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ARTIGO
ORIGINAL
Clinical
and
laboratory
description
of
a
series
of
cases
of
acute
viral
myositis
夽
,
夽夽
Silvana
Paula
Cardin,
Joelma
Gonc
¸alves
Martin
e
Claudia
Saad-Magalhães
∗DepartamentodePediatria,FaculdadedeMedicinadeBotucatu,UniversidadeEstadualPaulista(Unesp),Botucatu,SP,Brasil
Recebidoem5dejunhode2014;aceitoem12denovembrode2014
KEYWORDS
Influenza; Acutemyositis; Creatine phosphokinase
Abstract
Objective: Describetheclinicalandlaboratoryprofile,follow-up,andoutcomeofaseriesof casesofacuteviralmyositis.
Method: A retrospective analysis of suspected cases under observation in the emergency departmentwasperformed,includingoutpatientfollow-upwiththerecordingofrespiratory infectionandmusculoskeletalsymptoms,measurementofmuscleenzymes,creatine phosphoki-nase(CPK),lactatedehydrogenase(LDH),transaminases(ASTandALT),bloodcount,C-reactive protein, anderythrocyte sedimentation rate inthe acutephase andduring follow-up until normalization.
Results: Between2000and2009, 42suspectedcaseswereidentifiedand35 (27boys)were included. The median age was 7 years and the diagnosis was reported in 89% inthe first emergencyvisit.Theobservedrespiratorysymptomswerecough(31%),rhinorrhea(23%),and fever(63%),withameandurationof4.3days.Musculoskeletalsymptomswerelocalizedpainin the calves (80%), limited ambulation (57%), gait abnormality (40%), and muscle weakness inthelowerlimbs(71%),withameandurationof3.6days.Therewassignificantincreasein CPKenzymes(5,507±9,180 U/L),LDH(827±598U/L),andAST(199±245U/L),witha tendencytoleukopenia,(4,590±1,420)leukocytes/mm3.Thecompleterecoveryoflaboratory
parameters was observed in 30 days (median), andlaboratory and clinical recurrence was documentedinonecaseaftertenmonths.
Conclusion: Typicalsymptomswithincreasedmuscleenzymesafterdiagnosisofinfluenzaand self-limited courseof thedisease were the cluesto the diagnosis. The increase inmuscle
DOIserefereaoartigo:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2014.11.008
夽 Comocitaresteartigo:CardinSP,MartinJG,Saad-MagalhãesC.Clinicalandlaboratorydescriptionofaseriesofcasesofacuteviral
myositis.JPediatr(RioJ).2015;91:442---7.
夽夽EstudoconduzidonoDepartamentodePediatria,FaculdadedeMedicinadeBotucatu,UniversidadeEstadualPaulista(Unesp),Botucatu,
SP,Brasil
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:claudi@fmb.unesp.br(C.Saad-Magalhães).
enzymesindicatetransientmyotropicactivityrelatedtoseasonalinfluenza,whichshouldbe considered, regardlessoftheviral identification,possibly associatedwith influenzavirus or otherrespiratoryviruses.
©2015SociedadeBrasileiradePediatria.PublishedbyElsevierEditoraLtda.Allrightsreserved.
PALAVRAS-CHAVE
Influenza; Miositeaguda; Creatina-fosfoquinase
Descric¸ãoclínico-laboratorialdeumasériedecasosdeMiositeAgudaViral
Resumo
Objetivo: Descreveroperfilclínico-laboratorial,oacompanhamentoeodesfechodeumasérie decasosdemiositeagudaviral.
Método: Foiconduzidaumaanáliseretrospectivadecasossuspeitos,emobservac¸ãoem uni-dade de emergência, e seguimento ambulatorial com o registro de sintomas de infecc¸ão respiratória,sintomasmúsculo-esqueléticos,determinac¸ãodeenzimasmusculares, creatina--fosfoquinase (CPK), desidrogenase lática (DHL), transaminases (AST e ALT), hemograma, proteínaCreativaevelocidadedehemossedimentac¸ão,nafaseagudaenoacompanhamento, atéanormalizac¸ão.
Resultados: Entre2000e2009,42casossuspeitosforamidentificadose35(27meninos)foram incluídos.Amedianadeidadefoideseteanoseodiagnósticorelatadoem89%,naprimeira visitadeemergência.Ossintomasrespiratóriosobservadosforam:tosse(31%),coriza(23%)e febre(63%),comdurac¸ãomédiade4,3dias.Ossintomasmúsculo-esqueléticosforam:dor loca-lizadanaspanturrilhas(80%),deambulac¸ãolimitada(57%),marchaanormal(40%)efraqueza muscularnosmembrosinferiores(71%),comdurac¸ãomédiade3,6dias.Observou-seelevac¸ão importantedasenzimasCPK(5.507±9.180)U/l,DHL(827±598)U/leAST(199±245)U/l etendênciaaleucopenia(4.590±1.420)leucócitos/mm3.Arecuperac¸ãocompletados
parâ-metroslaboratoriaisfoiobservadaem30dias(mediana)earecaídaclínicaelaboratorialem umcasoapós10meses.
Conclusão: Ossintomastípicoscomenzimasmusculareselevadasapósdiagnósticodeinfluenza eocursoautolimitadoforamosindíciosparaodiagnóstico.Aelevac¸ãodeenzimasmusculares indicaaatividademiotrópicatransitóriarelacionadaàinfluenzasazonalquedeveser conside-rada,adespeitodaidentificac¸ãoviral,possivelmenteassociadacomovírusinfluenzaououtros vírusrespiratórios.
©2015SociedadeBrasileiradePediatria.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todososdireitos reservados.
Introduc
¸ão
A miosite aguda viral é uma síndrome caracterizada por acometimento músculo-esquelético após afecc¸ões de vias aéreas superiores que leva a limitac¸ões transitórias de mobilidade em crianc¸as e é predominante em meninos. Manifesta-se com dor e fraqueza muscular em mem-bros inferiores, em particular em panturrilhas e coxas.1-4
A sua incidência não é conhecida, mas é considerada
infrequente. É descrita principalmente durante surtos
epidêmicosdeinfluenza.5Ossintomasrespiratórios
prece-dentes são comuns e incluem febre, indisposic¸ão, tosse,
odinofagia,cefaleiaerinorreia.
Os sinais e os sintomas músculo-esqueléticos, embora
transitórios e autolimitados, frequentemente demandam
prontoatendimentoem emergência, preocupamospaise
trazemalgunsdilemas para odiagnóstico, sobretudo pela
limitac¸ãodemobilidade.
Há relatos de literatura de casos isolados, pequenas
sériesoudesurtosepidêmicos.2,6-12Ainvestigac¸ãosobrea
suapatogêneseaindaé limitada.Oseu pronto
reconheci-mentopoderámelhoraroatendimentodeemergênciaeos
cuidadosconservadores.Oobjetivo foiexplorar e
descre-veraapresentac¸ãoclínico-laboratorialeodesfechodeuma
sériedecasosdemiositeagudaviral.
Métodos
consecutivos suspeitos foram observados em um hospital público,pordiferentesmédicosassistentes,comaavaliac¸ão clínica do primeiro até último atendimento registrada no prontuário.Identificou-senesseintervaloasdatasdo diag-nóstico, do início dos sintomas e na qual se constatou a normalizac¸ão dos exames laboratoriais e seus respec-tivos valores. A durac¸ão dos sintomas de apresentac¸ão e as complicac¸ões, bem como a identificac¸ão de sinto-mas respiratórios, músculo-esqueléticos e a recorrência, foram identificadas nas consultas ambulatoriais. Possíveis diagnósticos diferenciais considerados durante o pronto atendimentoforamregistradosnoprotocolo.
Os exames laboratoriais foram indicados pelo médico assistente de acordo com a suspeita ou o encaminha-mentodiagnósticonoprontoatendimento,consistiramem determinac¸ãodeenzimasmusculares,creatina-fosfokinase (CPK) e sua frac¸ão isoenzima MB (CK-MB), desidrogenase lática(DHL),transaminaseglutâmico-oxalo-acética(TGO)e glutâmico-pirúvica(TGP) e foramfeitos nolaboratóriode rotinadohospital,pormeiodeensaioenzimático colorimé-trico.Osresultadosforamexpressosemunidadesporlitro (U/L).Hemogramaeexamedeurinaforamfeitospor méto-dosderotina,velocidadedehemossedimentac¸ão (método Westergreen) com resultados expressos em mm/hora, proteína-Creativa porensaionefelométrico automatizado eosresultadosforamexpressosemmg/dL.
Comonãohácritériospadronizadosparaodiagnósticode miositeagudaviral,oprotocolofoiestabelecidodeacordo ossintomasmaisfrequentementedescritosnaliteratura,a dornosmembroseafraquezamuscularacompanhadosde elevac¸ãodeenzimasmusculares.Foramincluídososcasos quepreencheramosseguintescritérios:menoresde18anos comasuspeitaconfirmadaduranteoseguimento ambulato-rial,de 2000 a 2009,com avaliac¸ãoclínica e laboratorial ao diagnóstico e pelo menos uma consulta de acompa-nhamento. Foram excluídos os casos suspeitos, mas sem elevac¸ãodeenzimasmusculares,adespeitodesintomasde mialgiaedoremmembroscomevoluc¸ãoautolimitadaque ocorreuapósinfecc¸ãorespiratória.
A frequência das variáveis foi registrada, incluindo gênero, primeiro diagnóstico, procedência, especialida-des consultadas, complicac¸ões, exames complementares indicados e exames complementares alterados, doenc¸as associadas e a presenc¸a de sinais clínicos. Observaram--seprincipalmentemialgia,dornaspanturrilhas,limitac¸ão paradeambulac¸ão,anormalidadenamarcha,comoandarna pontadospés,efraquezamuscular.Ossintomas respirató-riosprecedentes,taiscomoespirros,obstruc¸ãonasal,tosse, coriza,febre,cefaleia,dordegarganta,vômitos,diarreia, epistaxe,faringo-amigdaliteeusodemedicac¸ões,também foramregistrados.Oprotocolofoiaprovadopelocomitêde éticaempesquisainstitucionalem 7dedezembrode2009 (n◦.3409/2009).
A análise estatística foi conduzida e os dados quanti-tativossão apresentados por mediana, valores mínimos e máximo,médiae desvio-padrãoe asvariáveis categóricas pormeiodevalores absolutose porcentagem.A frequên-ciae a distribuic¸ão anual de casos são apresentadas por meiodehistograma defrequência.Acomparac¸ãoentreas variáveislaboratoriaisnaapresentac¸ãoclínicaedurantea resoluc¸ãodossintomas(tempo variável)foifeitapormeio detestetpareado.Olimiardesignificânciafoiestabelecido
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8
2001 2000
Meses
Fev
Jan Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
Incidência Anual
Número de casos
Número de casos
2004 2003 2002
Ano
Incidência por meses do ano
2009 2008 2007 2006 2005
Figura1 Frequênciaedistribuic¸ãomensaldoscasosde mio-siteagudaviralde2000-2009.
em5%ouvalordepcorrespondente(p<0,05).Ostestese aapresentac¸ãográficaforamfeitospormeiodoprograma PrismGraphPadv.4.0®(GraphPadSoftwareInc.,Califórnia,
EUA).
Resultados
Foramidentificados42casoscomsuspeitaclínicademiosite agudaviralnosregistrosdeatendimentodeemergênciae ambulatorial,dejunhode2000adezembrode2009.Desses, foramincluídos 35 casos,27 meninose oitomeninas. Um delesteverecorrênciaemumsegundoepisódio.
A distribuic¸ão anual de casos, assim como a frequên-cia de acordo com os meses do ano, é apresentada na
figura 1.Observa-semaiorfrequêncianos mesesdemaio,
junho,julhoesetembro,comparativamenteaosdemais,o
quecorrespondeaosmesesmaisfriosdoano.Houvemaior
frequênciadecasosdiagnosticadosde2004a2006.
Aidadedeiníciodossintomasvarioude3,4a12,5anos,
medianade7,5.Ointervaloentreoiníciodossintomasea
primeira consultavariou deumaseisdias.Adurac¸ão dos
sintomasrespiratóriosvarioudeuma15dias,medianade
3,5emédiade4,3±2,8dias.Entreossintomasrelatados,
febre,tosseecorizaforamobservadasem63%,31%e23%,
respectivamente.Natabela 1sãoapresentadosossinaise
sintomas músculo-esqueléticosdescritos de acordo com o
protocolodecoletadedados.Oexameneurológicofoi
con-sideradonormalem todososcasos.Adurac¸ãodafraqueza
Tabela1 Descric¸ãodesintomasmúsculo-esqueléticosde apresentac¸ãoemumasériedecasosdemiositeagudaviral
Sinaisesintomas Númerodecasoscomo sintomadescrito/ númerototaldecasos comosintoma investigado
Frequência
Mialgiadifusa 9/35 26%
Dornapanturrilha 28/35 80%
Limitac¸ãode deambulac¸ão
20/35 57%
Anormalidade damarcha
14/35 40%
Dor/Edema tornozelo
1/35 3%
Fraquezamuscular localizada:
25/35 71%
Empanturrilhas 17/25 68%
Emcoxas 1/25 4%
Fraquezamuscular generalizada
6/25 24%
emédiade2,7± 1,9.Otempoderesoluc¸ãodossintomas variou deuma16 dias,commediana detrês e médiade 3,6±3,3.Foramfeitasdeumaatrês3consultasdurante a fase aguda, internac¸ão de até 48horas ocorreu em 4/35(11%).Adurac¸ãodoacompanhamentovarioude30a 180dias,commedianade32.
O tratamento sintomático das manifestac¸ões respi-ratórias e músculo-esqueléticas incluiu analgésicos ou anti-inflamatórios.Adurac¸ãodeusodesintomáticosvariou de dois a 45 dias, com mediana de dois e média de 16,3 ± 24,8.Antibióticos foramprescritos em casos com-plicados por faringo-amigdalite ou sinusite. A durac¸ão do usodeantibióticosvarioudecincoa15dias,commediana de10emédiade10,6±3,3.
As alterac¸õesdos exameslaboratoriaissãodescritasna
tabela2.Otempoderesoluc¸ãoatéanormalizac¸ãodas
enzi-masmusculares,bemcomoosparâmetrosdohemograma,
velocidadedehemossedimentac¸ão(VHS)eproteínaC
rea-tiva(PCR),varioude30a180dias(medianade32).
Foramindicadosapenastrês(9%)examesdeurina,com
resultadoanormalemumdosexames,querevelou
protei-núria2+,masnenhumindicoumioglobinúria.Foramfeitos
examesdesorologia,incluindo toxoplasmoseIgM
+/mono-nucleosenegativa/citomegalovírusIgG+emumúnicocaso.
Nesse caso, o diagnóstico inicial foi dor em membros
inespecífica.Nãoforamindicadosexamedeimagemou
ele-tromiografia.
A normalizac¸ãodos parâmetroslaboratoriais,das
enzi-mas musculares (CPK, CK-MB, DHL, TGO e TGP) e o
decréscimo dos valoresdarelac¸ão TGO/TGP são
apresen-tadosnatabela2.Houvediferenc¸asignificativapelotesteT
pareado,quecomparouvaloresiniciaisederesoluc¸ãopara
aCPK(p<0,002),CK-MB(p<0,0003),DHL(p<0,006)eTGO
(p<0,008),relac¸ãoTGO/TGP(p<0,0001),masadiferenc¸a
nãofoisignificativaparaTGP.
Anormalizac¸ãodosparâmetrosdehemogramaeas
pro-vas de fase aguda, apresentadas na tabela 2, indicaram
igualmentediferenc¸aestatísticaentreosparâmetros
inici-aisederesoluc¸ãoparaacontagemabsolutadeleucócitos
(p<0,0001),neutrófilos(p<0,0004),linfócitos(p<0,0001)
eplaquetas(p<0,005),masnãofoisignificativaadiferenc¸a
entreosvaloresiniciaisederesoluc¸ão parahemoglobina,
proteínaCreativaevelocidadedehemossedimentac¸ão.
O intervalo de tempo entre as determinac¸ões de
apresentac¸ão e a resoluc¸ão foi variável (67 ± 78 dias).
Houve recorrência em um único caso, com dois episódios
distintos.Oprimeiroocorreuaos8,3anoseosegundoaos
9,1 anos. Apenas o primeiro episódio foi considerado na
análise.Odiagnósticoinicialfoidemiositeagudaviralem
ambos.Ascaracterísticasclínicasdoprimeiroedosegundo
episódiosforammialgia, dornaspanturrilhas,limitac¸ão à
deambulac¸ão,anormalidadenamarchaefraquezamuscular
localizadanosmembrosinferiores.Adurac¸ãodossintomas
foi de três dias no primeiro episódio e de cinco dias no
segundo.Operfillaboratorialfoisemelhante,
comparando--seoprimeiroeosegundoepisódio,ambosprecedidospor
sintomasrespiratórios.
Nessasérie,otempoderesoluc¸ãodossintomas
músculo--esqueléticos variou de um a 16 dias. Ocorreram outras
manifestac¸ões registradas em 20% dos casos, incluindo os
diagnósticosdesinusite,pneumoniaesinovitetransitóriado
quadril.Osprincipaisdiagnósticosdiferenciaisedeexclusão
registradosnoprontoatendimentomediantealimitac¸ãode
mobilidadeforam:sinoviteinespecífica,sinovitedequadril,
síndromedeGuillain-Barré,doenc¸aneuromuscularprimária
edermatomiosite.
Discussão
Nestasérie,observou-seumamaiornúmerodecasosde mio-siteagudaviralentre2004e2006.Adistribuic¸ãoanualfoi nosmesesfrios,semoutraexplicac¸ãoaparente.Houve pre-domínionogêneromasculino 3:1e atendimentoem setor deemergêncianamaioria,oquedenotaoseuimpactona saúdedacrianc¸a. Oreconhecimento desintomas respira-tóriosassociadoscomsintomasmúsculo-esqueléticoslevou àsuspeitaconfirmadapelaelevac¸ãomarcante deenzimas musculares,principalmentedaCPK,alémdeoutrasenzimas musculares,como DHLe TGO.Contudo, aaldolase, outra enzimacom especificidadepara inflamac¸ão muscular, não estavadisponível.
Alémdossintomasrespiratóriosprecedentesque indica-ram reac¸ão hematológicacomumàsinfecc¸ões virais,com tendência à leucopenia transitória, e alterac¸ões inespe-cíficas e discretas da reac¸ão de fase aguda, a suspeita diagnósticaconfirmou-semediantesintomatologia músculo--esquelética autolimitada, por determinac¸ão seriada das enzimas musculares, em casos de dor nas panturrilha e recusaparaandaroualterac¸ão damarcha, emassociac¸ão comsintomasdeinfluenza.
Tabela2 Parâmetroslaboratoriaisdeapresentac¸ãoeseguimentodamiositeagudaviral
Parâmetrolaboratoriala Valorinicial(Média
±DP) Valorfinal(Média±DP) TesteTpareado
Creatina-Fosfoquinase(CPK-U/L) (5.507±9.180) (127±59) p<0,002
Frac¸ãoMB(CKMBU/L) (96±96) (28±57) p<0,0003
Desidrogenaselática(DHLU/L) (827±598) (520±233) p<0,0003
Transaminase(TGOU/L) (199±245) (57±129) p<0,008
Transaminase(TGPU/L) (68±66) (44±45) NS
Relac¸ãoTGO/TGP (3±1,48) (1±0) P<0,0001
Hemoglobina(Hbmg/dL) (13±0,93) (13±1) NS
Leucócitos(Nabsoluto/mm3) (4,59±1,42)x103 (8,07±2,72)x103 P<0,0001
Neutrófilos(Nabsoluto/mm3) (2±0,88)x103 (4,02±1,93)x103 p<0,0004
Linfócitos(Nabsoluto/mm3) (2,02±0,76)x103 (2,93±0,89)x103 p<0,0001
Plaquetas(Nabsoluto/mm3) (206±59)x103 (332±164)x103 p<0,0005
VHS(mm/h) (17±10) (13±13) NS
ProteínaC-reativa(PCRmg/dL) (0,4±0,8) (1±4) NS
NS,nãosignificativo.
aValoresdereferência:CPK0-80U/L,CKMB0-6U/L,DHL313-618U/L,TGO17-37U/L,TGP30-65U/L,VHS<20mm/h,PCR<1mg/dL.
miocardite,meningiteassépticaeencefalite,ocorremcom menorfrequência.12
A frequência de miosite aguda viral é
proporcional-mente mais elevada na influenza do tipo Be os meninos
sãomaisacometidos.5Amiositetambémpodesercausada
porinfecc¸õesbacterianas,fúngicaseparasitárias.13 Outras
doenc¸as infecciosaspodem associar-secom mialgias,com
ousemmiosite,incluindo,alémdainfluenza,dengue,
ric-ketsioses,endocarditeinfecciosa,toxoplasmose,doenc¸ade
Lymeeainfecc¸ãopelovírusHIV.Aetiologiabacterianapor
agentespiogênicosédenominadapiomiosite,quepodeter
umaevoluc¸ãoagudaemaisgrave,maso acometimentoé
localizadoemdeterminadosgruposmuscularesemcrianc¸as
emidadeescolar,visivelmenterelacionadaaotrauma
mecâ-nicodessesgruposmusculares,comooquadrícepsfemoral
eglúteos.
Entreasinfecc¸õesparasitárias,cisticercose,
esquistosso-moseeatriquinosepodemcausarsintomascomomialgiase
febre,acompanhadasporeosinofilia.Odiagnósticodo
aco-metimentomuscular nessescasosé maiscomumentefeito
pelaidentificac¸ãodecistoscalcificadosemradiografiaseda
pseudo-hipertrofiadosmúsculosdascoxasedapanturrilhas,
emformasdisseminadas.
O diagnóstico ideal da miosite aguda viral seria pela
identificac¸ãoviral,pormeiodesorologiaoubiópsia
medi-ante o quadro músculo-esquelético inespecífico. Outras
investigac¸ões, como a eletromiografia, têm como fator
limitanteainvasibilidadedatécnicaearelac¸ãode
custo--benefício, na prática. A despeito da não identificac¸ão
porsorologia6,7 naprática,háestudosqueidentificaramo
vírusinfluenzaemtecidosmuscularesdepacientesafetados
por miosite aguda viral. Mas os seus mecanismos
etiopa-togênicos ainda são desconhecidos. Há hipótese de dano
muscular por mecanismo imunológico ou por invasão de
tecidosmuscularesporpartículasvirais,quecausadanoàs
fibrasmusculares.Háevidênciasdepartículas virais
isola-dasembiópsiasdemúsculosdapanturrilha,comalterac¸ões
degenerativas não específicas e mionecrose.13 Entre as
complicac¸ões, arabdomiólise, embora rara,poderesultar
emdanorenalsecundárioàmioglobinúria.14
Amiosite aguda viral associada à influenzapandêmica
H1N1foidescritaemcrianc¸aseadultos.15,16Emumdoscasos
houveacometimentodemúsculosorbitários,o que
carac-teriza umaformararade miositeorbitária15 em lactente.
Arecentepandemia,assimcomotodososcicloshistóricos
dainfluenzaepidêmicaesazonal,indicouosbenefíciosda
vacinac¸ãoemmassa.
O presente estudo foi feito em um período no qual a
vacinac¸ão para influenzasazonal tinha coberturalimitada
naredepúblicaeadocumentac¸ãodevacinac¸ãoespecífica
nestesérienãofoidiscriminada.Aassociac¸ãoentreo
sta-tusimunológicoporvacinac¸ãocontrainfluenzaeoriscode
miositeagudaviralédesconhecida.Emboraospacientesque
receberamavacinaparaainfluenzasazonalpudessem
assu-midamente ter menor risco de complicac¸ões respiratórias
(ex.pneumonia, otitemédia),nãohá demonstrac¸ão clara
dereduc¸ãodasoutrascomplicac¸õessecundárias.
Háque se considerarentre aslimitac¸ões deste estudo
a descric¸ão de uma série pequena, atendida dentro dos
limites de um hospital, e o delineamento retrospectivo.
Idealmente, os estudos populacionais prospectivos
prove-riam a melhor descric¸ão da incidência de miosite aguda
viral.5 A relac¸ão com a identificac¸ão dos vírus
respirató-rios nãofoi possível.17,18 A despeito dessas limitac¸ões, os
resultadosapontamparaalgumasrecomendac¸ões,como a
avaliac¸ão sistemática de crianc¸as com mialgia nos
mem-bros inferiores, na vigência de quadro respiratório, e o
acompanhamento com a determinac¸ão seriada das
enzi-mas musculares, sobretudo da CPK, concordantes com
observac¸õesrecentes.19
Amaioria das crianc¸as commiosite agudaviral é vista
nos setores de emergência,20,21 pois os sintomas podem
ser alarmantes para os pais e há tendência de
consul-tas múltiplas em diversas especialidades e investigac¸ões
dispendiosas.4,11,22Opediatranosetordeemergênciadeve
sentir-seconfortávelparadispensaropaciente,fazero
diag-nósticodiferencialcomdoenc¸asneuromusculareseverificar
oacompanhamentoambulatorialpararevisãodossintomase
adeterminac¸ãodasenzimasmuscularesatéanormalizac¸ão
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
Agradecimentos
Coordenac¸ão de Aperfeic¸oamento de Pessoal de Nível Superior (Capes), Programa de Pós-Graduac¸ão em Saúde Coletiva,FaculdadedeMedicinadeBotucatu,Universidade EstadualPaulista(Unesp).
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