Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 16:196-201, Out-Dez, 1983
SORO-EPIDEMIOLOGIA
d a d o e n ç a d e c h a g a sEM SANTA CATARINA
Schlem per Jr, BR1, Piazza, RM F2 e G arcia, ACM3
E m Santa Catarina, o In q u érito Sorológico N acional para doença d e Chagas (CNPq-SU CAM ) revelou positividade d e 1,3% em cerca d e 74.000 am ostras d e soro processadas pela reação d e im unofluorescência indireta em papel d e filtr o , com 15 m u n icíp io s apresentando prevalências d e 5,4% a 41,3% .
N a presen te investigação, em 9 do s m u n icíp io s com alta prevalência, foram obtidas am ostras d e sangue, p o r punção venosa, d e 2 2 2 in d ivíd u o s do s quais 140 haviam sido sorologicam ente p o sitivo s e 5 8 negativos n o In q u érito Nacional. E m 24 o u tro s in d ivíd u o s a reação f o i executada pela prim eira vez. Os testes sorológicos (im unofluorescência indireta, hem aglutinação indireta, aglutinação direta com e sem 2-m ercaptoetanol e fixa çã o d o co m plem ento) realizados em 3 diferentes labo ratórios evidenciaram 2 2 0 soros negativos e apenas 2 positivos. D ados epidenúoló-gicos o b tid o s nas áreas trabalhadas confirm aram estes resultados negativos.
Os resultados discordam daqueles encontrados pelo In q u érito Sorológico N acional e confirm am a inexistência d e fo c o s dom iciliares d e transm issão da doença d e Chagas em Santa Catarina.
Palavras chaves: Doença de Chagas. Inquérito sorológico. Epidemiologia. Triatom íneos.
Várias espécies de triatom íneos já foram capturadas em Santa Catarina: P anstrongylus m egistus5 8 10, R h o d n iu s dom esticus5 9 10,
Triatom a in festa n ss 8 , Triatom a sórdida5 e Tria-tom a tibiam aculata (JA Ferreira Neto: Comunica ção pessoal, 1983).
À exceção do T. infestans que foi encontra
do em dom icílio e peridom icílio , mas posterior mente erradicado, as demais espécies colonizam exclusivamente habitats silvestres. Nas épocas quentes do ano, porém , adultos de P. m egistus
oriundos destes ambientes penetram ativamente nos domicílios hum anos, embora nunca tenham estabelecido colônias nestes locais. Nesta ocasião podem transm itir o T. cru zi ao hom em pois, na Dha de Santa Catarina, 40% dos exemplares exami nados encontravam-se infectados10. Este parece ter sido o mecanismo de transmissão do primeiro
1. D e p a rta m e n to de M icrobiologia e P arasitologia d a U niv ersidade F ed eral d e S an ta C atarin a e L a b o ra tó rio C en tral d e S aúde Pública.
B olsista d o C N P q.
B olsista d a U niversidade F ed eral de S a n ta C atarina. T rab alh o fin an ciad o p e lo C N Pq PD E 2 2 2 2 .0 8 .0 3 2 /8 0 e D ep arta m e n to d e A u tô n o m o de S aúde P ública de S an ta C atarina.
R eceb id o p a ra pu b licação em 3 /8 /8 3 . 2.
3.
caso de infecção chagásica hum ana autóctone12. Em função destes dados, a doença de Chagas em Santa Catarina sempre foi considerada um a enzo- otia de animais silvestres, sendo a infecção humana de ocorrência ocasional e acidental8 10.
Surpreendentem ente, porém, o Inquérito Sorológico Nacional para doença de Chagas (CNPq-SUCAM), realizado entre 1976 e 1979 nos 197 municípios catarinenses, revelou 1.004 soros positivos (1,3%) em cerca de 74.000 soros proces sados pela reação de imunofluorescência indireta, com o sangue sendo colhido em papel de filtro com vários municípios exibindo taxas de prevalên cia muito elevadas (fonte: SUCAM, 1981).
A presente investigação teve por objetivo esclarecer a real situação da doença de Chagas em Santa Catarina, particularm ente naqueles municí pios em que o Inquérito Sorológico Nacional reve lou altos índices de positividade.
MATERIAL E MÉTODOS
Schlem per Jr B R , Piazza R M F , Garcia A C M . Soro-epidem iologia da doença d e Chagas em Sa nta Catarina. R evista da Socie dade Brasileira d e M edicina Tropical 1 6 :1 9 6 -2 0 1 , O ut-D ez, 1 9 8 3
Tabela 1 - Prevalência da doença d e Chagas nos 15 m unicípios d e Santa Catarina com as m ais elevadas taxas d e positividade obtidas pelo In q u érito Sorológico N acional (F onte: SUCAM , 19 8 1 ) e não confirm adas
na presente investigação.
M unicípios Prevalência (%>)
01 — Piçarras 5,4
02 — Tijucas 5.5
03 — Ibicaré 5,6
04 - Santo Amaro 5,7
05 — Pedras Grandes* 5,8
06 — Jaguaruna* 6,1
07 - Camboriú 6,3
08 — Canoinhas* 7,6
09 — Urussanga* 8,0
10 - Balneário Camboriú 9,0
11
-Três Barras11
9,0
12 — São M artinho* 12,7
13 — Armazém* 14,4
14 — Maracajá* 16,2
15 - Ireneópolis* 41,3
* M unicípios investigados no p resen te tra b a lh o
As amostras de sangue foram colhidas com seringas descartáveis e por punção venosa, de 222 pessoas residentes em 23 diferentes localidades de 9 daqueles m unicípios (Figura 1) distribuídas da seguinte maneira: a) 140 indivíduos entre 233 que haviam sido sorologicamente positivos no Inquérito Nacional; b) 58 tinham tido a reação de imuno- fluorescência indireta negativa no referido Inqué rito Nacional, e serviram como controles; c) 24 moradores nunca haviam se submetido a qualquer reação sorológica para a infecção chagásica.
A todos os indivíduos eram mostrados exem plares jovens e adultos de P. m egistus e T. infestans
e investigada a possível ocorrência, no passado, de malária e leishmaniose tegum entar americana. Foram também obtidos os dados relativos a idade, sexo, migrações, tipo de habitação e hábitos higiê nicos.
Após a coleta de sangue em cada m unicípio, os soros eram separados e conservados a 4oC. No laboratório, cada soro era distribuído em alíquotas e estocado — 20°C até sua utilização.
Os testes sorológicos, executados por um de nós (R .M .FP.) no Laboratório Central do Departa mento A utônom o de Saúde de Santa Catarina
foram: reação de imunofluorescência indireta com antígenos de cultura de T. cru zi e conjugado anti-
IgG (Camargo 1966)2, reação de aglutinação dire ta com e sem 2-Mercaptoetanol (Stom i e cols 1975)15 e reação de hem aglutinaçfo indireta (Cerisola e cols 1967)4 . A maior parte dos soros foi processada tam bém no Instituto de Medicina Tropical de São Paulo, pelas reações de im unofluo rescência indireta, hemaglutinação passiva e fixa ção do complemento e no Instituto Oswaldo Cruz, pela reação de imunofluorescência indireta
RESULTADOS
Conforme demonstrado na Tabela 2, a repe tição das provas sorológicas para o diagnóstico da infecção chagásica em 140 indivíduos dentre os 233 que foram considerados sorologicamente posi tivos no Inquérito Nacional m ostrou que 138 tive
ram as reações negativas (98,5%). Dos dois indiví
duos com resultados positivos, um era natural do Rio Grande do Sul e outro jamais saiu de Santa Catarina. Os 58 indivíduos que serviram como controle e os 24 que nunca haviam se submetido anteriorm ente a qualquer teste, foram tam bém não reagentes.
Em relação aos dados pessoais dos 233 indi víduos positivos no Inquérito Nacional e perten centes aos 9 m unicípios trabalhados, 80% eram do sexo masculino e cerca de 55% pertenciam ao grupo etário de 0 — 19 anos. Estes percentuais foram mantidos na presente investigação.
Schlem per J r B R , Piazza R M F , Garcia AC M . Soro-epidem iologia da doença d e Chagas em Santa Catarina. R evista da Socie dade Brasileira d e M edicina Tropical 1 6 :1 9 6 -2 0 1 , O ut-D ez, 19 8 3
Tabela 2 — R esu lta d o da repetição das reações sorológicas para doença d e Chagas em soros d e in divíduos considerados po sitivo s e negativos no inquérito sorológico nacional.
D ados o b tid o s em 9 m u nicípios de Santa Catarina.
Soros p o sitivo s no(Inquérito N acional Soros negativos nodnquérito N acional M unicípios T otal R ep etid o s na presente investigação R ep etid o s na presente investigação
NQ P ositivos N egativos NQ P ositivos N egativos
Maracajá 26 20 0 20 11 0 11
Armazém 25 12 0 12 07 0 07
São Martinho 25 19 0 19 14 0 14
Três Barras 10 10 0 10 01 0 01
Canoinhas 38 17 0 17 30 0 30
Ireneópolis 32 22 0 22 09 0 09
Jaguaruna 21 10 2 08 05 0 05
Urussanga 35 18 0 18 04 0 04
Pedras Grandes 21 12 0 12 01 0 01
Total 233 140 2 138 82 0 82
DISCUSSÃO
Segundo Ferreira N eto e cols8 a partir de 1953 a Circunscrição de Santa Catarina do antigo DNERu (atual SUCAM) realizou o primeiro inqué rito triatom ínico no Estado. Foram pesquisados cerca de 22.600 prédios em 60 municípios das várias regiões fisiográficas, com o encontro de exemplares jovens e adultos de T. infestans em 26
prédios de 4 municípios do Oeste catarinense — São fyliguel d ’Oeste, Cunhaporã, Maravilha e Palmi tos (Fig. 1). Posteriorm ente, em 1958, apenas uma' localidade continuava positiva. Nas duas ocasiões, a grande maioria dos insetos foi captura da em galinheiros e todos os 726 triatom íneos examinados encontravam-se negativos para T. cru zi* . Nova investigação, realizada em 1979, em 436 prédios destes 4 m unicípios, resultou total mente negativa. (JA Ferreira Neto: Comunicação pessoal, 1982). Esse desaparecimento do T. infes tans do ambiente domiciliar e peri-domiciliar pode
ter sido decorrente do uso de inseticidas domésti cos e agrícolas, prática comum naquela região de Santa Catarina8 e já observada por Coutinho e cols (1952)6 em alguns municípios do Rio Grande do Sul. O resultado do Inquérito Sorológico Nacional nestes 4 m unicípios catarinenses dem onstrou índi ces variando de 0,4% em São Miguel d’Oeste a 2,7% em Cunhaporã.
As demais espécies de triatom íneos encon tradas, até o m om ento, são essencialmente silves tres, sendo o P. m egistus e R. dom esticus os prin
cipais responsáveis pela manutenção do ciclo extra- domiciliar do T. c ru zi10. Aparentemente a primei ra espécie possui alguma importância para o ho mem, pois, nas épocas quentes do ano, exemplares adultos têm sido encontrados em domicílios em bora, até o presente, nunca tenham sido vistos colonizando estes ambientes. Esta foi a situação encontrada por Oliveira e cols (1970)12 na área onde ocorreu o prim eiro caso autóctone de doença de Chagas em Santa Catarina (município de Gaspar — Figura 1). Entre as hipóteses levantadas para explicar a transmissão, os autores dão ênfase à invasão domiciliar por triatom íneos silvestres atraí dos pela luz ou em busca de alimentação. Recen tem ente, tomamos conhecimento de outro caso autóctone (não publicado) ocorrido no município de Santo Amaro da Imperatriz e cuja transmissão, provavelmente, foi semelhante.
Numa outra ocasião porém, foram captura das duas ninfas de P. m egistus, negativas para T. cruzi, num a residência de São João do Sul (Fig. 1).
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Figura 1 - M unicípios de S an ta C atarin a n os qu ais foram realizadas investigações sorológicas e /o u epidem iológicas sobre d o e n ç a de C hagas n o p e río d o de 1954 a 1982 (am pliado de JA F e rre ira N eto e cols 1971®).
•
Prevalência de 5,4% a 41,3% d e te c ta d a pelo Inquéri to S orológico N acional (C N Pq - SUCAM ).O
R esultados sorológicos negativos revelados pelo p re sente trabalho.A
T ria to m a in fe s ta n s(1 979). dom iciliado (1 9 5 4 ) e errad icad o P a n stro n g y lu s m e g istu s e R h o d n iu s d o m e s tic u s silvestres in fectad o s com T ry p a n o s o m a c r u z ir - j P a n str o n g y lu s m e g istu s p resen te n o d o m icílio (in tro - d u ção passiva).
B D oença de C hagas a u tó c to n e (u m caso).
de lenha no interior da habitação e a presença de galinhas e outros animais domésticos criados em
I M a t o , sugeiem que os exemplares imaturos
tenham sido trazidos passivamente, e não se criado no ambiente artificial. Amostras de sangue colhi das dos moradores da localidade foram negativas para doença de Chagas.
Estes fatos, aparentem ente, revelam que o comportam ento destes triatom íneos, pelo menos até o m om ento, não se alterou ao longo dos anos e vem ao encontro da afirmação de Leal e cols (1961)10 de que o fato do P. m egistus adulto, em Santa Catarina, penetrar ativamente nas casas não
parece ser indicativo de domiciliação da espécie. Esta ausência de triatom íneos domiciliados no
Estado, pelo menos até o momento, é suficiente
para não confirmar as elevadas taxas de prevalência para infecção chagásica detectadas pelo Inquérito Sorológico Nacional e estão de acordo com os resultados sorológicos negativos da presente inves tigação. A permanência do P. m egistus no ambien
Schlem per J r B R , Pia zza R M F , Garcia A C M . Soro-epiderrdólogia da doença d e Chagas em Santa Catarina. R evista da Socie dade Brasileira d e M edicina Tropical 1 6 :1 9 6 -2 0 1 , O ut-D ei, 1 9 8 3
Nas áreas investigadas dos 9 m unicípios não existem casas barreadas pois 71% delas eram de madeira e 29% de alvenaria. M uito em bora nas regiões endêmicas os triatom íneos possam coloni zar habitações deste tipo, é bem conhecida sua pre ferência pelas casas de barro ou adobe7. Além dis so, apesar da maioria dos m oradores dos m unicí pios investigados não identificarem os exemplares de triatom íneos mostrados, todos negaram sua presença nos domicílios.
A possibilidade dos resultados positivos do Inquérito Sorológico Nacional serem decorrentes de reações cruzadas com malária ou leishmanioses, foi descartada. Apenas 7 indivíduos referiram a ocorrência de malária em passado rem oto, sendo que a reação de imunofluorescência para infecção chagásica havia sido positiva em 5 e negativa em 2. Por sua vez, o fato de ocorrer reatividade cruzada, pelo teste de imunofluorescência indireta, nas in fecções por parasitas da Fam ília Trypanosoma- tidae1 certam ente não explica os resultados positi vos do referido Inquérito Nacional pois em Santa Catarina não há transmissão ativa de calazar. Além disso, nenhum dos 222 indivíduos relatou história, no passado, de lesões cutâneas ou mucosas sugesti vas de leishmaniose tegum entar americana.
A hipótese de que os resultados sorológicos positivos para doença de Chagas do Inquérito Nacional fossem corretos mas constituídos por casos não autóctones tam bém foi afastada. Cerca de 80% dos indivíduos do presente trabalho nunca saíram de Santa Catarina, tan to entre os 140 que haviam tido sorologia positiva no Inquérito como entre os 82 negativos.
Não se pode, tam bém , atribuir os resultados “falso-positivos” do Inquérito Sorológico Nacional ao m étodo diagnóstico empregado, pois é bem conhecida a elevada especificidade da reação de imunofluorescência indireta para doença de Cha gas, mesmo quando processada a partir de sangue^ colhido em papel de filtro14. Acrescente-se a isso que no Inquérito Nacional foram empregados rea- gentes e soros padrões de referência3.
Os resultados da presente investigação não deixam dúvidas sobre a ausência de transmissão ativa da infecção chagásica nas áreas trabalhadas e parecem indicar que os resultados “ falso-positivos” do Inquérito Sorológico Nacional foram devidos a possíveis falhas de operacionalização laboratorial.
Chama-se a atenção para o fato de que o
Inquérito Eletrocardiográfico Nacional para deter minação da prevalência da cardiopatia chagásica tem por referência os resultados do Inquérito Sorológico Nacional11.
AGRADECIMENTOS
Aos Drs. Pedro Luiz Tauil(SUCAM-Brasília), Guilherme Rodrigues da Silva e Euclides Aires de Castilho (Depto. Medicina Preventiva — USP) pelo fornecim ento dos resultados do Inquérito Soroló gico Nacional. Ao Sr. Joaquim Alves Ferreira N eto (SUCAM-Santa Catarina) que forneceu valio sas informações e aos Drs. Mário E. Camargo (Ins titu to de Medicina Tropical de São Paulo) e Henry P. Willcox (Fiocruz — Rio de Janeiro) que executa ram parte das Reações sorológicas e Jorge F. Yanovsky (Imuno-Serum) pelo fornecimento de alguns reagentes. Ao Dr. Zigman Brener, pela revi são do texto original.
SU M M A R Y
T he N ational Serologic Survey (CNPq - SU CAM ) fo r Chagfis’disease in Santa Catarina revealed 1,3% o f p o sitive results in 74.000 serum samples. The m e th o d em p lo yed was indirect im m unofluorescence in filte r paper. F ifteen cities have show n high prevalence (5,4% to 41,3% ).
In th e presen t investigation th e blood sam ples were o b ta in ed in 9 cities b y venous pun ctio n o f 2 2 2 persons: 140 fro m p eo p le serologicaly positive, 5 8 negative in th e N ational Survey as w ell as 2 4 o th er persons in which th e reaction was per-fo rm e d per-fo r th e fir s t tim e The serologic test (indi re ct im m unofluorescence, indirect hemagglutina-tion, d irect agghxtination w ith and w ith o u t 2-M E and co m p lem en t fíx a tio n ) carried o u t in three d ife re n t laboratories d e te c te d 2 2 0 negative and o n ly 2 p o sitive sera. This result was confirm ed b y specific epidem iological aspects related to Chagas' disease such as housing conditions and absence o f vectors.
Those data are in disagreem ent w ith the results fo u n d in N ational Serologic Survey and confirm s th e previous know ledge a b o u t th e inexis-ten ce o f dom iciliary transm ission o f Chagas’ disease in Santa Catarina.
S c h le m p e r J r B R , P ia zza R M F , G arcia A C M . S o ro -e p id e m io lo g ia da d o e n ç a d e Chagas e m S a n ta Catarina. R e v is ta d a S o c ie d a d e Brasüeira d e M e d ic in a T ro p ica l 1 6 : 1 9 6 -2 0 1 , O u t-D e z, 1 9 8 3
R E F E R Ê N C IA S B IB L IO G R Á F IC A S
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