Rev. Bras. Anestesiol. vol.67 número3

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

www.sba.com.br

ARTIGO

CIENTÍFICO

Lesão

de

isquemia-reperfusão

induzida

por

torniquete:

comparac

¸ão

dos

efeitos

antioxidantes

de

propofol

e

cetamina

em

doses

baixas

Karaca

Omer

_,

_Gogus

_Nermin

_,

_Ahiskalioglu

_Ali

_,

_Aksoy

_Mehmet

_,

_Dogus

_Unal

_,

Kumas

Solak

Sezen

_e

_Kalafat

_Hakan

a_{OrduStateHospital,DepartmentofAnesthesiologyandReanimation,Ordu,Turquia}

b_{HititUniversitySchoolofMedicine,DepartmentofAnesthesiologyandReanimation,C¸orum,Turquia} c_{AtaturkUniversitySchoolofMedicine,DepartmentofAnesthesiologyandReanimation,Erzurum,Turquia} d_{OrduStateHospital,DepartmentofBiochemistry,Ordu,Turquia}

Recebidoem11dejunhode2015;aceitoem30desetembrode2015

DisponívelnaInternetem11denovembrode2016

PALAVRAS-CHAVE

Propofol; Cetamina; Artroscopia dojoelho;

Isquemia-reperfusão

Resumo

Objetivos: Oobjetivodopresenteestudofoiinvestigarosefeitospreventivosdepropofole cetaminaem sedac¸ão comdoses baixas durantearaquianestesia sobre lesão de isquemia--reperfusãoinduzidaportorniquete.

Métodos: 30pacientesforamrandomicamentealocadosemdoisgruposde15pacientescada. Nogrupopropofol,asedac¸ãofoifeitacom0,2mg.kg-1_{depropofolseguidaporinfusãoauma}

taxade2mg.kg-1_.h-1_{.Nogrupocetamina,umainfusãocontínuade0,5mg.kg}-1_.h-1_decetamina

foiusadaatéofinaldacirurgia.Midazolamintravenosonãofoiadministradoemnenhumdos pacientes. AEscala deSedac¸ãodeRamsay(ESR)foiusada para avaliaronívelde sedac¸ão. Amostrasdesanguevenosoforamcolhidasantesdaadministrac¸ãodepropofoleinfusãode cetamina(T1),aos30minutos(min)deisquemiadotorniquete(T2)e5minapósadesinsuflac¸ão dotorniquete(T3),paramedirosvaloresdemalondialdeído(MDA).

Resultados: Nãoobservamosdiferenc¸asentreosgruposemrelac¸ãoàhemodinâmica(p>0,05) edadosdemográficos(p>0,05).Nãohouvediferenc¸a estatisticamentesignificativaentreos doisgrupos nos períodos T1, T2e T3 (p>0,05). Umaumento estatisticamentesignificativo foiobservadonosvaloresdeMDA,respectivamente,noGrupoPeGrupoCentreosperíodos dereperfusão(1,95±0,59,2,31±0,48)epré-isquemia(1,41±0,38,1,54±0,45)eisquemia (1,76±0,70,1,71±0,38)(␮moL−1_)(p<0,05).

Conclusões:Propofolecetaminaemdosesbaixasapresentampotencialsemelhantepara redu-ziroestresseoxidativocausadopelalesãodeisquemia-reperfusãoinduzidaportorniqueteem pacientessubmetidosàartroscopiadejoelhosobraquianestesia.

©2016SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eum artigoOpen Accesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

∗_{Autorparacorrespondência.}

E-mail:aliahiskalioglu@hotmail.com(A.Ali).

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2016.10.007

KEYWORDS

Propofol; Ketamine; Arthroscopicknee surgery;

Ischaemiareperfusion

Tourniquet-inducedischaemia-reperfusioninjury:thecomparisonofantioxidative effectsofsmall-dosepropofolandketamine

Abstract

Objectives: Theaimofthepresentstudywastoinvestigatethepreventiveeffectsofpropofol andketamineassmalldosesedationduringspinalanesthesiaontourniquet-induced ischemia--reperfusioninjury.

Methods:30patientswererandomlyassignedintotwogroupsof15patients.Inthepropofol group, sedation was performed withpropofol 0.2mg.kg-1 _{followed by infusion ata rateof}

2mg.kg-1_.h-1_{.Intheketaminegroup,acontinuousinfusionofketamine0.5mg.kg}-1_.h-1_wasused

untiltheendofsurgery.Intravenousadministrationofmidazolamwasnotusedinanypatients. Ramsaysedationscalewasusedforassessingthesedationlevel.Venousbloodsampleswere obtainedbeforepropofolandketamineinfusion(T1),at30minutes(min)oftourniquetischemia (T2),and5minaftertourniquetdeflation(T3)formalondialdehyde(MDA)measurements.

Results:Nodifferenceswerenotedbetweenthegroupsinhemodynamic(p>0.05)and demo-graphic data (p>0.05). There was no statistically significant difference between the two groupsintermsofT1,T2andT3periods(p>0.05).Therewasastatisticallyincrease obser-ved in MDA values respectively both in Group P and Group K between the reperfusion period (1.95±0.59, 2.31±0.48) and pre-ischemia (1.41±0.38, 1.54±0.45), and ischemia (1.76±0.70,1.71±0.38)(␮moL−1_{)periods(p<0.05).}

Conclusions: Small-dosepropofolandketaminehassimilarpotentialtoreducetheoxidative stresscausedbytourniquet-inducedischemia-reperfusioninjuryinpatientsundergoing arth-roscopickneesurgeryunderspinalanesthesia.

©2016SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.Publishedby ElsevierEditoraLtda.Thisisan openaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduc

¸ão

Aaplicac¸ãoproximaldetorniqueteéfeitacomfrequência paragarantirumaáreaexangueemcirurgiasdemembros. O retorno do fluxo de sangue após afrouxar o torniquete resultaemlesõesdeisquemia-reperfusão(LIR).Aliberac¸ão abruptaeextremadeespéciesreativasdeoxigênio(EROs) apósareperfusãolevaàdisfunc¸ãoendotelialeinfiltrac¸ão de neutrófilos.1 _{Enquanto os neutrófilos reagem com as} moléculas de adesão em suas superfícies (CD11/CD18) e com osreceptores na superfície do endotélio (ICAM-I), as EROs reagem com os múltiplos ácidos graxos insaturados na membrana celular e iniciam a peroxidac¸ão lipídica.2 Umaveziniciadaaperoxidac¸ãolipídica,elacontinuacomo umasequênciadereac¸ões.Malondialdeído(MDA)---umdos produtosfinaisdaperoxidac¸ãolipídica---ébastantetóxico. MDAnãoafetaapenasaatividadeenzimáticanascélulase otransportedeíons,mastambémreagecomoDNAalcalino eadquirecaracterísticasmutagênicas.3,4

Osantioxidantesesequestrantesderadicaislivres,que sãoos componentesdedefesa docorpo,podem limitar a peroxidac¸ãolipídicaquemedeiaalesãotecidual.A estru-turadepropofol(2,6-diisopropilfenol)ésemelhanteàquela dosprodutosquímicosqueafastamosradicaislivresàbase defenol,comoohidroxitolueno butiladoeo antioxidante endógeno ␣-tocoferol.5 Propofol não só evita o acúmulo

deperoxinitritoque iniciaa peroxidac¸ãolipídica,6 _masse acumula nas membranas lipofílicas, que são sensíveis a danosoxidativos.7

Cetamina é um anestésico dissociativo8 _{e protege os} neurônios oponentes da LIR causada por peroxidac¸ão lipídica.9 _{Estudos relataram que na comparac¸ão com} gru-posdecontroleambos osagentesanestésicosreduzirama peroxidac¸ãolipídicaealesãodeisquemia-reperfusão.10,11 Noentanto, não há estudosque comparem os efeitos de propofol e cetamina sobre o MDA em lesões musculares decorrentesdeisquemia-reperfusão.

Nesteestudorandomizadoeprospectivo,comparamosos efeitosdeinfusõesdepropofolecetaminaemdosesbaixas sobrealesãodeisquemia-reperfusãoempacientes subme-tidosàartroscopiadejoelhofeitacomousodetorniquete sobraquianestesia.MDAfoimedidoparaessepropósito.

Métodos

deO2 (SpO2) forammonitoradas na saladecirurgia.Após

acolocac¸ãodecatetervenoso20Gnodorsodamão,500mL deNaCl a 0,9%foram administrados atodos ospacientes antes da raquianestesia. Um cateter venoso foi inserido nobrac¸ocontralateralparacoletadeamostrasdesangue. Apósacoletadeamostradesangue basal(pré-isquemia), araquianestesia foiaplicadacom bupivacaínahiperbárica a0,5%(10-12,5mg)viaagulhaespinhal25Gnoespac¸o ver-tebral L3-L4. Quando o bloqueio sensorial atingiu o nível suficiente, determinado por meio do teste da picada de agulha,propofol (Propofol1%, Fresenius)foi administrado em dose de0,2mg.kg−1 _{e continuado em taxa deinfusão}

de 2mg.kg−1_.h−1 _{no grupo P; enquanto o Grupo C}

rece-beu cetamina (Ketalar 500mg/10ml, Pfizer) em taxa de infusãode0,5mg.kg−1_.h−1_{.AinfusãoIV daanestesiafoi}

con-tinuadaatéconcominutosapós areperfusão.Aescalade sedac¸ão de Ramsay (ESR; 1=acordado, ansioso e/ou agi-tado,2=acordado,tranquiloecooperativo,3=adormecido, masresponsivoaestímulosverbais,4=adormecido,mas res-ponsivo prontamente a estímulo glabelar, 5=adormecido, masresponsivolentamenteaestímuloglabelar,6=não res-ponsivoaestímulos)foiusadoanteseapós asedac¸ãonos minutoscinco,dez,20,30,45,60e80.Apósatingirumnível suficientedesedac¸ão(ESR,escore3),ataxadeinfusãode propofolfoireduzidapara1mg.kg−1_.h−1_noGrupoPeade

cetaminapara0,25mg.kg−1_.h−1_{noGrupoC.Alémdisso,os}

potenciaisefeitos associados a essesagentes anestésicos, comodepressãorespiratória,náusea,vômito,pruridoe dis-foria(alucinac¸õesesonhos)foramavaliadoseregistrados.

Otorniquetefoiinsufladocomodobrodapressãoarterial sistólica.NaCla0,9%foiadministradaporviaintravenosaa todosospacientesduranteaoperac¸ão.Asamostrasde san-gueforamcolhidasantesdaraquianestesia(pré-isquemia, T1), 30 minutos (min) após a aplicac¸ão do torniquete (isquemia,T2)ecincominutosapósafrouxarotorniquete (reperfusão,T3).Todosospacientesreceberam2mLdeO2

viacânulanasal.

Asamostrasdesangueforamimediatamente centrifuga-dasa 8.000×g por5min. O sangue foi colocadoem gelo eosobrenadantearmazenadoa−20◦_{Catéaanálise.Para} detectarasconcentrac¸õesdeperóxidolipídicoda substân-ciareagenteao ácidotiobarbitúrico noplasma,0,1mLde ácidotricloroacético(25gdeácidotricloroacéticoem10mL deágua destilada) foiadicionado a 0,5mL doplasma por agitac¸ão vigorosa.Amisturaresultantefoilevadaareagir

com 1mL de ácido tiobarbitúrico a 0,67% e, em seguida, aquecidaem águaferventepor30min.Asamostrasforam centrifugadasa2.000×gpor15mineaabsorc¸ãofoimedida a532nm.Osníveisplasmáticosdeperóxidoslipídicosforam calculadosemmicromolesporlitro.

O desfecho primário do estudo foi o nível de MDA no períododereperfusão.Emnossoestudopreliminar, verifi-camosque o desvio padrão foide 0,5 nogrupo cetamina e 0,4nogrupopropofol.Nossoobjetivoeradetectaruma diferenc¸aentreosdoisgruposdenomínimo0,5␮moL−1no

níveldeMDAnoperíododereperfusão.Paratal, determina-mosqueonúmeronecessáriodepacientesem cadagrupo seria15,combaseemumpoderde83%eerroalfade0,05 comousodomóduloJavaPifacedeRussLenth.

OtestedeKolmogorov-Smirnovfoiusadoparaanalisara distribuic¸ãonormaldasvariáveisobtidas.Testesnão para-métricosforamfeitosparaosdadosquenãodemonstraram distribuic¸ãonormal.As idadesforamcomparadasentreos gruposcomotesteUdeMann-Whitney.OtestetdeStudent foi usado para comparar peso, altura e tempo de torni-quete.Análisedevariânciademedidasrepetidasfoifeita paracompararoefeitodotempoeasdiferenc¸asnosníveis plasmáticosdeMDAentreosgrupos.Oníveldesignificância estatísticafoiestipuladoemp<0,05.Todososdadosforam expressosemmédia±DPounúmeros.

Resultados

Nãohouvediferenc¸asignificativaentreosgruposemrelac¸ão aidade,sexo,altura,pesoetempodetorniquete(p>0,05; tabela1).Tambémnãohouvediferenc¸asignificativaentreos gruposemrelac¸ãoaalterac¸õeshemodinâmicas.Nãohouve diferenc¸aentreosgruposemrelac¸ãoaoescoredeRamsay (tabela 2).Não observamos diferenc¸a entreosgrupos em relac¸ãoa efeitos colaterais, como depressão respiratória, náusea,vômitoealucinac¸ões.Nãohouvediferenc¸a estatis-ticamentesignificativaentreosdoisgruposemrelac¸ãoaos períodosdepré-isquemia,isquemiaereperfusão(p>0,05). Porém,quandoacomparac¸ãointragrupofoifeita, observa-mosumaumentoestatisticamentesignificativodosvalores deMDAtantonoGrupoPquantonoGrupoCnosrespectivos períodos de reperfusão (1,95±0,59; 2,31±0,48), pré--isquemia(1,41±0,38;1,54±0,45)eisquemia(1,76±0,70; 1,71±0,38)(␮mol−1)(p<0,05;fig.1).

Tabela1 Característicasdemográficasdospacientes

Grupopropofol (n=15)

Grupocetamina (n=15)

p-valor

Idade(anos) 42,35±9,09 40,30±8,53 0,466a

Altura(cm) 165,47±8,68 169,73±5,77 0,124b

Sexo(F/M) 7/8 5/10 0,121c

Peso(kg) 76,87±10,12 78,53±8,40 0,625b

Tempodetorniquete(min) 38(30---80) 44(30---80) 0,512b

Valoresexpressosemnúmero,mediana(min-max)oumédia±DP.

a_{TesteUdeMann-Whitney.}

Tabela2 Escoredesedac¸ãoRamsaydosgrupos

Tempos Grupopropofol (n=15)

Grupocetamina (n=15)

p-valora

Basal 2(1-2) 2(1-2) 0,355

5min 2(2-3) 2(1-3) 0,859

10min 2(2-4) 2(1-4) 1,000

20min 2(2-5) 2(2-4) 0,862

30min 2(2-5) 2(1-4) 0,327

45min 3(2-5) 2(1-5) 0,054

60min 3(2-5) 2(2-5) 0,083

80min 3(2-5) 2(2-5) 0,213

Valoresexpressosemmediana(min-max).

a _{p>0,05testetparaamostrasindependentes.}

3

2,5

∗

∗

∗

Propofol Cetamina

2

1,5

1

0,5

MD

A (

µ

mol L

–1)

0

T2 T1

Tempos

T3

Figura 1 Concentrac¸ões plasmáticas de malondialdeído

(MDA) dos grupos (*p>0,05 para comparac¸ão entre grupos;

†_{p<0,05para comparac¸ãointragrupo nafase basal [T1]; T1:}

pré-isquemia;T2:isquemia;T3:reperfusão).

Discussão

Neste estudo, foram comparados os efeitos das infusões depropofol ecetamina em dosesbaixassobre alesão de isquemia-reperfusãoempacientessubmetidosàartroscopia dejoelhosobraquianestesiaecomousodetorniquete.Com esseobjetivo,osníveisdeMDA(marcadoresdeestresse oxi-dativo)dasamostrasdesanguecolhidasnafasebasalenos períodosdeisquemiaereperfusãoforammedidose compa-radosentreosgrupos.Comoresultadodoestudo,osníveis deMDAdasamostrasdesanguecolhidasnosmomentos men-cionados acima foram semelhantes em ambos os grupos. Além disso,como resultado dacomparac¸ão intragrupo,os níveisdeMDAmedidosemambososgruposnoperíodode reperfusãoforammaioresdoqueosdoperíododeisquemia. Adesinsuflac¸ãodotorniqueteeareperfusãolevaramao aumentodaproduc¸ãodeEROs,oqueiniciouaperoxidac¸ão lipídica.OMDA,umprodutodaperoxidac¸ãolipídica,éum marcadordedanotecidual12_{,causamaisdanooxidativoe} levaàoxidac¸ãodasmoléculasdeproteína.13

Propofol reduz a liberac¸ão de hormônios do estresse, como adrenalinaenoradrenalina,14 _acumulanas membra-nascelulareseliberaátomosdehidrogênio(quesãoradicais livres)efortaleceapropriedadedeeliminac¸ãodosradicais livres.5 _{Portanto,protege os eritrócitos contrao estresse} oxidativo com acúmulosobretudo nas membranas lipofíli-cas e aumentaa defesaantioxidante dotecido.15 _Murphy

et al. mostraram que propofol tem uma propriedade de eliminac¸ãodasEROsemconcentrac¸õesanestésicas.16

Ascaracterísticasantioxidantesdecetaminaforam reve-ladaspor meiode vários mecanismos.A principalopinião sobreesse tema está associada ao fato de que cetamina bloqueiareceptoresdeN-metil-D-aspartato,impedeoCa++

deentrarnascélulaseaumentaofluxosanguíneonotecido isquêmico.17_{Alémdisso,areduc¸ãodemoléculasdeadesão} celular,comoP-selectinaeICAM-1emleucócitos, trombóci-tosecélulasendoteliais,éoutrofatorparaacaracterística antioxidantedecetamina.18

Nesteestudo,dedicamosatenc¸ãoespecialàselec¸ãode pacientese ao método deanestesia a ser aplicadoe não usamosmidazolamcomopré-medicac¸ãocomoobjetivode compararascaracterísticasantioxidantes dasedac¸ãocom propofol e cetamina em doses baixas. Ambos os agentes deinduc¸ãoeinalac¸ãoparaaanestesiageralemidazolam, administradocomo ansiolítico em adic¸ão aos anestésicos, provaramtercaracterísticasantioxidantesnaliteratura.19-21 Assim,fizemosnossoestudocomousoderaquianestesiasem adicionarmidazolam.

EmestudoconduzidoporChengetal.,10_ainfusãode pro-pofolfoiadministradaapacientesparaartroplastiatotalde quadrilsobraquianestesiaparaefeitodesedac¸ãoeos resul-tadosforamcomparadoscomogrupocontrole.Osautores relataram quea reduc¸ão de EROsaoscinco e 20minutos de reperfusão foi mais evidente aos 20 minutos e con-cluíramquepropofolmostroucaracterísticasantioxidantes nasmembranasdevidoaoseuefeitocumulativo.Sarıcao˘glu etal.11 _{administraramcetaminaparasedac¸ãoapacientes} queseriamsubmetidosaartroscopiassobraquianestesiae compararam osresultados com o grupo controle. Embora tenha havidouma reduc¸ão daconcentrac¸ão sanguíneade MDAnogrupo cetaminaaoscinco minutosde reperfusão, nacomparac¸ãodosgruposessareduc¸ãonãofoi estatistica-mente significativa,mas umadiminuic¸ão estatisticamente significativafoiobservadanaconcentrac¸ãodeMDAtecidual nogrupocetaminae,portanto,características antioxidan-tesde cetamina foramdemonstradas.Usamos as mesmas dosagensdessesdoisestudos.Devidoàqualidadeestrutural depropofoleaoseuefeitocumulativosobreasmembranas, pensamosquesuascaracterísticasantioxidantesseriammais distintasdoqueasdecetamina.Nacomparac¸ãointragrupo, emboraosvaloresde MDAtenhamsidomenoresnogrupo propofoldoque nogrupocetamina,nãohouvediferenc¸as estatisticamentesignificativasentreosgrupos.Alémdisso, como os valores de MDA obtidos no período de reperfu-sãoforam maiselevados do que noperíodo de isquemia, nãofoipossívelatingirosmesmosresultadosdosdois estu-doscitados.AcreditamosqueosresultadosdeChengetal. sejamdevidosao fatodequemidazolamfoi administrado aospacientescomopré-medicac¸ão,ajudouas característi-casantioxidantesdecetamina,eoacúmulodepropofolnas membranasnãofoiosuficienteparaapresentar característi-casantioxidantessignificativasaomanterotempodecinco minutosdereperfusãonoestudodeSarıcao˘gluetal.

noperíodo dequatro horas desomente isquemia. Além disso, apósa revascularizac¸ão, mediadorescomo EROsno tecidoisquêmicoiniciamacirculac¸ãosistêmicae levamà libertac¸ãodemediadoresquimiotáticos.Essesmediadores quimiotáticosresultamnosequestrodeleucócitos inflama-tóriosda áreaisquêmicaprimária paraoutros órgãos.23 _O conjuntodessasalterac¸õesenfatizaquedevemosficarmais atentos ao período de reperfusão do que ao período de isquemia.Emestudoquemediuaconcentrac¸ãodeMDAem corac¸õesderatos comisquemiae reperfusãoe comparou comogrupocontrole,Pierroetal.24 _{relataramqueonível} deMDAaumentounoperíododereperfusãomais distinta-mentedoquenoperíododeisquemia,comapresenc¸ado dano molecular mensurável sobre o tecido. MDA foi pre-cisamente associado ao dano tecidual causado pela LIR, comaumentonoperíododereperfusão.25_{Emnossoestudo,} tambémdeterminamoso aumentododano noperíodode reperfusãoquemedeiaoMDA,queéumbomindicadorde danotecidual.

Nossoestudotemlimitac¸ões.Primeiro,devidoànatureza dacirurgia,operíododereperfusãofoicurto.Segundo, usa-mosamensurac¸ãodoMDAcomoúnicoindicadornaavaliac¸ão dedanotecidual.

Em conclusão, os resultados do presente estudo suge-remquedosesbaixasdepropofolecetaminatêmpotencial semelhanteparareduziroestresseoxidativocausadopela lesão de isquemia-reperfusão induzida por torniquete em pacientessubmetidos à artroscopiade joelho sob raquia-nestesia.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Referências

1.Kharbanda RK, Peters M, Walton B, et al. Ischemic precon-ditioningprevents endothelialinjury and systemicneutrophil activationduringischemia-reperfusioninhumansinvivo. Cir-culation.2001;103:1624---30.

2.GuteDC,IshidaT,YarimizuK,etal.Inflammatoryresponsesto ischemiaandreperfusioninskeletalmuscle.MolCellBiochem. 1998;179:169---87.

3.Marnett LJ. Lipid peroxidation-DNA damage by malondial-dehyde.MutatRes.1999;424:83---95.

4.Yonei S, Furui H. Lethaland mutagenic effects of malondi-aldehyde, a decompositionproductof peroxidizedlipids,on Escherichia coli with different DNA-repair capacities. Mutat Res.1981;88:23---32.

5.Murphy PG, Myers DS, Davies MJ, et al. The antioxidant potential of propofol (2,6-diisopropylphenol). Br J Anaesth. 1992;68:613---8.

6.KahramanS,DemiryurekAT.Propofolisaperoxynitrite scaven-ger.AnesthAnalg.1997;84:1127---9.

7.Runzer TD, Ansley DM, Godin DV, et al. Tissue antioxidant capacityduringanesthesia:propofolenhancesinvivoredcell

andtissueantioxidantcapacityinaratmodel.AnesthAnalg. 2002;94:89---93[tableofcontents].

8.Ahiskalioglu A, Ince I, Aksoy M, et al. Comparative inves-tigationof protective effects of metyrosine and metoprolol against ketamine cardiotoxicity in rats. Cardiovasc Toxicol. 2014.

9.LipsJ,deHaanP,BodewitsP,etal.Neuroprotectiveeffectsof riluzoleandketamineduringtransientspinalcordischemiain therabbit.Anesthesiology.2000;93:1303---11.

10.Cheng YJ, Wang YP, Chien CT, et al. Small-dose propofol sedation attenuates the formation of reactive oxygen spe-ciesin tourniquet-induced ischemia-reperfusion injury under spinal anesthesia. Anesth Analg. 2002;94:1617---20, table of contents.

11.Saricaoglu F, Dal D, Salman AE, et al. Ketamine sedation duringspinal anesthesia for arthroscopic kneesurgery redu-ced the ischemia-reperfusion injury markers. Anesth Analg. 2005;101:904---9[tableofcontents].

12.Buttke TM,Sandstrom PA.Oxidative stress as a mediatorof apoptosis.ImmunolToday.1994;15:7---10.

13.CalikogluM, Tamer L, Sucu N, et al. The effects of caffeic acidphenethylesterontissuedamageinlungafterhindlimb ischemia-reperfusion.PharmacolRes.2003;48:397---403.

14.NgA,TanSS,LeeHS,etal.Effectofpropofolinfusiononthe endocrineresponsetocardiacsurgery.AnaesthIntensiveCare. 1995;23:543---7.

15.TsuchiyaM,AsadaA,KasaharaE,etal.Antioxidantprotection ofpropofolanditsrecyclinginerythrocytemembranes.AmJ RespirCritCareMed.2002;165:54---60.

16.MurphyPG,BennettJR,MyersDS,etal.Theeffectof propo-folanaesthesiaonfreeradical-inducedlipidperoxidationinrat livermicrosomes.EurJAnaesthesiol.1993;10:261---6.

17.Zhou M, Ma T, Tseng MT. Effects of taurine and ketamine onbovineretinalmembranelipidperoxidation.Neuroscience. 1991;45:461---5.

18.Guzman-de la Garza FJ, Camara-Lemarroy CR, Ballesteros-ElizondoRG,etal.Ketamineandthemyentericplexusin intes-tinalischemia/reperfusioninjury.DigDisSci.2010;55:1878---85.

19.YuzerH, YuzbasiogluMF, Ciralik H,et al.Effects of intrave-nousanestheticsonrenalischemia/reperfusioninjury.RenFail. 2009;31:290---6.

20.LiVoltiG,BasileF,MurabitoP,etal.Antioxidantpropertiesof anesthetics:thebiochemist,thesurgeonandtheanesthetist. ClinTer.2008;159:463---9.

21.TsuchiyaM,AsadaA,MaedaK,etal.Propofolversus midazo-lamregardingtheirantioxidantactivities.AmJRespirCritCare Med.2001;163:26---31.

22.Parks DA, Granger DN. Contributions of ischemia and reperfusion to mucosal lesion formation. Am J Physiol. 1986;250:G749---53.

23.Petrone WF, English DK, Wong K, et al. Free radicals and inflammation:superoxide-dependentactivationofaneutrophil chemotactic factor in plasma. Proc Natl Acad Sci U S A. 1980;77:1159---63.

24.DiPierroD,TavazziB,LazzarinoG,etal.Malondialdehydeis abiochemicalmarkerofperoxidativedamageintheisolated reperfusedratheart.MolCellBiochem.1992;116:193---6.