P ERÍODO DE INCUBAÇÃO

Quando o mecanismo de transmissão envolvido é a ingestão direta de toxina ou pré toxina presente no alimento, a doença se manifesta mais rapidamente, geralmente entre 12 a 36 horas, variando de 6 horas a 10 dias.

Quando ocorre a contaminação de ferimentos, o botulismo terá início mais tardio, com período médio de incubação de sete dias, variando de 4 a 21 dias.

No botulismo infantil, o período de incubação não é conhecido, porque o momento da ingestão dos esporos não é preciso.

Geralmente, quanto mais curto o período de incubação, maior a gravidade e a letalidade dos casos.

1.6. P

Apesar da toxina botulínica ser eliminada nas fezes, não ocorre transmissão interpessoal.

2. A

C

L

2.1. M

Estão relacionadas à ação da toxina botulínica nas junções neuromusculares. A toxina atinge a corrente sangüínea e desta passa às membranas pré-sinápticas, onde atua impedindo a liberação de acetilcolina (neurotransmissor responsável pela contração muscular), ocasionando paralisia. A lesão sináptica é irreversível e a recuperação só ocorre após a formação de novos terminais nervosos, o que pode se dar num período entre quatro semanas e doze meses.

A anamnese, exame físico e neurológico do paciente são imprescindíveis para o diagnóstico do botulismo. No exame neurológico, deve-se avaliar: o nível de

G GG

GG^{U I AU I AU I AU I AU I A D ED ED ED ED E} VVVVVI G I L Â N C I AI G I L Â N C I AI G I L Â N C I AI G I L Â N C I AI G I L Â N C I A EEEEEP I D E M I O L Ó G I C AP I D E M I O L Ó G I C AP I D E M I O L Ó G I C AP I D E M I O L Ó G I C AP I D E M I O L Ó G I C A

FUNASA 143

• Período de estado: exacerbação das manifestações anteriores:

ð Paralisia flácida, simétrica, descendente.

ð Comprometimento de nervos cranianos: diplegia facial, disartria, disfagia, diplopia, turvação da visão, midríase.

ð Constipação intestinal.

• Período de convalescença: regressão das alterações neurológicas.

• Complicações: insuficiência respiratória, desidratação e pneumonia por aspiração, antes mesmo da suspeita de botulismo; infecções respiratórias em qualquer momento da hospitalização, pois a longa permanência sob assistência respiratória é um importante fator de risco.

A evolução do quadro clínico depende, em grande parte, do modo de transmissão, porque está relacionada à quantidade de toxina circulante.

2.1.1. Botulismo alimentar: a doença se caracteriza por instalação aguda e progressiva. Os sinais e sintomas iniciais podem ser gastrointestinais e/ou neurológicos. As manifestações gastrointestinais são: náuseas, vômitos, diarréia, dor abdominal. O quadro neurológico inicial manifesta-se por: cefaléia, vertigem, tontura, visão turva e aqueles decorrentes de disfunção de nervos cranianos: diplopia, ptose palpebral, disartria, disfagia, paralisia facial bilateral, redução dos movimentos da língua, do palato e da musculatura cervical (dificuldade para sustentar o pescoço).

Os movimentos dos globos oculares tornam-se limitados, podendo haver oftalmoplegia, no entanto, não há perda visual. A disfunção autonômica caracteriza-se por midríase, diminuição do reflexo pupilar à luz, secura da boca e constipação intestinal. Uma característica importante no quadro de botulismo é a preservação do nível de consciência.

A fraqueza muscular progride de modo descendente e pode acometer a musculatura torácica, produzindo dificuldade respiratória. A fraqueza é tipicamente simétrica, mas pode ocorrer assimetria discreta. Pode haver parestesias (sensação de formigamento), no entanto, não há diminuição de sensibilidade, o que se constitui em uma característica importante para o diagnóstico diferencial com outras doenças neurológicas.

Como a toxina produz bloqueio neuromuscular, os reflexos profundos estão reduzidos ou abolidos nos membros acometidos de fraqueza. Os sinais e sintomas do botulismo são reversíveis, embora a fraqueza possa persistir por meses.

2.1.2. Botulismo infantil: ocorre, com maior freqüência, em crianças com idades entre 3 e 26 semanas, geralmente alimentadas com mel contaminado. O quadro clínico do botulismo infantil varia desde quadros assintomáticos à síndrome de morte súbita. Manifesta-se inicialmente por constipação e irritabilidade, seguidos de sintomas neurológicos caracterizados por dificuldade de controle dos movimentos da cabeça, sucção fraca, dificuldade na deglutição, choro fraco, hipoatividade e paralisia bilateral descendente, que podem progredir para comprometimento respiratório.

Casos leves, caracterizados apenas por dificuldade alimentar e fraqueza muscular discreta, têm sido identificados.

B B B B

BO T U L I S M OO T U L I S M OO T U L I S M OO T U L I S M OO T U L I S M O

2.1.3. Botulismo por ferimentos: os sintomas neurológicos são os mesmos já descritos para o botulismo alimentar. Sintomas gastrointestinais (náuseas, vômitos, diarréia) são incomuns. Pode ocorrer febre decorrente de contaminação secundária do ferimento. É necessário fazer o exame minucioso da pele para identificar ferimentos ou cicatrizes, nem sempre encontrados. Outras possíveis portas de entrada para esporos são úlceras crônicas com tecido necrótico, fissuras, esmagamento de membros, ferimentos em áreas profundas avasculares, ferimentos por punctura por agulhas e lesões nasais ou sinusais devido ao uso de drogas ilícitas por via inalatória.

2.1.4. Botulismo de causa indeterminada: caracteriza-se pela ausência de fontes prováveis de toxina botulínica, como alimentos contaminados, ferimentos ou uso de drogas. Muitos desses casos ocorrem em adultos, como uma variante do botulismo infantil, por ingestão de esporos, quando apresentam fatores predisponentes, tais como: cirurgias intestinais, acloridria gástrica, doença de Crohn e uso de antibióticos por tempo prolongado.

C^ONDIÇÃO F^{RAQUEZAMUSCULAR} SENSIBILIDADE CARACTERÍSTICASDOLÍQUOR

Presente, simétrica e descendente. Envolve a face.

Alterações discretas (parestesias).

Não há déficit sensitivo.

Normal ou com leve hiperproteinorraquia B o t u l i s m o

S í n d r o m e d e G u i l l a i n - B a r r é

Ascendente e simétrica.

O envolvimento da face é menos comum que no botulismo.

Hipoestesia em bota e luva.

Déficit de sensibilidade profunda.

Parestesias.

Dissociaçãoproteíno-citológica.

Hiperproteinorraquia.

Celularidade normal ou discretamente elevada (< 50 cels/mm³).

N a p r i m e i r a s e m a n a p o d e s e r normal.

Síndrome de Miller-Fisher (variante de S.

G u i l l a i n - B a r r é )

Fraqueza simétrica da face. Diplegia facial, ptose palpebral, dificuldade de mastigação e de deglutição. Não há comprometimento de membros.

Parestesias ou diminuição da

sensibilidade da face e da língua.

Hiperproteinorraquia.

Celularidade normal ou discretamente elevada (< 50 cels/mm³).

Miastenia grave Flutuante. Envolvimento ocular (ptose palpebral e diplopia) é freqüente

Normal Normal

2.2. D

G GG

GG^{U I AU I AU I AU I AU I A D ED ED ED ED E} VVVVVI G I L Â N C I AI G I L Â N C I AI G I L Â N C I AI G I L Â N C I AI G I L Â N C I A EEEEEP I D E M I O L Ó G I C AP I D E M I O L Ó G I C AP I D E M I O L Ó G I C AP I D E M I O L Ó G I C AP I D E M I O L Ó G I C A

FUNASA 145

mialgia, instala-se um quadro de meningorradiculite caracterizado por cefaléia intensa, paralisia proximal e simétrica dos membros. Paralisia facial uni ou bilateral pode ocorrer, mas o envolvimento da motricidade ocular é incomum.

• Neuropatia diftérica: é rara no Brasil. A polineuropatia tem início 5 a 12 dias após a faringite e se caracteriza por instalação de dificuldade de deglutição, rouquidão e paralisia do palato. Depois de alguns dias, pode surgir fraqueza muscular dos quatro membros e déficit sensitivo de grau variável.

• Neuropatias tóxicas: podem ser produzidas por metais pesados (chumbo, arsênio, mercúrio) ou agentes industriais (solventes). A pista para o diagnóstico é a história de exposição direta ou indireta às substâncias nocivas. A neuropatia tem evolução lenta e raramente há envolvimento facial.

• Neuropatias tóxicas alimentares: os principais alimentos incluem peixes e sementes de algumas frutas. Pode haver parestesias na boca e língua, seguidas de polineuropatia de grau variável.

• Outros quadros neurológicos e/ou psiquiátricos: meningoencefalites, acidente vascular cerebral, traumatismo cranioencefálico, transtornos conver- sivos (histeria), hipopotassemia, intoxicação por atropina, beladona, metanol, monóxido de carbono, fenotiazínicos e envenenamento por curare.

Por ser uma doença neuromuscular, o botulismo não está associado a sinais de envolvimento do sistema nervoso central. Em indivíduo previamente normal, as seguintes manifestações são argumentos contra a possibilidade desta doença: déficit sensitivo, diminuição do nível de consciência, ataxia, crises epilépticas, movimentos involuntários, assimetria significativa da força muscular e sinais de liberação piramidal nos membros acometidos por fraqueza (espasticidade muscular, hiperreflexia profunda, presença de clônus ou sinal de Babinski).

2.3. D

O diagnóstico laboratorial é feito através do isolamento de toxina em bioensaio em camundongo, ou através do cultivo do Clostridium botulinum e posterior comprovação de que é produtor de toxina que cause doença em humanos.

2.3.1. Princípio do diagnóstico pela determinação da toxina: busca evidenciar a presença de toxina botulínica no soro, fezes/conteúdo intestinal, vômitos/lavado gástrico do caso suspeito. No caso de botulismo alimentar, intenta detectar toxina na sobra do alimento consumido.

Realiza-se bioensaio para se observar a ocorrência de sintomas específicos em camundongos inoculados com a amostra sob avaliação. A caracterização do tipo de toxina presente é por processo de inativação com antitoxinas polivalente e tipo- específicas, também por bioensaio em camundongos. Embora existam métodos rápidos de triagem, como ELISA e radioimunoensaio, os mesmos não são considerados satisfatórios quanto à sensibilidade e especificidade.

Os exames são realizados em laboratório de referência nacional.

B B B B

BO T U L I S M OO T U L I S M OO T U L I S M OO T U L I S M OO T U L I S M O

2.3.2. Princípio do diagnóstico por cultivo do agente: utilizado nos casos de suspeita de botulismo infantil e por ferimento. Nestes casos, o Clostridium botulinum deve estar presente em maior proporção que qualquer outro microrganismo ou deve ser o único encontrado. A cepa de Clostridium botulinum, obtida por cultivo, tem que ser produtora de toxina capaz de afetar o homem, para confirmação do diagnóstico.

As amostras de interesse para diagnóstico são:

• Clínicas: sangue (para obtenção do soro), lavado gástrico/vômito, fezes/conteúdo intestinal, material de lesão (exsudato profundo).

• Bromatológicas: sobras e restos de alimentos efetivamente consumidos pelos casos suspeitos.

A quantidade e condições requeridas para encaminhamento das amostras estão descritas no Anexo 1.

2.4. D

A eletroneuromiografia é um exame útil no diagnóstico topográfico das doenças do sistema nervoso periférico. No botulismo, revela diminuição da amplitude dos potenciais de ação nos músculos afetados, mas este achado é inespecífico. Um dado importante é o aumento do recrutamento muscular, após estimulação repetitiva com freqüências de 20 a 50 Hz, porque distingue o botulismo de outras doenças neuromusculares, tais como síndrome de Guillain-Barré e miastenia grave.

O estudo eletrofisiológico é um exame importante por que fornece informações que ajudam a fechar o diagnóstico clínico.

R^ESULTADO O^BSERVAÇÕES

Indica a presença de substância tóxica termolábil que causa sintomas compatíveis com botulismo

Presuntivo positivo

C o n f i r m a t ó r i o Confirma a presença de toxina botulínica, sem especificar o tipo

Específico Confirma a presença da toxina botulínica, especificando o tipo dentre os testados

N e g a t i v o Quando não encontra evidência de toxina botulínica

R

G GG

GG^{U I AU I AU I AU I AU I A D ED ED ED ED E} VVVVVI G I L Â N C I AI G I L Â N C I AI G I L Â N C I AI G I L Â N C I AI G I L Â N C I A EEEEEP I D E M I O L Ó G I C AP I D E M I O L Ó G I C AP I D E M I O L Ó G I C AP I D E M I O L Ó G I C AP I D E M I O L Ó G I C A

FUNASA 147

• Tratamento específico:

ð Soroterapia: iniciar o mais precocemente possível a administração do soro antibotulínico, porque ele elimina a toxina circulante que ainda não se fixou no sistema nervoso.

O soro antibotulínico é heterólogo e a dose é de uma ampola de antitoxina botulínica bi ou trivalente por via intravenosa, diluída em solução fisiológica a 0,9%, na proporção de 1:10, para infundir em aproximadamente 1 hora.

O soro antibotulínico e antibioticoterapia não estão indicados para o botulismo infantil.

A solicitação do soro, deve ser feita pelo profissional que presta o atendimento, ou pelo pessoal de vigilância epidemiológica, sempre que a mesma é acionada, imediatamente após o diagnóstico do caso. Sua liberação estará condicionada ao preenchimento da ficha de notificação do caso suspeito, junto à prescrição e relatório sucinto.

A indicação da antitoxina deve ser criteriosa, pois não é isenta de riscos, uma vez que de 9 a 20% das pessoas tratadas podem apresentar reações de hipersensibilidade.

ð Antibioticoterapia: penicilina cristalina - indicada no botulismo por contaminação de ferimentos, na dose de 10 a 20 milhões de UI/dia, para adultos; e 300.000 UI/Kg/dia, para crianças, em doses fracionadas de 4/4 horas, IV, por 7 a 10 dias. O metronidazol também pode ser utilizado, na dose de 2 g/dia, para adultos, e 15 mg/Kg/dia, para crianças, IV, de 6/6 horas.