotericina B. A dose diária é de 1mg/kg de peso/dia (limite máximo de 50mg por dia), entretanto deve ser iniciada com 0,5mg/kg de peso/dia até se atingir a dose total entre 1 a 1,5g. Cada mg deve ser reconstituída em 10 ml de água destilada e, no momento da administração, a solução deve ser diluída em soro glicosado a 5% na proporção de 1mg para 10 ml.
Devido ao risco de precipitação, a Anfotericina B não deve ser misturada com outros medicamentos ou soluções que contenham eletrólitos e deve ser infundida ao abrigo da luz. Deve ser sempre administrada, por via endovenosa, em infusão lenta de 4-6 horas com limite máximo de 50mg/dose/dia, em dias consecutivos, por um período de 14 dias, e sob orientação e acompanhamento médico, em hospitais de referência, em virtude de sua toxicidade.
3. A
SPECTOSE
PIDEMIOLÓGICOSNas Américas, a Leishmania chagasi é encontrada desde os Estados Unidos até o norte da Argentina. Casos humanos ocorrem desde o México até a Argentina. No Brasil, é uma doença endêmica com registro de surtos freqüentes. Inicialmente, sua ocorrência era limitada a áreas rurais e a pequenas localidades urbanas mas, atualmente, encontra-se em franca expansão para grandes centros. Assim, observou- se no início da década de 80 surto epidêmico em Teresina e, de lá para cá, já se diagnosticou casos autóctones em São Luís (MA), Fortaleza(CE), Natal(RN), Aracaju(SE), Belo Horizonte(MG), Santarém(PA) e Corumbá(MS). Está distribuída em 19 estados da federação, atingindo quatro das 5 regiões brasileiras. Sua maior incidência encontra-se no Nordeste com 92% do total de casos, seguido pela região Sudeste (4%), a região Norte (3%), e, finalmente, a região Centro-Oeste (1%).
Tem-se registrado em média cerca de 1.980 casos por ano. O coeficiente de incidência da doença tem alcançado 20,4 casos/100.000 habitantes, em algumas localidades de estados nordestinos, como Piauí, Maranhão e Bahia. As taxas de letalidade, de acordo com os registros oficiais, chegam a 10% em alguns locais.
4. V
IGILÂNCIAE
PIDEMIOLÓGICA4.1. O
BJETIVOSOs objetivos do Programa de Controle são: reduzir as taxas de letalidade, grau de morbidade e riscos de transmissão, mediante controle da população de reservatórios e do agente transmissor, além do diagnóstico e tratamento precoce dos casos humanos
532 FUNASA LLLLLE I S H M A N I O S EE I S H M A N I O S EE I S H M A N I O S EE I S H M A N I O S EE I S H M A N I O S E VVVVVI S C E R A LI S C E R A LI S C E R A LI S C E R A LI S C E R A L (C(C(C(C(CA L A Z A RA L A Z A RA L A Z A RA L A Z A RA L A Z A R)))))
4.2. D
EFINIÇÃO DECASO4.2.1. Suspeito: todo indivíduo proveniente de área endêmica ou onde esteja ocorrendo surto, com febre há mais de duas semanas, ou outras manifestações clínicas da doença.
4.2.2. Confirmado de doença
• Critério clínico-laboratorial: paciente com manifestações clínicas compatíveis com leishmaniose visceral (febre, astenia, adinamia, anorexia, perda de peso/
caquexia, hepatoesplenomegalia micropoliadenopatia, anemia, gengivorragias, epistaxes, equimoses e petéquias) e que apresente teste sorológico (IFI com diluição igual ou maior que 1:40, ou ELISA positivo) ou exame parasitológico positivo. De acordo com a sintomatologia, o caso então é classificado em uma das formas clínicas: inaparente, oligossintomática, aguda, clássica e refratária.
• Critério clínico-epidemiológico: todo indivíduo procedente de área endêmica, com quadro clínico compatível com leishmaniose visceral e que respondeu favoravelmente ao teste terapêutico.
4.2.3. Descartado
• Casos suspeitos com exames sorológicos e/ou parasitológicos negativos, sem manifestações clínicas.
• Casos suspeitos que após investigação clínico laboratorial se confirma outro diagnóstico.
4.2.4. Infecção: todo o indivíduo com exame sorológico ou parasitológico positivo, sem manifestações clínicas. Estes casos podem ser detectados em investigações clínicas-laboratoriais ou quando se realiza inquéritos sorológicos.
4.3. N
OTIFICAÇÃOÉ uma doença de notificação compulsória e que requer investigação epidemiológica, visando identificar novos focos da doença, cujo instrumento é a ficha do SINAN.
4.4. P
RIMEIRASMEDIDASASEREMADOTADASAssistência médica ao paciente: os casos graves de leishmaniose visceral devem ser internados e tratados em hospitais de referência, e os leves ou intermediários podem ser assistidos a nível ambulatorial. A atenção às populações das áreas endêmicas, a princípio deve ser centrada na ocorrência da doença em crianças, já que a maioria dos casos ocorre na faixa etária até nove anos. Todavia, é crescente o número de casos em adultos, em vários casos agravados pela coinfecção Leishmania+HIV, associação cada vez mais freqüente. As infecções associadas devem ser tratadas de acordo com cada agravo.
Qualidade da assistência: é comum o encontro de casos da doença com longo período de evolução, o que reflete, por um lado, a demora com que os doentes chegam aos serviços de saúde, e, por outro, o despreparo da Rede Básica de Saúde para o pronto reconhecimento dos casos. Deste modo, se a área é endêmica, o serviço de
vigilância local deve promover treinamento de profissionais, para realizar o pronto diagnóstico e tratamento dos casos. Em situações de surtos, fazer busca ativa de casos, encaminhando os suspeitos para atendimento médico adequado.
Confirmação diagnóstica: verificar se a equipe de assistência solicitou os exames específicos do(s) paciente(s), de acordo com orientações do Anexo 1.
Proteção da população: em áreas em que a transmissão ativa já está estabelecida, verificar se as medidas de controle indicadas estão sendo adotadas e se são suficientes.
4.5. I
NVESTIGAÇÃOEPIDEMIOLÓGICADeve ser realizada com o propósito de obter-se dados sobre o caso, mediante o preenchimento da ficha de investigação apropriada, com o objetivo de se determinar o local ou locais de riscos e onde possivelmente ocorreu a transmissão da doença.
A investigação deve ser realizada em todos os casos notificados, seja em áreas endêmicas, seja nas áreas indenes vulneráveis, caracterizadas por riscos epidemio- lógicos (presença de reservatório, vetor, populações humanas vulneráveis), ambientais (áreas de invasão) e sociais (baixo nível de escolaridade); esses elementos, auxiliam no conhecimento da extensão do foco de transmissão e, por conseguinte, servem como ferramentas para o dire-cionamento do emprego das ações de controle.
Quando da conclusão da investigação, o caso deverá ser classificado como autóctone, se a transmissão ocorreu no mesmo município onde ele foi investigado, como importado, se a transmissão ocorreu em outro município daquele em que ele foi investigado, ou como indeterminado, se o local da transmissão é inconclusivo.
4.6. R
OTEIRODAINVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA4.6.1. Identificação do paciente: a identificação do paciente, deve ser feita da forma mais completa possível, preenchendo todos os campos da ficha de Investigação do SINAN, relativos aos dados gerais, notificação individual e dados de residência.
4.6.2. Coleta de dados clínicos e epidemiológicos
• Para confirmar a suspeita diagnóstica: feita a partir de informações obtidas junto ao paciente, ou seu acompanhante, quanto à área de procedência do indivíduo, conhecimento da ocorrência de outros casos, presença do vetor e cães infectados.
Atentar principalmente, quando for criança com quadro de febre prolongada, já que a maioria dos casos ocorre em menores de 9 anos de idade e destes, 65%, estão situados na faixa etária abaixo de 4 anos. A história clínica, conjuntamente com a realização de exames laboratoriais, são elementos essenciais para a confirmação diagnóstica. Outra maneira de confirmar o diagnóstico é quando existe forte suspeita diagnóstica e a instituição da terapêutica é seguida de resposta favorável (prova terapêutica).
• Para identificação da área de transmissão: buscar estabelecer o possível local onde o paciente ou pacientes se infectaram, de acordo com a história epidemiológica e conhecimento de ocorrência de outros casos em períodos anteriores. As áreas clássicas de transmissão são os pés de serra e boqueirões,
534 FUNASA LLLLLE I S H M A N I O S EE I S H M A N I O S EE I S H M A N I O S EE I S H M A N I O S EE I S H M A N I O S E VVVVVI S C E R A LI S C E R A LI S C E R A LI S C E R A LI S C E R A L (C(C(C(C(CA L A Z A RA L A Z A RA L A Z A RA L A Z A RA L A Z A R)))))