CRANIOPLASTIAS E CORREÇÃO DE RINOLIQUORRÉIAS
COM METILMETACRILATO
C O N S I D E R A Ç Õ E S A P R O P Ó S I T O D E 3 5 C A S O S
W A L T E R C . P E R E I R A * R O L A N D O A . T E N U T O * * D A R C Y F . V E L L U T I N I *
O t r a t a m e n t o i d e a l p a r a a s f a l h a s ó s s e a s d o c r â n i o a i n d a n ã o f o i d e s -c r i t o ; g r a n d e v a r i e d a d e d e m é t o d o s e t é -c n i -c a s f o r a m p r o p o s t o s , e m b u s -c a d e u m a s o l u ç ã o q u e n ã o a p r e s e n t a s s e d e s v a n t a g e n s ; a t é h o j e , p o r é m , e s s e o b j e t i v o n ã o f o i a l c a n ç a d o , p o i s t o d o s o s p r o c e s s o s e m p r e g a d o s e n c e r r a m i n c o n v e n i e n t e s . A s p r i m e i r a s c r a n i o p l a s t i a s r e g i s t r a d a s r e m o n t a m a o s é c u l o X V , q u a n d o F a l ó p i o e P a r é ( c i t a d o s p o r L o n g a c r e1 3
) a p l i c a r a m p l a c a s d e o u r o a d e f e i t o s c r a n i a n o s . D e s d e e n t ã o i n ú m e r a s f o r a m a s s u b s t â n c i a s e x -p e r i m e n t a d a s n a c i r u r g i a r e c o n s t r u t i v a d o c r â n i o , s e n d o a m a i o r i a , -p o r é m , t o t a l m e n t e a b a n d o n a d a .
O s e n x e r t o s a u t ó g e n o s , u t i l i z a n d o f r a g m e n t o s ó s s e o s d a t í b i a , d e c o s t e -l a s , d o e s t e r n o , d o i -l í a c o o u d a t á b u a e x t e r n a d a a b ó b a d a c r a n i a n a , s ã o c o n s i d e r a d o s p o r m u i t o s a u t o r e s c o m o o s q u e m e l h o r e s r e s u l t a d o s f o r n e -c e m 1, 5, 9, 10, 13, 15, 34, 37
. R i e t z 2 4
a f i r m a q u e , i n d u b i t à v e l m e n t e , o m e l h o r s u b s t i t u t o p a r a o o s s o é o p r ó p r i o o s s o . O e n x ê r t o a u t ó g e n o c o n s t i t u i o ú n i c o m a t e r i a l c o n h e c i d o q u e , d e m a n e i r a q u a s e c o n s t a n t e , é t o t a l m e n t e i n t e -g r a d o p e l o o r -g a n i s m o , r a r a m e n t e p r o v o c a n d o r e a ç õ e s d e c o r p o e s t r a n h o . O s i n c o n v e n i e n t e s d ê s t e m é t o d o c o n s i s t e m n a d i f i c u l d a d e d e o b t e n ç ã o d e m a t e -r i a l s u f i c i e n t e p a -r a a c o -r -r e ç ã o d e f a l h a s ó s s e a s e x t e n s a s e n e c e s s i d a d e d e i n t e r v e n ç õ e s c i r ú r g i c a s m a i s c o m p l i c a d a s . W o l f e W a l k e r3 7
r e c o m e n d a m e n x e r t o s a u t ô g e n o s s e m p r e q u e a s f a l h a s t e n h a m m e n o s d e 8 c e n t í m e t r o s , s ò m e n t e a d m i t i n d o p a r a a s m a i o r e s a u t i l i z a ç ã o d e o u t r o s t i p o s d e m a t e r i a i s .
O s t r a n s p l a n t e s ó s s e o s h o m ó g e n o s e h e t e r ó g e n o s a p r e s e n t a m o s é r i o i n c o n v e n i e n t e d e s e r e m a n t i g ê n i c o s , p r o v o c a n d o i n t e n s a r e a ç ã o i n f l a m a t ó r i a l o c a l . Ê s t e ó b i c e p o d e s e r p a r c i a l m e n t e s u p e r a d o s u b m e t e n d o ê s s e s t e c i d o s a t r a t a m e n t o s e s p e c i a i s , t a i s c o m o : f e r v u r a , c o n g e l a ç ã o , i r r a d i a ç õ e s , e t c . M e s m o a s s i m s ã o m u i t o f r e q ü e n t e s o s f e n ô m e n o s f l o g í s t i c o s e c o n s e q ü e n t e a b s o r ç ã o t o t a l o u p a r c i a l , d o c o r p o e s t r a n h o . A l g u n s a u t o r e s , n o e n t a n t o , r e l a t a m r e s u l t a d o s f a v o r á v e i s c o m p l a n s p l a n t e s h o m ó g e n o s1
.3 0 .
N u m e r o s o s m e t a i s f o r a m t e s t a d o s e m c r a n i o p l a s t i a s , s e n d o , q u a s e t o d o s , a b a n d o n a d o s e m v i r t u d e d a s c o m p l i c a ç õ e s q u e a c a r r e t a v a m e p e l o a l t o c u s t o o u r a r i d a d e c o m q u e a l g u n s s ã o e n c o n t r a d o s n a n a t u r e z a . A s s i m o o u r o , a p r a t a1 6
, a p l a t i n a , o c h u m b o1 3
, o a ç o2 6
, o v i t á l i o e o t â n t a l o 4, 11, 23, 31, 35, f o r a m e x p e r i m e n t a d o s e a l g u n s l a r g a m e n t e u s a d o s . D e t o d o s o t â n t a l o f o i o q u e t e v e a m a i o r a c e i t a ç ã o p e l o r e d u z i d o n ú m e r o d e c o m p l i c a ç õ e s q u e p r o v o c a v a , s e n d o p r e t e r i d o p e l a s r e s i n a s s i n t é t i c a s s ò m e n t e n o i n í c i o d a S e -g u n d a G r a n d e G u e r r a .
A r e s i n a a c r í l i c a s u b s t i t u i u c o m v a n t a g e n s o s m e t a i s 3, 6, 17, 24, 25, 27, 28, 29, 33, 36, 38, 39
. Seu custo b a s t a n t e m a i s b a i x o e s u a e x t r e m a m a l e a b i l i d a d e , p e r m i t i n d o i n t e r v e n ç õ e s c i r ú r g i c a s m a i s f á c e i s e r á p i d a s , t o r n a r a m n a p r e f e -r i d a p e l o s c i -r u -r g i õ e s . V á -r i a s o u t -r a s v a n t a g e n s d a -r e s i n a s i n t é t i c a s ô b -r e o t â n t a l o f o r a m a d u z i d a s p e l o s n u m e r o s o s a u t o r e s q u e a e m p r e g a r a m : t r a n s p a r ê n c i a a o s R X ; e f e i t o s e s t é t i c o s m a i s p e r f e i t o s ; p o s s i b i l i d a d e d e s e r a p l i c a d a a l e s õ e s d e s t r u t i v a s d a s a r c a d a s o r b i t á r i a s ; m á c o n d u t i b i l i d a d e t é r -m i c a , e v i t a n d o a s s e n s a ç õ e s l o c a i s d e s a g r a d á v e i s r e f e r i d a s p o r p a c i e n t e s c o -m p l a c a s m e t á l i c a s ; m e l h o r c o n t e n ç ã o d o e n c é f a l o , p o r n ã o d e i x a r e s p a ç o m o r -t o e n -t r e a s u a s u p e r f í c i e e a p l a c a ; m e n o r p e r i g o d e l e s õ e s e n c e f á l i c a s e m c a s o s d e t r a u m a t i s m o s s ô b r e a r e g i ã o o p e r a d a ; m e n o r f r e q ü ê n c i a d e p e r -f u r a ç õ e s d o c o u r o c a b e l u d o e m e l h o r a c e i t a ç ã o p o r p a r t e d o p a c i e n t e ( -f a t o r p s i c o l ó g i c o ) .
S p e n c e2 9
, T h o m a s e c o l .3 2
e J a k o b y8
a m p l i a r a m a s i n d i c a ç õ e s d a r e s i n a a c r í l i c a e m p r e g a n d o a , c o m b o n s r e s u l t a d o s , n o t r a t a m e n t o d e o t o e r i n o -l i q u o r r é i a s t r a u m á t i c a s .
A r e s i n a a c r í l i c a é u m é s t e r o b t i d o p e l a a ç ã o d o a l c o o l m e t í l i c o s ô b r e o á c i d o m e t a c r í l i c o . O m e t i l m e t a c r i l a t o é u m l í q u i d o f o r t e m e n t e a r o m á t i c o q u e t e m a p r o p r i e d a d e d e s e p o l i m e r i z a r , f o r m a n d o l o n g a s c a d e i a s . O p o l í m e r o , a s s i m o b t i d o , é u m a s u b s t â n c i a d u r a , p o r o s a , i n e l á s t i c a e b a s t a n t e r e -s i -s t e n t e 7 , 2 4
. A a d i ç ã o d o m o n ô m e r o a o p o l í m e r o p u l v e r i z a d o d e t e r m i n a n o v a p o l i m e r i z a ç ã o e c o n s e q ü e n t e e n d u r e c i m e n t o d a m i s t u r a ; s u b s t â n c i a s o x i d o -r e d u t o -r a s d e t e -r m i n a m a c e n t u a d a a c e l e -r a ç ã o d e s s a -r e a ç ã o , q u e s e p -r o c e s s a d e 6 a 1 0 m i n u t o s à t e m p e r a t u r a a m b i e n t e , c o m c o n s i d e r á v e l l i b e r t a ç ã o d e c a l o r ( 7 0 a 8 0 % ) . O m o n ô m e r o e x e r c e d i s c r e t a a ç ã o c á u s t i c a s ô b r e o s t e c i d o s ; a m i s t u r a e m p r o p o r ç õ e s e x a t a s d o p ó c o m o l í q u i d o ( 2 / 1 r e s p e c t i v a -m e n t e ) , e v i t a q u e h a j a -m o n ô -m e r o l i v r e e , p o r t a n t o , s e u s e f e i t o s d e l e t é r i o s . O m o n ô m e r o é e s t é r i l e b a c t e r i o s t á t i c o 24, 25, 38, 3 9
. W o r i n g e r e c o l .3 8
o b t i v e r a m i n i b i ç ã o d o c r e s c i m e n t o d e e s t a f i l o c o c o s , e s t r e p t o c o c o s e b a c i l o s c o l i a d i -c i o n a n d o a o s m e i o s d e -c u l t u r a o m e t i l m e t a -c r i l a t o l í q u i d o . O p o l í m e r o n ã o é e s t é r i l e n ã o p o d e s e r e s t e r i l i z a d o p e l o c a l o r , p o r q u e p e r d e a s s u a s p r o -p r i e d a d e s ; s u a a d i ç ã o a o m o n ô m e r o , c o n t u d o , é s u f i c i e n t e -p a r a e s t e r i l i z á - l o . A r e s i n a a c r í l i c a é b e m t o l e r a d a p e l o s t e c i d o s h u m a n o s d e t e r m i n a n d o , e m g e r a l , r e a ç õ e s d e p e q u e n a i n t e n s i d a d e 2, 3, 12, 25, 29, 36, 37, 38, 3 9
t a n d o g r u p o s c e l u l a r e s e s p a r s o s e , f i n a l m e n t e , n a p e r i f e r i a o b s e r v a m s e n e o
-c a p i l a r e s e r a r a s -c é l u l a s g i g a n t e s e n g l o b a n d o p a r t í -c u l a s d e r e s i n a . S e g u n d o
W l a h o v i t c h e G a r r e l3 6
, e s s a s p a r t í c u l a s f a g o c i t a d a s p o r g i g a n t ó c i t o s r e p r e
-s e n t a m r e -s t o -s d a m i -s t u r a r e a l i z a d a d u r a n t e o a t o c i r ú r g i c o e n ã o l i -s e d a
p r ó t e s e . E m g e r a l n ã o s ã o e n c o n t r a d o s p o l i m o r f o n u c l e a r e s .
I m p l a n t e s d e s u b s t â n c i a s p l á s t i c a s , i n c l u s i v e d o m e t i l m e t a c r i l a t o , e m
r a t o s e c a m o n d o n g o s d e t e r m i n a m o c r e s c i m e n t o d e s a r c o m a s , a p ó s p e r í o d o s
d e t e m p o v a r i á v e i s 2, 14, 18-22
; e m a l g u m a s e x p e r i ê n c i a s a p r o p o r ç ã o d e t a i s
n e o p l a s i a s a t i n g e 3 5 % 2 2
. D i s c u t e s e s e a p r o p r i e d a d e d o s p l á s t i c o s p r o v o
c a r e m s a r c o m a s e m r o e d o r e s s e j a d e v i d a à u m a p e c u l i a r i d a d e d ê s s e s a n i
m a i s , q u e s e m o s t r a m e x t r e m a m e n t e s e n s í v e i s a o i m p l a n t e d e q u a l q u e r s u b s
-t â n c i a c a r c i n o g e n é -t i c a . A l g u n s a u -t o r e s j u l g a m q u e a s e x p e r i ê n c i a s f e i -t a s
e m l a b o r a t ó r i o d e v e m s e r e x t r a p o l a d a s a o h o m e m c o n t r a i n d i c a n d o , d e m a
-n e i r a a b s o l u t a , o u s o d e p l á s t i c o s . M a r v i -n1 4
r e f u t a e s s a o p i n i ã o r e l a t a n d o
a r e v i s ã o d e 1 6 . 0 0 0 i m p l a n t e s d e d i f e r e n t e s s u b s t â n c i a s s i n t é t i c a s , e m p r e
-g a d a s n a c i r u r -g i a p l á s t i c a d a m a m a , s e m n e n h u m a r e f e r ê n c i a a n e o p l a s i a s .
A t é o p r e s e n t e n ã o f o i c o m p r o v a d o n o h o m e m c a s o a l g u m d e s a r c o m a , q u e
p u d e s s e s e r r e l a c i o n a d o a o i m p l a n t e d e m a t e r i a i s d e n a t u r e z a p l á s t i c a 2, 14, 2 5
.
M A T E R I A L E T É C N I C A S
N o s s a e x p e r i ê n c i a c o m o e m p r ê g o d o m e t i l m e t a c r i l a t o é b a s e a d a e m 3 5 c a s o s o p e r a d o s a p a r t i r d e 1 9 6 0 : 3 2 c r a n i o p l a s t i a s , d u a s c o r r e ç õ e s d e r i n o l i q u o r r é i a s e u m c a s o e m q u e f o r a m f e i t a s a m b a s a s c o i s a s s i m u l t â n e a m e n t e .
Cranioplastias — O s d a d o s r e l a t i v o s a o s 3 2 c a s o s d e c r a n i o p l a s t i a s e s t ã o r e s u
-m i d o s n o q u a d r o 1 . A i d a d e d o s p a c i e n t e s v a r i o u d e 5 a 5 3 a n o s , s e n d o 2 5 d o s e x o m a s c u l i n o e 7 d o f e m i n i n o . Q u a n t o à e t i o l o g i a , e m 2 3 c a s o s a s f a l h a s ó s s e a s e r a m c o n s e q ü e n t e s a t r a u m a t i s m o s c r â n i o - e n c e f á l i c o s , e m t r ê s a o s t e o m i e l i t e s , e m t r ê s a t u m o r e s ó s s e o s e e m t r ê s a a c i d e n t e s c o m a r m a s d e f o g o ; q u a n t o à l o c a l i z a ç ã o , 2 1 e r a m f r o n t a i s ( h a v e n d o e m t r ê s l e s ã o d o s e i o f r o n t a l ) , 5 f r o n t o p a r i e t a i s , d u a s p a r i e t a i s ; d u a s p a r i e t o c c i p i t a i s , u m a t e m p o r a l e u m a o c c i p i t a l .
S ò m e n t e n o s t u m o r e s c o m p r o m e t e n d o a t á b u a ó s s e a ( c a s o s 2 , 4 e 1 6 ) e e m u m c a s o d e t r a u m a t i s m o c r a n i a n o s e m s o l u ç ã o d e c o n t i n u i d a d e d o c o u r o c a b e l u d o ( c a s o 3 0 ) , a s c r a n i o p l a s t i a s f o r a m r e a l i z a d a s e m u m ú n i c o a t o c i r ú r g i c o ; n o s d e m a i s c a s o s a p r ó t e s e f o i f e i t a a p ó s u m p e r í o d o d e , p e l o m e n o s , 6 m e s e s . N o s t r a u m a t i s m o s a b e r t o s , a s s i m c o m o n o s f e r i m e n t o s p o r p r o j é t e i s d e a r m a d e f o g o , a p r i m e i r a i n t e r v e n ç ã o c i r ú r g i c a l i m i t o u - s e à r e m o ç ã o d o s f r a g m e n t o s ó s s e o s e t r a t a m e n t o d a s l e s õ e s c e r e b r a i s , a s s i m c o m o à s u t u r a o u p l á s t i c a d a d u r a - m á t e r e d o c o u r o c a b e l u d o . N o s c a s o s d e o s t e o m i e l i t e , n o p r i m e i r o a t o o p e r a t ó r i o a p e n a s r e t i r o u s e o o s s o i n f e c t a d o , f i c a n d o t a m b é m p a r a u m s e g u n d o t e m p o a c r a n i o -p l a s t i a .
N o s c a s o s 3 , 4 e 5 a c r a n i o p l a s t i a f o i f e i t a p e l a t é c n i c a d e S p e n c e 2 8 , 2 9 ,
q u e c o n s i s t e n a m o d e l a g e m d o m e t i l m e t a c r i l a t o d e n t r o d e u m s a c o d e p o l i e t i l e n o , e v i t a n d o a s s i m o c o n t a t o d i r e t o d a r e s i n a c o m o s t e c i d o s a n t e s d e c o m p l e t a d a a p o l i -m e r i z a ç ã o ; a f i x a ç ã o d a p l a c a é f e i t a -m e d i a n t e f i o s d e a ç o q u e s ã o p a s s a d o s p o r o r i f í c i o s f e i t o s n a p e r i f e r i a d a p r ó t e s e e n a s b o r d a s d a f a l h a ó s s e a . N o s d e m a i s c a s o s f o i u s a d a a t é c n i c a d e W o r i n g e r e c o l .3 8
d á n a t u r a l m e n t e n a m a i o r i a d o s c a s o s , n ã o h a v e n d o n e c e s s i d a d e d o u s o d e f i o s d e a ç o , a n ã o s e r e x c e p c i o n a l m e n t e .
P o r m e n o r d e g r a n d e i m p o r t â n c i a é o p l a n e j a m e n t o d a i n c i s ã o d o c o u r o c a b e -l u d o p a r a a a b o r d a g e m d a f a -l h a ó s s e a . O p e d í c u -l o v a s c u -l a r d e v e s e r a m p -l o p a r a o f e r e c e r b o a s c o n d i ç õ e s c i r c u l a t ó r i a s a o r e t a l h o e a l i n h a d a i n c i s ã o d e v e d i s t a r , p e l o m e n o s , d o i s c e n t í m e t r o s d a b o r d a d a f a l h a ó s s e a . Ê s t e s c u i d a d o s a s s e g u r a m m e l h o r e s c o n d i ç õ e s d e c i c a t r i z a ç ã o e p r o t e ç ã o l o c a l , e v i t a n d o a s s i m c o m p l i c a ç õ e s , f r e q ü e n t e s .
Correção de rinoliquorréias — N o q u a d r o 2 e s t ã o s i n t e t i s a d o s o s d a d o s r e f e
-r e n t e s a d o i s p a c i e n t e s c o m -rinoliquo-r-réias ( c a s o s 3 4 e 3 5 ) e a o c a s o 3 3 q u e a p r e s e n t a v a t a m b é m f a l h a ó s s e a f r o n t a l d i r e i t a . Ê s t e ú l t i m o d o e n t e s o f r e r a u m t r a u m a t i s m o c r â n i o e n c e f á l i c o d o i s m e s e s a n t e s ; a p ó s u m a i n t e r v e n ç ã o d e u r g ê n c i a f e i t a n o P r o n t o S o c o r r o ( c r a n i e c t o m i a f r o n t a l d i r e i t a ) , p a s s o u a p e r d e r l i -q u i d o c e f a l o r r a -q u e a n o p e l a n a r i n a e s -q u e r d a . N o c a s o 3 4 a f í s t u l a e r a d e v i d a à c o r r o s ã o d a l â m i n a g r i b o s a d o e t m ó i d e d e t e r m i n a d a p o r s i n u s i t e c r ô n i c a ; e s t a j á h a v i a s i d o t a m p o n a d a d o i s m e s e s a n t e s , p o r v i a i n t r a d u r a l , c o m f r a g m e n t o d e m ú s c u l o e b e n j o i m , r e c i d i v a n d o l o g o a p ó s a i n t e r v e n ç ã o c i r ú r g i c a . N o c a s o 3 5 s u r g i u r i n o l i q u o r r é i a d e p o i s d e u m a c r a n i o t o m i a d u r a n t e a q u a l , a c i d e n t a l m e n t e , f o i a b e r t o o s e i o f r o n t a l .
A t é c n i c a a d o t a d a p a r a a c o r r e ç ã o d a s f í s t u l a s d o l i q u i d o c e f a l o r r a q u e a n o f o i a m e s m a e m p r e g a d a p o r J a k o b y8
e p o r T h o m a s e c o l .3 2
: p e q u e n a s e s f e r a s d e m e t i l -m e t a c r i l a t o s ã o p r e s s i o n a d a s c o n t r a a f a l h a ó s s e a a t é o b l i t e r á - l a c o -m p l e t a -m e n t e . A s l e s õ e s d a d u r a m á t e r d e v e m s e r c u i d a d o s a m e n t e r e p a r a d a s s e n d o , q u a n d o n e -c e s s á r i o , f e i t a p l á s t i -c a -c o m f a s -c i a l a t a o u a p o n e u r o s e e p i -c r â n i -c a .
R E S U L T A D O S
O s r e s u l t a d o s e s t é t i c o s f o r a m b o n s e m 2 7 c a s o s , i n c l u s i v e n a s f a l h a s d a r e g i ã o f r o n t a l o u c o m p r o m e t e n d o a a r c a d a o r b i t á r i a ( f i g s . 1 e 2 ) . A p e n a s e m u m c a s o
h o u v e d e s l o c a m e n t o d a p r ó t e s e , p r e j u d i c a n d o u m p o u c o a e s t é t i c a ( c a s o 5 ) . M e s m o n o s p a c i e n t e s c o m f a l h a s ó s s e a s d e g r a n d e s p r o p o r ç õ e s a r e s i n a a c r í l i c a m o s t r o u -s e d e f á c i l a p l i c a ç ã o , p r o p i c i a n d o r e -s u l t a d o -s b a -s t a n t e f a v o r á v e i -s ( f i g . 3 ) .
E m n e n h u m c a s o f o i r e g i s t r a d a q u a l q u e r q u e i x a a t r i b u í v e l à p r e s e n ç a d a p r ó -t e s e . D o s 5 p a c i e n -t e s q u e a p r e s e n -t a v a m s í n d r o m e c o n v u l s i v a p ó s - -t r a u m á -t i c a ( c a s o s 3 , 8, 1 8 , 2 0 e 2 5 ) , a p e n a s e m u m ( c a s o 2 5 ) h o u v e m e l h o r a , c l í n i c a e d o t r a ç a d o
e l e t r e n c e f a l o g r á f i c o , a p ó s a c r a n i o p l a s t i a . E m t r ê s p a c i e n t e s ( c a s o s 1 0 , 2 1 e 2 4 ) e l e t r e n c e f a l o g r a m a s r e a l i z a d o s a n t e s e d e p o i s d a p l á s t i c a m o s t r a r a m - s e i g u a l m e n t e n o r m a i s .
N o s t r ê s p a c i e n t e s c o m r i n o l i q u o r r é i a s ( c a s o s 3 3 3 4 e 3 5 ) h o u v e d e s a p a r e c i -m e n t o d a s f í s t u l a s a p ó s o t a -m p o n a -m e n t o d a s f a l h a s ó s s e a s c o -m a r e s i n a a c r í l i c a . N o s c a s o s 3 4 e 3 5 , c o m c i n c o e t r ê s m e s e s d e s e g u i m e n t o , r e s p e c t i v a m e n t e , a s f í s -t u l a s c o n -t i n u a m o c l u í d a s e n ã o h á n e n h u m s i n a l i n f l a m a -t ó r i o l o c a l . N o c a s o 3 3
a p r ó t e s e e m v i r t u d e d e u m a s a l i ê n c i a p o n t i a g u d a q u e e s t a v a p e r f u r a n d o a p e l e ; a p ó s e s t a r e o p e r a ç ã o s u r g i u s u p u r a ç ã o l o c a l , q u e s ó c e d e u c o m a r e m o ç ã o d e f i n i t i v a d a p l a c a . A f í s t u l a , p o r é m , n ã o r e c i d i v o u , p e r m a n e c e n d o f e c h a d a a p ó s d o i s a n o s d e o b s e r v a ç ã o .
Fig. 3 — Caso 27. Falha óssea frontoparietal bastante extensa. Em cima, aspectos r a d i o l ó g i c o s ; em baixo, fotografias antes e quinze dias
após cranioplastia com metilmetacrilato.
C O M E N T A R I O S
O m e t i l m e t a c r i l a t o n ã o é, s e m d ú v i d a , o m a t e r i a l i d e a l p a r a c r a n i o -p l a s t i a s . E m b o r a c o m -p o r t e - s e c o m o s u b s t â n c i a b a s t a n t e i n e r t e , -p r o v o c a n d o n o h o m e m r e a ç õ e s t e c i d u a i s m í n i m a s , a p r e s e n t a o i n c o n v e n i e n t e d e n u n c a s e r i n t e g r a d o p e l o o r g a n i s m o . O s e u l a r g o u s o , c o n t u d o , é j u s t i f i c a d o p e l a d i f i c u l d a d e d a o b t e n ç ã o d e o s s o a u t ó g e n o s u f i c i e n t e p a r a a c o r r e ç ã o d e f a l h a s ó s s e a s e x t e n s a s e p e l o s e x c e l e n t e s r e s u l t a d o s e s t é t i c o s q u e p r o p o r c i o n a . C e r t a m e n t e , q u a n d o v e n c i d a a b a r r e i r a i m u n i t á r i a , o s t r a n s p l a n t e s h o -m ó l o g o s , o u -m e s -m o h e t e r ó l o g o s , v i r ã o a s e r o -m a t e r i a l d e e s c o l h a p a r a a c i r u r g i a r e p a r a d o r a d o c r â n i o .
A m a i o r i a d o s a u t o r e s q u e e m p r e g a r a m o m e t i l m e t a c r i l a t o e m c r a n i o -p l a s t i a s r e l a t a m b o n s r e s u l t a d o s . T r o t o t3 3
, e m 1 9 4 7 , f o i u m d o s p r i m e i r o s a u s a r e s t e m a t e r i a l , r e f e r i n d o 4 c a s o s c o m ó t i m a e v o l u ç ã o e m 6 c r a n i o -p l a s t i a s . W o r i n g e r e c o l .3 8
e m 1 5 c a s o s . S p e n c e 28, 2 9
, e m 1 9 5 4 , r e l a t a 6 c a s o s o b s e r v a d o s d u r a n t e 6 a n o s s e m q u a i s q u e r p r o b l e m a s e, u l t e r i o r m e n t e , e m 1 9 5 7 , c o n f i r m a a r a r i -d a -d e -d a s c o m p l i c a ç õ e s c o m a e x p e r i ê n c i a -d e 5 0 c a s o s a c o m p a n h a -d o s p e l o p e r í o d o d e 1 0 a n o s . R i e t z 2 4
, e m 1 9 5 8 , e m 5 1 c r a n i o p l a s t i a s t e v e a p e n a s u m a i n f e c ç ã o e d o i s r e s u l t a d o s e s t é t i c o s p o u c o s a t i s f a t ó r i o s . W l a h o v i t c h e G a r r e i3 6
, t a m b é m e m 1 9 5 8 , a p r e s e n t a m 1 4 c a s o s s e m n e n h u m r e s u l t a d o d e s f a v o r á v e l . R o s s2 5
, e m 1 9 6 0 , d a m e s m a f o r m a , n e g a i n f e c ç õ e s o u o u t r a s c o m p l i c a ç õ e s e m 3 0 c r a n i o p l a s t i a s c o m m e t i l m e t a c r i l a t o .
D o s 3 5 c a s o s e m q u e e m p r e g a m o s a r e s i n a a c r í l i c a h o u v e s u p u r a ç ã o e m 4 . E m d o i s d ê s t e s p a c i e n t e s ( c a s o s 4 e 3 3 ) a f a l h a ó s s e a c o m p r o m e t i a s e i o s a é r e o s , s e n d o p r o v à v e l m e n t e e s t a a p o r t a d e e n t r a d a d a i n f e c ç ã o ; n o s c a s o s 3 e 2 6 a s l e s õ e s n ã o t i n h a m r e l a ç ã o c o m s e i o s a é r e o s . O f a t o d o s c a s o s 3 e 4 t e r e m s i d o o p e r a d o s p e l a t é c n i c a d e S p e n c e 28, 2 9
e o s c a s o s 2 6 e 3 3 p e l a d e W o r i n g e r e c o l .3 8
m o d i f i c a d a , s u g e r e q u e o p r o c e s s o e m p r e g a d o p a r a a c o r r e ç ã o d o s d e f e i t o s ó s s e o s n ã o d e v e t e r i n f l u í d o n a o c o r r ê n c i a d a s c o m p l i c a ç õ e s . À d e s p e i t o d o i n s i s t e n t e t r a t a m e n t o l o c a l e g e r a l c o m a n t i b i ó t i -c o s e q u i m i o t e r á p i -c o s f o i i m p o s s í v e l -c o n t r o l a r a i n f e -c ç ã o a n t e s d e s e r e m r e m o v i d a s a s p l a c a s d e a c r í l i c o n o s c a s o s 3 , 4 e 3 3 ; n o c a s o 2 6 a p r ó t e s e n ã o f o i a i n d a r e t i r a d a , p e r s i s t i n d o a i n f e c ç ã o . N o c a s o 8 o c o r r e u ó b i t o d o i s m e s e s a p ó s a c r a n i o p l a s t i a , e m c o n s e q ü ê n c i a d e a b s c e s s o c e r e b r a l q u e , a p a r e n t e m e n t e , n ã o t e v e r e l a ç ã o a l g u m a c o m o m a t e r i a l e m p r e g a d o p a r a a p r ó t e s e .
N o s c a s o s 3 , 4 e 5 f o i e m p r e g a d a a t é c n i c a d e S p e n c e 28, 2 9
, n a q u a l n ã o h á c o n t a t o d i r e t o d a r e s i n a c o m o s t e c i d o s a n t e s d a p o l i m e r i z a ç ã o , i m p e -d i n -d o a s s i m o s p o s s í v e i s e f e i t o s -d a n o s o s -d o m o n ô m e r o l i v r e e -d o c a l o r . N o s d e m a i s c a s o s o m e t i l m e t a c r i l a t o f o i a p l i c a d o d i r e t a m e n t e s ô b r e a s f a l h a s ó s s e a s , s e m n e n h u m a p r o t e ç ã o d o s t e c i d o s s u b j a c e n t e s . V á r i o s a u t o r e s 24, 2 5
. 36, 3 8
i n s i s t e m n a n e c e s s i d a d e d e s e i s o l a r o e n c é f a l o o u a d u r a m á t e r , d u r a n -t e o p r o c e s s o d e p o l i m e r i z a ç ã o , c o m a l g o d ã o e m b e b i d o e m s ô r o o u m e m b r a n a a m n i ó t i c a . Q u a n d o s e u s a e s t a p r o t e ç ã o é p r e c i s o r e m o v e r a p l a c a , a n t e s d e c o m p l e t a d o o e n d u r e c i m e n t o , p a r a q u e a q u ê l e s m a t e r i a i s s e j a m r e t i r a d o s ; e s t a m a n o b r a t o r n a n e c e s s á r i a u l t e r i o r f i x a ç ã o d a p l a c a c o m f i o s d e a ç o o u d e o u t r a n a t u r e z a ; a l é m d i s s o h á a d e s v a n t a g e m d a r e s i n a a d e r i r a o a l g o d ã o , c o m p l i c a n d o a i n d a m a i s o m é t o d o . C o m a t é c n i c a q u e p r e f e r i m o s e m -p r e g a r n ã o h á n e c e s s i d a d e d e s e r e t i r a r a -p l a c a d o l o c a l , o q u e -p e r m i t e , e m q u a s e t o d o s o s c a s o s , s u a f i x a ç ã o e s p o n t â n e a ; s ó e x c e p c i o n a l m e n t e u s a -m o s f i o s d e a ç o p a r a f i x a r a p r ó t e s e . O p e r i g o d o c a l o r e x c e s s i v o , q u e p o d e r i a l e s a r o e n c é f a l o é a f a s t a d o m o l h a n d o - s e c o n t i n u a m e n t e a p l a c a c o m s o r o f i s i o l ó g i c o f r i o d u r a n t e a p o l i m e r i z a ç ã o . A c h a m o s d e s n e c e s s á r i o , t a m -b é m , f a z e r o r i f í c i o s n a p l a c a p a r a f i x á - l a m e l h o r , c o m o é r e c o m e n d a d o p o r a l g u n s a u t o r e s 36, 3 8
.
R E S U M O
S ã o p a s s a d o s e m r e v i s t a o s p r i n c i p a i s t i p o s d e t r a t a m e n t o e m p r e g a d o s p a r a a c o r r e ç ã o d a s f a l h a s ó s s e a s c r a n i a n a s , s e n d o d i s c u t i d a s a l g u m a s d e s u a s v a n t a g e n s e d e s v a n t a g e n s . O s r e s u l t a d o s o b t i d o s c o m o u s o d o m e t i l -m e t a c r i l a t o e -m c r a n i o p l a s t i a s s ã o , n a o p i n i ã o d e -m u i t o s a u t o r e s , b a s t a n t e s a t i s f a t ó r i o s , r a r a m e n t e s e n d o r e g i s t r a d a s c o m p l i c a ç õ e s .
É a p r e s e n t a d a a e x p e r i ê n c i a c o m o m e t i l m e t a c r i l a t o e m 3 5 p a c i e n t e s p o r t a d o r e s d e d e f e i t o s ó s s e o s c r a n i a n o s : 3 2 c r a n i o p l a s t i a s , d u a s c o r r e ç õ e s d e r i n o l i q u o r r é i a s e u m c a s o e m q u e , s i m u l t â n e a m e n t e , f o r a m f e i t a s c r a n i o -p l a s t i a e t a m -p o n a m e n t o d e f í s t u l a . O s e g u i m e n t o d o s d o e n t e s f o i d e 4 a n o s e m a p e n a s u m c a s o ; e m o u t r o s d e z v a r i o u d e u m a t r ê s a n o s e n o s d e m a i s c a s o s f o i i n f e r i o r a u m a n o .
E m 4 c a s o s h o u v e s u p u r a ç ã o l o c a l , t o r n a n d o - s e n e c e s s á r i o r e m o v e r a p r ó t e s e p a r a q u e o p r o c e s s o s u p u r a t i v o f ô s s e c o n t r o l a d o . H o u v e u m c a s o d e ó b i t o d o i s m e s e s a p ó s a c r a n i o p l a s t i a , e m c o n s e q ü ê n c i a d e a b s c e s s o c e r e b r a l . E m 2 6 c r a n i o p l a s t i a s o s r e s u l t a d o s e s t é t i c o s f o r a m s a t i s f a t ó r i o s , h a v e n d o a p e n a s e m u m c a s o d e s l o c a m e n t o d a p r ó t e s e . N o s t r ê s c a s o s d e r i n o -l i q u o r r é i a s h o u v e d e s a p a r e c i m e n t o d a p e r d a d e -l í q u i d o c e f a -l o r r a q u e a n o a p ó s a s i n t e r v e n ç õ e s c i r ú r g i c a s c o m a r e s i n a a c r í l i c a .
S U M M A R Y
Cranioplasties and repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea with
methylme-thacrylate. Comments on 35 cases.
T h e p r i n c i p a l m e t h o d s i n t h e t r e a t m e n t of c r a n i a l b o n y d e f e c t s a r e b r i e f l y r e v i e w e d a n d s o m e a d v a n t a g e s a n d d i s a d v a n t a g e s of t h e m a r e d i s c u s s e d . A c c o r d i n g t o s e v e r a l a u t h o r s t h e r e s u l t s o b t a i n e d w i t h t h e u s e of m e t h y m e t h a c r y l a t e i n c r a n i o p l a s t i e s a r e v e r y s a t i s f a c t o r y , t h e c o m p l i -c a t i o n s b e i n g u n u s u a l .
T h e e x p e r i e n c e o f t h e a u t h o r s i n 3 5 c a s e s of s k u l l d e f e c t s t r e a t e d w i t h m e t h y l m e t h a c r y l a t e i s p r e s e n t e d : 3 2 c r a n i o p l a s t i e s , t w o c o r r e c t i o n s of c e r e -b r o s p i n a l f l u i d r h i n o r r h e a a n d o n e c a s e i n w h i c h c r a n i o p l a s t y a n d -b l o c k a g e of a c r a n i o n a s a l f i s t u l a w a s s i m u l t a n e o u s l y m a d e . T h e l o n g e s t f o l l o w - u p w a s of f o u r y e a r s i n o n l y o n e c a s e ; i n t e n c a s e s i t w a s f r o m o n e t o t h r e e y e a r s a n d i n t h e o t h e r s t h e p u r s u i n g w a s l e s s t h a n a y e a r .
I n f o u r c a s e s t h e r e w a s l o c a l s u p p u r a t i o n , t h e r e m o t i o n of t h e a c r y l i c p l a t e b e c o m i n g n e c e s s a r y i n t h r e e of t h e m ; i n o n e c a s e t h e p l a t e w a s n o t r e m o v e d , a n d t h e i n f e c t i o n s t i l l r e m a i n s . O n e p a t i e n t d i e d t w o m o n t h s a f t e r t h e c r a n i o p l a s t y i n c o n s e q u e n c e t o a b r a i n a b s c e s s . I n 2 6 c r a n i o p l a s t i e s t h e c o s m e t i c r e s u l t s w e r e s a t i s f a c t o r y ; o n l y i n o n e c a s e t h e r e w a s a s l i g h t d i s p l a c e m e n t of t h e p r o t h e s i s . I n t h e t h r e e p a t i e n t s w i t h r h i n o r r h e a t h e d r a i n a g e o f c e r e b r o s p i n a l f l u i d c e a s e d c o m p l e t e l y a f t e r s u r g e r y .
I n 2 9 c r a n i o p l a s t i e s t h e m e t h y l m e t h a c r y l a t e w a s a p p l i e d d i r e c t l y i n t o t h e s k u l l d e f e c t w i t h o u t p r o t e c t i o n o f t h e e n c e p h a l i c t i s s u e ; t h e r e w e r e n o s i g n s of d a m a g e of t h e n e r v o u s s y s t e m i n a n y c a s e . O n l y i n t h r e e c r a n i o -p l a s t i e s t h e S -p e n c e ' s t e c h n i q u e w a s u s e d ; i n t h i s t e c h n i q u e t h e a c r y l i c r e s i n i s m o l d e d w i t h i n a p o l y e t h y l e n e b a g , t h u s b e i n g p u t i n p l a c e a f t e r p o l y m e -r i z a t i o n . I n t h e c a s e s o f c e -r e b -r o s p i n a l f l u i d -r h i n o -r -r h e a t h e d u -r a l i n j u -r i e s w e r e c a r e f u l l y r e p a i r e d b e f o r e t h e b l o c k a g e o f t h e b o n y d e f e c t s w i t h m e -t h y l m e -t h a c r y l a -t e .
R E F E R Ê N C I A S
S u r g . 8 5 : 8 3 - 9 0 , 1 9 5 3 . 1 0 . K I E H N , C . L . & G R I N O , A . — I l i a c b o n e g r a f t s r e p l a c i n g t a n t a l u m f o r g u n s h o t w o u n d s o f t h e s k u l l . A m e r . J . S u r g . 8 5 : 3 9 5 - 4 0 0 , 1 9 5 3 . 1 1 . L A N E , E . S . & W E B S T E R , J . E . — A r e p o r t o f t h e e a r l y r e s u l t s i n t a n t a l u m c r a n i o p l a s t y . J . N e u r o s u r g . 4 : 5 2 6 - 5 2 9 , 1 9 4 7 . 1 2 . L E I T H O L F , O . — A n w e n d u n g v o n K u n s t s t o f f e n i n d e r N e u r o c h i r u r g i e . M ü n c h , m e d . W s c h r . 1 0 5 : 1 7 7 1 - 1 7 7 3 , 1 9 6 3 . 1 3 . L O N G A C R E , J . J . — S u r g i c a l c o r r e c t i o n o f e x t e n s i v e d e f e c t s o f s c a l p a n d c r a n i u m w i t h a u t o g e n o u s t i s s u e s . In T r a n s a c t i o n s o f t h e I n t e r n a t i o n a l S o c i e t y o f P l a s t i c S u r g e n s . F i r s t C o n g r e s s . W i l l i a n s & W i l k i m s C o . , B a l t i m o r e , 1 9 5 7 , p p . 3 4 6 - 3 5 8 . 1 4 . M A R V I N , S. A . — P l a s t i c s i n p l a s t i c s u r g e r y : a r e v i e w o f t h e c a r c i n o g e n i c p r o b l e m . T e x . R e p . B i o l . M e d . 2 1 : 1 6 3 1 6 7 , 1 9 6 3 . 1 5 . M c C L I N T O C K , H . G . & D I N G -M A N , R . O . — T h e r e p a i r o f c r a n i a l d e f e c t s w i t h i l i a c b o n e . S u r g e r y , 3 0 : 9 5 5 - 9 6 2 , 1 9 5 1 . 1 6 . N O O N , C . — R e p a i r o f l a r g e b o n y d e f e c t s i n t h e s k u l l b y m e a n s o f a m e t a l p l a t e . W i t h a r e c o r d o f t h r e e c a s e s . L a n c e t , 1 : 3 7 3 - 3 7 4 , 1 9 1 7 . 1 7 . O L I V E R , L . C . & B L A I N E , G . — A n e w o n e - s t a g e m e t h o d o f c r a n i o p l a s t y w i t h a c r y l i c p l a s t i c . M e d P r e s s . 2 2 0 : 1 6 7 - 1 6 9 , 1 9 4 8 . 1 8 . O P P E N H E I M E R , B . S . ; O P P E N H E I M E R , E . T . & S T O U T , A . P . — S a r c o m a s i n d u c e d i n r a t s b y i m p l a n t i n g c e l l o p h a n e . P r o c . S o c . e x p . B i o l . 6 7 : 3 3 - 3 4 , 1 9 4 8 . 1 9 . O P P E N H E I M E R , B . S . ; O P P E N H E I M E R , E . T . & S T O U T , A . P . — S a r c o m a s i n d u c e d i n r o d e n t s b y i m b e d d i n g v a r i o u s p l a s t i c f i l m s . P r o c . S o c . e x p . B i o l . 7 9 : 3 6 6 - 3 6 9 , 1 9 5 2 . 2 0 . O P P E N H E I M E R , B . S . ; O P P E N H E I M E R , E . T . & S T O U T , A . P . — C a r c i n o g e n i c e f f e c t o f i m b e d d i n g v a r i o u s p l a s t i c f i l m s i n r a t s a n d m i c e . S u r g . F o r u m , 4 : 6 7 2 6 7 6 , 1 9 5 3 . 2 1 . O P P E N H E I M E R , B . S . ; O P P E -N H E I M E R , E . T . ; D A -N I S H E F S K Y , I . ; S T O U T , A . P . & E I R I C H , F . R . — F u r t h e r s t u d i e s o f p o l y m e r s a s c a r c i n o g e n i c a g e n t s i n a n i m a l s . C a n c e r R e s . 1 5 : 3 3 3 - 3 4 0 , 1 9 5 5 . 2 2 . O P P E N H E I M E R , B . S . ; O P P E N H E I M E R , E . T . ; S T O U T , A . P . ; W I L L H I T E , M . & D A N I S H E F S K Y , I . — T h e l a t e n t p e r i o d i n c a r c i n o g e n e s i s b y p l a s t i c s i n r a t s a n d i t s r e l a t i o n t o t h e p r e s s a r c o m a t o u s s t a g e . C a n c e r , 1 1 : 2 0 4 - 2 1 3 , 1 9 5 8 . 2 3 . P U D E N Z , R . H . — T h e r e p a i r o f c r a n i a l d e f e c t s w i t h t a n t a l u m . A n e x p e r i m e n t a l s t u d y . J . A m e r . m e d . A s s . 1 2 1 : 4 7 8 - 4 8 1 , 1 9 4 3 . 2 4 . R I E T Z , K . — T h e o n e - s t a g e m e t h o d o f c r a n i o p l a s t y w i t h a c r y l i c p l a s t i c . W i t h a f o l l o w u p s t u d y . J . N e u r o s u r g . 1 5 : 1 7 6 -1 8 2 , -1 9 5 8 . 2 5 . R O S S , P . J . & J E L S M A , T . — E x p e r i e n c e s w i t h a c r y l i c p l a s t i c f o r c r a n i o p l a s t i e s . A m e r . S u r g . 2 6 : 5 1 9 - 5 2 4 , 1 9 6 0 . 2 6 . S C O T T , M . & W Y C I S , H . T . — E x p e r i m e n t a l o b s e r v a t i o n s o n t h e u s e o f s t a i n l e s s s t e e l f o r c r a n i o p l a s t y . A c o m -p a r i s o n w i t h t a n t a l u m . J . N e u r o s u r g . 3 : 3 1 0 - 3 1 7 , 1 9 4 6 . 2 7 . S M A L L , J . M . &am-p; G R A H A M , M . P . — A c r y l i c r e s i n f o r c l o s u r e o f s k u l l d e f e c t s . P r e l i m i n a r y r e p o r t s . B r i t . J . S u r g . 3 2 : 1 0 6 - 1 1 3 , 1 9 4 4 - 1 9 4 5 . 2 8 . S P E N C E , W . T . — F o r m . - f i t t i n g p l a s t i c c r a n i o p l a s t y . J . N e u r o s u r g . 1 1 : 2 1 9 - 2 2 5 , 1 9 5 4 . 2 9 . S P E N C E , W . T . — T e n y e a r s e x p e r i e n c e u s i n g f o r m - f i t t i n g p l a s t i c f o r c r a n i o p l a s t y . B u l l . G e o r g e t o w n U n i v . m e d . C e n t . 1 0 : 1 5 4 - 1 6 0 , 1 9 5 7 . 3 0 . S T R E L I , R . — T h e u s e o f d e e p - f r o z e n c r a n i a l - b o n e h o m o g r a f t s i n t h e r e p a i r o f d e f e c t s o f t h e s k u l l . B r i t . J . p l a s t . S u r g . 1 2 : 2 0 0 - 2 0 7 , 1 9 5 9 . 3 1 . T E N U T O , R . A . & Z A C L I S , J . — C r a n i o p l a s t i a c o m t â n t a l o . A r q . N e u r o -P s i q u i a t . 5 : 5 3 - 5 8 , 1 9 4 7 . 3 2 . T H O M A S , L . M . ; W E B S T E R , J . E . & G U D J I A N , E . S . — A n o t e o n t h e u s e o f m e t h y l m e t h a c r y l a t e f o r s e a l i n g t h e b o n y p o r t i o n o f a c r a n i o n a s a l f i s t u l a . J . N e u r o s u r g . 1 7 : 3 5 5 3 5 6 , 1 9 6 0 . 3 0 . T R O T O T , R . P . & C O R B E I L , R . — R é p a r a t i o n d e s b r è c h e s c r a n i e n n e s à l ' a i d e d e p l a q u e s d e r é s i n e a c r y -l i q u e . P r e s e n t a t i o n d e m a -l a d e s . R e v . n e u r o -l . 7 9 : 4 2 6 - 4 2 7 , 1 9 4 7 . 3 4 . U R I S T , M . R . & M c L E A N , F . C . — T h e l o c a l p h i s i o l o g y o f b o n e r e p a i r . W i t h p a r t i c u l a r r e f e r e n c e t o t h e p r o c e s s o f n e w b o n e f o r m a t i o n b y i n d u c t i o n . A m e r . J . S u r g . 8 5 : 4 4 4 -4 -4 9 , 1 9 5 3 . 3 5 . W E I F O R D , E . C . & G A R D N E R , W . J . — T a n t a l u m c r a n i o p l a s t y . R e v i e w o f 1 1 6 c a s e s i n c i v i l i a n p r a c t i c e . J . N e u r o s u r g . 6 : 1 3 3 2 , 1 9 4 9 . 3 6 . W L A H O -V I T C H , B . & G A R R E L , A . — L a p r o t h è s e d a n s les c r a n i o p l a s t i e s . M o n t p e l l i e r m é d . 5 3 ( 2 ) : 2 9 2 - 3 0 4 , 1 9 5 8 . 3 7 . W O L F F , J . I . & W A L K E R , A . E . — C r a n i o p l a s t y . C o l e t i v e r e v i e w . I n t . A b s t r . S u r g . 8 1 : 1 - 2 3 , 1 9 4 5 . 3 8 . W O R I N G E R , E . ; S C H W I E G , G . & S C H N E I D E R , J . — N o u v e l l e t e c h n i q u e u l t r a - r a p i d e p o u r l a r é f e c t i o n d e b r è c h e s o s s e u s e s c r a n i e n n e s ã l a r é s i n e a c r y l i q u e . A v a n t a g e s d e l a r e s i n e a c r y l i q u e s u r l e t a n t a l e . R e v . n e u r o l . 8 5 : 5 2 7 - 5 3 5 , 1 9 5 1 . 3 9 . W O R I N G E R , E . — N o u v e l l e t e c h n i q u e u l t r a - r a p i d e p o u r l a f e r m e t u r e d e b r è c h e s c r a n i e n n e s a v e c u n e r é s i n e a c r y l i q u e a u t o p o l y m é r i z a b l e . A c t a c h i r . b e l g . 5 1 : 6 5 5 - 6 5 9 , 1 9 5 2 .
