NEUROCISTICERCOSE
I . E V O L U Ç Ã O C L Í N I C O - L A B O R A T O R I A L D E 151 C A S O S
OSVALDO M. TAKAYANAGUI *
R E S U M O — A n e u r o c i s t i c e r c o s e é g r a v e p r o b l e m a d e s a ú d e p ú b l i c a e m n o s s o m e i o , r e p r e s e n -t a n d o 7,3% d a s i n -t e r n a ç õ e s e 2 , 7 % d o s a -t e n d i m e n -t o s e f e -t u a d o s p e l a D i s c i p l i n a d e N e u r o l o g i a d a F M R P - U S P , n o p e r í o d o d e 1979 a 1986. F o r a m s e l e c i o n a d o s 151 p a c i e n t e s c o m o t e m p o d e s e g u i m e n t o m í n i m o d e 6 m e s e s p a r a o e s t u d o d a e v o l u ç ã o c l í n i c o l a b o r a t o r i a l , t e m a r a r a -m e n t e e n f o c a d o n a l i t e r a t u r a . D o s 82 p a c i e n t e s q u e a p r e s e n t a r a -m c r i s e s e p i l é p t i c a s , 3 6 , 6 % d e s e n v o l v e r a m n a e v o l u ç ã o o u t r a s f o r m a s c l í n i c a s d a N C . A a s s o c i a ç ã o d e u m s e g u n d o q u a d r o n e u r o l ó g i c o f o i o b s e r v a d o e m 5 5 % d o s 40 p a c i e n t e s c o m a f o r m a h i p e r t e n s i v a e e m 19% d o s 21 p a c i e n t e s c o m a f o r m a m e n i n g í t i c a . N a f o r m a e p i l é p t i c a a p r e s e n ç a d e c i s t o s n a T C d o c r â n i o e / o u d e a n o r m a l i d a d e s n o L C R i n d i c a r i s c o m a i o r d e d e s e n v o l v i m e n t o p o s t e r i o r d e o u t r a s s í n d r o m e s n e u r o l ó g i c a s . N ã o s e v e r i f i c a r a m d i f e r e n ç a s s i g n i f i c a t i v a s n o s p a d r õ e s d e a n o r m a -l i d a d e s d e s t e s e x a m e s n a s d e m a i s f o r m a s c -l í n i c a s . A s -l e s õ e s c í s t i c a s n a T C d o c r â n i o f o r a m a c o m p a n h a d a s d e a n o r m a l i d a d e s d o L C R e m 90,9%, p r i n c i p a l m e n t e a p l e o c i t o s e e a p o s i t i ¬ v i d a d e d a r e a ç ã o d e W e i n b e r g . E m c o n t r a p o s i ç ã o , e s t a p r o p o r ç ã o f o i d e a p e n a s 2 6 % n a q u e l e s c o m c a l c i f i c a ç õ e s .
Neurocysticercosis: I . Clinicai and laboratory evolution of 151 cases.
S U M M A R Y — N e u r o c y s t i c e r c o s i s i s a s e r i o u s p u b l i c h e a l t h p r o b l e m in o u r m i d s t , w h i c h a c c o u n t e d f o r 7 . 3 % o f t h e h o s p i t a l a d m i s s i o n s a n d 2 . 7 % o f all cases o f t h e o u t p a t i e n t c l i n i c a t t e n d a n c e o f t h e D i s c i p l i n e o f N e u r o l o g y o f t h e S c h o o l o f M e d i c i n e — R i b e i r ã o P r e t o , S ã o P a u l o U n i v e r s i t y , f r o m 1979 t o 1986. A t o t a l o f 151 p a t i e n t s w i t h a m i n i m u m f o l l o w - u p of 6 m o n t h s w e r e s e l e c t e d f o r t h e p r e s e n t s t u d y i n c l u d i n g c l i n i c a l a n d l a b o r a t o r y e v o l u t i o n , a t o p i c w h i c h i s r a r e l y c o n s i d e r e d in t h e l i t e r a t u r e . T h e o n s e t o f t h e d i s e a s e w a s c h a r a c t e r i z e d b y : e p i l e p t i c s e i z u r e s i n 82 p a t i e n t s ( 5 4 . 3 % ) , i n c r e a s e d i n t r a c r a n i a l p r e s s u r e ( I C P ) in 40 ( 2 6 , 5 % ) , m e n i n g i t i s i n 21 ( 1 3 . 9 % ) , h e a d a c h e i n t h e a b s e n c e o f i n c r e a s e d I C P o r m e n i n g i t i c s i g n s in 7 ( 4 , 6 % ) , a n d s p i n a l c o r d s y n d r o m e i n 1 ( 0 . 6 % ) . I n t h e g r o u p w i t h t h e e p i l e p t i c f o r m , 36.6% o f t h e p a t i e n t s l a t e r d e v e l o p e d o t h e r n e u r o l o g i c a l s y n d r o m e s , s u c h a s c y s t i c e r c o t i c m e n i n g i t i s , m e n t a l d i s o r d e r s a n d i n c r e a s e d I C P a f t e r a 6 t o 7 y e a r s i n t e r v a l . In t h e g r o u p w i t h t h e h y p e r t e n s i v e f o r m , 5 5 % o f t h e p a t i e n t s d e v e l o p e d o t h e r m a n i f e s t a t i o n s d u r i n g t h e p e r i o d o f e v o l u t i o n , e s p e c i a l l y m e n i n g i t i s a n d e p i l e p t i c s e i z u r e s , a f t e r a s i g n i f i c a n t l y s h o r t e r i n t e r v a l t h a n f o r t h e e p i l e p t i c f o r m . I n the m e n i n s i t i c f o r m , 1 9 % o f t h e p a t i e n t s s h o w e d a r e c u r r e n c e o f t h e s y n d r o m e a f t e r a m e a n i n t e r v a l o f 10.7 w e e k s : a n a d d i t i o n a l 66.6% d e v e l o p e d a c o m b i n a t i o n w i t h o t h e r s y n d r o m e s , e s p e c i a l l y i n c r e a s e d I C P a n d e p i l e p t i c s e i z u r e s . T h e d e a t h r a t e w a s 7.9%, t h e m a i n c a u s e b e i n g i n c r e a s e d I C P ( 8 3 . 3 % ) . W h e n t h e a b n o r m a l i t i e s of t h e c o m p l e m e n t a r y t e s t s w e r e i n v e s t i g a t e d i n t h e v a r i o u s f o r m s o f c l i n i c a l p r e s e n t a t i o n in t e r m s of t h e i r p r e d i c t i v e v a l u e it w a s c o n c l u d e d that, i n t h e e p i l e p t i c f o r m , t h e p r e s e n c e o f c y s t s i n CT s c a n a n d / o r a b n o r m a l i t i e s i n C S F i n d i c a t e s a g r e a t e r r i s k o f d e v e l o p i n g o t h e r n e u r o l o g i c s y n d r o m e s . N o s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e s i n t h e p a t t e r n s o f a b n o r m a l i t i e s of t h e s e i n v e s t i g a t i o n s w e r e d e t e c t e d i n t h e r e m a i n i n g c l i n i c a l f o r m s . M o s t c y s t i c l e s i o n s d e t e c t e d b y C T s c a n ( 9 0 . 9 % ) w e r e a s s o c i a t e d w i t h C S F a b n o r m a l i t i e s , e s p e c i a l l y p l e o c y t o s i s a n d p o s i t i v e c o m p l e m e n t f i x a t i o n t e s t . C o n v e r s e l y , t h i s p r o p o r t i o n w a s o n l y 2 6 % i n p a t i e n t s w i t h c a l c i f i c a t i o n s .
R e s u m o d a T e s e d e D o u t o r a d o a p r e s e n t a d a a o D e p a r t a m e n t o d e N e u r o p i s i q u i a t r i a e P s i c o l o g i a M é d i c a d a F a c u l d a d e d e M e d i c i n a d e R i b e i r ã o P r e t o d a U n i v e r s i d a d e d e São P a u l o ( F M R P - U S P ) : * M é d i c o - A s s i s t e n t e d o H o s p i t a l d a s C l í n i c a s d a F M R P - U S P .
A neurocisticercose ( N C ) , infestação do sistema nervoso central ( S N C ) pela forma larvária da "Taenia solium", é grave problema de saúde pública em várias regiões da América Latina, Ásia e África, particularmente nos países em desenvol-vimento onde as condições sanitárias e sócio-econômicas aliam-se na persistência de sua disseminação. A análise das manifestações clínicas da N C mereceu destaque em várias publicações 3,9,13,21,29,52,60; raras são, no entanto, as referências a respeito da evolução da moléstia, restringindo-se, na maioria das vezes, ao relato genérico de sua gravidade e do mau prognóstico 2,6,14,41,61-63.
O principal objetivo do presente estudo é a avaliação retro e prospectiva do modo de instalação das várias síndromes neurológicas e sua respectiva evolução, em material clínico obtido numa região endêmica.
M A T E R I A L . E M É T O D O S
O m a t e r i a l c l í n i c o é c o n s t i t u í d o d e 151 c a s o s c o m p r o v a d o s d e N C c o m t e m p o d e s e g u i -m e n t o s u p e r i o r a fi -m e s e s n o S e r v i ç o d e N e u r o l o g i a d o H o s p i t a l d a s C l i n i c a s d a F M R P - U S P , n o p e r í o d o d e 1979 a 1986. O d i a g n ó s t i c o d a n e u r o c i s t i c e r c o s e f o i f u n d a m e n t a d o n o s s e g u i n -t e s c r i -t é r i o s — ( 1 ) l i q ü i d o c e f a l o r r a q u i d i a n o ( L C R ) : p o s i -t i v i d a d e n a r e a ç ã o d e f i x a ç ã o d o c o m p l e m e n t o p a r a c i s t i c e r c o s e ( r e a ç ã o d e W e i n b e r g ) 30; e x c l u í m o s , p o r é m , o s c a s o s a p r e s e n -t a n d o c o n c o m i -t â n c i a d e h i p e r p r o -t e i n o r r a q u i a s u p e r i o r a 100 m g / 1 0 0 m l s e m o u -t r a s e v i d ê n c i a s d a m o l é s t i a ; ( 2 ) t o m o g r a f i a a x i a l c o m p u t a d o r i z a d a ( T C ) d o c r â n i o : p r e s e n ç a d e l e s õ e s c f s t i -c a s e / o u d e -c a l -c i f i -c a ç õ e s s u g e s t i v a s d e N C 14; ( 3 ) -c i r u r g i a : -c o n s t a t a ç ã o i n t r a - o p e r a t ó r i a d e c i s t i c e r c o s n o S N C ; ( 4 ) n e c r ó p s i a : v e r i f i c a ç ã o n e c r o s c ó p i c a d a p r e s e n ç a d e c i s t i c e r c o s n o S N C . A i d a d e , p o r o c a s i ã o d o p r i m e i r o a t e n d i m e n t o , v a r i o u e n t r e 2 e 69 a n o s ( m e d i a n a «== 27 a n o s ) ; 88 ( 5 8 , 3 % ) e r a m d o s e x o f e m i n i n o e 63 ( 4 1 , 7 % ) d o m a s c u l i n o .
A n a l i s a m o s a e v o l u ç ã o c l í n i c a a p a r t i r d a p r i m e i r a m a n i f e s t a ç ã o i m p u t á v e l à N C , o b s e r -v a n d o o i n t e r -v a l o d e t e m p o d e c o r r i d o p a r a o s u r g i m e n t o d e o u t r o s s i n t o m a s , a f r e q ü ê n c i a d e s e q ü e l a s n e u r o l ó g i c a s e d e ó b i t o s . A s f o r m a s c l í n i c a s f o r a m c a t a l o g a d a s d e a c o r d o c o m a c l a s s i f i c a ç ã o d e T r e l l e s & L a z a r t e 63, c o m a l g u m a s m o d i f i c a ç õ e s : e p i l é p t i c a ( E ) , m e n i n g í t i c a ( M ) , h i p e r t e n s i v a ( H ) , p s í q u i c a ( P ) , m e d u l a r e s u a s c o m b i n a ç õ e s : e p i l é p t i c a + m e n i n g í t i c a ( E M ) , m e n i n g í t i c a 4 - h i p e r t e n s i v a ( M H ) , h i p e r t e n s i v a -f e p i l é p t i c a + p s í q u i c a ( H E P ) e o u t r a s . A s a b r e v i a ç õ e s f o r a m d i s p o s t a s d e a c o r d o c o m a s e q ü ê n c i a d e a p a r e c i m e n t o d a s m a n i f e s t a ç õ e s c l i n i c a s . A n a l i s a m o s a s a n o r m a l i d a d e s d o s e x a m e s c o m p l e m e n t a r e s n a s d i v e r s a s f o r m a s d e a p r e s e n t a ç ã o c l i n i c a q u a n t o a o s e u v a l o r p r e d i t i v o d a e v o l u ç ã o .
R E S U L T A D O S
1. I n c i d ê n c i a — A N C f o i r e s p o n s á v e l p o r 2 , 1 % d o s a t e n d i m e n t o s a m b u l a t o r i a i s e p o r 7,3% d a s i n t e r n a ç õ e s o c o r r i d a s n a E n f e r m a r i a d e N e u r o l o g i a .
2. A s p e c t o s c l í n i c o s — ( 2 . 1 ) F o r m a s c l í n i c a s d a n e u r o c i s t i c e r c o s e : a s f o r m a s c l í n i c a s e s t ã o d i s p o s t a s n a T a b e l a 1. ( 2 . 2 ) M a n i f e s t a ç õ e s c l í n i c a s i n i c i a i s : a s m a n i f e s t a ç õ e s c l i n i c a s i n i c i a i s f o r a m ( a ) c r i s e s e p i l é p t i c a s e m 82 c a s o s ( 5 4 , 3 % ) , ( b ) s í n d r o m e d e h i p e r t e n s ã o i n t r a -c r a n i a n a ( H I C ) e m 40 -c a s o s ( 2 6 , 5 % ) , ( -c ) m e n i n g i t e e m 21 -c a s o s ( 1 3 , 9 % ) , ( d ) -c e f a l é i a n a a u s ê n c i a d e s i n a i s d e H I C o u d e m e n i n g i t e e m 7 c a s o s ( 4 , 6 % ) , ( e ) s í n d r o m e m e d u l a r e m 1 c a s o ( 0 , 6 % ) . O i n í c i o d a s m a n i f e s t a ç õ e s c l í n i c a s o c o r r e u p r e d o m i n a n t e m e n t e a t é o s 35 a n o s d e i d a d e , n u m t o t a l d e 119 c a s o s ( 7 8 , 8 % ) . A f o r m a e p i l é p t i c a s u r g i u , c o m p a r a t i v a m e n t e à s d e m a i s a p r e s e n t a ç õ e s , e m f a i x a s e t á r i a s m a i s p r e c o c e s : 4 5 , 1 % d o s 82 c a s o s t i v e r a m o s i n t o m a i n a u g u r a l n o s p r i m e i r o s 15 a n o s d e v i d a ; o s d e m a i s q u a d r o s i n s t a l a r a m s e p r e d o m i n a n -t e m e n -t e , a p ó s a a d o l e s c ê n c i a . ( 2 . 3 ) E x a m e n e u r o l ó g i c o i n i c i a l : o e x a m e n e u r o l ó g i c o i n i c i a l d o s 151 p a c i e n t e s r e v e l o u a n o r m a l i d a d e s e m 73 c a s o s ( 4 8 , 3 % ) , d e s t a c a n d o - s e p a p i l e d e m a ( 3 0 , 4 % ) , s i n a i s m e n l n g e o s ( 1 3 , 2 % ) , s í n d r o m e p i r a m i d a l ( 1 3 , 2 % ) e s í n d r o m e a t á x i c a ( 3 , 9 % ) . (2.4) E v o l u ç ã o d a s f o r m a s c l í n i c a s : a e v o l u ç ã o d a s f o r m a s c l í n i c a s e p i l é p t i c a (82 c a s o s ) , h i p e r t e n s i v a ( 4 0 c a s o s ) e m e n i n g í t i c a ( 2 1 c a s o s ) é a p r e s e n t a d a n a s t a b e l a s 2 , 3 e 4 , r e s p e c t i v a m e n t e . O s 7 p a c i e n t e s q u e a p r e s e n t a r a m c e f a l é i a c o m o s i n t o m a i s o l a d o e v o l u í r a m s e m m o d i -f i c a ç õ e s c l i n i c a s r e l e v a n t e s ; o d i a g n ó s t i c o -f u n d a m e n t o u - s e n a c o n s t a t a ç ã o d e c a l c i -f i c a ç õ e s n a T C d o c r â n i o c o m t o t a l n o r m a l i d a d e d o e x a m e n e u r o l ó g i c o e d o L C R . O u t r o p a c i e n t e c o m s í n d r o m e d e c o m p r e s s ã o m e d u l a r a p r e s e n t a v a , a o t é r m i n o d o e s t u d o , p a r a p a r e s i a c r u r a l c o m o s e q u e l a , a p e s a r d a e x t i r p a c ã o c i r ú r g i c a d e c i s t i c e r c o s d o c a n a l r a q u i d i a n o . ( 2 . 5 ) C o e f i c i e n t e d e l e t a l i d a d e : a o t é r m i n o d o e s t u d o , 12 p a c i e n t e s h a v i a m f a l e c i d o , r e s u l t a n d o n u m c o e f i c i e n t e d e l e t a l i d a d e d e 7 , 9 % .
p r i n c i p a i s a l t e r a ç õ e s f o r a m p l e o c i t o s e ( 5 1 , 4 % ) , p o s i t i v i d a d e d a r e a ç ã o d e W e i n b e r g ( 4 1 , 1 % ) , h i p e r p r o t e i n o r r a q u i a ( 3 8 , 9 % ) e e o s i n o f i l o r r a q u i a ( 3 0 , 1 % ) . A p l e o c i t o s e f o i d i s c r e t a o u m o d e -r a d a (6 a 50 c é l u l a s / m m 3 ) e m 39 c a s o s ( 5 5 , 7 % ) , a c e n t u a d a (51 a 200 c é l u l a s / m m 3 ) e m 17 c a s o s ( 2 4 , 2 % ) e g r a n d e ( a c i m a d e 200 c é l u l a s / m m 3 ) e m 14 c a s o s ( 2 0 % ) . A v a r i a ç ã o d o p e r c e n t u a l d e e o s i n ó f i l o s f o i i n f e r i o r a 1 0 % e m 24 c a s o s ( 5 8 , 5 % ) , n a f a i x a e n t r e 11 e 2 0 % e m 13 c a s o s
( 3 1 , 6 % ) e s u p e r i o r a 2 0 % e m 4 c a s o s ( 9 , 7 % ) . (3.1.2) E v o l u ç ã o d a s a l t e r a ç õ e s d o L C R — A e v o l u ç ã o d a s a l t e r a ç õ e s d o L C R d o s 103 p a c i e n t e s s u b m e t i d o s a p e l o m e n o s d o i s e x a m e s e s t á e x p o s t a n a t a b e l a 5. ( 3 . 2 ) R a d i o g r a f i a s i m p l e s d o c r â n i o : O e s t u d o r a d i o g r á f i c o c o n v e n c i o n a l d o c r â n i o , e f e t u a d o e m 143 p a c i e n t e s , r e v e l o u a n o r m a l i d a d e s e m 63 c a s o s ( 4 4 , 1 % ) ; a a l t e r a ç ã o m a i s f r e q ü e n t e f o i a p r e s e n ç a d e c a l c i f i c a ç õ e s p a t o l ó g i c a s i n t r a c r a n i a n a s ( 3 4 , 9 % ) (3.3) T C :
C O M E N T Á R I O S
A N C foi responsável por 7,3% das internações na Enfermaria de Neurologia do Hospital das Clínicas da FMRP-USP, no período de 1979 a 1986. Esta cifra
aproxima-se à constatada no período de 1956 a 1979 no mesmo serviço 5 9 , 6 0 e
corres-ponde a mais de duas vezes a freqüência observada em São Paulo 9 . 5 4 . Os critérios de diagnóstico da N C , restritos a mero achado necroscópico até o início do século, sofreram importantes modificações; um melhor conhecimento das alterações dos exa-mes complementares tornou viável o diagnóstico em vida, especialmente com o advento da T C do crânio. A contribuição de cada critério no estabelecimento do diagnóstico foi: T C do crânio em 76,8%, LCR em 59,6%, cirurgia em 6,6% e confirmação necros-cópica em 5,9%.
A ocorrência de crises epilépticas constituiu-se na primeira manifestação de 82 pacientes ( 5 4 , 3 % ) . Na literatura, a forma epiléptica da N C é assinalada quase
unanimemente e numa freqüência de 2 2 % a 9 2 % I , 4 , 6 , G , 1 3 , 16,21,26,28,29,31,41.42,52.54.58.61.
Na evolução, 3 0 pacientes (36,6%) evidenciaram o desenvolvimento associado de outras síndromes neurológicas, destacando-se a meningite cisticercótica (17 casos), os distúrbios psíquicos (12 casos) e a síndrome de HIC, ( 8 casos), geralmente após intervalo de 6 a 7 anos. O s 52 pacientes com o quadro clínico restrito às crises epilépticas apresentavam predomínio de calcificações (71,4%) sobre as lesões círticas (28,6%) no exame inicial da T C , e de amostras normais (61,7%) do LCR. Nas formas combinadas, isto é, naqueles pacientes que apresentaram outras síndromes neurológicas na evolução, observamos a inversão desta proporção: predomínio de cistos (54,1%) sobre as calcificações ( 3 7 , 5 % ) , com normalidade do LCR inicial em apenas 2 0 % dos casos. Estes dados sugerem a existência de um risco maior do desenvolvimento posterior de outras síndromes neurológicas naqueles pacientes epilép-ticos que apresentaram lesões císticas na T C do crânio e anormalidades no LCR, particularmente a pleocitose.
A síndrome de HIC foi a primeira manifestação de 4 0 pacientes ( 2 6 , 5 % ) . Na literatura, a freqüência da HIC depende fundamentalmente do material analisado provir
de um serviço de neurologia ou de neurocirurgia, variando de 6,4% a 9 5 % 1 . 4 , 6 , 8 , 1 3 ,
1 8 , 2 1 , 2 6 , 2 9 , 3 1 , 4 1 , 5 4 , 6 1 . Na evolução, 22 pacientes ( 5 5 % ) apresentaram desenvolvimento
combinado de outras síndromes: meningite cisticercótica em 14 pacientes, crises epilép-ticas em 11 e quadro demencial em 3. A associação do segundo quadro clínico ocorreu, geralmente, após um intervalo de tempo significativamente menor que aquele verifi-cado na forma epiléptica combinada. A T C do crânio e o LCR iniciais, nas formas hipertensivas pura e combinada, não mostraram diferenças significativas quanto à presença de cistos intraparenquimatosos, de calcificações ou de hidrocefalia, não pos-suindo estes exames qualquer caráter preditivo quanto à futura evolução. Observou-se como única exceção, o predomínio de cistos intraventriculares na forma hipertensiva pura ( 5 0 % ) , em relação à forma combinada ( 1 1 % ) .
A meningite constituiu-se na manifestação inaugural da N C em 21 (13,9%) dos
151 pacientes. Na literatura, as freqüências assinaladas variam de 2,2% a 42,5% 4
>6
'
21,31,51. Na evolução, 14 pacientes (66,6%) apresentaram desenvolvimento de outras
síndromes: HIC em 8 casos, crises epilépticas em 5 e alterações psíquicas em 2. O surgimento da HIC como complicação da meningite ocorreu após um intervalo médio de 22,4 meses. O LCR e a T C do crânio iniciais não evidenciaram diferenças significativas: todas as amostras do LCR apresentavam anormalidades e nenhuma alteração da T C foi específica para a forma meningítica pura ou combinada, não possuindo, portanto, valor preditivo quanto à futura evolução clínica.
A multiplicidade de sintomas e sinais neurológicos constatada em nosso material confirma a idéia de não haver um quadro clínico patognomônico da NC 6,11,26,42,55,
5 8 , 6 2 - 6 4 . Segundo Pupo et a l . 4 2 "não há sinais característicos, mas ao contrário,. o polimorfismo sintomático domina o quadro clínico". O coeficiente de letalidade foi de 7,9%; a "causa mortis" foi a descompensação da HIC em 10 casos e a inter-corrência de meningite bacteriana purulenta em outros 2 casos. Na literatura, em
material análogo 9 , 1 0 , 1 2 , 1 3 , 2 6 , 2 8 , 3 1 , 4 1 , 5 4 , 5 9 , 6 0 , as cifras variam de 6% a 25,8%. Dos 56
pacientes que apresentaram HIC (inicial ou na evolução), 12 (21,4%) faleceram e outros 12 (21,4%) apresentaram seqüelas neurológicas altamente incapacitantes,
con-firmando o caráter "maligno" assinalado por L i m a2 1
.
cri-tério mais fidedigno. O conceito de síndrome do LCR na N C , introduzido por Lange2
<> em 1940, compreendendo a eosinofilorraquia e a positividade da reação de Weinberg, persiste até o presente momento 1,6,9,10,22,24,38-44,52,54-56,63. A freqüência da positi-vidade da reação de Weinberg varia, na literatura, de 41,6% a 88,6% 5,6,9,41,42,44,45,
52,54,56,65. Em nossos pacientes, a reação foi positiva em 4 1 , 1 % dos exames iniciais,
com sua persistência nas amostras subsequentes de 7 5 % dos casos. Dos 51 pacientes com a reação negativa na primeira amostra, 26 ( 5 1 % ) apresentaram surgimento posterior da positividade. Esta modificação foi verificada em alguns casos apenas tardiamente e nem sempre de forma definitiva: em 11 pacientes observou-se alter-nância de resultados, havendo, na maioria das vezes, um paralelismo da positividade com a magnitude da pleocitose. No cômputo geral a reação foi positiva em 5 0 , 1 % de todas as amostras do LCR, sobrepondo-se ao resultado obtido por Sotelo et al.52.
Livramento et a l .2 3
constataram maior sensibilidade da reação de ELISA (77,5%) quando comparada às reações de imunofluorescência ( 6 2 , 5 % ) e à de Weinberg ( 6 0 % ) ;
esta conclusão, ratificada em trabalho posterior 2 2
, f0i também confirmada por Espinoza
et al.!5 e Rosas et al.4
^. O desenvolvimento das novas técnicas imunológicas no LCR não atingiu, contudo, um grau de sensibilidade e de especificidade suficientes para torná-las infalíveis no diagnóstico biológico da N C 24,31,34,35,37.
O advento da T C do crânio, um exame não invasivo, de baixo risco ao pa-ciente e de alta precisão, revolucionou os métodos de investigação da N C . A possi-bilidade de identificar a topografia e a fase de desenvolvimento do parasita trans-formou-a num dos principais critérios de diagnóstico 7,8,18,19,25,27,31,36,37,46-48,52. A s alterações tomográficas sugestivas de N C estão na dependência da fase de desen-volvimento da larva. A lesão cística, hipodensa, de contornos bem delimitados,
corres-ponde ao cisticerco vivo ou, segundo a classificação de Sotelo et a l .5 2
, à forma ativa. Quando jovem, o cisticerco provoca poucas reações por parte do hospedeiro
e, na fase de contraste tomográfico, não há o reforço ao redor da lesão c í s t i c a1 4
. Posteriormente, com a liberação de produtos metabólicos do parasita na fase de degeneração, provocando a reação do hospedeiro, o cisto é circundado por um anel
de reforço durante a administração do contrastes.1 4
. Byrd et alJ,8 e M e h r i n g e r3 2
destacam outro aspecto tomográf ico desta fase de degeneração do parasita: o reforço homogêneo, de 1 a 2 cm, de surgimento apenas na fase contrastada do exame. Na seqüência, após período de aparente normalização, inicia-se no local o processo de
deposição progressiva de sais de c á l c i o1 7
; estima-se que o intervalo entre a morte do cisticerco e a calcificação, radiologicamente perceptível, varie de 1 a 7 anos 7,14,33,36. Os diferentes aspectos tomográficos do cisticerco, anteriormente descritos, podem ser
observados simultaneamente, indicando múltiplos episódios de i n f e s t a ç ã o1 4
ou pro-gressão diferenciada das lesões após uma única contaminação 32,47. o predomínio das calcificações sobre as lesões cisticas, observado em nosso material, é concordante com
os dados da literatura 31,36,52 e é justificável pelo caráter definitivo da primeira
(sequela radiológica) e pela transitoriedade da segunda.
A relação entre as diferentes alterações constatadas na T C e no LCR é rara-mente enfocada na literatura e, mesmo assim, com discrepância de opiniões: Schenone^o
e Sotelo et a l .5 3
, analisando material constituído exclusivamente por lesões cisticas na T C , constataram a presença de pleocitose em 9 0 % e 6 0 % , respectivamente;
Livramento2 2
, por outro lado, referiu não haver relação entre os aspectos clínico-tomográficos e os do LCR. Verificamos, em nosso material, que o cisto no interior do parênquima esteve relacionado com a presença de anormalidades no LCR ( 9 0 , 9 % ) , destacando-se a pleocitose (81,8%) e a positividade da reação de Weinberg ( 8 1 , 8 % ) . Este fato ocorreu mais nitidamente com o cisto em topografia intraventricular, em que todos os 15 casos apresentavam anormalidades do LCR, particularmente a hiperpro-teinorraquia ( 9 3 , 3 % ) , a pleocitose (73,3%) e a positividade da reação de Weinberg ( 7 3 , 3 % ) . Em contraposição, o percentual de anormalidades do LCR foi significa-tivamente inferior ( 2 6 % ) naqueles com calcificação na T C . A associação de cisto parenquimatoso e calcificação apresentou percentual de anormalidades do LCR (82,3%) mais aproximado ao daqueles com cisto parenquimatoso. A s alterações do LCR e da T C do crânio constituiem-se, atualmente, nos principais critérios laboratoriais para o estabelecimento seguro do diagnóstico em vida 37,49,52,57. Esta precisão torna-se maior com a integração de ambos: 150 dos 151 dos nossos casos foram selecionados
através do LCR e/ou da T C . Um não substitui o outro; ambos se complementam2 2
.
R E F E R Ê N C I A S
1 A l a r c o n T , O l i v a r e s L — C i s t i c e r c o s i s c e r e b r a l : m a n i f e s t a c i o n e s c l í n i c a s en un m e d i o d e a l t a p r e v a l ê n c i a . R e v I n v e s t C l i n 27:209, 1975.
2 A r r o y o - G o n z á l e z M — C i s t i c e r c o s i s c e r e b r a l : a s p e c t o c l í n i c o . R e v M e d H o s p G e n ( M é x i c o ) 21:611, 1958.
3. A r s e n i C, C r i s t e s c u A — E p i l e p s y d u e t o c e r e b r a l c y s t i c e r c o s i s . E p i l e s i a 13:253, 1972.
4. A r s e n i C, S a m i t c a D C — C y s t i c e r c o s i s o f t h e b r a i n . B r M e d J 2:494, 1957.
5. B e l t r á n - G o f t í P — C y s t i c e r c o s i s o f t h e n e r v o u s s y s t e m : c l i n i c a l f i n d i n g s a n d t r e a t m e n t . J N e u r o s u r g 19:641, 1962.
6. B r o t t o W — A s p e c t o s n e u r o l ó g i c o s d a c i s t i c e r c o s e . A r q . N e u r o - P s i q u i a t ( S ã o P a u l o ) 5:258, 1947.
7. B y r d S E , L o c k e G E , B i g g e r s S, P e r c y A K — T h e c o m p u t e d t o m o g r a p h i c a p p e a r a n c e o f c e r e b r a l c y s t i c e r c o s i s i n a d u l t s a n d c h i l d r e n . R a d i o l o g y 144:819, 1982.
8. B y r d S E , P e r c y A K , L o c k e G E , S m a r t - A b b e y V — T h e p a r e n c h y m a l f o r m o f c e r e b r a l c y s t i c e r c o s i s . D i a g n o s t i c I m a g i n g 50:201, 1981.
9. C a n e l a s H M — N e u r o c i s t i c e r c o s e : i n c i d ê n c i a , d i a g n ó s t i c o e f o r m a s c l í n i c a s . A r q N e u r o -P s i q u i a t ( S ã o -P a u l o ) 2 0 : 1 , 1962.
10. C a n e l a s H M — C i s t i c e r c o s e d o s i s t e m a n e r v o s o c e n t r a l . R e v M e d ( S ã o P a u l o ) 477:75, 1963. 11. D e L a R i v a F I — C i s t i c e r c o s i s C e r e b r a l . V e r g a r a , B a r c e l o n a , 1957.
12. D i x o n H B F , H a r g r e a v e s W H — C y s t i c e r c o s i s ( T a e n i a s o l i u m ) : a f u r t h e r t e n y e a r s ' c l i n i c a l s t u d y , c o v e r i n g 284 c a s e s . Q u a r t J M e d 14:107, 1945.
13. D i x o n H B F , L i p s c o m b F M — C y s t i c e r c o s i s : a n a n a l y s i s a n d f o l l o w - u p o f 450 c a s e s . P r i v y C o u n c i l , M e d R e s C o u n c i l . S p e c i a l R e p o r t S e r i e s 299. H e r M a j e s t y ' s S t a t i o n e r y O f f i c e , L o n d o n , 1961.
14. E n z m a n n D R — I m a g i n g o f I n f e c t i o n s a n d I n f l a m m a t i o n s o f t h e C e n t r a l N e r v o u s S y s t e m : C o m p u t e d T o m o g r a p h y , U l t r a s o u n d , a n d N u c l e a r M a g n e t i c R e s o n a n c e . R a v e n P r e s s , N e w Y o r k , 1984, p g 103.
15. E s p i n o z a B , F l i s s e r A , P l a n c a r t e A , L a r r a l d e C — I m m u n o p d i a g n o s i s o f h u m a n c y s t i c e r -c o s i s : E L I S A a n d i m m u n o e l e -c t r o p h o r e s i s . I n F l i s s e r A , W i l l m s K , L a -c l e t t e J P , L a r r a l d e C, R i d a u r a C, B e l t r á n F ( e d s ) : C y s t i c e r c o s i s : P r e s e n t S t a t e o f K n o w l e d g e a n d P e r s p e c t i v e s . A c a d e m i c P r e s s , N e w Y o r k , 1982, p g 163.
16. G a r c i a - R a m o s G, R u b i o - D o n n a d i e u F — N e u r o c y s t i c e r c o s i s in t h e a d u l t . I n P a l a c i o s E , R o d r i g u e z - C a r b a j a l J, T a v e r a s J M ( e d s ) : C y s t i c e r c o s i s o f t h e C e n t r a l N e r v o u s S y s t e m . C h a r l e s C. T h o m a s , S p r i n g f i e l d , 1983, p g 63.
17. G r a u E , G a r r i d o F , C a ñ e d o L — C a l c i f i c a t i o n o f t h e c y s t i c e r c i of T a e n i a s o l i u m i n t h e h u m a n b r a i n . I n F l i s s e r A , W i l l m s K , L a c l e t t e J P , L a r r a l d e C, R i d a u r a C, B e l t r á n F ( e d s ) : C y s t i c e r c o s i s : P r e s e n t S t a t e o f K n o w l e d g e a n d P e r s p e c t i v e s . A c a d e m i c P r e s s , N e w Y o r k , 1982, p g 499.
18. G r i s o l i a J S , W i e d e r h o l t W C — C N S c y s t i c e r c o s i s . A r c h N e u r o l 39:540. 1982.
19. L a m a s E , E s t e v e z J, S o t o M , O b r a d o r S — C o m p u t e d a x i a l t o m o g r a p h y f o r t h e d i a g n o s i s o f c e r e b r a l c y s t i c e r c o s i s . A c t a N e u r o c h i r 44:197, 1978.
20. L a n g e O — S í n d r o m e l i q u ó r i c a d a c i s t i c e r c o s e e n c é f a l o - m e n i n g é i a . R e v N e u r o l P s i q u i a t ( S ã o P a u l o ) 6:35, 1940.
21. L i m a J G C — C i s t i c e r c o s e e n c e f á l i c a : a s p e c t o s c l í n i c o s . T e s e d e L i v r e - D o c ê n c i a . E s c o l a P a u l i s t a d e M e d i c i n a , S ã o P a u l o , 1966.
23. L i v r a m e n t o J A , C o s t a J M , M a c h a d o L R , N o b r e z a J P S , S p i n a - F r a n ç a A — E L I S A ( I g G e I g M ) n o L C R e s o r o n a n e u r o c i s t i c e r c o s e e m t r a t a m e n t o c o m p r a z i q u a n t e l . A r q N e u r o -P s i q u i a t ( S ã o -P a u l o ) 43:267, 1985.
24. L o m b a r d o L — L a c i s t i c e r c o s i s c e r e b r a l e n M é x i c o : I I I . D i a g n ó s t i c o . G a c M é d M é x 118:4, 1982.
25. L o m b a r d o L — L a c i s t i c e r c o s i s c e r e b r a l e n M é x i c o . V . C o n c l u s i o n e s . G a c M é d M é x 118:15, 1982.
26. L o m b a r d o L , M a t e o s J H — C e r e b r a l c y s t i c e r c o s i s i n M é x i c o . N e u r o l o g y 11:824, 1961. 27. L ó p e z - H e r n á n d e z A — C l i n i c a l m a n i f e s t a t i o n s a n d s e q ü e n c i a l c o m p u t e d t o m o g r a p h y s c a n s
of c e r e b r a l c y s t i c e r c o s i s i n c h i l d h o o d . B r a i n D e v 5:269, 1983.
28. L o p e z - H e r n a n d e z A & G a r a i z a r C — M a n i f e s t a t i o n s o f i n f a n t i l e c e r e b r a l c y s t i c e r c o s i s . I n P a l á c i o s E , R o d r i g u e z - C a r b a i a l J, T a v e r a s J M ( e d s ) : C y s t i c e r c o s i s o f t h e C e n t r a l N e r v o u s S y s t e m . C h a r l e s C. T h o m a s , S p r i n g f i e l d , 1983, p g 69.
29. M a c i a s R S , O r d o n e z S M — C i s t i c e r c o s i s c e r e b r a l : d i a g n ó s t i c o c l í n i c o r a d i o l ó g l c o y d e l a b o r a t ó r i o ; p r o n o s t i c o ; a n a l i s i s d e 186 c a s o s . P r e n s a M é d M é x 35:6, 1970.
30. M a g a l h ã e s A E A — R e a ç ã o d e f i x a ç ã o d o c o m p l e m e n t o p a r a c i s t i c e r c o s e n o l í q u i d o c e f a ¬ I o r r a q u i d i a n o : e m p r e g o d e n o v o a n t í g e n o p o r m é t o d o q u a n t i t a t i v o . A r q N e u r o - P s i q u i a t ( S ã o P a u l o ) 15:183. 1957.
31. M c C o r m i c k G F , Z e e C, H e i d e n J — C y s t i c e r c o s i s c e r e b r i : r e v i e w o f 127 c a s e s . A r c h N e u r o l 39:534, 1982.
32. M e h r i n g e r C M , H i e s h i m a G, G r i n n e l l V S , C o b b S R , Z e e C, T s a i F Y — R a d i o l o g i c c o n -s i d e r a t i o n -s in n e u r o c y -s t i c e r c o -s i -s . B u l l C l i n N e u r o -s c i 48:24, 1983.
33. M e r v i s B , L o t z J W — C o m p u t e d t o m o g r a p h y in p a r e n c h y m a t o u s c e r e b r a l c y s t i c e r c o s i s . C l i n R a d i o l 31:521, 1980.
34. M i l l e r B L , G o l d b e r g M A , H e i n e r D , M y e r s A — C e r e b r a l c y s t i c e r c o s i s : a n o v e r v i e w . B u l l C l i n N e u r o s c i 48:2, 1983.
35. M i l l e r B L , H e i n e r D , G o l d b e r g M A — T h e i m m u n o l o g y o f c e r e b r a l c y s t i c e r c o s i s . B u l l C l i n N e u r o s c i 48:18, 1983.
36. M i n g u e t t i G, F e r r e i r a M V C — C o m p u t e d t o m o g r a p h y i n n e u r o c y s t i c e r c o s i s . J N e u r o l N e u r o s u r g P s y c h i a t 46:936, 1983.
37. N a s h T E , N e v a F A — R e c e n t a d v a n c e s in t h e d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t o f c e r e b r a l c y s t i -c e r -c o s i s . N E n g l J M e d 311:1492, 1984.
38. N i e t o D — C y s t i c e r c o s i s o f t h e n e r v o u s s y s t e m ; d i a g n o s i s b y m e a n s o f t h e s p i n a l f l u i d c o m p l e m e n t f i x a t i o n t e s t . N e u r o l o g y 6:725, 1956.
39 N i e t o D — H i s t o r i c a l n o t e s o n c y s t i c e r c o s i s . I n F l i s s e r A , W i l l m s K , L a c l e t t e J P , L a r r a l d e C, R i d a u r a C, B e l t r á n F ( e d s ) : C y s t i c e r c o s i s : P r e s e n t S t a t e o f K n o w l e d g e a n d P e r s p e c t i v e s . A c a d e m i c P r e s s , N e w Y o r k , 1982, p g 1.
40. N i e t o D — C y s t i c e r c o s i s o f t h e n e r v o u s s y s t e m : d i a g n o s i s b y m e a n s o f t h e s p i n a l f l u i d c o m p l e m e n t f i x a t i o n t e s t . I n P a l a c i o s E , R o d r i g u e z C a r b a i a l J, T a v e r a s J M ( e d s ) : C y s t i -c e r -c o s i s o f t h e C e n t r a l N e r v o u s S : s t e m . C h a r l e s C . T h o m a s , S p r i n g f i e l d , 1983, p g 55. 41. P u p o P P — C y s t i c e r c o s i s o f t h e n e r v o u s s y s t e m ; c l i n i c a l m a n i f e s t a t i o n s . R e v N e u r o
-p s i q u i a t ( L i m a ) 27:70, 1964.
42. P u p o P P , C a r d o s o W , R e i s J B , S i l v a C P — S o b r e a c i s t i c e r c o s e e n c e f á l i c a ; e s t u d o c l í n i c o , a n á t o m o - p a t o l ó g i c o , r a d i o l ó g i c o e d o l í q u i d o c é f a l o - r a q u e a n o . A r q A s s i s t P s i c o p S ã o P a u l o 10-11:3, 1945/1946,
43. R e i s J B — C o n t r i b u i ç ã o d o l a b o r a t ó r i o p a r a o d i a g n ó s t i c o d a c i s t i c e r c o s e e n c e f á l i c a . R e v P a u l i s t a M e d 43:164, 1953.
45. R e i s - F i l h o J B , R e i s J B , Bei A — R e a ç ã o d e f i x a ç ã o d e c o m p l e m e n t o n o d i a g n ó s t i c o d a c i s t i c e r c o s e . N e u r o b i o l o g l a ( R e c i f e ) 48:227, 1985.
46. R o d r i g u e z - C a r b a i a l J, B o l e a g a - D u r á n B — N e u r o r a d i o l o g y o f h u m a n c y s t i c e r c o s i s . I n : F l i s s e r A , W i l l m s K , L a c l e t t e J P , L a r r a l d e C, R i d a u r a C, B e l t r á n F ( e d s ) : C y s t i c e r c o s i s : P r e s e n t State o f K n o w l e d g e a n d P e r s p e c t i v e s . A c a d e m i c P r e s s , N e w Y o r k , 1982, p g 139. 47. R o d r i g u e z - C a r b a j a l J, P a l a c i o s E , Z e e C — N e u r o r a d i o l o g y o f c y s t i c e r c o s i s o f t h e c e n t r a l n e r v o u s s y s t e m . I n P a l á c i o s E , R o d r i g u e z - C a r b a j a l J, T a v e r a s J M ( e d s ) : C y s t i c e r c o s i s of the C e n t r a l N e r v o u s S y s t e m . C h a r l e s C. T h o m a s , S p r i n g f i e l d 1983, p g 101.
48. R o d r i g u e z J C , G u t i é r r e z R A , V a l d é s O D , D o r f s m a n J F — T h e r o l e o f c o m p u t e d a x i a l t o m o g r a p h y i n t h e d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t o f b r a i n i n f l a m m a t o r y a n d p a r a s i t i c l e s i o n s : o u r e x p e r i e n c e i n M e x i c o . N e u r o r a d i o l o g y 16:458, 1978.
49. R o s a s N , S o t e l o J, N i e t o D — E L I S A in t h e d i a g n o s i s o f n e u r o c y s t i c e r c o s i s . A r c h N e u r o l 43:353, 1986.
50. S c h e n o n e H — R e s u l t a d o s d o t r a t a m e n t o d e n e u r o c i s t i c e r c o s e c o m p r a z i q u a n t e l . J B r a s M e d 4 5 ( s u p l ) : 7 2 . 1983.
51. S h a n l e y J D , J o r d a n M C — C l i n i c a l a s p e c t s o f C N S c y s t i c e r c o s i s . A r c h I n t e r n M e d 140:1309, 1980.
52. S o t e l o J, G u e r r e r o V , R u b i o F — N e u r o c y s t i c e r c o s i s : a n e w c l a s s i f i c a t i o n b a s e d o n a c t i v e and i n a c t i v e f o r m s ; a s t u d y o f 753 c a s e s . A r c h I n t e r n M e d 145:442, 1985.
53. S o t e l o J, T o r r e s B , R u b i o D o n n a d i e u F, E s c o b e d o F , R o d r i g u e z C a r b a j a l J — P r a z i -q u a n t e l i n t h e t r e a t m e n t o f n e u r o c i s t i c e r c o s i s : l o n g - t e r m f o l l o w - u l p . N e u r o l o g y 35:752, 1985.
54. S p i n a - F r a n ç a A — C i s t i c e r c o s e d o s i s t e m a n e r v o s o c e n t r a l : c o n s i d e r a ç õ e s s o b r e 50 c a s o s . R e v P a u l i s t a M e d 48:59, 1956.
55. S p i n a - F r a n ç a A — S í n d r o m e l i q u ó r i c a d a n e u r o c i s t i c e r c o s e . A r q N e u r o - P s i q u i a t ( S ã o P a u l o ) 19:307, 1961.
56. S p i n a F r a n ç a A — A s p e c t o s b i o l ó g i c o s d a n e u r o c i s t i c e r c o s e : a l t e r a ç õ e s d o l í q u i d o c e f a -l o r r a q u i d i a n o . A r q N e u r o - P s i q u i a t ( S ã o P a u -l o ) 20:17, 1962.
57. S p i n a F r a n ç a A , R e z e n d e G L — A l t e r a c i o n e s del l í q u i d o c e f a l o r r a q u í d e o c o n el p r a z i -q u a n t e l . Sal P ú b M é x 24:633, 1982.
58. S t e p i é n L — C e r e b r a l c y s t i c e r c o s i s in P o l a n d : c l i n i c a l s y m p t o m s a n d o p e r a t i v e r e s u l t s in 132 c a s e s . J N e u r o s u r g 19:505, 1962.
59. T a k a y a n a g u i O M — A s p e c t o s c l í n i c o s d a n e u r o c i s t i c e r c o s e : a n á l i s e d e 500 c a s o s . D i s -s e r t a ç ã o d e M e -s t r a d o . F a c u l d a d e d e M e d i c i n a d e R i b e i r ã o P r e t o . U n i v e r -s i d a d e d e S ã o P a u l o , R i b e i r ã o P r e t o , 1980.
60. T a k a y a n a g u i O M , J a r d i m E — A s p e c t o s c l í n i c o s d a n e u r o c i s t i c e r c o s e : a n á l i s e d e 500 c a s o s . A r q N e u r o - P s i q u i a t ( S ã o P a u l o ) 41:50, 1983.
61. T o r r e a l b a G, V i l l a r S D , T a g l a P , A r r i a g a d a P , K a s e CS — C y s t i c e r c o s i s o f t h e c e n t r a l n e r v o u s s y s t e m : c l i n i c a l a n d t h e r a p e u t i c c o n s i d e r a t i o n s . J N e u r o l N e u r o s u r g P s y c h i a t 47:784, 1984.
62. T r e l l e s J O — C e r e b r a l c y s t i c e r c o s i s . W l d N e u r o l 2:488, 1961.
63. T r e l l e s J O , L a z a r t e J — C i s t i c e r c o s i s c e r e b r a l : e s t u d i o c l í n i c o , h i s t o p a t o l ó g i c o y p a r a -s i t o l ó g i c o . R e v N e u r o p -s i q u i a t ( L i m a ) 3:393, 1940.
64. T r é t i a k o f f C, P a c h e c o e S i l v a A C — C o n t r i b u i ç ã o p a r a o e s t u d o d a c y s t i c e r c o s e c e r e b r a l e e m p a r t i c u l a r d a s l e s õ e s c e r e b r a i s à d i s t â n c i a n e s t a a f f e c ç ã o . M e m . H o s p . J u q u e r i 1:37, 1924.
