O conceit o de espaço na epidemiologia
das doenças infecciosas
The c o nc e p t o f sp ac e in infe c tio us d ise ase
e p id e mio lo g y
1 Departam en to de Clín ica M éd ica. Facu ld ad e d e Ciên cias M éd icas, Un iversid ad e Estad u al d e Cam p in as. C. P. 6.019, Cam p in as, SP 13081-970, Brasil. lu isjs@correion et.com .br
Lu iz Jacin th o d a Silva 1
Abst ract Th is article an alyzes h ow sp ace is em p loyed in in fectiou s d isease ep id em iology, w ith a brief retrosp ective of th e variou s d efin ition s of sp ace an d its im p lication s. Em p h asis is given to th e th eory of n atu ral foci of in fectiou s d iseases form u lated by Pavlovsk y an d th e in teraction s of ep id em iology an d geograp h y.Th e cu rren t p roblem p osed by em ergin g in fection s is seen as a d e-t erm in a n e-t of e-t h e n eed for fu re-t h er d iscu ssion on e-t h e con cep e-t of sp a ce in in fece-t iou s d isea se ep i-d em iology.
Key words Ep id em iology; Geograp h y; Ecology; In fectiou s Disease
Resumo An álise teórica d a u tiliz ação d o con ceito d e esp aço n a ep id em iologia d as d oen ças in -fecciosas. Faz -se u m a breve retrosp ectiva d o u so d e d iferen tes con ceitu ações d e esp aço e d e su as im p licações. Ên fase é d ad a à teoria d os focos n atu rais d e Pavlovsk y e às in terações en tre a ep id e-m iologia e a geografia. O p roblee-m a atu al d as in fecções ee-m ergen tes é visto coe-m o d etere-m in an te d a n ecessid ad e d e se in ten sificarem as d iscu ssões sobre este con ceito n a ep id em iologia d as d oen ças in fecciosas.
Introdução
A u tilização d o esp aço com o categoria d e an á-lise p ara a com p reen são d a ocorrên cia e d istri-b u içã o d a s d o en ça s n a s co letivid a d es é a n te-rior ao su rgim en to d a ep id em iologia com o d iscip lin a cien tífica . As p rim eira s a n á lises já in -corp oravam o con ceito d e esp aço. A p ercep ção d e q u e d eterm in ad as d oen ças ocorriam p refe-ren cialm en te n este ou n aq u ele lu gar é an tiga. De Hip ócrates (Bu ck et al., 1988) aos p rim eiros ep id em iologistas (Sn ow, 1990), o d iferen cial d e d oen ças con form e o local vem sen d o ob jeto d e in teresse. Ap esar d isso, os con ceitos u tilizad os era m im p lícito s, n u n ca d iscu tid o s p er si ( Ve -rh asselt, 1981; Wild in g et al., 1995).
A ep idem iologia descritiva, con form e a con -ceitu ação clássica, en ten d e o esp aço com o u m con ju n to d e d eterm in an tes, geralm en te d e n a-tu reza b iológica ou n aa-tu ral, com o clim a, vege-tação, latitu d e (Heu n is et al., 1995; Sin h a & Be-n edict, 1996) e top ografia (ForattiBe-n i, 1976). Não h á d ú vid a s d e q u e o clim a sem p re foi o d eterm in an te a receber eterm aior aten ção, ten do seu in -teresse ren ovad o graças ao p rogressivo aqu eci-m en to global (Gill, 1920a e b; Peixoto, 1975; Lo-vejoy, 1993; Bu rgos et al., 1994). Em ép oca m ais recen te, a p olu ição am b ien tal e ou tros fatores físicos, com o q u an tid ad e d e rad iação u ltravio-leta ou in ten sid ad e d e cam p o eletrom agn ético, vêm atrain d o a aten ção, p rin cip alm en te à m e-d ie-d a q u e o s ep ie-d em io lo gista s se vo lta m ca e-d a vez m ais p ara as n eop lasias.
A t eoria dos focos nat urais e a vert ent e ecológico-geográfica
Possivelm en te a p rim eira ap reciação teórica d o co n ceito d e esp a ço a p lica d o à ep id em io lo gia fo i feita p o r Pa vlovsky, p a ra sito lo gista ru sso, q u e, n a d éca d a d e 1930, d esen vo lveu a teo ria d os focos n atu rais d as d oen ças tran sm issíveis, tam b ém con h ecid a com o teoria d a n id alid ad e n atu ral d as d oen ças tran sm issíveis (Pavlovsky, s.d ., a e b ). O gra n d e in cen tivo a o d esen vo lvi-m en to d e su a teo ria fo i o a va n ço d a fro n teira agrícola soviética n o in ício d a era Stalin . Exten -sas áreas d o território d a en tão Un ião Soviéti-ca , p a rticu la rm en te n a Ásia , esta va m sen d o d esb ravad as e exp lorad as, tan to p ara a agricu l-tu ra, q u an to p or seu s recu rsos n al-tu rais, com o m ad eira e m in erais. Com o con seq ü ên cia, su r-giram algu n s p rob lem as d e saú d e p ú b lica, co-m o a leish co-m an iose n a Ásia Cen tral e as en cefa-lites p or arb ovíru s n a Sib éria – in teressan te n o-tar q u e p assad os cin q ü en ta an os, a p reocu p a-ção d a ep id em iologia com as n ovas fron teiras
con tin u a p resen te (Coim b ra et al., 1984; Mor-se, 1995). Um a p esq u isa n a b ase d e d ad os Me
-dlin e, u tilizan d o o term o n atu ral focid e 1985 a 1996, trará u m gran d e n ú m ero d e artigos, m as a totalid ad e foi p u b licad a n a Rú ssia ou em p aíses q u e em algu m m om en to estiveram sob in -flu ên cia soviética , co m o a Ch in a e a s a n tiga s rep ú b licas d a Tch ecoslováqu ia e Iu goslávia.
Pavlovsky d esen volveu u m a teoria d e m ar-cad o cu n h o ecologista, m as cu jo gran d e m éri-to foi o d e esta b elecer o con ceiéri-to d e q u e o es-p a ço era o cen á rio n o q u a l circu la va o a gen te in feccioso – a p atob iocen ose; este cen ár io era classificad o em n atu ral, ou in tocad o p ela ação h u m an a, e an trop op ú rgico, alterad o p ela ação h u m an a. Pavlovsky in egavelm en te estava p reo-cu p a d o em d esen vo lver u m a m eto d o lo gia d e cu n h o em in en tem en te p rá tico, com o se p od e d ep reen d er d e u m trech o d e seu livro, n o cap í-tu lo 7:
“Med ical asp ects of lan d scap e stu d y, Th e stu d y of lan d scap es is of great im p ortan ce for m ed icin e in view of its sp ecific aim , in p articu -lar, to fin d ou t th e presen ce of n atu ral foci of di-seases in a given lan d scap e area, ch aracterized by its gen eral geobotan ical asp ect; th is is th e p rim ary aim . Th e secon d , n o less im p ortan t, aim is to ascertain m an’s in flu en ce in th e p re-sen t ep och or in th e h istorical p ast on th e p ri-m ord ial state of a p articu lar lan d scap e” (Pa -vlovsky, s.d ., a).
A m od ificação d o esp aço, ou p aisagem , d e-term in ava alterações ecológicas n a p atob ioce-n o se, a ltera ioce-n d o a circu la çã o d o a geioce-n te iioce-n fec-cioso. Ain d a q u e a teoria d os focos n atu rais d e Pa vlovsky seja p o r d em a is restrita p a ra a s n e-cessid ad es atu ais d a ep id em iologia, o m od elo d o fo co n a tu ra l e d a su a tra n sfo rm a çã o p ela a çã o h u m a n a co m co n seq ü en te a ltera çã o d a ep id em io lo gia d e u m a d o en ça é fu n d a m en ta l p ara a an álise d o esp aço en qu an to categoria d a ep id em iologia. O esp aço, n a su a con ceitu ação clássica em ep id em iologia, é ap en as o su b strato q u e exerce su a in flu ên cia a tra vés d e fen ô -m en o s n a tu ra is, co -m o o cli-m a . Segu n d o essa co n ceitu a çã o, o esp a ço é está tico, im u tá vel, u m esp ectad or n ão p articip an te (Sab roza et al., 1996).
A teo ria d o s fo co s n a tu ra is receb eu u m a a ten çã o lim ita d a , p rin cip a lm en te d evid o à II Gu erra Mu n d ial, q u e sob reveio logo ap ós, d ifi-cu lta n d o a d ifu sã o d a s id éia s. Mesm o a ssim , m u ito s p a ra sito lo gista s a d o ta ra m a teo ria d e Pavlovsky, m as n ão a exp an d iram , u tilizaram -n a ap e-n as d e-n tro d o seu valor ap are-n te. Cab e d estacar os trab alh os d e Au d y (Au d y, 1958), p a-rasitologista b ritân ico, p reocu p ad o com a Ric
trab alh os d e p arasitologistas b rasileiros, p rin -cip alm en te d a escola d e Sam u el Pessoa (Barre-to, 1967; Pessoa, 1978).
A crescen te u rb an ização verificad a em tod o o m u n d o e p articu larm en te n o terceiro m u n d o d im in u iu o in teresse p ela teoria d os focos n a -tu ra is, u m a vez q u e a n a -tu reza in to ca d a p ela a çã o h u m a n a to rn o u -se p ra tica m en te in exis-ten te, e a teo ria d e Pa vlovsky, ta l co m o fo i en u n cia d a , d á con ta a p en a s d a s p rim eira s fa -ses d a tra n sfo rm a çã o d o s fo co s n a tu ra is. Ver-d aVer-d e q u e su rtos Ver-d e Ver-d oen ças, com o a feb re h e-m o rrá gica ca u sa d a p elo víru s Eb o la e o u tra s d o en ça s em ergen tes o u reem ergen tes, fa ça m ren a scer o in teresse p elo s esp a ço s n a tu ra is, in alterad os ou m u ito p ou co m od ificad os (Bu r-n et & Wh ite, 1972; Croll & Cross, 1983; Ma yer, 1984; Pra co n ta l, 1995; Ro b ertso n et a l., 1996; Wills, 1996).
A rá p id a tra n sfo rm a çã o verifica d a n o ter-ceiro m u n d o ap ós a II Gu erra Mu n d ial, p rin ci-p alm en te n as colôn ias em em an cici-p ação, foi re-con h ecid a p elos ep id em iologistas, q u e b u sca-ra m m o d elo s teó rico s p a sca-ra lid a r co m esta s tra n sfo rm a çõ es. Fo i u m m o m en to d e su rgi-m en to, ou ressu rgirgi-m en to, d a geografia rgi-m éd ica, d iscip lin a cien tífica q u e d ata d o sécu lo p assa-d o, m as q u e n u n ca se estab eleceu firm em en te co m o d istin ta d a ep id em io lo gia . Vá rio s a u to -res, p rin cip alm en te eu rop eu s e n orte-am erica-n os, recorreram à geografia p ara com p reeerica-n d er o n ovo con texto ep id em iológico in tern acion al. Ta lvez o m elh o r exem p lo seja o d o s tra b a lh o s d e Ma y, a u to r fra n co -a m erica n o, q u e b u sco u u m a ab ord agem geográfica, m as d e cu n h o an -tro p o ló gico, p a ra co m p re e n d e r a s a lte ra çõ e s (May, 1958, 1977, 1978).
Exem p lo s m a is recen tes d esta lin h a sã o in ú m ero s (Wild lin g et a l., 1995) e p a rtem d a p rem issa qu e o m eio n atu ral já foi alterad o p e-la a çã o h u m a n a , seja em p erío d o recen te, o u m esm o p réh istó rico. Ao m esm o tem p o, em -p resta m u m -p a -p el releva n te à s co n d içõ es n a-tu rais, p articu larm en te às clim áticas.
Um a vez qu e o m eio já n ão era ‘n atu ral’, ca-b eria recorrer a algu m a form a d e com p reen são d o co m p o rta m en to h u m a n o. Execu ta -se a q u i u m sa lto teórico d a ecologia p a ra a sociologia ou p ara a geografia h u m an a (Am at-Roze, 1993). Este sa lto é feito in clu sive p o r a u to res d e in -flu ên cia m arxista, com o d a escola m exican a d e Lau rell (Breih l, 1991). Tod as estas an álises rele-ga m p a ra u m segu n d o p la n o a a n á lise d a s tra n sfo rm a çõ es so frid a s p elo esp a ço, m esm o q u an d o existem tran sform ações óbvias, com o as h id relétricas con stru íd as n a África q u e alte-raram a ep id em iologia d e d iversas d oen ças n o terceiro m u n d o, co m o o clá ssico ca so d a in
-flu ên cia d a con stru ção d a rep resa d e Assu am e a d issem in a çã o d a esq u isto sso m o se n o Egito (Gord on -Sm ith , 1975; Hu gh es & Hu n ter, 1970). Qu a n d o se d iscu tem d o en ça s d eter m in a -d as e gera-d as p ela socie-d a-d e, com o m u itas -d as d oen ças d o trab alh o ou d eterm in ad as d oen ças m en ta is, é co m p reen sível q u e se relegu e p a ra u m p lan o secu n d ário a an álise d o esp aço. Mas q u an d o se b u sca a com p reen são d a ep id em io-logia d e d oen ças m u ito ligad as ao m eio, com o a m aioria d as d oen ças in fecciosas, p articu lar-m en te a s tra n slar-m itid a s p o r veto r, o u a lgu n s câ n ceres d eterm in a d os p or exp osiçã o a su b s-tâ n cia s existen tes n o m eio, o esp a ço d eve n e-cessariam en te en trar com o categoria d e an áli-se, se n ã o se q u iser o fu sca r p ro cesso s im p o r-tan tes.
A geografia marxist a e o seu conceit o de espaço
A corren te m arxista n a geografia (San tos, 1978a e b, 1979, 1988; Moraes & Costa, 1984), n otad a-m en te d o s geó gra fo s fra n ceses co a-m o Pierre Geo rge (1972) e Olivier Do llfu s (1972), tra b a -lh ou a categoria esp aço d e u m a m an eira m u ito in teressan te p ara os ep id em iologistas, m esm o os n ão m arxistas.
A visã o d e Pierre Geo rge so b re a geo gra fia p o d e ser fa cilm en te tra n sp o sta p a ra a ep id e -m iologia, n o sen tid o e-m q u e a-m b as são d isci-p lin as cien tíficas cu jo ob jeto é o cen tro d e u m a red e d e relações p or d em ais am p la e com p lexa p a ra ser a d eq u a d a m en te co m p reen d id a a tra -vés d e u m a visã o m eto d o ló gica estreita . Um p eq u en o trech o d e su as reflexões sob re a geo-grafia m ostra b em esta visão:
“... a geografia tem de ser m etodologicam en -te h e-terogên ea. Alin h a-se p or u m lad o en tre as ciên cias d a terra ou d a n atu reza, d a m in eralo-gia e d a p etrografia, d a geoloeralo-gia até a bioloeralo-gia; p or ou tro lad o, a sociologia, a econ om ia a p si-cologia social ... É esta a raz ão p ela qu al ela se en con tra con tin u am en te em p en h ad a n a bu sca de su a u n idade. Esta u n idade n ão p ode ser m e-tod ológica: a p esqu isa geográfica recorre su cessivam en te aos m étod os d e cad a u m a d as ciên -cias de qu e se vale para ch egar ao con h ecim en to an alítico d os d ad os in clu íd os n as com bin ações qu e con stitu em o objeto d e seu s estu d os frag-m en tários ou globais” (George, 1972).
p erfeitam en te ser tran sp osto p ara a ep id em io-logia, on d e a ú n ica m u d an ça será o ob jeto, n ão m ais a in teração h om em -m eio, m as o p rocesso saú d e-d oen ça.
Algu n s con ceitos são tão rep resen tativos e ú teis em ciên cia , q u e m esm o q u e se d erivem dos p aradigm as qu e os origin aram , ain da assim p ersistem . Algu n s con ceitos d a p sicologia an a-lítica de Freu d, com o ego, ou o con ceito m arxista d e classe social, sob revivem em ou tro s m o -d elos ou teorias.
A leitu ra d a teoria d os focos n atu rais d e Pa-vlovsky, à lu z d o s co n ceito s geo grá fico s d e George e Dollfu s, p erm ite a elab oração d e u m con ceito op eracion al d e esp aço extrem am en te rico p ara a an álise ep id em iológica.
Segu n d o Dollfu s (1972), o esp aço geográfi-co é:
“... u m esp aço m u tável e d iferen ciad o cu ja aparên cia visível é a paisagem . É u m espaço re-cortado, su bdividido, m as sem pre em fu n ção do p on to d e vista segu n d o o qu al o con sid eram os. Esp aço fracion ad o, cu jos elem en tos se ap resen -tam d esigu alm en te solid ários u n s aos ou tros ... Por con segu in te, su rge o esp aço geográfico co-m o o esteio de u co-m sisteco-m a de relações, algu co-m as d eterm in ad as a p artir d o m eio físico (arqu ite-tu ra d os volu m es roch osos, clim a, vegetação), ou tras p roven ien tes d as socied ad es h u m an as resp on sáveis p ela organ iz ação d o esp aço em fu n ção da den sidade dem ográfica, da organ iza-ção social e econ ôm ica, d o n ível d as técn icas; n u m a p alavra: d e tod a essa tessitu ra p ejad a d e d en sid ad e h istórica a qu e d am os o n om e d e ci-vilização”.
Pavlovsky já trab alh ava com a ap arên cia vi-sível d o esp aço, a p aisagem . Su a teoria d os focos n atu rais d eixa im p lícito qu e h á u m con ju n to d e relações n o in terior d a p aisagem resp on -sá veis p ela o co rrên cia d a d o en ça . Oco rre, co-m o já n otei acico-m a, qu e Pavlovsky n ão levou su a teo ria a d ia n te. Seu co n ceito d e m u d a n ça n o esp a ço, leva n d o à m u d a n ça n a estru tu ra ep id em io ló gica , a o ser tra n sp o rta id o p a ra o co n -ceito d e esp aço geográfico d e Dollfu s, p erm ite colocar a an álise d o esp aço e d e su as tran sfor-m a çõ es co sfor-m o o p o n to cen tra l d a a n á lise. O con ceito d e esp aço geográfico in corp ora os d e-term in a n tes n a tu ra is e so cia is n u m a visã o d e totalid ad e, qu e m u itas vezes falta à an álise ep i-d em iológica. O esp aço p oi-d e ser i-d ii-d aticam en te d ivid id o em três gran d es categorias:
• o esp aço n atu ral, in tocad o: d e p ou co in te-resse p ara a ep id em iologia, u m a vez q u e n ão é u tilizad o p elas socied ad es h u m an as. Pavlovsky, Au d y e o u tro s estu d io so s d a teo ria d o s fo co s n atu rais valorizavam o esp aço n atu ral p or es-tarem in teressad os n as zoon oses;
• o esp aço p ercorrid o: alterad o ap en as ligei-ram en te p ela ação h u m an a, qu e n ão o exp lora; • o esp a ço o rga n iza d o : a ltera d o p ro fu n d a -m en te p ela ação h u -m an a.
O d eterm in an te m aior d o p rocesso d e orga-n ização d o esp aço é a orga-n ecessid ad e ecoorga-n ôm ica, q u e va i reo rga n iza r o esp a ço co n fo rm e a s n ecessid ad es d as ativid ad es qu e d evem se d esen -rolar, seja a agricu ltu ra, a exp loração m in eral, o tra n sp o rte d e m erca d o ria s, a p ro d u çã o d e en ergia, a fab ricação d e p rod u tos ou a con stru -ção d e cid ad es. Seja qu al for esta ativid ad e, d e-term in a rá so b re o esp a ço u m gra u m a io r o u m en o r d e o rga n iza çã o. A su cessã o h istó rica d as n ecessid ad es levará à su p erp osição d a or-gan ização esp acial, tal com o se p erceb e claram en te n a p a isa geclaram eu ro p éia , o n d e se en co n tram vestígios d a organ ização rom an a, d o feu -d a lism o, -d a revo lu çã o in -d u stria l e -d a ép o ca co n tem p o râ n ea (Ho skin s, 1981). O m esm o se verifica com o esp aço u rb an o, q u e é organ izad o e reo rga n iza izad o su cessiva m en te. Os tra b a -lh os d e San tos (1978a e b, 1979, 1988), geógrafo b rasileiro, m ostram b em o p rocesso d e organ i-za çã o d o esp a ço u rb a n o n o terceiro m u n d o, con form e as n ecessid ad es d a econ om ia.
A organização do espaço geográfico e a epidemiologia
A an álise d o esp aço geográfico em ep id em iolo gia é p articu larm en te in teressan te n o m om en -to a tu a l, em q u e existe u m a p ercep çã o m a io r d a im p ortân cia d o m eio am b ien te sob re a exis-tên cia d a h u m an id ad e. A an álise ep id em iológica cen trad a sob re o esp aço n ão d eve ser en ten -d i-d a co m o u m a visã o eco lo gista -d o p ro cesso saú d e-d oen ça. A in terp retação d a ep id em iolo-gia com o ecoloiolo-gia é parcial, n ão perm itin do u m a visã o a b ra n gen te. Vá rio s a u to res b u sca ra m a verten te eco ló gica d a ep id em io lo gia (Ma y, 1958; Barreto, 1967; Bu rn et & Wh ite, 1972; Croll & Cross, 1983); en tre estes, p od em os d esta ca r Fox (Fox et al., 1971), u m au tor n orte-am erica-n o qu e eerica-n teerica-n d e a ep id em iologia com o a ecologia d a d o en ça . A eco lo ecologia tra d icio n a l é d e cu n h o fortem en te b iológico, ap en as recen tem en -te in corp oran d o ou tros sis-tem as d e relações.
O con ceito d e esp aço geográfico, ain d a qu e o r igin á rio d a ge o gra fia m a rxist a , n ã o n e ce s-sa ria m e n t e d e ve p re n d e r-se à in t e rp re t a çã o m a rxista . A gra n d e a ltera çã o teórica q u e a in -terp retação m arxista in trod u ziu com o con ceito d e esp aço geográfico foi a p assagem d o cen tro d e an álise, trad icion alm en te n o ser h u m a -n o e -n a socied ad e, p ara a i-n teração socied ad e-n atu reza. Um a m u d ae-n ça ap aree-n tem ee-n te su til, m as q u e traz im p ortan tes con trib u ições teórica s. A ep id em io lo gia se p reo cu p a co m o p ro -cesso d e ocorrên cia e d istrib u ição d as d oen ças n as coletivid ad es, p ortan to o eixo d e an álise é a co letivid a d e e seu co m p o rta m en to. Se d es-viarm os ligeiram en te n osso olh ar e p assarm os a an alisar n ão m ais a coletivid ad e em si, m as o p rocesso d e in teração d esta com a n atu reza e a m an eira com o o m eio é tran sform ad o, organ izad o p ara su sten tar a ativid ad e econ ôm ica, ga n h arem os u m a p ersp ectiva h istórica d a d oen ça , fu n d a m en ta l p a ra a co m p reen sã o d o m o -m en to atu al. A an álise d o p rocesso d e organ ização d o esp aço, p or ser este u m p rocesso con -tín u o, p erm ite u m a visão d in âm ica d o p roces-so saú d e-d oen ça. A an álise d o p rocesroces-so d e or-ga n iza çã o d o esp a ço é u m recu rso teórico em ep id em iologia, n ão é d e m an eira algu m a u m a p a n a céia m eto d o ló gica e ta m p o u co su b stitu i o u tra s a b o rd a gen s. Su a a p lica çã o é m a is p ro d u tiva n a in vestiga çã o d a s d o en ça s in feccio -sa s, o q u e n ã o sign ifica q u e n ã o ten h a o u tra s ap licações, ap en as tem sid o m ais u tilizad a n es-te cam p o (Silva, 1985, 1986, 1992).
Os escrito s d e Ma rx sã o in evita velm en te atraen tes p ara os qu e se p reocu p am com o p rocesso d e organ ização d o esp aço e su a in flu ên -cia n a o co rrên -cia e d istrib u içã o d a s d o en ça s. Um b o m exem p lo é u m trech o d a crítica d e Ma rx e En gels a Lu d wig Fu erb a ch , n o q u a l, se su b stitu irm os o exem p lo d a cerejeira p or u m a d o en ça , co m o a d en gu e, a su a rela çã o co m a ep id em iologia é evid en te:
“Ele n ão vê qu e o m u n d o sen sível qu e o ro-deia n ão é u m objeto dado diretam en te de toda a etern id ad e e sem cessar sem elh an te a si p ró-prio, m as o produ to da in dú stria e do estado da socied ad e, e isto n o sen tid o em qu e é o p rod u to h istórico, o resu ltado da atividade de u m a série de gerações, em qu e cada u m a se desem baraça-va da preceden te, aperfeiçoabaraça-va a su a in dú stria e o seu com ércio e m odificava o seu regim e social em fu n ção de tran sform ações das n ecessidades. Os objetos d a m ais sim p les ‘certez a sen sível’ só são dados a Fu erbach pelo desen volvim en to so-cial, a in d ú stria e as trocas com erciais. Sabe-se qu e a cerejeira, com o qu ase tod as as árvores d e fru tos, foi tran sp lan tad a p ara as n ossas latitu -d es p elo com ércio, h á p ou cos sécu los, e n ão foi,
p ortan to, sen ão graças a esta ação d e u m a d e-term in ad a socied ad e n u m a d ee-term in ad a ép o-ca, qu e ela foi d ad a à ‘certeza sen sível’ d e Fu er-bach”(grifo do au tor)(Marx & En gels, 1975).
A an álise d o p rocesso d e organ ização d o es-p a ço geográ fico tem com o es-p on to d e es-p a rtid a o p on to d e vista segu n d o o qu al o con sid eram os. Este d eve ser o cen tro d o sistem a d e rela çõ es q u e será d esven d a d o a o lo n go d a s in vestiga -ções. O p rocesso d e an álise é a recon stru ção d o sistem a d e relações qu e gira em torn o d o n osso o b jeto d e estu d o. O p rim eiro p a sso é a p a isa -gem , a p orção visível e ap aren te d o esp aço. Em ep id em io lo gia , o p o n to d e vista q u e n o s in te -ressa será a d oen ça, ou con ju n to d e d oen ças a ser in vestigad o (Silva, 1985, 1986, 1992).
Mu itas d oen ças, e em esp ecial as zoon oses, têm h a b ita ts n a tu ra is em eco ssistem a s b em d efin id os n os q u a is p a tógen os, vetores e h os-p ed eiros n atu rais form am associações, ou b iocen o ses, em q u e o p a tó gen o circu la . A p a isa -gem é, a ssim , u m fa to r ep id em io ló gico, p o is su a s ca ra cterística s sã o a s d o eco ssistem a lo-cal. A ocu p ação p elo h om em d e tais focos n a-tu rais leva à ocorrên cia d e casos d e d oen ça n o local. A d oen ça p assa a ter com o qu e u m a p er-son alid ad e p róp ria e se in corp ora n o con texto eco ló gico, sen d o vista co m o p a rte in tegra n te d o ecossistem a. Aqu i se p erceb e a lim itação d a d ou trin a d e Pavlovsky em exp licar o com p orta-m en to d e u orta-m a d oen ça qu an d o esta tran scen d e o seu m eio n atu ral e se in corp ora a u m a socie-d a socie-d e h u m a n a , co m u m co m p o r ta m en to cu ja exp licação foge à ecologia som en te.
Segu n d o Rou gerie:
“Um a p aisagem con stitu i u m todo, p ercebi-d o através ercebi-d e vários sen tiercebi-d os, e cu jas relações cau sais, se d esejarm os com p reen d ê-lo, d everão ser d eslin d ad as u m a p or u m a ...” (Ro u gerie, 1971).
A id en tifica çã o d esta s rela çõ es ca u sa is o u fu n d am en tais é a ch ave d o p rocesso d e in vesti-gação. Um a vez feita esta id en tificação, p assa-se p ara a recon stru ção d o p rocesso d e organ i-zação d o esp aço qu e resu ltou n o sistem a d e re-lações id en tificad o. Este esp aço, cu jo cen tro é o n osso ob jeto d e estu d o, p od e ser d en om in a-d o esp aço n osológico. O recorte a-d a totalia-d aa-d e feito d o p on to d e vista d o ep id em iologista co -locará a d oen ça em p rim eiro p lan o e b u scará o sistem a d e rela çõ es q u e p erm ite a o co rrên cia d esta d oen ça, n ão n a in teração h u m an a com o p on to d e p artid a, m as n a in teração socied ad e-n a tu reza e e-n os m od elos d e ie-n tera çã o h u m a e-n a d ela d ecorren tes.
-ça e a n a lisa r co m o esta se in sere n o co n texto, p a rte-se d a to ta lid a d e, a n a lisa n d o co m o esta crio u a s co n d içõ es d e o co rrên cia d a d o en ça . Com esta p reocu p ação d e an alisar o p rob lem a com u m a visão totalizad ora, tom am os d a Geo-gra fia o co n ce ito d e e sp a ço ge o grá fico, o q u e a liá s já h a via sid o fe ito p o r Pa vlovsky n a su a ep id em iologia p aisagística.
No caso d a d oen ça d e Ch agas, u m a d oen ça estu d a d a p o r m eio d a a n á lise d o p ro cesso d e organ ização do esp aço (Silva, 1985, 1986, 1992), a in tera çã o so cied a d e-n a tu reza se m a n ifesta p ela m an eira com o a socied ad e, em d iferen tes m o m en to s h istó rico s, rea lizo u a p ro d u çã o a grá ria . O m o d elo eco n ô m ico em si é p o r d e-m a is gen era liza n te, u e-m a vez q u e n ã o fo rn ece d etalh es acerca d o p rocesso d e organ ização d o esp aço.
O esp aço d os geógrafos, ou p elo m en os d e d eterm in a d o s geó gra fo s, é m a is d en so e co n -sisten te, p ortan to m ais rico qu e o esp aço trad i-cion al d a ep id em iologia. Este ú ltim o é com o o esp a ço d a có lera em Lo n d res, d escrito p o r Sn ow (Sn ow, 1990), u m esp a ço q u e tem co m o característica b ásica a origem d a águ a u tiliza -d a. Este é u m exem p lo -d e esp aço sim p lifica-d o, qu e p erm ite a com p reen são d e sistem as relati-vam en te sim p les e d elim itad os.
A esquist ossomose mansônica como exemplo
O esp aço organ izad o e reorgan izad o n ão é in -teira m en te ren ova d o, m u ita s vezes existem tran sform ações am b ien tais p rofu n d as, q u e se refletem n a existên cia d e u m co n texto ep id e -m iológico p ersisten te, n ão ob stan te -m od ifica-ções su b seqü en tes p rofu n d as. Exem p lo d isto é a a tu a l d istrib u içã o m u n d ia l d a esq u isto sso -m ose.
A esq u istossom ose, em d iferen tes m om en -tos d a an tigü id ad e, estab eleceu -se n as regiões on d e su rgiram as ch am ad as civilizações d e re-gad io, socied ad es qu e d om in aram a tecn ologia d a irrigação e con segu iram u m exced en te agrí-co la q u e levo u à ed ifica çã o d e cid a d es e à ex-p an são d e im ex-p érios.
Estas civilizações, qu e su rgiram em d iferen -tes locais e em d iferen -tes m om en tos d a h istó-ria, ap ren d eram a ap roveitar a águ a d e gran d es rios, geralm en te em p lan ícies in u n d áveis, p ara a irriga çã o p eren e d e su a s terra s; isto, ju n ta -m en te co -m o a lu viã o resu lta n te d e en ch en tes p eriód icas, p erm itia o u so d o m esm o solo p ara agricu ltu ra p or an os a fio (Rib eiro, 1968).
A d istrib u içã o d esta s civiliza ções coin cid e co m a d istrib u içã o d a e sq u isto sso m o se. Este fa to n ã o é d e se estra n h a r, p o is a p resen ça d e
sistem a s d e irr iga çã o é co n sid era d a co m o fa to r im p o rta n te n a o co rrên cia d a esq u isto sso -m ose.
Um sistem a d e ca n a is d e irriga çã o o ferece n ã o só u m a in fin id a d e d e h a b ita ts p a ra os ca ra m u jo s, co m o, p o r fo rça d a a tivid a d e d esen volvid a, coloca o h om em em con tato con stan -te com a águ a, u m a vez qu e can ais d e irrigação d em an d am m an u ten ção p erm an en te.
Ao lon go d a h istória, várias d estas civiliza-çõ es d e rega d io su rgira m – d esd e o Im p ério Acádio, n a Mesop otâm ia, p or volta de 2350 a.C., até a d in astia Togu gawa, n o Jap ão, já n o sécu lo 17 d.C. – e todas se estru tu raram às m argen s de gran d es rios, com o o Tigre e o Eu frates n a Mesop otâm ia, o Nilo n o Egito, o Mekon g n o Cam -b oja e o Yan g-tze-kian g n a Ch in a.
Ain d a q u e n ã o exista m gra n d es rio s n o Ja -p ão, h á referên cias à irrigação já n as len d as sob re os p rim eiros govern a n tes ja p on eses. A in -tera çã o en tre o Ja p ã o e a Ch in a d a ta p elo m en os d o ien ício d a era cristã, seen d o p ossivelm een -te m ais an tiga.
Estes im p érios tiveram seu p eríod o d e gló-ria , e d e d eca d ên cia , m a s a m a rca d eixa d a n o m eio am b ien te foi im p ortan te, tan to q u e n es-ta s regiõ es, d e u m a fo rm a o u d e o u tra , co n ti-n u a se ti-n d o p ra tica d a u m a a gricu ltu ra d e irri-gação.
Em cad a u m a d estas regiões, n u m d ad o p e-ríod o h istórico, a esqu istossom ose ou foi in tro-d u zitro-d a e en con trou con tro-d ições itro-d eais p ara a su a d issem in ação, ou efetivam en te su rgiu , a p artir d e zoon oses.
Nã o h á n ecessid a d e d e lem b ra r q u e esta s civilizações já d esap areceram h á m u ito, n o en -tan to, as tran sform ações am b ien tais qu e d eter-m in araeter-m , assieter-m coeter-m o a h eran ça d a tran seter-m is-são d a esqu istossom ose, p ersistem .
A an álise d o esp aço geográfico n ão tem in -teresse ap en as q u an to à h istór ia d e u m a d ad a d oen ça, ain d a q u e esta seja fu n d am en tal p ara a com p reen são d o m om en to p resen te.
O problema atual da urbanização no terceiro mundo
No m om en to p resen te, e n o fu tu ro p róxim o, o esp a ço u rb a n o, form a ela b ora d a d e orga n iza -ção d o esp aço, é e será o cen ário d os p rin cip ais d esafios n o cam in h o p ara o con trole d as d oen -ças, in fecciosas ou n ão (World Health Statistics Qu arterly, 1991). A p o p u la çã o m u n d ia l, estim ad a eestim 4.851 estim ilh ões eestim 1985, d everá atin -gir 6,2 m ilh ões n o an o 2000 e 8.504 m ilh ões em 2025, u m crescim en to d e 29% en tre 1985 e 2000 e d e 36% en tre 2000 e 2025. A p op u la çã o u rb an a, p or ou tro lad o, estim ad a em 2.048 m i-lh ões em 1985, d eve atin gir 3,1 m ii-lh ões n o an o 2000 e 5.493 m ilh ões em 2025, u m crescim en to d e 56% e 72%, resp ectivam en te.
Este crescim en to d everá ser verifica d o d e m an eira m ais acen tu ad a n os p aíses em d esen -volvim en to. Em 1970, h avia 62 aglom erad os u r-b an os com m ais d e d ois m ilh ões d e h ar-b itan tes; em 1985 era m 99, sen d o cin q ü en ta d estes em p aíses em d esen volvim en to. As características d estes aglom erad os u rb an os são d iferen tes ao lo n go d e to d o o m u n d o su b d esen vo lvid o, co -m u -m a eles ta lvez só a en or-m e q u a n tid a d e d e p ro b lem a s. Este crescim en to a celera d o se fa z através d e p rocessos d e organ ização d o esp aço os m a is va ria d os, im p ossíveis d e ser gen era li-zad os e in stáveis em relação ao tem p o. Isto exi-ge u m a m etod ologia d e an álise qu e con tem p le estas variações.
Ain d a qu e os p rim eiros in vestigad ores d en -tro d a lin h a d a teoria d os focos n atu rais d e Pa-vlovsky b u sca ssem id en tifica r p a d rõ es p a isa-gístico s q u e p erm itissem a n tever a s d o en ça s existen tes, a aceleração d a in terven ção h u m a-n a a-n o esp aço a-n atu ral se fez d e m aa-n eira tão rá-p id a, crian d o n ovos e m u táveis rá-p ad rões d e or-gan ização esp acial, qu e o tratam en to d ad o p or Pa vlovsky a o esp a ço se to rn o u ra p id a m en te ob soleto, u m a vez q u e o esp a ço n a tu ra l p ra ti-cam en te n ão existe m ais. Além d a n ecessid ad e d e se con ta r com u m a m etod ologia a d eq u a d a p ara d ar con ta d as ráp id as tran sform ações ve-rificad as n o esp aço u rb an o e seu s reflexos so-b re a ocorrên cia e d istriso-b u ição d as d oen ças, es-ta m esm a m etod ologia d eve su b sid iar o p lan e-jam en to d os sistem as d e aten ção à saú d e p ara estes m esm os cen tros u rb an os.
Se a n a lisa rm o s b o a p a rte d a s p u b lica çõ es acerca d o im p acto d a u rb an ização sob re o p ro-cesso sa ú d e-d o en ça , verem o s q u e n ã o existe u m a p reocu p ação d e se an alisarem as p articu -larid ad es d e cad a cen tro u rb an o, m as sim u m a ten ta tiva d e gen era liza çã o, in co rren d o n u m sim p lism o sem elh an te ao existen te em ép ocas recen tes acerca d as en d em ias ru rais, qu an d o a
m aioria d os au tores afirm ava qu e estas – d oen -ça d e Ch agas, an cilostom íase, esq u istossom o-se, b ó cio en d êm ico, m a lá ria e o u tra s – o co r-riam d evid o às:
“... vergon h osas con d ições d e existên cia qu e leva u m a gran d e p arte d a p op u lação ru ral d os países da Am érica Latin a” (Martin s, 1968).
Não se trata aq u i d e n egar serem lam en tá -veis a s co n d içõ es d e vid a n a zo n a ru ra l d a Am érica Latin a, m as sim d e ap on tar p ara o ca-ráter excessivam en te sim p lifican te d estas afir-m ações, q u e acab aafir-m en cob rin d o as p articu la-rid a d es d e ca d a regiã o e p erío d o h istó r ico. A a n á lise d o esp a ço en q u a n to ca tego r ia ep id e -m iológica su rge co-m o u -m a n ecessid ad e, tan to n o p assad o, q u an d o a gran d e p rob lem ática d e saú d e, p articu larm en te n o q u e d iz resp eito às d oen ças in fecciosas, estava n a zon a ru ral, co -m o n o -m o-m en to p resen te, co-m a u rb an ização a celera d a q u e se verifica n o terceiro m u n d o (Hein m an n et al., 1992).
Ta lvez a m a is rep resen ta tiva d esta s seja o ú ltim o n ú m ero d e 1991 d o World Health Statis-tics Qu arterly(World Health Statistics Qu ar-terly, 1991), to ta lm en te d ed ica d o a o s p ro b le -m as d eter-m in ad os p ela ráp id a u rb an ização d o terceiro m u n d o e q u e exp ressa, n atu ralm en te, a p o siçã o d a Orga n iza çã o Mu n d ia l d a Sa ú d e. Não é n ecessária u m a an álise m u ito p rofu n d a p a ra se p erceb er q u e o p a ra d igm a exp lica tivo u tilizad o é o d o crescim en to p op u lacion al d es-con trolad o.
Perspect ivas do uso do conceit o de organização do espaço em epidemiologia das doenças infecciosas
ten d o, p orta n to, u m gra n d e p oten cia l d e evo-lu ção, cu jo ap roveitam en to já vem sen d o feito (Sa b roza et a l., 1995). Ca b e d esta ca r a u tiliza -ção d e satélites d e sen soream en to rem oto p ara a cria çã o d e b a ses d e d a d os p a ra estu d os ep id em io ló gico s, rep resen ta n id o ta lvez u m reen -con tro d a ep id em iologia com a geografia (Be-yers et al., 1996).
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