Estado atual do gargulismo.

E S T A D O A T U A L D O G A R G U L I S M O

A N T O N I O B . L E F È V R E * F E R N A N D O T . M E N D E S **

MARIA I . V A L E N T E * * *

U m a r e v i s ã o do e s t a d o a t u a l dos c o n h e c i m e n t o s s ô b r e o g a r g u l i s m o

e s b a r r a de início c o m u m o b s t á c u l o d e difícil t r a n s p o s i ç ã o . N o s ú l t i m o s

a n o s t e m - s e a c u m u l a d o u m n ú m e r o m u i t o g r a n d e d e t r a b a l h o s , v i s a n d o

n ã o s ò m e n t e a c a r a c t e r i z a ç ã o b i o q u í m i c a d a s u b s t â n c i a a c u m u l a d a n a s c é

l u l a s n e r v o s a s , d e s u s t e n t a ç ã o ou v i s c e r a i s , c o m o t a m b é m e s t u d o s h e m a t o

-lógicos e m q u e se p r o c u r a a n a l i s a r a s a l t e r a ç õ e s o c o r r i d a s nos l e u c ó c i t o s .

P o d e - s e t e r u m a idéia d a i m p o r t â n c i a d e s t a o r i e n t a ç ã o m o d e r n a l e m b r a n d o

q u e e m t r a b a l h o r e c e n t e , c o m o o d e C a m p b e l l e F r i e d

, o g a r g u l i s m o é d e

finido c o m o " u m a a b e r r a ç ã o h e r e d i t á r i a do m e t a b o l i s m o dos m u c o p o l i s s a c a

-r í d e o s n o h o m e m " . A b i b l i o g -r a f i a t e m - s e a c u m u l a d o d e m a n e i -r a n o t á v e l

n o s ú l t i m o s a n o s ; o t r a b a l h o d e D i e z e l

s ô b r e a s lipidoses do s i s t e m a n e r

v o s o c e n t r a l c o n t é m 260 r e f e r ê n c i a s d a s q u a i s b e m m a i s de m e t a d e p u b l i

c a d a s depois de 1950. C o m o c o n s e q ü ê n c i a d a focalização dos a s p e c t o s b i o

q u í m i c o s e h e m a t o l ó g i c o s , devese p ô r e m d ú v i d a u m n ú m e r o s u b s t a n c i a l

m e n t e g r a n d e de casos r e f e r i d o s n a l i t e r a t u r a a n t e r i o r a e s t a fase b i o q u í

-m i c a , pois os d i a g n ó s t i c o s f o r a -m b a s e a d o s p r i n c i p a l -m e n t e e -m d a d o s clínicos,

m u i t o influídos p e l o a s p e c t o " c a r a c t e r í s t i c o " dos p a c i e n t e s . H o j e p o d e m o s

a f i r m a r q u e ê s t e " c a r a c t e r í s t i c o " do a s p e c t o dos p a c i e n t e s de g a r g u l i s m o

d e i x a m u i t o a d e s e j a r , pois h á possibilidade de se c o n f u n d i r c o m o u t r a s

afecções, p r i n c i p a l m e n t e c o m o c r e t i n i s m o , ou c o m o u t r o s t i p o s d e lipidoses.

N o t e m o s q u e o g a r g u l i s m o v e m s e n d o h a b i t u a l m e n t e d e s c r i t o c o m o

c a r a c t e r i z a d o p o r u m c o n j u n t o de s i n t o m a s e s i n a i s d e n t r e os q u a i s se d e s

-t a c a m a deficiência m e n -t a l , n a n i s m o e d e f o r m i d a d e dos m e m b r o s q u e

con-f e r e m u m a s p e c t o g r o t e s c o a o s p a c i e n t e s , cicon-fose e a l t e r a ç õ e s d a s v é r t e b r a s

l o m b a r e s , h e p a t o s p l e n o m e g a l i a , a b d o m e p r o t r u s o e h é r n i a u m b i l i c a l , o p a c i

d a d e c o r n e a n a , e n r i j e c i m e n t o d a s m a s s a s m u s c u l a r e s q u e s ã o d e s c r i t a s p o r a l g u n s c o m o d e c o n s i s t ê n c i a l e n h o s a . M u i t o s p a c i e n t e s a p r e s e n t a m p r o b l e -m a s n u t r i t i v o s , a n e -m i a h i p o c r ô -m i c a e o b s t i p a ç ã o i n t e s t i n a l -m u i t o r e b e l d e . A e v o l u ç ã o p s i c o m o t o r a s e faz c o m g r a n d e l e n t i d ã o ; r a r a m e n t e os p a c i e n -t e s c h e g a m a f a l a r e, q u a n d o o f a z e m , e m i -t e m s o n s r o u c o s e m a l a r -t i c u l a d o s . A m o l é s t i a é f a m i l i a r c o n f o r m e d e m o n s t r o u a r e v i s ã o d e 470 c a s o s e s t u d a -d o s g e n è t i c a m e n t e , e m 1959, p o r H e i n z ( c i t a -d o p o r D i e z e l7

) , n a q u a l foi p o s s í v e l r e g i s t r a r 60 c a s o s c o m ê s t e c a r á t e r . T e m s i d o t a m b é m c h a m a d a a a t e n ç ã o p a r a u m a f o r m a s e x - l i n k e d , a f e t a n d o a p e n a s os i n d i v í d u o s d e s e x o m a s c u l i n o , s e n d o d e n o t a r q u e ê s t e s c a s o s s ã o d e e v o l u ç ã o m a i s b e n i g n a , c o m o p a c i d a d e d e c ó r n e a e c o m p e q u e n o r e t a r d o p s i c o m o t o r . N u -m e r o s a s o b s e r v a ç õ e s d e c a s o s " a t í p i c o s " ou " f r u s t r o s " t ê -m s i d o p u b l i c a d a s ; a r e v i s ã o d e H e i n x a n o t o u 527 c a s o s a t é 1959. A l g u n s dos s i n a i s clínicos t ê m sido e s p e c i a l m e n t e c o n s i d e r a d o s ; é o c a s o , p o r e x e m p l o , d a o p a c i d a d e d a c ó r n e a , q u e foi p o s t a e m d e s t a q u e no r e l a t ó r i o a p r e s e n t a d o p o r F r a n c e s -c h e t t i e -c o l .9

n o X I X C o n g r e s s o I n t e r n a c i o n a l d e O t o - N e u r o - O f t a l m o l o g i a ( S ã o P a u l o , 1 9 5 4 ) . A c o n t e c e q u e e n t r e os c a s o s f r u s t r o s d e v e m t e r s i d o i n c l u í d o s s e g u r a m e n t e m u i t o s q u e n ã o m e r e c e m m a i s o d i a g n ó s t i c o d e g a r -g u l i s m o ; n ó s m e s m o s t i v e m o s o c a s i ã o d e a p r e s e n t a r n o C o n -g r e s s o a c i m a r e f e r i d o u m c a s o e m q u e o d i a g n ó s t i c o de g a r g u l i s m o p a r e c i a s e g u r o e n o q u a l a n e c r o p s i a m o s t r o u h a v e r a p l a s i a d a t i r e ó i d e . A c r e d i t a m o s q u e b a s -t a n -t e s e p r o g r e d i u d e s d e os r e l a -t ó r i o s a p r e s e n -t a d o s n o C o n g r e s s o d e S ã o P a u l o p o r F r a n c e s c h e t t i e col. e p o r D i o g o F u r t a d o1 0

.

V a m o s p r o c u r a r r e s u m i r os p r i n c i p a i s d a d o s q u e p o d e m a u x i l i a r n o d i a g n ó s t i c o d o g a r g u l i s m o . P o r m e i o d e t é c n i c a s q u í m i c a s e h i s t o q u í m i c a s t e m s i d o a n a l i s a d a a s u b s t â n c i a d e p o s i t a d a n a s c é l u l a s n e r v o s a s b e m c o m o n o t e c i d o c o n j u n t i v o , n o f í g a d o , n o b a ç o , n o s r i n s e e m o u t r o s ó r g ã o s , t e n d o sido e s t a b e l e c i d o q u e n a s c é l u -l a s n e r v o s a s h á d e p ó s i t o d e g a n g -l i o s í d e o s . L e m b r e m o s q u e n a s -l i p i d o s e s e n c o n t r a - s e d e p ó s i t o s d e e s f i n g o l i p i d e o s q u e p o d e m s e r d e t r ê s t i p o s — g a n g l i o s í d e o s , e s f i n g o -m i e l i n a e c e r e b r o s í d e o s — t e n d o d e c o -m u -m u -m á c i d o g r a x o l i g a d o à e s f i n g o s i n a p o r u m r a d i c a l a m í d i c o . Os e s f i n g o l i p i d e o s d i s t i n g u e m s e u n s d o s o u t r o s p e l a p r e s e n ç a d e á c i d o c o l i n o f o s f ó r i c o p a r a a s e s f i n g o m i e l i n a s , d e h e x o s e p a r a os c e r e b r o -sideos e d e c o m p l e x o d e h i d r a t o s d e c a r b o n o c o m e l e v a d o p ê s o m o l e c u l a r e á c i d o n e u r a m í n i c o p a r a os g a n g l i o s í d e o s . Os á c i d o s g r a x o s p r e d o m i n a n t e m e n t e C18 s ã o e n c o n t r á v e i s n a s e s f i n g o m i e l i n a s e g a n g l i o s í d e o s , a o p a s s o q u e o s p r e d o m i n a n t e m e n t e C24 c a r a c t e r i z a m os c e r e b r o s i d e o s . Os g a n g l i o s í d e o s s ã o e n c o n t r a d o s n a s u b s t â n c i a c i n z e n t a e os o u t r o s d o i s n a b r a n c a . D e s d e 1942 J e r s i s1 3

a s s i n a l o u a u m e n t o d e g a n g l i o s í d e o s n a s c é l u l a s n e r v o s a s n o s c a s o s d e g a r g u l i s m o , o q u e foi c o n f i r m a d o p o r o u t r o s a u t o r e s . F o i v e r i f i c a d o t a m b é m q u e t a n t o a s c é l u l a s v i s c e r a i s c o m o c o n j u n t i v a s a p r e s e n t a m , n o g a r g u l i s m o , d e p ó s i t o d e m u c o p o l i s s a c a r í d e o s q u e , e l e t r o f o r é t i c a e c r o m a t o g r à f i c a m e n t e , c o r r e s p o n d e m a o á c i d o c o n d r o i t i n s u l f ú r i c o , s u b s t â n -c i a e n -c o n t r a d a t a m b é m e m f i b r ó -c i t o s p o s s i v e l m e n t e r e l a -c i o n a d o s -c o m a f o r m a ç ã o d e s u b s t â n c i a f i b r o s a i n t e r c e l u l a r . N o c é r e b r o d o s p a c i e n t e s c o m g a r g u l i s m o , a l é m d o s g a n g l i o s í d e o s e n c o n t r a d o s n a s c é l u l a s n e r v o s a s , e x i s t e a c ú m u l o d e m u c o p o l i s s a c a r í deos n a s c é l u l a s a d v e n t i c i a i s , d e m a n e i r a q u e n o e s p a ç o p e r i v a s c u l a r p o d e s e r e n c o n t r a d a p r o l i f e r a ç ã o d e f i b r a s c o n j u n t i v a s o u c o l á g e n a s . U z z m a n ( c i t a d o p o r D i e -z e l7

P a r e c e s e r c e r t o q u e a s u b s t â n c i a d e d e p ó s i t o n ã o é e x a t a m e n t e a m e s m a n a s v á r i a s v í s c e r a s , e e s t a v e r i f i c a ç ã o é i m p o r t a n t e p a r a se c o m p r e e n d e r o c o n c e i t o p a t o g ê n i c o m o d e r n o t a n t o do g a r g u l i s m o c o m o d e o u t r a s l i p i d o s e s . A d e p o s i ç ã o a n o r m a l d e s u b s t â n c i a s d e c o r r e de d i s t ú r b i o e n z i m á t i c o d e n a t u r e z a c o n g ê n i t a e a v a r i a ç ã o d a c o m p o s i ç ã o q u í m i c a d a s u b s t â n c i a d e p o s i t a d a n a s c é l u l a s d a s v á r i a s v í s -c e r a s e s t á r e l a -c i o n a d a -c o m o m e t a b o l i s m o -c e l u l a r espe-cífi-co. N o g a r g u l i s m o o d i s t ú r b i o e n z i m á t i c o n ã o e s t á a p e n a s e x e r c e n d o s e u e f e i t o n o e s f i n g o l i p í d e o m a s t a m b é m n o p o l i s s a c a r í d e o . O f a t o d e q u e p o s s a s e r a c u m u l a d o a p e n a s u m p r o d u t o i n t e r m e d i á r i o d o m e t a b o l i s m o , d e c o r r e d a i n t e r r u p ç ã o de u m a c a d e i a m e t a b ó l i c a q u e e r a a u x i l i a d a p e l a e n z i m a . C o m o o m e t a b o l i s m o d a s v á r i a s c é l u l a s , sob a a ç ã o d a s e n z i m a s , t e m v e l o c i d a d e s d i f e r e n t e s , p o d e s e c o m p r e e n d e r q u e a s u b s t â n c i a d e p o s i -t a d a s e r á d i f e r e n -t e n a s c é l u l a s n e r v o s a s , n a s c é l u l a s d o p a r ê n q u i m a h e p á -t i c o o u e s p l ê n i c o . K o b a y a s h i 14

, e s t u d a n d o o r i m d e u m p a c i e n t e c o m g a r g u l i s m o , e n c o n -t r o u d e p ó s i -t o d e g r â n u l o s n o e p i -t é l i o g l o m e r u l a r ; u l -t e r i o r m e n -t e e s -t u d o u m a i s 7 c a s o s , t e n d o p o d i d o d e m o n s t r a r q u e ê s t e s g r â n u l o s e r a m c o n s t i t u í d o s p o r m u c o p o l i s s a c a r í -d e o á c i -d o s i m i l a r a o c o n -d r o i t i n s u l f a t o . Ê s t e s g r â n u l o s s ã o c o n s i -d e r a -d o s c o m o u m s u p o r t e a d i c i o n a l p a r a a p a t o g e n i a e n z i m á t i c a do g a r g u l i s m o , pois a d m i t e - s e q u e êles n ã o s ã o d e p o s i t a d o s e s i m o r i g i n e m s e " i n s i t u " , c o m o m a n i f e s t a ç ã o d a d i s -f u n ç ã o c e l u l a r a s s o c i a d a c o m a e n z i m o p a t i a q u e a -f e t a r i a a s c é l u l a s e p i t e l i a i s d o s g l o m é r u l o s . A o s c o r p o s d e R e i l l y e à s g r a n u l a ç õ e s d e A l d e r p o d e s e r a t r i b u í d a a m e s m a s i g n i f i c a ç ã o , p o i s s ã o c o n s t i t u í d o s p o r u m p o l i s s a c a r í d e o c o m p l e x o c o n t e n d o á c i d o h i a l u r ô n i c o , p r e s u m i v e l m e n t e u m m u c o p o l i s s a c a r í d e o á c i d o . A f r e q ü ê n c i a e a b u n d â n c i a dos g r â n u l o s n o e p i t é l i o g l o m e r u l a r , l e v a r a m K o b a y a s h i a s u g e r i r a b i o p s i a r e n a l c o m o m e i o a u x i l i a r p a r a o d i a g n ó s t i c o , p o i s é p r o v á v e l q u e os g r â -n u l o s g l o m e r u l a r e s s e j a m e -n c o -n t r a d o s c o m m a i s f r e q ü ê -n c i a q u e os c o r p ú s c u l o s d e R e i l l y n o s l e u c ó c i t o s .

I s t o e x p o s t o p o d e - s e i n q u e r i r q u a i s os r e c u r s o s p a r a c l í n i c o s q u e p o d e m

s e r u t i l i z a d o s a t u a l m e n t e p a r a a u x i l i a r o d i a g n ó s t i c o do g a r g u l i s m o . A l é m

d a p u n ç ã o b i o p s i a d o f í g a d o e b a ç o , o u t r o s e x a m e s d e m a i s s i m p l e s r e a l i

z a ç ã o v ê m s e n d o u t i l i z a d o s , p r i n c i p a l m e n t e v i s a n d o a d e t e c ç ã o d e s u b s t â n

-c i a s a n o r m a i s n a u r i n a . O d i a g n ó s t i -c o l a b o r a t o r i a l do g a r g u l i s m o a i n d a é

i n c e r t o e c h e i o de d ú v i d a s ; n ã o o b s t a n t e , o r a c i o c í n i o clínico d e v e s e r b a

s e a d o m u i t o m a i s no r e s u l t a d o de e x a m e s de l a b o r a t ó r i o d o q u e nos a s

-p e c t o s morfológicos.

O t e s t e d e D o r f m a n - S t e i n e s s q u e c o n s i s t e n a t u r b i d i m e t r i a de u r i n a

d i a l i s a d a e m p r e s e n ç a do r e a t i v o de a l b u m i n a e m t a m p ã o de c i t r a t o - f o s f a t o ,

foi feito p o r S t e i n e s s

O s c a s o s E M G e F V f a z e m p a r t e d ê s t e t r a b a l h o ; o caso H L M fêz p a r t e

do t r a b a l h o de F r a n c e s c h e t t i e c o l .

. P o d e - s e o b s e r v a r q u e n o c a s o E M G

( c a s o 4 do p r e s e n t e t r a b a l h o ) a p e r c e n t a g e m e r a m u i t o b a i x a e n q u a n t o q u e

no c a s o R R S , de h i p o t i r e o i d i s m o , q u e i n c l u í m o s n e s t e t r a b a l h o ( c a s o 1 ) , h a

via u m a t r a n s m i s s ã o d e 1 0 0 % e m b o r a e s t a m e n i n a t i v e s s e i d a d e a p r o x i m a

-d a m e n t e s e m e l h a n t e à -do caso 4 q u a n -d o o t e s t e foi e x e c u t a -d o .

O u t r o t e s t e , u t i l i z a n d o o a z u l d e t o l u i d i n a ( B e r r y e S p i n a n g e r , c i t a d o s

p o r S t e i n e s s

-t r a r , e n -t r e -t a n -t o , q u e os d o e n -t e s a p r e s e n -t a m u m a -t a x a 3 v ê z e s m a i o r q u e

os n o r m a i s , e q u e os p o r t a d o r e s , n ã o d o e n t e s , n ã o p o d e m s e r d i s t i n g u i d o s

dos i n d i v í d u o s n o r m a i s n ã o p o r t a d o r e s ; a s s i m sendo, o t e s t e m o s t r o u s e s e n

-sível e b a s t a n t e específico p a r a a d e t e c ç ã o d a d o e n ç a , p o r é m n ã o foi c a p a z

d e r e v e l a r os p o r t a d o r e s d e g e n s a n o r m a i s s e m q u a d r o clínico de g a r g u l i s m o .

T a m b é m e s t ã o s e n d o feitos e s t u d o s e l e t r o f o r é t i c o s d a s p r o t e í n a s do s a n

g u e e do líquido c e f a l o r r a q u e a n o , p o r é m n ã o t e m o s c o n h e c i m e n t o de t r a b a

-lhos q u e p e r m i t a m a v a l i a r , c o m p r e c i s ã o , a i m p o r t â n c i a d ê s t e s e x a m e s .

S a n d e , K a r c h e r e L o w e n t h a l

, m e d i a n t e e l e t r o f o r e s e d a s p r o t e í n a s do sôro,

v e r i f i c a r a m a u m e n t o d a a l f a

- g l o b u l i n a n ã o a p e n a s n a s v á r i a s f o r m a s d e

idiotia a m a u r ó t i c a , m o l é s t i a d e N i e m a n n P i c k e g a r g u l i s m o , c o m o e m o u

-t r a s c o m c a r a c -t e r í s -t i c a s clínicas e p a -t o g e n i a m u i -t o d i f e r e n -t e s , c o m o s e j a m

a m o l é s t i a d e S c h i l d e r e a a m i o t o n i a de W e r d n i g - H o f f m a n n . S u g e r e m ê s t e s

a u t o r e s q u e o a u m e n t o de a l f a

- g l o b u l i n a , e m b o r a seja inespecífico, é m a i s

f r a n c a m e n t e e v i d e n t e no g a r g u l i s m o q u e n a s o u t r a s d o e n ç a s e s t u d a d a s .

E m 1939 A l d e r

d e s c r e v e u u m a a n o m a l i a d a s g r a n u l a ç õ e s dos l e u c ó c i t o s

e m dois i r m ã o s ( u m do sexo m a s c u l i n o e o u t r o , f e m i n i n o ) ; a a n o m a l i a

cons i cons t i a e m a l t e r a ç ã o do t a m a n h o d a cons g r a n u l a ç õ e cons docons n e u t r ó f i l o cons ( p r ê t o a v e r

m e l h a d a ) , dos eosinófilos ( v i o l e t a e s v e r d e a d o ) e a p r e s e n ç a , nos linfo e m o

-n ó c i t o s , de g r a -n u l a ç õ e s " a z u r r ó f i l a s " m u i t o g r a -n d e s . N e s s e s casos, q u e -n a

o c a s i ã o n a d a a p r e s e n t a v a m sob o p o n t o d e v i s t a clínico, d e s e n v o l v e u s e u l

-t e r i o r m e n -t e d o e n ç a ó s s e a ( A l d e r

) . R e i l l y

(1941) d e s c r e v e u t a i s a n o m a

-lias e m 4 de 8 p a c i e n t e s c o m g a r g u l i s m o , p a r e c e n d o t e r sido ê s t e o p r i m e i r o

r e l a t o e m q u e f o r a m c o r r e l a c i o n a d o s o g a r g u l i s m o e a a n o m a l i a de A l d e r .

D a í os a u t o r e s de l í n g u a i n g l ê s a f r e q ü e n t e m e n t e u s a r e m o n o m e d e " R e i l l y

g r a n u l e s " . Reilly e L i n d s a y

( d e 1948 a 1950) d e s c r e v e r a m 8 c a s o s c o m

e s t a a n o m a l i a e m 16 p a c i e n t e s de g a r g u l i s m o . A m e s m a a s s o c i a ç ã o foi d e s

-c r i t a p o r B r u g s -c h

, W i e d m a n n

, U l r i c h e W i e d e m a n n

e E i c h e n b e r g e r

É i n t e r e s s a n t e n o t a r que, de 1950 e m d i a n t e , a a n o m a l i a p a s s o u a s e r e s t u

-d a -d a s i s t e m à t i c a m e n t e -de m a n e i r a a -d e s v e n -d a r e m - s e f o r m a s c o m p l e t a s e

i n c o m p l e t a s , s i m p l e s e m i s t a s . G a s s e r

, p o r e x e m p l o , d e s c r e v e u u m c a s o

e m q u e a s g r a n u l a ç õ e s l i m i t a v a m - s e a o s linfócitos, s e n d o n o r m a i s os d e m a i s

l e u c ó c i t o s .

U l t e r i o r m e n t e a l g u n s a u t o r e s p r o c u r a r a m e s t a b e l e c e r a i n c i d ê n c i a d a

a n o m a l i a d e n t r o do q u a d r o d e g a r g u l i s m o . P a r a M a c K u s i c k

s ò m e n t e

p e q u e n a p e r c e n t a g e m dos p a c i e n t e s a p r e s e n t a a l t e r a ç õ e s dos l e u c ó c i t o s

cir-c u l a n t e s . Griffiths e F i n d l a y

n ã o e n c o n t r a r a m a l t e r a ç õ e s nos l e u c ó c i t o s

e m dois casos, v e r i f i c a n d o , p o r é m , a p r e s e n ç a de n u m e r o s a s c é l u l a s a n ô

-m a l a s n a -m e d u l a ó s s e a ( c é l u l a s de g r a n d e t a -m a n h o c o n t e n d o -m a s s a s d e c ó r

p ú r p u r a e s c u r a ) . M i t t w o c h

verificou a p r e s e n ç a d e a l t e r a ç õ e s l i n f o c i t á

-r i a s e m 6 p a c i e n t e s s e m a l t e -r a ç õ e s g -r a n u l o c í t i c a s ; a a n o m a l i a e -r a , p o -r t a n t o ,

s e m e l h a n t e à o b s e r v a d a p o r G a s s e r ; e m 2 casos f o r a m o b s e r v a d o s a p e n a s

v a c ú o l o s e m 20 a 3 0 % d a s c é l u l a s . E s t a o c o r r ê n c i a é m u i t o s e m e l h a n t e

à v e r i f i c a d a n a i d i o t i a a m a u r ó t i c a p o r von B a g h e H o r t l i n g

, R a y n e r

,

C u m m i n g s

e T e g l b j a e r s e P l u m (cit. p o r C u m m i n g s

) e n a d o e n ç a d e

N i e m a n n - P i c k p o r C u m m i n g s e Goodbody (cit. p o r C u m m i n g s

-w o c h

a f i r m a q u e se o t e s t e do a z u l de t o l u i d i n a fôsse s e m p r e u s a d o s e

-g u n d o s e u m é t o d o , -g r â n u l o s c o r a d o s m e t a c r o m à t i c a m e n t e a p a r e c e r i a m e m

t o d o s os p a c i e n t e s s u b s t i t u i n d o p a r t e dos v a c ú o l o s , u m a vez q u e ê s t e s se

f o r m a m p o r r e m o ç ã o d a s u b s t â n c i a q u e c o n s t i t u i os g r â n u l o s . O e n c o n t r o

de v a c ú o l o s v e m c o n t r i b u i r p a r a o q u e se c o n h e c i a de a n ô m a l o n o s l e u c ó

citos n o s c a s o s d e g a r g u l i s m o , p e r m i t i n d o c o m p l e m e n t a r o e s q u e m a de M a

-r i n o n e

. S e g u n d o ê s t e a u t o r a " a n o m a l i a de g r a n u l a ç ã o " (e êle só

con-s i d e r a a d e g r a n u l a ç ã o , poicon-s a v a c u o l i z a ç ã o con-só foi d e con-s c r i t a m a i con-s t a r d e ) p o d e

s e r classificada e m : 1) d i s g e n e s i a g r a n u l a r global q u e p o d e s e r c o m p l e t a

q u a n d o a t i n g e t o d o s os g r a n u l ó c i t o s e m o n o n u c l e a r e s , ou i n c o m p l e t a , q u a n d o

a t i n g e p a r t e d e t o d o s os t i p o s l e u c o c i t á r i o s ; 2) d i s g e n e s i a g r a n u l a r p a r c i a l

q u e p o d e s e r s i m p l e s (só e m n e u t r ó f i l o s o u eosinófilos ou basófilos ou m o n o

-n u c l e a r e s ) ou m i s t a ( p a r c i a l e m m a i s de u m t i p o c e l u l a r ) . A e s t e s i t e -n s

a d i c i o n a r í a m o s : 3) " v a c u o l i z a ç ã o " n o s m o n o n u c l e a r e s ( n o s e n t i d o de a r t e

-f a t o p r o v à v e l m e n t e ) .

P a r e c e - n o s n ã o h a v e r d ú v i d a q u e , p e l o m e n o s p a r t e dos c o n s t i t u i n t e s

q u í m i c o s dos g r â n u l o s a n ô m a l o s , é d e n a t u r e z a p o l i s s a c a r í d i c a ( P A S e p r a

t a ) c o m r a d i c a i s á c i d o s ( m e t a c r o m a s i a c o m a z u l de t o l u i d i n a ) . É i m p o r

-t a n -t e l e m b r a r q u e o -t e s -t e do a z u l d e -t o l u i d i n a é posi-tivo e m n u m e r o s o s

e l e m e n t o s , m e s m o n a q u e l e s q u e e m l u g a r d e g r â n u l o s a p r e s e n t a m v a c ú o l o s

( p e l a p e r c e n t a g e m de p o s i t i v i d a d e ) . É i g u a l m e n t e i m p o r t a n t e n o t a r q u e os

t e s t e s do P A S e d a p r a t a s ã o positivos nos g r â n u l o s g r a n d e s , n a s i n c l u s õ e s

e n o s blocos d e m a t e r i a l m e t a c r o m á t i c o d a s c é l u l a s d e G a s s e r - B u h o t . M u i t o

e m b o r a i s t o p o s s a r e v e l a r u m a r t e f a t o , p a r e c e - n o s q u e o d e n o m i n a d o r

co-m u co-m é o t a co-m a n h o d a p a r t í c u l a c o r á v e l e, t a l v e z , o g r a u de p o l i co-m e r i z a ç ã o

dos s e u s c o n s t i t u i n t e s q u í m i c o s .

C A S U Í S T I C A

V a m o s e x p o r os d a d o s clínicos colhidos n a s o b s e r v a ç õ e s de 4 casos,

dois dos q u a i s s e g u r a m e n t e d e g a r g u l i s m o , u m e m q u e h a v í a m o s feito é s t e

d i a g n ó s t i c o h á a l g u n s a n o s a t r á s e q u e m u d a m o s a f a s t a n d o o g a r g u l i s m o

e, u m o u t r o , e m q u e f i c a m o s n a d ú v i d a e n t r e o d i a g n ó s t i c o d e g a r g u l i s m o

e de m o l é s t i a de N i e m a n n - P i c k , o p t a n d o m a i s p a r a e s t a ú l t i m a .

CASO 1 — R i t a R S . E s t a m e n i n a , a t u a l m e n t e c o m 8 a n o s , v e m s e n d o a c o m p a -n h a d a d e s d e os 1 1 m e s e s , q u a -n d o foi l e v a d a à c o -n s u l t a p o r a p r e s e -n t a r r e t a r d o -n o d e s e n v o l v i m e n t o p s i c o m o t o r . A h i s t o r i a f a m i l i a r e r a d e s t i t u í d a de i n t e r ê s s e e a h i s -t ó r i a -t a n -t o d a g e s -t a ç ã o c o m o do p a r -t o n a d a o f e r e c i a m de a n o r m a l . O e x a m e clí-n i c o m o s t r o u d é f i c i t m u i t o g r a clí-n d e clí-n o d e s e clí-n v o l v i m e clí-n t o p s i c o m o t o r , q u e p e r s i s t i u d u r a n t e t o d o o t e m p o d e o b s e r v a ç ã o . D o s d a d o s p a t o l ó g i c o s d e s t a c a m o s os s e g u i n -t e s : n a n i s m o , f a c i e s g r o -t e s c o , h i p e r -t e l o r i s m o , l á b i o s g r o s s o s , m a c r o g l o s s i a (fig. 1 ) , cifose d o r s o - l o m b a r , m a s s a s m u s c u l a r e s d e c o n s i s t ê n c i a a u m e n t a d a , h e p a t o m e g a l i a . N ã o a p r e s e n t a v a o p a c i d a d e de c ó r n e a . R a d i o g r a f i a s d a c o l u n a v e r t e b r a l m o s t r a r a m d e f o r m i d a d e do c o r p o d a s v é r t e b r a s l o m b a r e s , p r i n c i p a l m e n t e d e L2, q u e a p r e s e n t a v a

p r o t r u s ã o e m f o r m a d e g a n c h o . A e l e t r o f o r e s e d a s p r o t e í n a s d o s ô r o m o s t r o u d i s -c r e t o a u m e n t o d a s a l f a1 g l o b u l i n a s . A p r o v a d e c a p t a ç ã o d e iôdo r a d i o a t i v o m o s

a n o r m a i s o u v a c ú o l o s . O t e s t e d e D o r f m a n - S t e i n e s s foi t a m b é m r e p e t i d o , c o m u m a t r a n s m i s s ã o ó p t i c a d e 1 0 0 % . E m v i s t a d ê s s e s a c h a d o s o c a s o ficou c o m d i a g n ó s t i c o f i n a l d e hipotireoidismo.

CASO 2 — I r i n e u L J . Ê s t e m e n i n o foi a c o m p a n h a d o d o s 6 a o s 1 6 m e s e s d e i d a d e , t e n d o f a l e c i d o a o s 1 8 m e s e s de c a u s a q u e i g n o r a m o s , p o i s n ã o foi p o s s í v e l f a z e r o e x a m e n e c r o s c ó p i c o . A c r i a n ç a f ô r a l e v a d a à c o n s u l t a p o r a p r e s e n t a r r e t a r d o p s i c o -m o t o r . Os a n t e c e d e n t e s f a -m i l i a r e s b e -m c o -m o a s h i s t ó r i a s d e g e s t a ç ã o e p a r t o n a d a a p r e s e n t a v a m d e a n o r m a l . O e x a m e c l í n i c o m o s t r o u : a c e n t u a d o r e t a r d o p s i c o m o t o r a l i a d o a d i s t r o f i a b a s t a n t e g r a v e , q u e se m a n i f e s t o u d e s d e os p r i m e i r o s t e m p o s d e v i d a ; f a c i e s g r o t e s c a , c o m h i p e r t e l o r i s m o , l á b i o s g r o s s o s e m a c r o g l o s s i a ; h e p a t o s p l e n o m e g a l i a e h é r n i a u m b i l i c a l ; m a s s a s m u s c u l a r e s d e c o n s i s t ê n c i a b a s t a n t e a u m e n t a d a e cifose d o r s o l o m b a r . N ã o t i n h a n a n i s m o n e m o p a c i d a d e d e c ó r n e a . R a d i o -g r a f i a s d a c o l u n a v e r t e b r a l m o s t r a r a m d e f o r m i d a d e d a p o r ç ã o a n t e r i o r d o s c o r p o s d e D1 2, L1, L2 e L3, c o m p r o t r u s ã o e m g a n c h o . A e l e t r o f o r e s e d a s p r o t e í n a s do s ô r o

m o s t r o u d i m i n u i ç ã o d i s c r e t a d e a l b u m i n a , a c e n t u a d a d i m i n u i ç ã o d e g a m a - g l o b u l i n a , a u m e n t o d i s c r e t o d e a l f a2- g l o b u l i n a e a u m e n t o a c e n t u a d o d e b e t a - g l o b u l i n a . O t e s t e

d e c a p t a ç ã o d e iôdo r a d i o a t i v o m o s t r o u t i r e ó i d e h i p o c a p t a n t e . Do e x a m e h e m a t o -l ó g i c o d e v e - s e d e s t a c a r : e r i t r o c i t o s 3 . 3 0 0 . 0 0 0 p o r m m3

; h e m o g l o b i n a 5 , 4 g / 1 0 0 m l ( 3 4 % ) ; l e u c ó c i t o s 3 6 . 4 0 0 p o r m m3

( b a s t o n e t e s 7 % , s e g m e n t a d o s 1 3 % ) , e o s i n ó f i l o s 1 1 % , l i n f ó c i t o s 6 5 % , m o n ó c i t o s 4 % ; a n i s o c i t o s e , p o i q u i l o c i t o s e , p o l i c r o m a s i a , m i c r o c i t o s e ; l i n f ó c i t o s a t í p i c o s ; f o r a m e n c o n t r a d o s 8 e r i t r o b l a s t o s p o l i c r o m a t ó f i l o s e 2 o r -t o c r o m á -t i c o s n o d e c o r r e r d a c o n -t a g e m d e 1 0 0 l e u c ó c i -t o s .

F o i f e i t o o t e s t e d e B a k e r p a r a fosfolípides, o q u a l r e s u l t o u p o s i t i v o n a s c é l u l a s d e B u h o t , d i f e r i n d o n i s t o d o s d e m a i s c a s o s e a p r o x i m a n d o s e do q u a d r o e n c o n t r a d o n a d o e n ç a d e N i e m a n n P i c k . L e m b r e m o s q u e n e s t a ú l t i m a os l i n f ó c i t o s t a m -b é m s ã o v a c u o l i z a d o s . N ã o foi f e i t o o t e s t e d e D o r f m a n - S t e i n e s s , pois o m e s m o a i n d a n ã o e s t a v a s e n d o e m p r e g a d o .

m a s c o m e o s i n ó f i l o s a c i m a d o n o r m a l . Q u a l i t a t i v a m e n t e o b s e r v o u - s e a n o m a l i a q u e se c a r a c t e r i z a v a p r i n c i p a l m e n t e p o r v a c u o l i z a ç ã o l i n f o c i t á r i a ; a l g u n s l i n f ó c i t o s c o m g r â n u l o s a n ô m a l o s m e t a c r o m á t i c o s e m e s m o i n c l u s õ e s ; c ê r c a d e 4 7 % dos e o s i n ó f i l o s a p r e s e n t a v a m a l t e r a ç õ e s d e c i t o p l a s m a f u n d a m e n t a l ( r e s t o s de b a s o f i l i a q u e c o m u -n i c a v a m a o c i t o p l a s m a a c ô r a c i -n z e -n t a d a ) e de g r a -n u l a ç õ e s ( c o l o r a ç ã o d e f i c i e -n t e dos g r â n u l o s e o s i n ó f i l o s e p r e s e n ç a d e r a r o s g r â n u l o s m e t a c r o m á t i c o s ) . A l é m d e s t a s a l t e r a ç õ e s , r a r o s n e u t r ó f i l o s e b a s ó f i l o s a p r e s e n t a v a m t í p i c a s g r a n u l a ç õ e s d e A l d e r . Daí o c a s o s e r c l a s s i f i c á v e l c o m o d e a n o m a l i a g r a n u l o c i t á r i a p a r c i a l m i s t a ( c o m o c o m p o n e n t e d e v a c u o l i z a ç ã o d e s c r i t o p o r M i t t w o c h e m l i n f ó c i t o s ) . A m e d u l a ó s s e a a p r e s e n t a v a n ú m e r o a p r e c i á v e l d e c é l u l a s h i s t i o c i t á r i a s v a c u o l i z a d a s c u j o s c a r a c t e -r e s m u i t o se a s s e m e l h a v a m a o s d e s c -r i t o s n a d o e n ç a d e N i e m a n n - P i c k .

CASO 3 — F r a n c i s c o V J . Ê s t e m e n i n o foi l e v a d o à c o n s u l t a a o s 7 a n o s de i d a d e p o r a p r e s e n t a r d é f i c i t p s í q u i c o . A h i s t ó r i a f a m i l i a r e r a d e s t i t u í d a d e i n t e r ê s s e , n ã o h a v e n d o c a s o s s e m e l h a n t e s n o s p a r e n t e s p r ó x i m o s . O p a r t o e a g e s t a ç ã o t i n h a m sido n o r m a i s , p o r é m a e v o l u ç ã o p s i c o m o t o r a s e m p r e se fêz c o m r e t a r d o . N a s c e u c o m m a c r o c e f a l i a , h é r n i a s u m b i l i c a l e i n g ü i n a l . Ao e x a m e o b s e r v o u s e d e s e n v o l v i m e n t o p ô n d e r o e s t a t u r a l p r a t i c a m e n t e d e n t r o dos p a d r õ e s d a i d a d e ; h a v i a d e s p r o -p o r ç ã o e n t r e o v o l u m e do c r â n i o e o r e s t a n t e do c o r -p o , c o m -p r e d o m í n i o d a c a b e ç a ; facies g r o t e s c a , c o m h i p e r t e l o r i s m o e m a c r o g l o s s i a ; m ú s c u l o s e n d u r e c i d o s ; cifose l o m b a r d i s c r e t a ; d i s c r e t a h e p a t o s p l e n o m e g a l i a . A r a d i o g r a f i a d a c o l u n a m o s t r o u d e f o r m i d a d e e m g a n c h o d a p a r t e a n t e r i o r d a v é r t e b r a L5. A e l e t r o f o r e s e d a s p r o

-t e í n a s d o s ô r o m o s -t r o u a u m e n -t o d e a l f a2- g l o b u l i n a . A p r o v a d e c a p t a ç ã o do iôdo

r a d i o a t i v o m o s t r o u t i r e ó i d e h i p o c a p t a n t e . O t e s t e d e D o r f m a n S t e i n e s s foi f r a n c a -m e n t e p o s i t i v o , c o -m t r a n s -m i s s ã o d e 7 0 % .

Hemograma — E r i t r ó c i t o s 4.800.000 p o r m m3

. H e m o g l o b i n a 13 g e m 100 m l ( 8 1 % ) . H e m a t ó c r i t o 39 ml de e r i t r ó c i t o s e m 100 m l d e s a n g u e . H e m o g l o b i n a c o r -p u s c u l a r m é d i a 27 m i c r o g r a m a s . V o l u m e c o r -p u s c u l a r m é d i o 8 1 m i c r a c ú b i c o s . V a l o r g l o b u l a r C,99. Í n d i c e d e s a t u r a ç ã o ( í n d i c e d e c ô r / í n d i c e de v o l u m e ) 1,04. A n i s o c i t o s e d i s c r e t a c o m p r e d o m i n â n c i a d e m i o c r ó c i t o s . L e u c ó c i t o s 12.300 p o r m m3

. N e u t r ó f i l o s 38,0% ( b a s t o n e t e s 6 , 8 % , s e g m e n t a d o s 3 1 , 2 % ) , e o s i n ó f i l o s 7 , 2 % , b a s ó f i l o s 0,4%, l i n f ó c i t o s 4 7 , 6 % , m o n ó c i t o s 6 , 8 % . G r a n u l a ç õ e s t ó x i c a s g r o s s e i r a s p o u c o a b u n -d a n t e s e m p o u c o s n e u t r ó f i l o s ; a s -d e m a i s a l t e r a ç õ e s c o n s t a m -d o q u a -d r o 3.

Mielograma — C é l u l a s r e t i c u l a r e s 2 , 0 % ; h e m o i s t i o b l a s t o s 1,2%; h e m o c i t o b l a s t o s

0 , 4 % ; m i e l o b l a s t o s 2 , 0 % . N e u t r ó f i l o s 4 4 , 4 % ( p r o m i e l ó c i t o s 3 , 2 % , m i e l ó c i t o s 6,0%, m e t a m i e l ó c i t o s 1 6 , 8 % , b a s t o n e t e s 1 4 , 4 % , s e g m e n t a d o s 4 , 0 % ) ; eosinófilos 2 , 8 % ( p r o -m i e l ó c i t o s 1,2%, -m i e l ó c i t o s 0,4%, -m e t a -m i e l ó c i t o s 0 , 8 % , b a s t o n e t e s 0 , 4 % ) ; b a s ó f i l o s 2,0% ( m i e l ó c i t o s 1,6%, s e g m e n t a d o s 0 , 4 % ) ; l i n f ó c i t o s 1 2 , 4 % ; m o n ó c i t o s 1,6%; p l a s -m ó c i t o s 2 , 4 % . M e g a c a r i ó c i t o s 0 , 4 % ; p r o e r i t r o b l a s t o s 1,2%; e r i t r o b l a s t o s b a s ó f i l o s 5 , 6 % ; e r i t r o b l a s t o s p o l i c r o m a t ó f i l o s 2 0 , 0 % ; e r i t r o b l a s t o s o r t o c r o m á t i c o s 1,6%. R e l a ç ã o g r ä n u l o e r i t r o b l á s t i e a : 1,8 p a r a 1,0. F o i e n c o n t r a d a u m a c é l u l a r e t i c u l a r v a -c u o l i z a d a e u m e l e m e n t o s u s p e i t o d e s e r " -c é l u l a d e B u h o t " ; n ã o f o r a m e n -c o n t r a d a s c é l u l a s c o m a n o m a l i a d e A l d e r t í p i c a .

Testes citoquímicos — Para lípides: s u d a n b l a c k B e s u l f a t o d e a z u l do N i l o

Ê s t e c a s o , d o p o n t o d e v i s t a h e m a t o l ó g i c o e h i s t o q u í m i c o , c o m p o r t a - s e c o m o u m a f o r m a p a r c i a l s i m p l e s , e m q u e s e o b s e r v a m g r â n u l o s a n ô m a l o s q u a s e q u e e x c l u s i v a m e n t e n o s l i n f ó c i t o s e e m r a r o s n e u t r ó f i l o s . O q u a d r o h e m a t o l ó g i c o e r a e x t r e m a m e n t e b e n i g n o , s e m a n e m i a e s e m g r a n d e s a l t e r a ç õ e s q u a n t i t a t i v a s d o s l e u -c ó -c i t o s e p l a q u e t a s . A m e d u l a ó s s e a e v i d e n -c i a r a r a s -c é l u l a s d e G a s s e r - B u h o t e foi o b s e r v a d a u m a c é l u l a v a c u o l i z a d a . N a d a h a v i a d i g n o d e m e n ç ã o n o s p r e c u r s o r e s d o s g r a n u l ó c i t o s . E m u m p r i m e i r o e x a m e d o s a n g u e p e r i f é r i c o , o n ú m e r o d e l i n f ó -c i t o s -c o m a n o m a l i a s d e g r a n u l a ç õ e s e r a p e q u e n o ; e n t r e t a n t o , o e x a m e d a m e d u l a ó s s e a r e v e l a n d o c é l u l a s a n ô m a l a s , a l i a d o a o t e s t e d e D o r f m a n - S t e i n e s s , o b r i g o u a u m a r e v i s ã o m a i s d e t a l h a d a . O e x a m e d o s a n g u e p e r i f é r i c o , c e r c a d e u m m ê s d e -pois, r e v e l o u a p r e s e n ç a d e n u m e r o s o s l i n f ó c i t o s c o m os c a r a c t e r e s j á m e n c i o n a d o s . O t e s t e d e D o r f m a n - S t e i n e s s n a u r i n a r e s u l t o u p o s i t i v o ( t r a n s m i s s ã o d e 7 0 % ) .

CASO 4 — E l i s e t e MG. E s t a p a c i e n t e foi e x a m i n a d a p e l a p r i m e i r a v e z c o m 5 a n o s e 1C m e s e s d e i d a d e , t e n d o s i d o a c o m p a n h a d a d u r a n t e 1 1 m e s e s ; f a l e c e u a o s 6 a n o s e 9 m e s e s , e m c o n s e q ü ê n c i a d e p r o c e s s o b r o n c o p n e u m ô n i c o . O e x a m e m o s -t r o u r e -t a r d o a c e n -t u a d o n o d e s e n v o l v i m e n -t o s o m a -t o p s í q u i c o , n a n i s m o , facies g r o -t e s c o , h i p e r t e l o r i s m o , m a c r o g l o s s i a e o p a c i d a d e d e c ó r n e a , cifose d o r s o l o m b a r , e n d u r e c i -m e n t o d a s -m a s s a s -m u s c u l a r e s , h é r n i a u -m b i l i c a l e h e p a t o s p l e n o -m e g a l i a . O t e s t e d e c a p t a ç ã o d o iôdo r a d i o a t i v o e a e l e t r o f o r e s e d a s p r o t e í n a s d o s ô r o f o r a m n o r m a i s . A r a d i o g r a f i a d e c o l u n a e v i d e n c i o u d e f o r m i d a d e n a p o r ç ã o a n t e r i o r d o s c o r p o s v e r -t e b r a i s d o r s o - l o m b a r e s , m a i s e v i d e n -t e s e m L1 e L2. O e s t u d o c i t o q u í m i c o d o s e l e

-m e n t o s d o s a n g u e e -m e d u l a óssea, a s s i -m c o -m o o t e s t e d e D o r f -m a n - S t e i n e s s n a u r i n a , f o r a m p o s i t i v o s p a r a g a r g u l i s m o . A e l e t r o f o r e s e d o l í q u i d o c e f a l o r r a q u e a n o m o s t r o u d i s c r e t o a u m e n t o n o t e o r d e g a m a - g l o b u l i n a s ( 1 6 % ) .

Exame hematológico — E r i t r ó c i t o s 4.000.000 p o r m m3

. H e m o g l o b i n a 11,7 g e m 100 m l ( 7 3 % ) . Í n d i c e d e c ô r 0,91. L e u c o c i t o s 9.600 p o r m m3

. N e u t r ó f i l o s 6 9 % ( m e -t a m i e l ó c i -t o s 1 % , b a s -t o n e -t e s 1 6 % , s e g m e n -t a d o s 5 2 % ) , e o s i n ó f i l o s 1 % , b a s ó f i l o s 1 % , l i n f ó c i t o s 2 7 % , m o n ó c i t o s 2 % . A n i s o c i t o s e , m a c r o c i t o s e , p o l i c r o m a s i a . G r a n u l a ç õ e s t ó x i c a s . L i n f ó c i t o s a t í p i c o s . F o r a m e n c o n t r a d a s g r a n u l a ç õ e s m e t a c r o m á t i c a s e m n e u t r ó f i l o s e e m l i n f ó c i t o s , r e l a c i o n a d a s n o q u a d r o 4.

Ê s t e c a s o a p r e s e n t a u m t i p o d e a n o m a l i a g r a n u l a r p a r c i a l m i s t a , q u e se m a -n i f e s t a -n o s -n e u t r ó f i l o s e m o -n o -n u c l e a r e s . E -n c o -n t r a m o s c é l u l a s d e G a s s e r - B u h o t -n a m e d u l a ó s s e a , g e r a l m e n t e c o m i n c l u s õ e s m e t a c r o m á t i c a s d e g r a n d e t a m a n h o . O b a ç o d a p a c i e n t e foi e s t u d a d o " i n v i v o " , s e n d o e n c o n t r a d a a a n o m a l i a ( q u a d r o 5 ) . Os c a r a c t e r e s d a s c é l u l a s h i s t i o c i t á r i a s é u m t a n t o d i f e r e n t e d o s d a m e d u l a , p o i s h á p r e d o m í n i o d a s c é l u l a s s e m i n c l u s õ e s , m a s c o m g r â n u l o s m e t a c r o m á t i c o s g r a n d e s , h o m o g ê n e a m e n t e d i s t r i b u í d o s .

O t e s t e d e D o r f m a n - S t e i n e s s foi p o s i t i v o ( t r a n s m i s s ã o d e 3 4 % ) .

C O M E N T Á R I O S G E R A I S SÔBRE A C A S U Í S T I C A

b a s e n o a c h a d o de n u m e r o s a s c é l u l a s h i s t i o c i t á r i a s v a c u o l i z a d a s n a m e d u l a

ó s s e a c o m c a r a c t e r e s q u e m u i t o se a s s e m e l h a m a o s d e s c r i t o s n a m o l é s t i a

de N i e m a n n P i c k ; a o e x a m e h e m a t o l ó g i c o e n c o n t r a m o s a n o m a l i a c a r a c t e r i

-z a d a p r i n c i p a l m e n t e p o r v a c u o l i -z a ç ã o l i n f o c i t á r i a , e n c o n t r a n d o - s e t a m b é m

linfócitos c o m g r â n u l o s a n ô m a l o s m e t a c r o m á t i c o s . I n f e l i z m e n t e n ã o p u d e

-m o s f a z e r n e s t e c a s o o t e s t e de D o r f -m a n - S t e i n e s s , pois o -m e s -m o a i n d a n ã o

h a v i a sido d i v u l g a d o n a é p o c a e m q u e a c o m p a n h a m o s ê s t e p a c i e n t e . Os

c a s o s 3 e 4 ( F r a n c i s c o V J e E l i s e t e M G ) s ã o dois c a s o s típicos de g a r g u

-lismo, c o n f i r m a d o s p o r e x a m e s de l a b o r a t ó r i o . O c a s o 3 ( F r a n c i s c o V J )

a p r e s e n t a v a t i r e ó i d e h i p o c a p t a n t e , e n q u a n t o q u e o c a s o 4 ( E l i s e t e M G ) n ã o

a p r e s e n t a v a q u a l q u e r a l t e r a ç ã o t i r e o i d i a n a .

R E S U M O

O s a u t o r e s e x p õ e m os r e c e n t e s p r o g r e s s o s no d i a g n ó s t i c o do g a r g u l i s

-m o , c h a -m a n d o a a t e n ç ã o p a r a os e l e -m e n t o s fornecidos pela b i o q u í -m i c a e

p e l a h e m a t o l o g i a c a p a z e s de p e r m i t i r c o n f i r m a ç ã o do d i a g n ó s t i c o . A s e g u i r

a p r e s e n t a m q u a t r o c a s o s ; u m e m q u e h a v i a sido feito o d i a g n ó s t i c o de

hipo-t i r e o i d i s m o e g a r g u l i s m o a n hipo-t e s q u e os r e c e n hipo-t e s m é hipo-t o d o s d e d i a g n ó s hipo-t i c o

f ô s s e m e m p r e g a d o s e q u e f o r a m definidos depois c o m o h i p o t i r e o i d i s m o ; u m

s e g u n d o c a s o e m q u e n ã o foi possível d i s t i n g u i r g a r g u l i s m o de m o l é s t i a de

N i e m a n n P i c k ( a i n d a n ã o e s t a v a s e n d o e m p r e g a d o o t e s t e de D o r f m a n

-S t e i n e s s ) ; dois c a s o s típicos d e g a r g u l i s m o c o n f i r m a d o s p o r e x a m e s de

la-b o r a t ó r i o , c o m p l e t a m a c a s u í s t i c a . O s a u t o r e s d e s t a c a m o v a l o r do e s t u d o

c i t o q u í m i c o do s a n g u e e do t e s t e de D o r f m a n - S t e i n e s s , s e n d o ê s t e ú l t i m o

d e t é c n i c a s i m p l e s e de r e s u l t a d o s b a s t a n t e s e g u r o s .

S U M M A R Y

Gargoylism: current diagnostic tests.

T h e a u t h o r s r e l a t e t h e r e c e n t a d v a n c e s on t h e diagnosis of g a r g o y l i s m

e m p h a s i z i n g t h e v a l u e of b i o c h e m i c a n d h e m a t o l o g i c t e s t s . F o u r c a s e s a r e

p r e s e n t e d . T h e first o n e w a s c o n s i d e r e d a s g a r g o y l i s m p l u s h y p o t h y r o i d i s m

b e f o r e e m p l o y m e n t of t h e r e c e n t m e t h o d s of d i a g n o s i s ; a f t e r w a r d s h o w e v e r

i t s h o w e d t o b e h y p o t h y r e o i d i s m only. I n t h e s e c o n d c a s e it w a s impossible

t o d i s t i n g u i s h w h e t h e r it w a s g a r g o y l i s m o r N i e m a n - P i c k d i s e a s e , a s t h e

D o r f m a n - S t e i n e s s t e s t w a s n o t t h e n a v a i l a b l e . T h e o t h e r t w o w e r e a c t u a l l y

g a r g o y l i s m c o n f i r m e d b y l a b o r a t o r y t e s t s . T h e a u t h o r s e n h a n c e t h e i m p o r

-t a n c e of -t h e c i -t o c h e m i c a l blood a n a l y s i s a n d -t h e D o r f m a n - S -t e i n e s s -t e s -t .

R E F E R Ê N C I A S

g e n . S c h w . Med. Wsch., 8 0 : 1 0 9 5 , 1950. 3. B A G H , K. v o n & H O R T L I N G , H . — B l o d -fynd v i d j u v e n i l a m a u r o t i s k i d i o t i . Norf. Med., 38:3072, 1948. 4. B R U G S C H , H . — D i e R e i l l y s c h e G r a n u l a z i o n s a n o m a l i e d e r L e u k o z y t e n bei f a m i l i a r d i s o s t o t i c h e n Z w e r g -w u c h s , T y p P f a u n d l e r - H u r l e r ( G a r g o y l i s m u s ) . Z. g e s . i n n . Med., 4 : 1 , 1949. 5. C A M P B E L L , T. N . & F R I E D , M. — U r i n a r y m u c o p o l y s a c c h a r i d e e x c r e t i o n in t h e s e x - l i n k e d f o r m of t h e H u r l e r s y n d r o m e . P r o c . Soc. E x p . Biol., 108:529, 1961. 6. C U M M I N G S , J . N . — A b n o r m a l i t i e s of lipid c h e m i s t r y in c e r e b r a l l i p i d o s e s a n d d e -m y e l i n a t i n g c o n d i t i o n s . In M o d e r n S c i e n t i f i c A s p e c t s of N e u r o l o g y . E d . p o r J . N . C u m m i n g s . E d w a r d A r n o l d , L o n d r e s , 1960. 7. D I E Z E L , P . B . — L i p i d o s e s of t h e c e n t r a l n e r v o u s s y s t e m . In M o d e r n S c i e n t i f i c A s p e c t s of N e u r o l o g y . E d i t , p o r J. N . C u m m i n g s . E d w a r d A r n o l d , L o n d r e s , 1960. 8. E I C H E N B E R G E R , K. — K a n n die D i s o s t o s i s M o r q u i o a l s s e l b s t s t ä n t i g e s K r a n k l e i t h i l d v o n G a r g o y l i s m u s a b g e t r e n n t w e r d e n ? A n n . P e d . ( B a s e l ) , 182:107, 1954. 9. F R A N C E S C H E T T I , A.; K L E I N , D. & B A B E L , J . — L e s m a n i f e s t a t i o n s o c u l a i r e s d e s t r o u b l e s p r i m i t i f s d u m é t a b o l i s m e des l i p i d e s . É t u d e c l i n i q u e , g é n é t i q u e e t a n a t o m o - p a t h o l o g i q u e . A r q . N e u r o - P s i q u i a t . ( S ã o P a u l o ) 1 3 : 6 9 , 1955. 10. F U R T A D O , D . — L i p i d o s e s n e r v o s a s . A r q . N e u r o P s i q u i a t . ( S ã o P a u l o ) 1 3 : 1 6 1 , 1955. 1 1 . G A S S E R , C. — D i s c u s s i o n d e l ' a r t i c l e d ' A i -d e r . S c h w . Me-d. W s c h . , 80:1097, 1950. 12. G R I F F I T H S , S. B . & F I N D L A Y , M. — G a r g o y l i s m : c l i n i c a l , r a d i o l o g i c a l a n d h a e m a t o l o g i c a l f e a t u r e s in t w o s i b l i n g s . Dis. of Child., 3 3 : 2 2 9 , 1958. 1 3 . J E R V I S , G. A. — F a m i l i a l m e n t a l d e f i c i e n c y a k i n t o a m a u r o t i c idiocy a n d g a r g o y l i s m . A r c h . N e u r o l . & P s y c h i a t . , 4 7 : 9 4 3 , 1942. 14. K O -B A Y A S H I , N . — Acid m u c o p o l y s a c c h a r i d e g r a n u l e s in t h e g l o m e r u l a r e p i t h e l i u m in g a r g o y l i s m . A m e r . J . P a t h o l . , 3 5 : 5 9 1 , 1959. 15. M a c KUSIK, V. A. — H e r i t a b l e d i s o r d e r s of c o n n e c t i v e t i s s u e : V I I . T h e H u r l e r s y n d r o m e . J . c h r o n . Dis., 3:360, 1956. 16. M A R I N O N E , G. — U n a r a r i t à e m a t o l o g i c a : m i e l o s e l e u c e m i c a c r ô n i c a in s o g g e t t o a f f e t t o d a d i s g e n e s i a c o s t i t u z i o n a l e g l o b a l e dei g r a n u l i dei l e u c o c i t i ( v a r i e t à A l d e r ) . H a e m a t o l o g i c a 3 6 : 7 8 3 , 1952. 17. M I T T W O C H , M. — A b n o r m a l l y m p h o c y t e s in g a r -g o y l i s m . B r i t . J. H a e m a t . , 5 : 3 6 5 , 1959. 18. R A Y N E R , S. — J u v e n i l e a m a u r o t i c idiocy in S w e d e n . M o n o g r a f i a I n s t . Med. G e n e t i c s , U p p s a l a , 1962. 19. R E I L L Y , W. A. — T h e g r a n u l e s in t h e l e u c o c y t e s in g a r g o y l i s m . A m . J . Dis. Child., 62:489, 1 9 4 1 . 20. R E I L L Y , W . 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U L R I C H , O. & W I E D E M A N N , H . R. — Z u r F r a g e d e r k o n s t i t u z i o n e l l e n G r a n u l a z i o n s a n o m a l i e d e r L e u k o z y t e n in i h r e r B e z i e h u n g z u e n c o n d r a l e n D y s o s t o z e n . K l i n . Woch., 31:107, 1953. 25. W I E D E M A N N , H . R. — B e i t r a g e z u r P f a u n d l e r - H u r l e s c h e n K r a n k h e i t . Z. K i n d e r k e i l k , 7 0 : 8 1 , 1 9 5 1 .