SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
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Relato
de
Caso
Lesão
de
plexo
braquial
secundária
a
pseudoaneurisma
de
artéria
axilar
após
luxac¸ão
glenoumeral:
relato
de
caso
夽
Douglas
Ribas
Schumann,
Mauro
José
Superti,
Felipe
Candido
Seyboth
e
Gabriella
Eduarda
Jacomel
∗HospitalUniversitárioCajuru,Curitiba,PR,Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem6demaiode2016 Aceitoem18dejulhode2016
On-lineem30denovembrode2016
Palavras-chave:
Artériaaxilar Falsoaneurisma Plexobraquial/lesões Luxac¸ãodoombro
r
e
s
u
m
o
Aslesõesdeartériaaxilareconsequentecompressãodeplexobraquialsãoextremamente rarasempacientescomluxac¸ãodeglenoumeralepodemtermanifestac¸õesclínicas bas-tantevariadas.Essaarticulac¸ãoéumadasmaisacometidasporluxac¸ãodocorpohumano, representandocercade45%doscasos.Menosde1%dospacientescomluxac¸ãodeombro apresentam complicac¸ões vasculares;no entanto, quandohá lesão da artériaaxilar,a incidênciadelesãodeplexobraquialassociadaéde27%a44%.Relatamosumcasode compressãodoplexobraquialporumpseudoaneurismadeartériaaxilarapósumaluxac¸ão glenoumeral.Oobjetivoélembraraexistênciadessaassociac¸ão,afimdediagnosticá-la precocementeeevitarcomplicac¸õesgraves,comoalesãoneurológica.
©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Brachial
plexus
injury
secondary
to
pseudoaneurysm
of
axillary
artery
after
glenohumeral
dislocation:
case
report
Keywords:
Axillaryartery Aneurysm,false Brachialplexus/injuries Shoulderdislocation
a
b
s
t
r
a
c
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Lesionsoftheaxillaryarteryandconsequentcompressionofthebrachialplexusare extre-melyrareinpatientswithglenohumeraldislocationandmayhavegreatlyvaryingclinical manifestations.Thisjointisoneofthemostaffectedbydislocationinthehumanbody, accountingforapproximately45%ofcases.Lessthan1%ofpatientswithshoulder disloca-tionhavevascularcomplications;however,whenthereisdamageintheaxillaryartery,the incidenceofassociatedbrachialplexusinjuryis27%to44%.Theauthorsreportonacase
夽
TrabalhodesenvolvidonoHospitalUniversitárioCajuru,DepartamentodeOrtopediaeTraumatologia,Curitiba,PR,Brasil.
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:gabriellajacomel@hotmail.com(G.E.Jacomel). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.07.004
Ltda.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc¸ão
A articulac¸ão glenoumeral é entre as grandes articulac¸ões amaisacometidaporluxac¸ãodocorpohumano,atingindo cercade45%doscasos.1–3 Menosde1%dospacientescom
luxac¸ão de ombro apresentam complicac¸ões vasculares e menosde4%apresentamlesãoneurológica.3Guibe4em1911,
naliteraturafrancesa,foioprimeiroadescreverlesãode arté-riaaxilar secundáriaaluxac¸ãodeombro,citando57casos. Sparks et al.5 realizaram um estudo com 1565 casos de
luxac¸õesdomembrosuperioredetectaramlesãoarterialem apenas0,97%doscasos.1,2,5,6
Esseartigorelataumcasodelesãodoplexobraquial secun-dáriaaumpseudoaneurismadeartériaaxilar,formadoapós umaluxac¸ãoglenoumeral.Oobjetivoélembraraexistência dessaassociac¸ão,afimdediagnosticá-laprecocementee evi-tarcomplicac¸õesgraves,comoalesãoneurológica.
Relato
de
caso
Pacientehomem,43anos,trabalhadorbrac¸al,vítimadequeda decarroc¸asobreomembrosuperiordireitofoiadmitidoem umpronto atendimentocom doreincapacidade funcional paramobilizac¸ãodoombrodireito.Apósexamesdeimagem foidiagnosticadaumaluxac¸ãoantero-inferiordaarticulac¸ão gleno-umeral.Nolocalrecebeumanobrasdetrac¸ãoe contra--trac¸ãosendoobtidaareduc¸ãodaluxac¸ãoquefoicomprovada pelaradiografiadecontrole(fig.1).Apósareduc¸ão,verificou-se naradiografiaqueaarticulac¸ãoseencontravareduzidaeque nãohaviamestruturasinterpostasnaarticulac¸ão.Apósserem descartadasalterac¸õesmotorasesensitivasdosnervosradial, mediano eulnar, o paciente foi liberado com tipoia cana-dense.Setediasapósinicioucomdorimportantenomembro
Figura1–Imagemderadiografiadecontroledoombrodireitoemincidênciaanteroposterioreperfilapósareduc¸ãouma luxac¸ãoantero-inferiordaarticulac¸ãogleno-umeral.
superiorapósretiraratipoiaparatomarbanho.Retornouao hospitalemquefoiatendidopelaprimeiravezondefoi veri-ficadoedemaimportantedetodomembrosuperiordireitoe umadiástaseglenoumeral(fig.2).Opacientepermaneceuem tratamentocomenoxaparinadevidoaumapossíveltrombose venosaprofundadomembrosuperiordireitopor18dias. Rece-beualtahospitalarnaquelainstituic¸ãoefoirecebidononosso Hospital devido à ausência de melhora clínica. Na admis-sãoapresentava-secomforc¸adegrau0detodamusculatura domembrosuperiordireito(deltoide,bíceps,braquial,tríceps emusculaturaflexoraeextensoradoantebrac¸oemãoe pei-torais),arreflexiatricipital,estilorradialebicipital,anestesia de todomembrosuperioreparestesiasemterritório proxi-malaoacrômio(territóriodonervosupraescapular),alémde dor emfaixade todomembrosemmelhora com analgési-cos comunsepresenc¸a demassapulsátil emaxila direita. Foramrealizadasumaarteriografiaeumaressonâncianuclear magnéticadomembroeverificou-seapresenc¸adeum pseu-doaneurismadaartériaaxilar(fig.3).Apósplanejamentoentre osgruposdacirurgiadoombroedacirurgiavascular,no12◦
diadeinternamentofoirealizadaressecc¸ãodoaneurismaque seencontravanoterc¸omédiodaartériaaxilarporumacesso infra-clavicularcomanastomosetérmino-terminaldaartéria axilar. Noprocedimentooptou-sepornãoexplorar oplexo braquialporqueopacientenãoapresentavaalterac¸ão neuro-lógicaapósareduc¸ãodaluxac¸ãonotraumainicial,portanto aprincipalhipótesedecausadossintomasneurológicoseraa compressãodoplexobraquialpelopseudoaneurisma.Evoluiu nopósoperatóriocommelhoraimportantedadorno mem-broediminuic¸ãodoedema,noentanto,semrecuperac¸ãoda mobilidadeedasensibilidade.Opacienterecebeualtano45◦
Figura2–ImagemderadiografiadoombrodireitoemincidênciaanteroposterioreperfildeNeerqueevidenciauma diástasedaarticulac¸ãoglenoumeral.
Figura3–Ressonâncianuclearmagnéticadoombrodireitoevidenciandoopseudoaneurismadeartériaaxilar.
entrepolegareindicador,mantinhaaforc¸agrau0domembro eforc¸agrau1depeitoraisedeltoide.
Discussão
Complicac¸õesassociadasaluxac¸ãodoombronãosão inco-munse geralmente sãocomplicac¸ões musculoesqueléticas como:fraturas,instabilidadegleno-umeraleartrose.7Lesões
vascularessãorarasepossuemsintomasesinaisqueas indi-camprecocemente no atendimentoinicial outardiamente. Complicac¸õestardiascomoaformac¸ãodeum pseudoaneu-rismaocorremdevidoalesõesdacamadaíntimaoumédia arterialepodemfacilmentepassardespercebidasporqueos sintomasiniciassãomínimosoutransitórios,nomomentoda luxac¸ãoosinalmaisprecoceseriaaalterac¸ãodopulsoradial oubraquialantesdareduc¸ão.1
Aartériaaxilarorigina-seanatomicamentedaartéria sub-cláviae,quandopassaporcimadaprimeiracostela,sedivide emtrêsporc¸ões:aprimeiraporc¸ãoédefinidaentreaprimeira costelaeomúsculopeitoralmenor,asegundaporc¸ãoéabaixo domúsculopeitoralmenor,eaterceiraédistalaomúsculo peitoralmenor;aartériaaxilarentãoviraartériabraquialna bordadomusculoredondomaior(fig.4).Amaioria(90%)das injúriasdaartériaaxilarocorrenaterceiraporc¸ão.3,8–10Esse
últimosegmentodovasoérelativamenteimóveldevidoao ancoramentodas artériassubescapular ecircunflexas ante-rioreposterior,tornandoessaporc¸ãomaispropensaàlesão. Alémdisso,devidoàsuaproximidadecomacabec¸adoúmero, todaaartériaaxilar ésuscetíveladanos durantealuxac¸ão doombro,especialmenteemcasosemqueháfratura con-comitantedacabec¸adoúmero.2,3,8,10 Noentanto,aruptura
Artéria subclávia
Artéria torácica superior
Artéria toracoacromial
Peitoral menor
Artéria torácica lateral
Artéria subescapular
Redondo maior Veia basilica
Veias comitantes da artéria braquial Artéria braquial
Veia axilar Artérias circunflexas
anterior e posterior do Úmero
Terce parte de artéria axilar
Figura4–Imagemesquemáticadaanatomiadaartériaaxilar,demonstrandosuastrêsporc¸ões.(Referência:
http://www.lookfordiagnosis.com/meshinfo.php?term=Art%C3%A9ria+Axilar&lang=3).
lesãoarterialémaiscomumempacientesidosos(maisde90% doscasosocorrememidadeacimade50),devidoadoenc¸a ateroscleróticaerigidezarterial–oquetornaosvasosmenos resistentesaoestresse-,eempacientescomhistóriacrônica deluxac¸ão(27%doscasos),devidoàformac¸ãodeumacicatriz fibróticaentreacápsulaarticulareaartériaaxilar.1–3,6,9,11
O pseudoaneurisma traumático da artéria axilar em associac¸ãocomlesãodoplexobraquialéextremamenteraro esófoidescritonaliteraturaempoucoscasos.12A
incidên-ciade lesão deplexo braquial associadoà lesão daartéria axilar éde27-44%.9,12 Isso podeserexplicado pelofatode
aartériaaxilareoplexobraquialseguiremnomesmo com-partimentofascial,oquefacilitaacompressãodoplexopor sangramentoehematoma quecomprimemdiretamente as fibrasnervosas.10,11 Aneuropraxiadoplexobraquialisolada
emdecorrênciadeumaluxac¸ãogleno-umeraltambémpode ocorrer, costuma ter bom prognóstico e aexplorac¸ão deve acontecersenãohouvermelhoraclínicaousinaisdemelhora por meio de eletromiografia em três a quatro meses.1 Os
sinais esintomasmaisprevalentes nopseudoaneurima de artériaaxilar sãoausênciadepulsoradialebraquial preco-cemente(principalmente antes da reduc¸ão do ombro), dor severa,edema,massaaxilar,déficitneurológicoequedade hemoglobinaoudehematócritotardiamente.1,7–10Em71%dos
casostemmassaaxilardetectávele93%possuiausênciade pulsodistal.8Édeextremadificuldaderealizarodiagnóstico
precocedodanovascular,devidoaexcelentecirculac¸ão cola-teral do membrosuperior.2,9,11 Um sinal que indica que o
pseudoaneurisma estápresentehálongotempoéaerosão ósseaquepodeserpercebidanaclavículaemassociac¸ãocom acavidadedopseudoaneurisma.6Quandohásuspeitadedano
vascular, oexame deimagem deescolhapara confirmaro diagnósticoéoDopplerUltrassom,masdeve-serealizar tam-bémumaRessonânciaMagnéticaouumaArteriografiapara guiaroprocedimentocirúrgico.8Acirurgiapodeserrealizada
porumacessodeltopeitoralcomobrac¸oemabduc¸ão7,12 ou
acessoinfraclavicular.1,2,10Oatrasodaintervenc¸ãocirúrgica
paradescompressãodoplexoecorrec¸ãodopseudoaneurisma podepioraroprognósticodalesãoneurológica.7,12O
imagemnãoinvasivoscomoUltrassomDopplerdomembro superior.Duranteareduc¸ãofechadanãoforamencontradas formasdepouparaformac¸ãodelesãovascular,porémo diag-nósticodeveserprecoceparaminimizarascomplicac¸õespor compressão que o pseudoaneurisma exerce em estruturas próximas.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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