Associação ent re fat ores da diet a
e t umores de cérebro em adult os:
uma revisão da lit erat ura
Asso ciatio n b e twe e n d ie tary facto rs
and b rain tumo rs in ad ults: a re vie w
1 In stitu to de Nu trição Josu é d e Castro, Un iversid ad e Fed eral d o Rio d e Jan eiro. Cen tro d e Ciên cias d a Saú d e, Bloco J, 2oan d ar, Ilh a d o Fu n d ão, Rio d e Jan eiro, RJ 21941-590, Brasil. rp ereira@n itn et.com .br 2 Departam en to de Ep id em iologia e M étod os Qu an titativos em Saú d e, Escola N acion al d e Saú d e Pú blica, Fu n d ação Osw ald o Cru z . Ru a Leop old o Bu lh ões 1480, Rio d e Jan eiro, RJ 21041-210, Brasil.
Rosân gela Alves Pereira 1 Sérgio Koifm an 2
Abst ract Th is p ap er review s th e scien tific literatu re p u blish ed from 1986 to 1999 assessin g th e relation sh ip betw een d ietary factors an d brain tu m ors in ad u lts. Th e w ork aim ed to d escribe th e estim ated association s an d to d iscu ss m eth od ological asp ects th at m igh t in flu en ce th e resu lts. Th e stu d ies gen erally ap p ear to sh ow a m od erate association betw een d ietary factors an d brain tu m ors. Th ere is evid en ce th at N -n itroso com p ou n d s en h an ce th e risk of d evelop in g su ch tu m ors a n d t h a t con su m p t ion of fru it s a n d v eget a bles ca n in h ibit t h em . Use of p rox ies in m ost of t h e stu d ies m ay h ave in trod u ced bias, th ereby con tribu tin g to som e in con sisten t observation s. Ep i-d em iological research on i-d iet an i-d brain tu m ors sh ou li-d con sii-d er oth er com p on en ts of fooi-d be-sid es N -n itroso com p ou n d s. It is im p ortan t to carefu lly assess ex p osu re p eriod s an d to p reven t bias related to con trol selection an d recall.
Key words Diet; Brain Neop lasm s; Neop lasm s
Resumo Desen volveu -se u m a revisão d a literatu ra cien tífica p u blicad a en tre 1986 e 1999, sobre a associação en tre fatores d a d ieta e os tu m ores d e cérebro em ad u ltos, com o objetivo d e d escver as associações observad as e d iscu tir os asp ectos m etod ológicos qu e p ossam in flu en ciar os re-su lt a d os ob serv a d os. De u m m od o gera l, os est u d os rev isa d os p a recem a p on t a r n a d ireçã o d e u m a associação m od erad a en tre os fatores d a d ieta e os tu m ores d e cérebro; h á evid ên cias d e qu e o con su m o d e com p ostos N -n itroso p ossa favorecer o d esen volvim en to d esses tu m ores, e d e qu e o con su m o d e v eget a is e fru t a s p od e t er p a p el n a su a in ibiçã o. A p a rt icip a çã o d os resp on d en t es su bst it u t os n os est u d os an alisad os, p od e t er in t rod u z id o v iés d e m em ória n as in form ações le-van tad as e con tribu íd o p ara a in con sistên cia d os ach ad os. As in vestigações ep id em iológicas so-b re a a ssocia çã o d a d iet a com est es t u m ores d ev em con sid era r a a n á lise d e ou t ros fa t ores a li-m en tares, aléli-m d os coli-m p ostos N -n itroso. É n ecessário p recisar os p eríod os d e exp osição qu e d e-vem ser in vestigad os e con tar com criteriosa m etod ologia, d e m od o a p reven ir a ocorrên cia d e ten d en ciosid ad es relacion ad as com a seleção d os con troles e m in im iz ar os efeitos d o viés d e m e-m ória.
Int rodução
Em b o ra seja m p erceb id o s co m o d o en ça ra ra , o s tu m o res d e céreb ro vêm ga n h a n d o im p o r-tân cia n o cen ário d a ep id em iologia d o cân cer d evid o ao ap aren te au m en to d a su a in cid ên cia e p or su a alta letalid ad e.
Mais de 90% dos tu m ores qu e atin gem o sis-tem a n ervoso ocorrem n o céreb ro ou n as su as p roxim id a d es. Ra ra m en te sã o o b serva d o s tu -m o res n a s célu la s n er vo sa s p ro p ria -m en te d i-ta s; o s tu m o res d e céreb ro d esen vo lvem -se, p rin cip a lm en te, n a s célu la s d a glia , q u e fo r-m a r-m a estru tu ra d e su sten ta çã o d a s célu la s n er vo sa s. En tre o s a d u lto s, o s tu m o res in tra cran ian os m ais freqü en tes são gliom as, m en in -giom as e n eu rom as. Os gliom as são classificad os em su b tip os, classificad e acorclassificad o com a sem elh an -ça h istológica en tre as célu las tu m orais e as célu la s glia is, e p o d em ser: a stro cito m a s, glio -blastom as (tu m ores astrocíticos), oligoden dro-gliom as e ep en d im om as. Os m en in giom as d e-sen volvem -se n as m en in ges e os n eu rom as n as b ain h as d e m ielin a d os n ervos cran ian os sen -do, em geral, ben ign os; con tu do m esm o ben ig-n o s e d e leig-n to crescim eig-n to, p ro d u zem séria s alterações n eu rológicas e rep resen tam risco d e vida (In skip et al., 1995; Preston -Martin & Mack, 1996; Th om as & In skip, s.d .).
Nos Estados Un idos, a taxa de in cidên cia de tu m o res d o sistem a n er vo so cen tra l tem a u -m en ta d o cerca d e 1,2% a o a n o d esd e 1973 e a taxa de m ortalidade 0,7%. Para o gru p o de p es-soas com m en os d e 65 an os d e id ad e estas ta-xas têm au m en tado 0,7% e 0,5% ao an o, resp ec-tivam en te (In skip et al., 1995). As taxas de in ci-d ên cia a ju sta ci-d a s p a ra esse p a ís en tre 1983 e 1987, foram d e 10,4 e 6,7 p or 100.000 p ara h o-m en s e o-m u lh eres en tre 35 e 64 a n o s d e id a d e (Preston -Martin & Mack, 1996).
No Brasil, os d ad os in d icam q u e h ou ve u m in crem en to n as taxas d e m ortalid ad e esp ecíficas p ara tu m or de cérebro, p articu larm en te en -tre a p o p u la çã o co m m a is d e cin q ü en ta a n o s d e id ad e. En tre 1980 e 1995, as taxas d e m orta-lid a d e p a ra in d ivíd u o s en tre 50 e 59 a n o s d e id ad e p assaram d e 4,5 p ara 7,3 p or 100.000 h a-bitan tes, represen tan do um a elevação de 62,0%. En tre o s in d ivíd u o s co m id a d es en tre 60 e 69 an os o in crem en to foi da ordem de 84,4%, p as-san d o d e 6,4 p ara 11,8 p or 100.000 h ab itan tes, n o p eríodo con siderado (DATASUS, 1998). Pos-sivelm en te, n esses in crem en tos estão em b u ti-d os, além ti-d a m elh or cap aciti-d ati-d e ti-d e ti-d iagn ósti-co das n eoplasias de cérebro, os reflexos do p ro-cesso de u rban ização da p op u lação brasileira e as m od ificações n o acesso aos serviços d e as-sistên cia à saú de.
A com p aração d as taxas d e cân cer d e cére-b ro en tre d iferen tes p a íses e a in terp reta çã o das su as variações das taxas ao lon go do tem p o é in certa d evid o às in con sistên cias n os m éto-d os éto-d e registro, à éto-d isp on ib iliéto-d a éto-d e éto-d e recu rsos para o diagn óstico e às m udan ças que foram fei-tas n o Código In tern acion al de Doen ças n os ú l-tim o s q u a ren ta a n o s. O a va n ço rep resen ta d o p ela in trod u çã o d e p roced im en tos d ia gn ósti-co s m a is p reciso s e m en o s in va sivo s, ósti-co m o a to m o gra fia co m p u ta d o riza d a e a resso n â n cia m agn ética, tem sido ap on tado com o u m dos fa-tores qu e exp licam o in crem en to n as taxas des-ses tu m ores n as ú ltim as d écad as. En tretan to, a m agn itu de e a con stân cia com qu e se elevam os coeficien tes, dificilm en te com portariam apen as esta exp licação (Gold , 1982; Koifm an , 1995).
Ain d a se con h ece relativam en te p ou co so-b re o s p o ssíveis a gen tes ca u sa is a sso cia d o s co m esses tu m o res. Diverso s fa to res d e risco p ara n eop lasias d e céreb ro têm sid o in vestiga-d os em estu vestiga-d os ep ivestiga-d em iológicos, con tu vestiga-d o, até o m om en to, n ão existem evidên cias su ficien tes p ara caracterizar aqu eles cau salm en te associa-dos a esse tip o de tu m or, com exceção da radia-ção ion izan te em altas doses (In skip et al., 1995). O p rocesso d e carcin ogên ese p od e ser afe-tad o p or fatores n u tricion ais (com o a ob esid ad e) e alim en tares (com o os n u trien tes, os con -ta m in a n tes e os a d itivos en con tra d os n os a li-m en tos) p or li-m eio d e li-m ecan isli-m os q u e favore-çam ou in ib am o seu d esen volvim en to. Os ali-m en tos p od eali-m con ter su b stân cias carcin ogê-n icas, m as tam bém estão preseogê-n tes outras su bs-tâ n cia s q u e a tu a m n a red u çã o d o s d a n o s a o m aterial gen ético da célu la cau sados p or agen -tes m u tagên icos am b ien tais. Assim , a associa-ção en tre d ieta e cân cer é com p lexa, e os p ro-cessos qu e en volvem a relação en tre a dieta e o a p a recim en to d e n eo p la sia s freq ü en tem en te n ão ficam totalm en te esclarecid os (Koh lm eier et al., 1995; World Can cer Research Fu n d/ Am e-rican In stitu te for Can cer Research , 1997).
deter-m in a r a d eq u a d a deter-m en te o deter-m o deter-m en to edeter-m q u e o co n su m o d e a lim en to s d eve ser m en su ra d o. Por fim , ou tro p rob lem a é colocad o p ela gran de variedade de su bstân cias ativas n os alim en -tos e seu s d iferen ciad os m ecan ism os d e atu a-ção e de in teraa-ção en tre si e com ou tros fatores en d ógen os e exógen os (Koh lm eier et al., 1995). Tais lim itações geram p rob lem as com o o erro d e m ed id a, classificação in ad eq u ad a d os in d i-vídu os estu dados, colin earidade en tre as variá-veis o b ser va d a s e a o b ten çã o d e a sso cia çõ es p ou co con sisten tes.
As h ip óteses a resp eito d a associação en tre fa tores d a d ieta e tu m ores d e céreb ro rela cio-n a m -se, so b retu d o, a o s co m p o sto s N-cio-n itro so com o favoreced ores d o d esen volvim en to d es-ses tu m ores. Tem sid o avaliad o, tam b ém , o p a-p el d e a n tioxid a n tes co m o a s vita m in a s C e E atu an d o com o p rotetores, p articu larm en te, n a in ib içã o d a n itro sa çã o d o s p recu rso res d o s com p ostos N-n itroso (Preston -Martin & Mack, 1996).
Os co m p o sto s N-n itro so co n stitu em u m a categoria d e su b stân cias q u e con têm n itrosa-m in a s e n itro sa itrosa-m id a s, p ro d u zid a s a tra vés d a reação d e n itrosação en tre n itritos e am in as e am id as. Estes com p ostos têm se revelad o n eu -rocarcin ógen os p oten tes em exp erim en tos com an im ais. Por ou tro lad o, existem fortes evid ên -cias d a p articip ação d os com p ostos N-n itroso n o ap arecim en to d o cân cer d e estôm ago, esô-fago, cólon , n asofarin ge e b exiga (In skip et al., 1995; Mirvish , 1995).
A exp o siçã o a o s co m p o sto s Nn itro so p o -d e ocorrer p or via en -d ógen a ou exógen a. A ex-p o siçã o e n d ó ge n a , q u e re ex-p re se n t a ce rca d e 50% d as exp osições aos com p ostos N-n itroso, é p rod u to d a n itrosação d e seu s p recu rsores – n itrito s e n itra to s, q u e o co rre, p rin cip a lm en -te, n o estôm ago, on d e o ácid o gástrico age co-m o catalisador. O p oten cial carcin ogên ico d esta s su b stâ n cia s está rela cio n a d o co m a ca p a cid a d e q u e t ê m d e fo rm a r a d u t o s p ro m u t a -gên icos n o DNA celu lar (Miller & Miller, 1986; Mir vish , 1986; Preu ssm a n , 1984; Sh ep h a rd et al., 1987).
A exp osição exógen a às n itrosam idas é p ou -co -com u m p orqu e a m aioria d estes -com p ostos é in stável n a p resen ça d e p H n eu tro ou alcali-n o e, p o rta alcali-n to, alcali-n ã o se m a alcali-n têm em a lim ealcali-n to s ou n o am b ien te. Por ou tro lad o, as n itrosam i-n as são m ais freq ü ei-n tem ei-n te ei-n coi-n trad as em alim en tos, p esticid as, tab aco, b eb id as alcóoli-cas, m ed icam en tos, cosm éticos e n o m an u seio d e m áq u in as in d u striais. En q u an to as n itrosam id a s d eco itrosam p õ eitrosam se eitrosam fo ritrosam a s b io lo gica -m en te ativas através d e reação n ão-en zi-m ática n o p H fisiológico, as n itrosam in as req u erem a
m ediação de en zim as n a ativação p ara a form a ca rcin o gên ica . Po rém , a s evid ên cia s exp eri-m en tais d a relação en tre as n itrosaeri-m in as e os tu m o res d e céreb ro sã o m a is fra ca s d o q u e a s qu e tratam das n itrosam idas (Ch oi, 1985; Du ar-te & Míd io, 1996; In skip et a l., 1995; Miller et al., 1984; Mirvish , 1986; Preu ssm an , 1984; Sen , 1986).
Os alim en tos q u e con têm m aiores q u an ti-dades de com p ostos N-n itroso são a cerveja, as carn es e os p eixes em con serva ou d efu m ad os, o s q u eijo s, o s p esca d o s p ro cessa d o s o u cozi-dos e o tou cin h o defu m ado frito (bacon) (Ch oi, 1985; Eich h o lzer & Gu tzwiller, 1998; Miller & Miller, 1986; Miller et al., 1984; Sh ep h ard, et al., 1987). Alto s n íveis d e n itrito s estã o p resen tes n as carn es con servadas, n o p eixe, n os cereais e n o leite e d erivad os. A p rin cip al fon te d e n itra-tos n a d ieta são os vegetais e em segu n d o p la-n o, a á gu a , cu ja co la-n ta m ila-n a çã o é p rovela-n iela-n te d as ativid ad es agrícolas e in d u striais. Gran d es co n cen tra çõ es d e n itra to s n o s vegeta is sã o, u su alm en te, con seqü ên cia do u so excessivo de fertilizan tes à base de n itrogên io (Du arte & Mí-dio, 1996; Preu ssm an , 1984).
Os com p ostos N-n itroso têm sid o associa-d o s a o associa-d esen vo lvim en to associa-d e câ n cer, esp ecia l-m en te, d e tu l-m o res lo ca liza d o s n a ca vid a d e oral, n o trato resp iratório, n o sistem a digestivo, n a b exiga e n o céreb ro. Em b ora a carcin ogen i-cidade desses com p ostos ten h a sido eviden cia-d a em exp erim en tos com an im ais, estab elecer a su a relação cau sal com o cân cer em h u m an os n ão é tão sim p les, p orqu e em estu dos observa-cio n a is a s exp o siçõ es sã o a lta m en te co m p le-xas, h aven do a ocorrên cia sim u ltân ea de diver-so s fa to res q u e p o d em p ro m over o u in ib ir a su a fo rm a çã o (Eich h o lzer & Gu tzwiller, 1998; Howe et al., 1986; Mirvish , 1995; Preston -Mar-tin & Correa, 1989).
O efeito adverso das n itrosam in as e n itritos tem sid o d em on strad o em in vestigações ab or-d an or-d o o risco or-d e cân cer em crian ças – in clu sive o cân cer d e céreb ro. Esse efeito foi p articu la rm en te im p o rta n te q u a n d o fo ra m o b serva -dos con su m os eleva-dos de carn es em con serva – co m o p resu n to, to u cin h o d efu m a d o e sa lsi-ch as – con com itan tem en te à b aixa in gestão d e vita m in a s (Bu n in et a l., 1994; Presto n -Ma rtin et al., 1996; Sarasu a & Savitz, 1994).
in ibidores da n itrosação recon h ecidos in clu em u m a va ried a d e d e co m p o sto s p o lifen ó lico s, am in oácid os, selên io, su lfito e u réia, en qu an -to q u e o s tio cia n a -to s, fo rm a ld eíd o s e h a le-to s p odem catalisar a reação. A p roteção con tra di-feren tes n eop lasias con ferida p elo con su m o de vegetais, fru tas e cereais in tegrais – p articu lar-m en te, as d e estôlar-m ago, cavid ad e oral, esôfago, p u lm ã o, cólon e os tu m ores d e céreb ro n a in -fân cia – tem sid o referid a p or d iversos au tores (Du a rte & Míd io, 1996; In skip et a l., 1995; Ja -cob s et al., 1995; Koh lm eier et al., 1995; Miller & Miller, 1986; Mir vish , 1986, 1994; Presto n -Ma rtin et a l., 1996; Preu ssm a n , 1984; Wo rld Can cer Research Fu n d / Am erican In stitu te for Can cer Research , 1997).
Neste trab alh o d esen volve-se u m a revisão d os estu d os ep id em iológicos qu e an alisaram a associação en tre fatores d a d ieta e os tu m ores d e céreb ro em ad u ltos, com o ob jetivo d e d es-crever a s a sso cia çõ es o b ser va d a s e, ta m b ém , d iscu tir o s a sp ecto s m eto d o ló gico s q u e p o s-sam ter in flu ên cia sob re os resu ltad os ob tid os.
Seleção dos art igos
Os artigos revistos foram localizad os p or m eio d e u m a p esq u isa n a b a se d e d a d o s M EDLIN E
con sid era n d o o p eríod o 1980-1999, em b ora o p rim eiro artigo in dexado p u blicado sobre o as-su n to seja d e 1986 (Ah lb om et al., 1986). Para a seleção, b u scou -se a com b in ação d os term os:
brain can cer, brain n eoplasm , brain tu m or, diet, n u trition , food , ep id em iology, ad u ltn o títu lo, n a s p a la vra sch a ve o u n o resu m o d o s tra b a -lh os in d exad os. Foram en con trad os ap en as ar-tigos p u b licad os em in glês.
Pa ra ca d a u m d o s a rtigo s, fo i co m p leta d o u m roteiro d esen volvid o p ara d escrever e an a-lisar os asp ectos m etodológicos e os resu ltados d os estu d os selecion ad os. Este roteiro in clu ía: (a) in form ações sob re o d elin eam en to d o estu -d o – local e p erío-d o -d o estu -d o, b ase -d o estu -d o em p regad a (p op u lacion al ou h osp italar), m étod os em p regad os n a seleção d os casos e con -tro les, va riá veis u tiliza d a s n o p a rea m en to d e ca sos e con troles e ou tros d a d os rela tivos a os procedim en tos utilizados n a pesquisa; (b) qu es-tõ es referen tes à a n á lise d o s m éto d o s em p re-gados n a avaliação do con su m o de alim en tos – p ro cesso d e co leta d e d a d o s, p erío d o d e refe-rên cia p ara a an álise d o con su m o; an álise d os dados de con su m o de alim en tos; (c) m eios u ti-lizad os p ara a an álise d os d ad os – se são exp licita d os a sign ificâ n cia esta tística d os resu lta dos obtidos (valor de p ), o in tervalo de con fian ça, o n ível d e con fiab ilid ad e e o p od er d o estu
d o, testes esta tístico s em p rega d o s e a s va riá -veis de con fu são u tilizadas n o aju stam en to das associações testad as.
Caract eríst icas met odológicas dos est udos avaliados
Foram id en tificad os 15 artigos q u e an alisaram o risco d e tu m o r d e céreb ro co n sid era n d o o s fatores da dieta (Ah lbom et al., 1986; Blowers et al., 1997; Boein g et al., 1993; Bu rch et al., 1987; Giles et a l., 1994; Ho ch b erg et a l., 1990; Hu et a l., 1998, 1999; Ka p la n et a l., 1997; Lee et a l., 1997; Mills et al., 1989; Preston -Martin & Mack, 1991; Presto n -Ma rtin et a l., 1989; Sch wa rtz-b au m et al., 1999); ou tros d ois qu e avaliaram o risco d e tu m or d e céreb ro con sid eran d o, esp e-cifica m en te, o co n su m o d e á lco o l (Hu rley et al., 1996; Ryan et al., 1992); em três d as p u b li-cações o en foq u e era a associação d estas n eo-p lasias com su b stân cias en con trad as n a águ a p otável p ara con su m o (Barrett et al., 1998; Can tor et al., 1999; Stein dorf et al., 1994); fin alm en -te, Gu o et al. (1994) exam in aram a associação en tre dieta, biom arcadores séricos e as taxas de m ortalidade p or tu m ores p rim ários de cérebro. Além d estes, fo i id en tifica d o u m tra b a lh o n o q u al os au tores associam o in crem en to d as taxas de tu m ores de cérebro com o u so do ado-çan te artificial asp artam e (Oln ey et al., 1996) e ta m b ém m en cio n a d a s d u a s ca rta s rela tiva s a este artigo (Flam m , 1997; Koestn er, 1997).
Ho u ve in vestiga çõ es q u e d era m o rigem a d u as p u b licações, com o n os artigos d e Giles et a l. (1994) e Hu rley et a l. (1996); Bo ein g et a l. (1993) e Stein d orf et al. (1994); Preston -Martin & Mack (1991) e Preston -Martin et al. (1989).
Algu m a s d a s in vestiga çõ es d escrita s fizeram p arte dos dez estu dos casocon trole desen -volvid os em colab oração com o Su rveillan ce of En viron m en tal Asp ects Related to Can cer in Hu m an s(SEARCH), p rogram a d a In tern ation al Agen cy for Research on Can cer(IARC) (Boein g et al., 1993; Giles et al., 1994; Hu rley et al., 1996; Ryan et al., 1992; Stein d orf et al., 1994).
Tab e la 1
Caracte rísticas me to d o ló g icas d o s e stud o s q ue analisam a asso ciação e ntre d ie ta e tumo re s d e cé re b ro e m ad ulto s (e stud o s re alizad o s e ntre 1986-1999).
Referência Local e período Desenho e base O rigem e crit érios de O rigem dos cont roles Coment ários do est udo de est udo seleção dos casos1
Hu e t al., 1999 He ilo ng jiang , Caso -co ntro le , Caso s p rimário s incid e nte s Inte rnad o s no s me smo s Tamanho re d uzid o d a amo stra China, b ase ho sp italar d e g lio mas e me ning io mas ho sp itais d o s caso s nas
1993-1995 d iag no sticad o s e m clínicas d e Cirurg ia Ge ral,
se is ho sp itais Uro lo g ia e O rto p e d ia; p are ame nto ind ivid ual p o r se xo , id ad e e re sid ê ncia
Schwartzb aum O hio , Caso -co ntro le , Caso s d e g lio mas o p e rad o s Ind ivíd uo s ad mitid o s no Tamanho re d uzid o d a amo stra e t al., 1999 Estad o s Unid o s, b ase ho sp italar, no De p artame nto d e me smo ho sp ital p ara cirurg ia
1993-1996 e stud o -p ilo to Ne uro cirurg ia no The O hio o rto p é d ica o u g ine co ló g ica; State Unive rsity Ho sp ital p are ame nto ind ivid ual p o r
raça, se xo e id ad e
Canto r e t al., Io wa, Caso -co ntro le , Caso s no vo s d iag no sticad o s Se le cio nad o s ale ato riame nte 74,4% d o s caso s tive ram 1999 Estad o s Unid o s, base po pulacio nal co m g lio ma id e ntificad o s a p artir d o re g istro d e sub stituto s co mo
1984-1987 p e lo re g istro d e saúd e d o lice nças p ara mo to ristas re sp o nd e nte s Estad o d e Io wa (< 65 ano s) e d o US He alth
Care Financ ial Administratio n (≥65 ano s); p are ame nto p o r fre q üê ncia p o r id ad e e se xo
Barre tt e t al., Yo rkshire , Estud o e co ló g ico Caso s re g istrad o s d e tumo r – O s nitrato s não d e ve m se r o s
1998 Ing late rra, d e cé re b ro o co rrid o s e m único s fato re s asso ciad o s ao s
1975-1994 148 zo nas d e ab aste cime nto tumo re s d e cé re b ro ;
d e ág ua. p ro vave lme nte o utro s fato re s
não co nhe cid o s, co mo p o r e xe mp lo , o te o r d e p e sticid as e o utro s q uímico s na ág ua, p o d e m co ntrib uir p ara o d e se nvo lvime nto d o s tumo re s d e cé re b ro
Hu e t al., 1998 He ilo ng jiang , Caso -co ntro le , Caso s p rimário s incid e nte s Inte rnad o s no s me smo s O e stud o não fo i d e se nhad o China, b ase ho sp italar d e g lio mas d iag no sticad o s ho sp itais d o s caso s nas co m o intuito d e inve stig ar o 1989-1995 e m se is ho sp itais clínicas d e Cirurg ia Ge ral, co nsumo d e alime nto s; d ad o s
Uro lo g ia e O rto p e d ia; se re fe re m ao co nsumo d e p are ame nto ind ivid ual p o r p o uco s ve g e tais e frutas se xo , id ad e e áre a d e co mume nte co nsumid o s na re sid ê ncia re g ião à é p o ca d o e stud o
Blo we rs e t al., Lo s Ang e le s, Caso -co ntro le , Caso s incid e nte s d e g lio ma Vizinho s d o s caso s p are ad o s A g e ne ralização d o s achad o s 1997 Estad o s Unid o s, base po pulacio nal e m mulhe re s re sid e nte s no p o r id ad e e raça é limitad a p o is o e stud o só
1986-1988 Co nd ad o d e Lo s Ang e le s, incluiu o s caso s e m co nd içõ e s
id e ntificad o s p e lo re g istro d e re sp o nd e r ao q ue stio nário d o Pro g rama d e Vig ilância (26% d o s caso s e le g íve is p ara
e m Cânce r d a Califó rnia a p e sq uisa)
Kap lan e t al., Te l Hasho me r, Caso -co ntro le , Pacie nte s d iag no sticad o s Um caso se le cio nad o d e Po ssíve l vié s d e me mó ria d e ve 1997 Israe l, b ase ho sp italar co m tumo r d e cé re b ro e m uma lista d e amig o s d o s te r sid o re d uzid o e m p arte
1987-1991 um ho sp ital caso s e o utro a p artir d e p e lo uso d e sub stituto s e m
p acie nte s inte rnad o s na co ntro le s d o s caso s cujas clínica d e O rto p e d ia d o e ntre vistas e ram co m me smo ho spital; pare ame nto sub stituto s; pro po rção e le vada ind ivid ual p o r id ad e , se xo d e não -re sp o sta e ntre o s e o rig e m é tnica caso s; e stimativa d o co nsumo
d e nitrato s fo i inco mp le ta p o is não e stimo u a q uantid ad e p ro ve nie nte d a ág ua d e b e b e r
Tab e la 1 (co ntinuação )
Referência Local e período Desenho e base O rigem e crit érios de O rigem dos cont roles Coment ários do est udo de est udo seleção dos casos1
Le e e t al., 1997 San Francisco , Caso -co ntro le , Caso s incid e nte s d e g lio ma, Se le cio nad o s p o r mé to d o Baixas taxas d e ad e são e ntre Estad o s Unid o s, base po pulacio nal id e ntificad o s atravé s d o ale ató rio utilizand o o o s co ntro le s; alta p ro p o rção 1991-1994 No rthe rn Califo rnia Canc e r núme ro d e te le fo ne ; d e re sp o nd e nte s sub stituto s
Ce nte r p are ame nto p o r fre q üê ncia e ntre o s caso s p o r id ad e , se xo e raça
Hurle y e t al., Me lb o urne , Caso -co ntro le , Re g istro s d e 14 ho sp itais Amo stra ale ató ria d e 409 Po ssíve l vié s d e info rmação ; 1996 Austrália, base po pulacio nal co m clínica d e Ne uro cirurg ia ind ivíd uo s, o b tid a no altas taxas d e não -re sp o sta
1987-1991 re g istro e le ito ral e re sid e nte s e ntre o s caso s e co ntro le s
na me sma áre a d o s caso s; p are ame nto ind ivid ual p o r se xo e id ad e
Gile s e t al., 1994 Me lb o urne , Caso -co ntro le , Re g istro s d e 14 ho sp itais Amo stra ale ató ria d e 409 Análise s e xcluind o o s Austrália, base po pulacio nal co m clínica d e Ne uro cirurg ia ind ivíd uo s, o b tid a no sub stituto s o u co ntro lad as p o r
1987-1991 re g istro e le ito ral e re sid e nte s e ste fato r não alte raram as
na me sma áre a d o s caso s; o dds ratioe stimad as e se us p are ame nto ind ivid ual p o r níve is d e sig nificância se xo e id ad e e statística
Guo e t al., 1994 Áre a rural Estud o e co ló g ico Taxa d e mo rtalid ad e p o r – De fasag e m d e te mp o e ntre a
d a China, tumo r p rimário d e cé re b ro , info rmação so b re as taxas d e
1973-1975; 1983 variand o e ntre 0 e 4,0/ 1.000 mo rtalid ad e p o r tumo re s d e
cé re b ro (1973-1975) e o s d ad o s so b re co nsumo d e alime nto s (1983)
Ste ind o rf e t al., Ale manha, Caso -co ntro le , Caso s d e tumo re s p rimário s Se le cio nad o s ale ato riame nte A ág ua não é a única fo nte d e 1994 1987-1988 base po pulacio nal d e cé re b ro p ro ve nie nte s d o s re g istro s re sid e nciais co mp o sto s N-nitro so ; é d ifícil
d e d uas clínicas d e d a áre a d e e stud o ; se p arar o e fe ito d as d ive rsas Ne uro cirurg ia d a áre a p are ame nto p o r fre q üê ncia fo nte s
d e e stud o se p arad ame nte p ara cad a tip o histo ló g ico , p o r se xo e id ad e
Bo e ing e t al., Ale manha, Caso -co ntro le , Caso s d e tumo re s p rimário s Se le cio nad o s ale ato riame nte Análise s e xcluind o o s 1993 1987-1988 base po pulacio nal d e cé re b ro p ro ve nie nte s d o s re g istro s re sid e nciais re sp o nd e nte s sub stituto s não
d e d uas clínicas d e d a áre a d e e stud o ; mo straram d ife re nças Ne uro cirurg ia d a áre a p are ame nto p o r fre q üê ncia sub stanciais d e e stud o se p arad ame nte p ara cad a
tip o histo ló g ico , p o r se xo e id ad e
Ryan e t al., 1992 Ad e laid e , Caso -co ntro le , Caso s d e tumo re s p rimário s Se le cio nad o s d a lista d e Não e nco ntro u d ife re nças Austrália, base po pulacio nal d e cé re b ro e d as me ning e s e le ito re s atravé s d e se le ção imp o rtante s q uand o análise s 1987-1990 no tificad o s p o r to d o s o s siste mática; p are ame nto p o r e m se p arad o fo ram fe itas p ara
ne uro cirurg iõ e s e re g istrad o s fre q üê ncia, to mand o co mo e ntre vistas co m o s caso s-no s re g istro s d e cânce r d a b ase a d istrib uição d e caso s índ ice s e co m sub stituto s o u Re g ião Me tro p o litana d e incid e nte s d e tumo r d e auxiliare s; p e q ue no núme ro d e Ad e laid e cé re b ro d o Re g istro Ce ntral caso s g e rand o e strato s muito
d e Cânce r p ara 1984-1985; re d uzid o s; d ificuld ad e s d e co nsid e ro u a id ad e , o se xo e stimar as co mp le xas e o lo cal d e re sid ê ncia e xp o siçõ e s d e fato re s
amb ie ntais
Pre sto n-Martin Lo s Ang e le s, Caso -co ntro le , Ho me ns b ranco s e ne g ro s Se le cio nad o s e ntre o s As info rmaçõ e s so b re d ie ta e & Mack, 1991 Estad o s Unid o s, base po pulacio nal co m g lio ma o u me ning io ma vizinho s d o s caso s; so b re a e xp o sição ao s
1980-1984 co m re g istro no Pro g rama p are ame nto ind ivid ual p o r co mp o sto s N-nitro so
Pre sto n-Martin d e Vig ilância e m Cânce r d e raça e id ad e fo rmad o s e nd o g e name nte
e t al., 1989 Lo s Ang e le s fo ram inco mp le tas p o rq ue o
e nfo q ue d o e stud o e ra so b re as e xp o siçõ e s o cup acio nais
1999), u m era estu d o d e co o rte p ro sp ectivo (Mills et a l., 1989) e d o is, estu d o s eco ló gico s (Barrett et al., 1997; Gu o et al., 1994).
O p eríod o d os estu d os va riou en tre 1973 – taxas d e m ortalid ad e, Gu o et al. (1994) – e 1996 – casos in cid en tes d e gliom as, Sch wartzb au m et al. (1999). À exceção d os artigos d e Bu rch et al. (1987) e Gu o et al. (1994), foram an alisad os, n a s in vestiga çõ es estu d a d a s, ca so s p rim á rio s in cid en tes d e tu m o r d e céreb ro. Bu rch et a l. (1987) in clu íram n a casu ística in d ivíd u os d iag-n osticad os eiag-n tre 1977 e 1981, em b ora o p
erío-d o erío-d e levan tam en to erío-d e erío-d aerío-d os ten h a sierío-d o en tre 1979 e 1982.
Na m a io ria d o s estu d o s a id a d e d o s ca so s in vestigad os variou , em geral, d e cerca d e 20 a ap roxim ad am en te 75 an os, en tretan to, Hoch -b erg et al. (1990) in vestigaram casos d e tu m or d e céreb ro com id ad es en tre 15 e 81 an os (Ta-bela 2).
A escolh a d os con troles n os estu d os d e b a-se p op u lacion al foi realizad a com a u tilização d e m étod o aleatório d e seleção através d o n ú -m ero d e telefo n e (Lee et a l., 1997); co -m o u so
Tab e la 1 (co ntinuação )
Referência Local e período Desenho e base O rigem e crit érios de O rigem dos cont roles Coment ários do est udo de est udo seleção dos casos1
Ho chb e rg e t al., Bo sto n, Caso -co ntro le , Caso s no vo s de g lio b lasto ma Se le cio nad o s d e uma lista A e sco lha d a análise 1990 Pro vid e nce e b ase ho sp italar id e ntificad o s e m ho sp itais d e amig o s d o s caso s, e stratificad a p ro p icio u
Baltimo re , d e trê s cid ad e s e xcluíd o s p are nte s co m p e q ue na re d ução no p o d e r
Estad o s Unid o s, laço s d e co nsang üinid ad e ; d o e stud o ; b aixo s níve is d e
1977-1981 p are ame nto ind ivid ual p o r p articip ação e ntre o s caso s;
se xo , id ad e e lo cal d e ap re ciáve l p ro p o rção d e re sid ê ncia re sp o nd e nte s sub stituto s
e ntre o s caso s (20%) mas não e ntre o s co ntro le s (2%); p o ssib ilid ad e d e
sup e rp are ame nto e vié s d e se le ção na e sco lha d e amig o s co mo co ntro le s le vand o a te nd e ncio sid ad e s nas info rmaçõ e s q ue inclue m háb ito s so ciais
Mills e t al., 1989 Califó rnia, Co o rte Caso s incid e nte s d e Po p ulação d e e stud o Pe q ue no núme ro d e caso s; Estad o s Unid o s, astro cito mas, g lio b lasto mas co nstituíd a p o r 34.000 falta info rmação so b re 1976-1982 e me ning io mas d e te ctad o s Ad ve ntistas d o Sé timo Dia, d ive rso s fato re s d e risco
p e lo Pro g rama d e Vig ilância b ranco s não -hisp ânico s asso ciad o s ao s tumo re s d e
e m Cânce r d e Lo s Ang e le s cé re b ro
e San Francisco
Burch e t al., O ntário , Canad á, Caso -co ntro le , 33 ho sp itais co m se rviço d e Ind ivíd uo s ad mitid o s e m Uso d e re sp o nd e nte s 1987 1979-1982 b ase ho sp italar Ne uro lo g ia e Ne uro cirurg ia q ualq ue r o utro ho sp ital d a sub stituto s; inclusão d e caso s
d a áre a d e e stud o áre a p o r o utro mo tivo d iag no sticad o s ano s ante s d a d ife re nte d e cânce r; se mp re e ntre vista
d o ho sp ital mais p ró ximo d a re sid ê ncia d e cad a caso ; p are ame nto ind ivid ual p o r se xo , ano d e nascime nto , áre a d e re sid ê ncia, e stad o marital e d ata d o d iag nó stico o u d o ó b ito
Ahlb o m e t al., Esto co lmo e Caso -co ntro le , Pacie nte s co m d iag nó stico Co ntro le s p o p ulacio nais Uso d e sub stituto s; tamanho 1986 Up sala, Sué cia, b ase ho sp italar d e astro cito ma se le cio nad o s no s re g istro s limitad o d a amo stra;
1989-1981 sup rate nto rial inte rnad o s p aro q uiais; co ntro le s clínico s co mp aração e ntre caso s e no s d e p artame nto s d e se le cio nad o s e ntre o s co ntro le s clínico s p o d e le var à Ne uro cirurg ia d e d o is p acie nte s tratad o s no sub e stimação d o e fe ito d e ho sp itais e m d uas cid ad e s me smo d e p artame nto d o s alg uns fato re s, p o r q ue d e ntre
caso s (Ne uro cirurg ia), o s co ntro le s havia caso s d e p are ame nto ind ivid ual p o r me ning io ma q ue p o d e m te r se xo e d ata d e nascime nto ; fato re s e tio ló g ico s e m co mum co ntro le s clínico s não fo ram co m o s astro cito mas
p are ad o s
de listas de registros de licen ças p ara con du ção d e veícu los, d e u su ários d e sistem a d e aten ção à saú d e (Can tor et al., 1999), registro eleitoral (Giles et a l., 1994; Hu rley et a l., 1996; Rya n et a l., 1992), registro resid en cia l (Bo ein g et a l., 1993; Stein d orf et al., 1994) e vizin h os (Blowers et al., 1997; Preston -Martin & Mack, 1991; Pres-ton -Martin et al., 1989).
No s estu d o s d e b a se h o sp ita la r, a seleçã o dos con troles u tilizou p acien tes in tern ados n os
m esm os h osp itais em qu e os casos foram iden -tificad os n as clín icas d e Ciru rgia Geral, Urolo-gia, Ortop ed ia, Neu rociru rgia e ou tras n ão es-p ecificad as. Dois d os estu d os u tilizaram com o co n tro les a m igo s d o s ca so s (Ho ch b erg et a l., 1990; Kap lan et al., 1997).
O n ú m ero d e con troles p or caso variou en -tre u m (Bu rch et a l., 1987; Presto n -Ma rtin & Ma ck, 1991; Presto n -Ma rtin et a l., 1989) e 6,5 (Can tor et al., 1999). Ah lb om et al. (1986) e
Ka-Tab e la 2
Caracte rísticas d o s caso s e co ntro le s inve stig ad o s no s e stud o s so b re d ie ta e tumo re s d e cé re b ro e m ad ulto s (e stud o s re alizad o s e ntre 1986-1999).
Referência N úmero de casos; N úmero de Represent at ividade dos casos e dos cont roles faixa et ária cont roles Taxa d e re sp o sta
caso s co ntro le s Uso d e re sp o nd e nte s sub stituto s
Hu e t al., 1999 n = 129; 20-74 ano s n = 258 100% 100% não inclui
Schwartzb aum e t al., n = 40; me d iana d a n = 48 95% 92% não inclui
1999 id ad e = 52,5 ano s
Canto r e t al., 1999 n = 291; maio re s d e 40 ano s n = 1.983 91% 81,8% 74,4% (e ntre o s caso s) (< 65 ano s);
79,5% (≥65 ano s)
Barre tt e t al., 1998 n = 3.441 p o p ulação d a – – –
áre a: 3,2 milhõ e s
Hu e t al., 1998 n = 218; id ad e mé d ia: n = 436 100% 100% não inclui
ho me ns = 39,2 ano s, mulhe re s = 40,3
Blo we rs e t al., 1997 n = 94; 25-74 ano s n = 94 26% – –
Kap lan e t al., 1997 n = 139; 18-75 ano s n = 278 77% – 21,6% (e m caso s e co ntro le s)
Le e e t al., 1997 n = 434; maio re s d e 20 ano s n = 434 83% 63% 46% d o s caso s
Hurle y e t al., 1996; n = 416; 20-70 ano s n = 409 66% 64,7% 43,7% (e ntre o s caso s)
Gile s e t al., 1994
Ste ind o rf e t al., 1994; n = 226; 25-75 ano s n = 418 98% 72% 12% e ntre o s caso s; 2,63%
Bo e ing e t al., 1993 e ntre o s co ntro le s
Ryan e t al., 1992 n = 170; 25-74 ano s n = 417 80% 62,93% caso s: 24,7% sub stituto s:
16,5% e ntre vistas assistid as; co ntro le s: 0,5% sub stituto s e 6% e ntre vistas assistid as
Pre sto n-Martin n = 272; 25-69 ano s n = 272 56,9% –1 não inclui
& Mack, 1991;
Pre sto n-Martin e t al., 1989
Ho chb e rg e t al., 1990 n = 160; 15-81 ano s n = 125 69% 87% 20% d o s caso s e 2%
d o s co ntro le s
Mills e t al., 1989 n = 31; maio re s d e 193.703 – – –
25 ano s e m 1976 p e sso as-ano
Burch e t al., 1987 n = 215; 25-80 ano s n = 215 65,6% 52,4% 315 sub stituto s e ntre o s caso s
e co ntro le s2
Ahlb o m e t al., 1986 n = 78; 20-75 ano s n = 289 85,7% 92,3% 23 ind ivíd uo s
1fo ram id e ntificad o s e e ntre vistad o s 272 co ntro le s, e mb o ra te nham sid o e ntre vistad o s 277 caso s.
p lan et al. (1997), u tilizaram con troles clín icos e con troles p op u lacion ais, varian d o o n ú m ero total d e casos an alisad os en tre 31 (Mills et al., 1989) e 434 (Lee et al., 1997).
Qu an to ao tip o d e p aream en to, cin co estu -d os em p regaram o p aream en to p or freqü ên cia (Boein g et a l., 1993; Ca n tor et a l., 1999; Lee et a l., 1997; Rya n et a l., 1992; Stein d o rf et a l., 1994), ten d o os d em ais estu d os u tilizad o o p a-ream en to in dividu al (Tabela 1).
Hu et al. (1999), n ão relataram recu sas en tre o s ca so s e co n tro les selecio n a d o s; Blowers et al. (1997), m ostraram as m en ores taxas d e res-posta en tre os casos (26,0%) e Burch et al. (1987) a s m en o res ta xa s d e resp o sta en tre co n tro les (52,4%). Nos estu dos restan tes estas taxas osci-la ra m en tre 63,0% – co n tro les em Rya n et a l. (1992) e 98,0% – casos em Boein g et al. (1993); Stein d orf et al. (1994) – (Tab ela 2).
Resp on den tes su bstitu tos foram en trevista-d os em oito trevista-d as p esqu isas in clu ítrevista-d as n esta an á-lise; a p rop orção d e resp on d en tes su b stitu tos p ara os casos oscilou en tre 12,0% (Boein g et al., 1993; Stein d orf et al., 1996) e 74,4% (Can tor et a l., 1999). Pa ra o s co n tro les fo ra m u tiliza d o s su b stitu tos n as en trevistas em p rop orções qu e variaram en tre 0,5% (Ryan et al., 1992) e 21,6% (Kap lan et al., 1997) (Tabela 2).
Para o levan tam en to d e d ad os sob re o con -su m o alim en tar, sete estu d os ap licaram q u estion ários de freqü ên cia do con su m o de alim en -tos (Boein g et al., 1993; Giles et al., 1994; Hu et al., 1999; Hu rley et al., 1996; Kap lan et al., 1997; Lee et al., 1997; Sch wartzb au m et al., 1999). Os d em ais trab alh os relatam a u tilização d e qu es-tion ário estru tu rad o p ara a ob ten ção d e d ad os sobre dieta.
Hu et a l. (1999), Ka p la n et a l. (1997) e Sch wa rtzb a u m et a l. (1999) o b tivera m in fo rm ações sob re a in gestão d e alirm en tos d e con -su m o gera l d a p o p u la çã o, m a s a m a io ria d o s artigos revisad os p rivilegiou a in vestigação d o co n su m o d e a lim en to s a sso cia d o s a o s co m -p ostos N-n itroso e às vitam in as an tioxid an tes, a lém d a s b eb id a s a lco ó lica s. As in fo rm a çõ es sobre o con su m o de alim en tos eram relativas a p erío d o s a n terio res a o d ia gn ó stico ten d o em vista a red u çã o d e ten d en cio sid a d es gera d a s p ela alteração d os h áb itos alim en tares d evid o a o s sin to m a s d a d o en ça . Este p erío d o va rio u en tre o an o an terior à ciru rgia (Hu et al., 1998, 1999; Sch wartzb au m et al., 1999) até d ez an os an teriores ao d iagn óstico (Kap lan et al., 1997). Co n stitu em exceçã o o s d a d o s a n a lisa d o s p o r Gu o et al. (1994), n os q u ais as in form ações re-feren tes a o co n su m o d e vegeta is e d e b eb id a a lco ó lica fo ra m o b tid a s em 1983, en q u a n to q u e as taxas d e m ortalid ad e p or tu m or p rim
á-rio d e céreb ro, con sid erad as com o variável d e-p en den te n o estu do, são do e-p eríodo 1973-1975. A coleta d e d ad os foi feita através d e en tre-vistas p essoais (Blowers et al., 1997; Boein g et a l., 1993; Hu et a l., 1998, 1999; Ka p la n et a l., 1997; Lee et al., 1997; Preston -Martin & Mack, 1991; Presto n -Ma rtin et a l.,1989; Sch wa rtz-b a u m et a l., 1999) o u q u estio n á rio s en via d o s p elo co rreio (Ah lb o m et a l., 1986; Giles et a l., 1994; Hoch b erg et al., 1990; Hu rley et al., 1996; Mills et a l., 1989; Rya n et a l., 1992) e co m p le-m en tad os p or in forle-m ações ob tid as p or telefo-n e (Ah lb om et al., 1986; Hoch b erg et al., 1990; Preston -Martin & Mack, 1991; Preston -Martin et al., 1989).
Associação ent re diet a e câncer
Fat ores da diet a e aument o do risco para t umor de cérebro
Na Ta b ela 3 sã o a p resen ta d a s a s a sso cia çõ es p o sitiva s o b ser va d a s en tre fa to res d a d ieta e tu m ores de cérebro. Os alim en tos qu e ap resen -taram au m en to d o risco p ara tu m ores d e cére-b ro foram o tou cin h o d efu m ad o (bacon) e ou -tra s co n ser va s d e ca rn e, p o r exem p lo : p eixe salgad o, carn e en latad a e p resu n to (Ah lb om et a l., 1986; Blowers et a l., 1997; Bo ein g et a l., 1993; Giles et a l., 1994; Hu et a l., 1999), ó leo s (Giles et al., 1994), batata frita, ovos (Blowers et a l., 1997), vegeta is sa lga d o s (Hu et a l., 1999), cer veja , vin h o e b eb id a s a lco ó lica s (Bu rch et al., 1987; Hu et al., 1999). Ou tros fatores da die-ta co m o a en ergia to die-ta l (Sch wa rtzb a u m et a l., 1999), co n su m o d e p ro teín a s (Ka p la n et a l., 1997), d e retin o l (Giles et a l., 1994) e d e co m -p o sto s N-n itro so e seu s -p recu rso res (Blowers et al., 1997; Boein g et al., 1993; Giles et al., 1994) ta m b ém a p resen ta ra m risco d e fa vo recer o ap arecim en to d e tu m ores cereb rais. Sch wartz-bau m et al. (1999) observaram au m en to do ris-co d esses tu m o res n a p resen ça d e in tera çã o en tre n itritos e o α-tocoferol.
Fat ores da diet a e efeit o prot et or para t umores de cérebro
Tab e la 3
Asso ciaçõ e s p o sitivas o b se rvad as e ntre fato re s d a d ie ta e tumo re s d e cé re b ro e m ad ulto s (e stud o s re alizad o s e ntre 1986-1999).
Fat ores da diet a1 O R2 IC 95%3 Valor de p Referência
Pe ixe salg ad o 50,83 11,20-230,90 – Hu e t al., 1999
Inte ração e ntre nitrito s e α-to co fe ro l 17,40 1,50-198,20 – Schwartzb aum e t al., 1999
Ene rg ia to tal 8,20 – 0,02 Schwartzb aum e t al., 1999
To ucinho d e fumad o (1) 6,60 1,90-22,50 0,0006 Blo we rs e t al., 1997
Batata frita 5,10 1,20-22,60 0,001 Blo we rs e t al., 1997
O vo s4 4,10 1,20-13,50 0,005 Blo we rs e t al., 1997
Ce rve ja4 3,84 1,60-9,20 < 0,01 Hu e t al., 1999
NPYR5 3,40 1,80-6,40 < 0,001 Bo e ing e t al., 1993
Álco o l to tal 3,22 1,50-7,00 < 0,01 Hu e t al., 1999
To ucinho d e fumad o (2) 3,08 1,62-5,88 – Gile s e t al., 1994
Be b id as alco ó licas 2,90 1,10-7,60 0,01 Hu e t al., 1999
Ce re ais matinais 2,80 1,20-6,50 0,03 Blo we rs e t al., 1997
NDMA6(1) 2,80 1,50-5,30 0,001 Bo e ing e t al., 1993
NPIP7 2,70 1,40-5,20 0,004 Bo e ing e t al., 1993
Ve g e tais salg ad o s 2,54 1,20-5,60 < 0,01 Hu e t al., 1999
Carne e nlatad a (1) 2,51 1,36-4,61 – Gile s e t al., 1994
Carne d e p o rco p ro ce ssad a 2,30 1,20-4,10 0,01 Bo e ing e t al., 1993
Vinho4 2,14 1,28-3,60 0,04 Burch e t al., 1987
To ucinho d e fumad o (3) 2,10 1,00-4,40 – Ahlb o m e t al., 1986
Pre sunto cru o u d e fumad o 2,10 1,80-4,40 – Ahlb o m e t al., 1986
Nitrito s p ro ve nie nte s d e 2,10 1,00-4,60 0,07 Blo we rs e t al., 1997
carne s e m co nse rva
To ucinho d e fumad o frito (4) 2,10 1,30-3,50 – Bo e ing e t al., 1993
Co nse rvas d e carne s e m g e ral 2,10 1,10-4,00 0,047 Bo e ing e t al., 1993
Maçãs4 2,04 1,04-4,00 – Gile s e t al., 1994
Frutas ricas e m vitamina C4 2,01 1,17-3,45 0,01 Kap lan e t al., 1997
Pre sunto co zid o 2,00 1,10-3,80 0,03 Bo e ing e t al., 1993
Ó le o s e m g e ral 1,95 1,14-3,34 – Gile s e t al., 1994
Pro te ínas 1,94 1,03-3,63 0,12 Kap lan e t al., 1997
Me lõ e s4 1,87 1,06-3,29 – Gile s e t al., 19948
NDMA6(2) 1,78 1,12-2,84 – Gile s e t al., 1994
Frutas e m g e ral4 1,74 1,03-3,01 0,03 Kap lan e t al., 1997
Vitamina E4 1,68 1,07-2,63 – Gile s e t al., 1994
Re tino l4 1,67 1,04-2,68 – Gile s e t al., 1994
Carne e nlatad a (2) 1,60 1,00-2,80 – Bo e ing e t al., 1993
1o s núme ro s e ntre p arê nte se s ind icam p ro d uto s q ue ap are ce ram e m mais d e 1 e stud o . 2O R = o dds ratio.
3IC 95% = inte rvalo d e co nfiança co m 95% d e co nfiab ilid ad e .
4a asso ciação co m o risco d e tumo r d e cé re b ro ap are nte me nte co ntrad iz o s re sultad o s d e o utro s e stud o s q ue mo straram p ro te ção p ara e sse s tumo re s (ve r Tab e la 4), o u a lite ratura cie ntífica so b re a asso ciação d e d ie ta e cânce r e m g e ral.
5NPYR = N-nitro so p irro lid ina. 6NDMA = N-nitro so d ime tilamina. 7NPIP = N-nitro so p ip e rid ina.
Tab e la 4
Asso ciaçõ e s inve rsas o b se rvad as e ntre fato re s d a d ie ta e tumo re s d e cé re b ro e m ad ulto s (e stud o s re alizad o s e ntre 1986-1999).
Fat ores da diet a1 O R2 IC 95%3 Valor de p Referência
Ce b o la 0,10 0,04-0,24 < 0,01 Hu e t al., 1999
Me lancia 0,13 0,01-1,00 – Burch e t al., 1987
Ce no uras 0,14 0,03-0,68 – Gile s e t al., 19944
Frutas e m g e ral5(1) 0,15 0,10-0,40 < 0,01 Hu e t al., 1999
Pime ntão 0,20 0,10-0,70 0,005 Blo we rs e t al., 1997
Co uve chine sa 0,22 0,10-0,50 < 0,01 Hu e t al., 1999
Cálcio 0,25 0,10-1,10 0,03 Hu e t al., 1999
Frutas e m g e ral (p e lo me no s 0,28 0,16-0,51 0,0005 Hu e t al., 1998
126g / d ia)5,6(2)
Ve g e tais fre sco s 0,29 0,10-0,70 < 0,01 Hu e t al., 1999
Aip o 0,30 0,10-0,80 0,009 Blo we rs e t al., 1997
Co mp le xo multivitamínico na g e stação 0,30 0,10-0,90 0,001 Blo we rs e t al., 1997
Pê sse g o s 0,32 0,14-0,71 – Burch e t al., 1987
Bananas (1) 0,35 0,18-0,71 – Burch e t al., 1987
Pe ixe fre sco 0,38 0,20-0,90 < 0,01 Hu e t al., 1999
Pão inte g ral 0,40 0,30-0,70 – Bo e ing e t al., 1993
Co uve -flo r 0,40 0,17-0,93 – Gile s e t al., 1994
Ce rve ja5 0,40 0,10-0,90 – Pre sto n-Martin e t al., 1989
Bananas (2) 0,41 0,17-0,98 – Gile s e t al., 1994
Salsicha5 0,44 0,26-0,75 0,03 Burch e t al., 1987
Vinho b ranco (me ning io ma)5 0,45 0,24-0,84 – Ryan e t al., 1992
Vitamina E5 0,46 0,10-0,60 0,01 Hu e t al., 1999
Batatas 0,50 0,30-0,90 0,018 Bo e ing e t al., 1993
Ve g e tais e m g e ral (p e lo me no s 0,51 0,29-0,89 0,009 Hu e t al., 1998 342,5g / d ia)6(1)
Só d io (1) 0,52 0,31-0,87 0,02 Kap lan e t al., 1997
Ve g e tais e m g e ral (2) 0,53 0,29-0,95 – Gile s e t al., 1994
Nitrato s5 0,53 0,28-0,96 – Gile s e t al., 1994
O vo s5 0,53 0,33-0,87 0,02 Kap lan e t al., 1997
Co le ste ro l5 0,53 0,30-0,93 0,06 Kap lan e t al., 1997
Vinho b ranco (g lio ma)5 0,53 0,33-0,85 – Ryan e t al., 1992
Vinho (me ning io mas)5 0,54 0,30-0,97 – Ryan e t al., 1992
Laranjas 0,56 0,32-0,98 – Burch e t al., 1987
Maçãs5 0,58 0,34-1,00 – Burch e t al., 1987
Vinho (g lio mas)5 0,58 0,38-0,91 – Ryan e t al., 1992
Sup le me nto s vitamínico s 0,60 0,40-1,00 0,02 Pre sto n-Martin
& Mack, 1991
Só d io (2) 0,69 0,51-0,93 0,013 Kap lan e t al., 1997
Inte ração e ntre co le ste ro l 0,71 0,50-1,00 0,053 Kap lan e t al., 1997
e co mp o sto s N-nitro so
Go rd ura to tal d a d ie ta 0,75 0,56-1,00 0,047 Kap lan e t al., 1997
1o s núme ro s e ntre p arê nte se s ind icam p ro d uto s q ue ap are ce ram e m mais d e 1 e stud o . 2O R = o dds ratio.
3IC 95% = inte rvalo d e co nfiança co m 95% d e co nfiab ilid ad e . 4valo re s ap re se ntad o s ne sta tab e la re fe re m-se às mulhe re s.
5a p ro te ção o b se rvad a p ara tumo r d e cé re b ro ap are nte me nte co ntrad iz o s re sultad o s d e o utro s e stud o s q ue mo straram risco d e tumo r d e cé re b ro (Tab e la 3), o u a lite ratura cie ntífica so b re a asso ciação e ntre d ie ta e cânce r e m g e ral.
cer veja (Presto n -Ma rtin et a l., 1989), vin h o (Ryan et al., 1992). Den tre os com p on en tes dos a lim en to s co m p o ssível p a p el p ro teto r fo ra m evid en cia d os o cá lcio, a vita m in a E (Hu et a l., 1999), o colesterol, a gord u ra total, o sód io e a in teração en tre com p ostos N-n itroso e coleste-ro l (Ka p la n et a l., 1997). Presto n -Ma rtin et a l. (1989) e Blowers et a l. (1997) in d ica ra m q u e o u so d e su p lem en tos vitam ín icos tam b ém p od e ter p ap el n a p roteção p ara tu m ores d e céreb ro. Gu o et al. (1994) u tilizaram o coeficien te de regressão p ara estim ar a associação en tre fatores da dieta com as taxas de m ortalidade de tu -m o r d e céreb ro. En tre o s in d ivíd u o s d o sexo m ascu lin o, foram ob tid os coeficien tes estatis-ticam en te sign ificativos p ara o con su m o de ve-geta is em co n ser va (r = 0,31; p = 0,04 – co efi-cien te aju stado), ovos (r = 0,28; p = 0,05), cerve-ja (r = 0,31; p < 0,05) e vegetais verdes (r = -0,29; p = 0,05 – coeficien te aju stad o).
Blowers et a l. (1997) a n a lisa ra m o risco d e tu m o r d e céreb ro co n sid era n d o o co n su m o com b in a d o d e a lim en tos q u e con têm p recu r-sores d e com p ostos N-n itroso e in ib id ores d a n itrosação. A h ip ótese su b jacen te é qu e o con su m o d e tou cin h o d efu m ad o, p or exem p lo, in -crem en taria o risco d e tu m or d e céreb ro, m as este in crem en to seria red u zid o se o to u cin h o d efu m a d o fo sse co n su m id o u su a lm en te co m su co de laran ja, p or exem p lo, cu jo con teú do de vitam in a C in ibe a form ação en dógen a de com -p o sto s N-n itro so. Estes a u to res o b ser va ra m qu e en tre as m u lh eres qu e in geriam su co de la-ran ja em p elo m en os 50% d as ocasiões em qu e con su m iam tou cin h o d efu m ad o, a estim ativa d o risco d e d esen volver tu m or d e céreb ro n ão foi sign ificativa (OR = 1,5; IC 95%: 0,73,2) en -q u an to -q u e as -q u e con su m iam essa com b in a-ção m ais raram en te, ap resen taram u m excesso n o risco d e d esen vo lver essa n eo p la sia (OR = 2,5; IC 95%: 1,1-5,5; teste d e ten d ên cia p = 0.01). Resu ltad os sem elh an tes foram ob servad os p ara o con su m o servad e cerveja acom p an h an -do refeições.
Lee et al. (1997), tam bém estim aram o risco d e tu m or d e céreb ro con sid eran d o o con su m o co m b in a d o d e a lim en to s co n serva d o s, d e ve-getais e de fru tas ricas em vitam in a C. Os au to-res u tiliza ra m a s m ed ia n a s co m o lim ite p a ra classificar o con su m o de fatores da dieta em al-to e b a ixo. Co m p a ra n d o o gru p o d e h o m en s com alto con su m o de con servas e baixo con su -m o d e vegetais e fru tas (gru p o d e -m aior risco) e a q u eles co m b a ixo co n su m o d e co n serva s e alto con su m o de fru tas e vegetais (con siderado gru p o d e referên cia) ob tiveram u m a odds ratio
(OR) = 2,0 (IC 95%: 1,2-3,5). En tre as m u lh eres esta a sso cia çã o n ã o se m o stro u sign ifica tiva
(OR = 1,5; IC 95%: 0,82,7). Estes a u to res en -con tra ra m a m esm a rela çã o q u a n d o -con sid e-raram o con su m o d e n itritos e vitam in a C. No sexo m a scu lin o, a OR a sso cia d a a o co n su m o au m en tad o d e n itritos com b in ad o com o con -su m o redu zido de vitam in a C foi de 2,1 (IC 95%: 1,1-3,8), igu alm en te n ão sen d o ob servad as as-sociações sign ificativas n o sexo fem in in o.
Evidências cont radit órias da associação ent re fat ores da diet a e t umores de cérebro
Algu n s d os resu ltad os ob tid os são in coeren tes co m a litera tu ra cien tífica so b re o p a p el d e iten s esp ecíficos d o con su m o alim en tar n o d e-sen volvim en to do cân cer, foi o caso da salsich a (Bu rch et al., 1987), d o con teú d o d e n itratos d a d ieta (Giles et a l., 1994), d a cer veja (Presto n -Martin et al., 1989), do vin h o (Ryan et al., 1992) e d o con teú d o total d e colesterol e gord u ra d a d ieta (Kap lan et al., 1997), p ara os qu ais foi ob -servado o efeito p rotetor p ara tu m ores de cére-bro (Tabela 4). Por ou tro lado, foram estim adas OR elevad as, sign ifican d o o au m en to d o risco d e ap arecim en to d e tu m ores d e céreb ro p ara o con su m o d e m açã, m elões, retin ol, vitam in a E (Giles et al., 1994), fru tas em geral e fru tas ricas em vitam in a C (Kap lan et al., 1997) (Tab ela 3).
Para algu n s alim en tos, a estim ativa do risco associad o aos tu m ores d e céreb ro forn eceu re-su lta d o s co n tra d itó rio s, o u se ja , e m e stu d o s d iferen tes, tan to foi ob servad o o efeito p rotetor com o o au m en to d o risco. Neste gru p o in -clu em -se: ovos (Blowers et al., 1997; Kap lan et al., 1997), cerveja (Hu et al., 1999; Preston -Mar-tin et al., 1989), vin h o (Bu rch et al., 1987; Ryan et a l., 1992), m a çã (Bu rch et a l., 1987; Giles et al., 1994), fru tas em geral (Hu et al., 1998, 1999; Ka p la n et a l., 1997) e vita m in a E (Giles et a l., 1994; Hu et al., 1999) (Tab elas 3 e 4).
Associações não est at ist icament e significat ivas ent re fat ores da diet a e t umores de cérebro
Bu rch et al., 1987; Hu et al., 1999), con servas de carn e em geral (Giles et al., 1994; Kap lan et al., 1997), p ara os qu ais foram ob servad as associa-çõ es p o sitiva s sign ifica tiva s ( Ta b ela 3). Pa ra p rodu tos com o batatas (Giles et al., 1994; Hu et al., 1999), cen ou ras (Giles et al., 1994; Kap lan et a l., 1997), cou ve-flor (Giles et a l., 1994), p eixe fresco (Boein g et al., 1993; Giles et al., 1994; Ka-p la n et a l., 1997) e su Ka-p lem en to s vita m ín ico s (Boein g et al., 1993; Mills et al., 1989; Preston -Martin & Mack, 1991), ob servaram -se associa-ções in versas sign ificativas com os tu m ores d e cérebro (Tabela 4).
Fo ra m o b ser va d a s a sso cia çõ es p o sitiva s, p orém sem sign ificân cia estatística n o caso d e p ro d u to s ta is co m o : a lh o, b a n a n a s, b eb id a s com cafeín a, ch á, óleos em geral, p eixe p roces-sado e sacarin a. Para u m ou tro gru p o de fatores d ietéticos estim ou -se u m a associação in versa com os tu m ores d e céreb ro em ad u ltos, p orém sem q u e fo sse a lca n ça d a a sign ificâ n cia esta -tística, com o exem p lo: açú car, derivados d a so-ja, p im en tão e rep olh o. Para algu n s dos iten s re-lacion ad os n ão se ob servou associação com os tu m ores d e céreb ro em ad u ltos, p or exem p lo: doces, folh as verdes, vegetais do gên ero Brassi
-ca (repolho, couve-flor, brócolis) em geral, qu ei-jo, refrigeran tes e b eta-caroten o (Tab ela 5).
Além disso, Mills et al. (1989) su geriram qu e a adoção de dieta vegetarian a an tes dos 15 an os de idade estaria associada ao au m en to do risco d e m en in giom a (RR = 4,19; IC 95%: 0,98-17,90) m as n ão alteraria o risco d e gliom a (RR = 0,65; IC 95%: 0,18-2,38; p = 0,75).
Risco de t umor de cérebro e consumo de bebidas alcoólicas, água pot ável e aspart ame
Bu rch et al. (1987) n ão ob servaram relação en -tre o co n su m o d e cer veja (OR = 1,18; IC 95%: 0,77-1,18) e bebidas alcoólicas destiladas (OR = 1,09; IC 95%: 0,72-1,65) e o desen volvim en to de tu m ores de cérebro. A relação en tre o u so de álcool e o risco d e tu m or d e céreb ro n ão foi ob -ser va d a p o r Mills et a l. (1989) (OR = 0,85; IC 95%: 0,20-3,59; p = 0,99). O con su m o d e cerve-ja tam b ém n ão ap resen tou associação estatís-tica sign ificativa (RR = 0,7; IC 95%: 0,4-1,1) com o risco d e glio b la sto m a n a in vestiga çã o d e Ho ch b erg et a l. (1990). Hu rley et a l. (1996), igu a lm en te, n ã o en co n tra ra m evid ên cia s d e associação en tre o con su m o d e b eb id a alcoóli-ca e gliom a (OR = 1,02; IC 95%: 0,64-1,62 p ara o con su m o m éd io d iário m aior qu e 29,7g).
Rya n et a l. (1992) o b ser va ra m red u çã o d o risco de gliom a e m en in giom a m edian te o con su m o d e vin h o, p articu larm en te o vin h o b ran
-Tab e la 5
Fato re s d a d ie ta não asso ciad o s e statisticame nte co m tumo re s d e cé re b ro e m ad ulto s (1986-1999).
Produt os aliment ares
Açúcar1 Mo lho p ara salad a3
Álco o l to tal2,3,4 No ze s2,3
Alho3 Ó le o d e so ja3
Alime nto s d e fumad o s2 Ó le o s e m g e ral3
Bananas3 Pão3
Banha d e p o rco1 Pe ixe co ng e lad o1
Batata frita3 Pe ixe d e fumad o2,3
Batatas1,2,3,5 Pe ixe e nlatad o1
Be b id as alco ó licas2,4 Pe ixe fre sco1,2,3,5 Be b id as co m cafe ína1,3 Pe ixe p ro ce ssad o3
Bró co lis1,3 Pe ixe salg ad o3
Cacho rro q ue nte1,2 Picle s d e co uve chine sa3
Café2,3 Pime ntão1
Carne e nlatad a1,2,3,4 Po rco1,3
Carne s e m g e ral1,2,3 Po rco d e fumad o2
Ce no uras1,5 Pre sunto cru2
Ce re ais1,3 Pre sunto d e fumad o1
Ce re ais inte g rais3 Q ue ijo1,2,3
Ce re ais re finad o s3 Re frig e rante s1,2
Ce rve ja1,3,4 Re frig e rante s d o tip o co la1,3
Chá3 Re p o lho1,2
Cho co late s2 Sacarina3
Co nse rvas d e carne s e m g e ral2,3,4 Sal2
Co uve -flo r5 Salame e salsichão1
De rivad o s d a so ja1 Salame / p astrami1,2,3
Do ce s2 Salsicha d e fumad a2
Fe ijõ e s ve rd e s1,3 Salsicha1,3,5
Fíg ad o1 Salsichão1,2
Fo lhas ve rd e s1,2 So p a d e ve g e tais1,3
Frutas cítricas1,2,3 Suco d e frutas2,3
Frutas e m g e ral1,3,4,5 Suco d e ve g e tais1
Le g ume s1 Sup le me nto s vitamínico s3,5
Le ite e d e rivad o s3 To mate3
Maçãs2,4,5 To ucinho d e fumad o1,2,3,4
Massas b rancas1,2 Ve g e tais amare lo s1,3
Massas inte g rais1,3 Ve g e tais e m g e ral2
Me lõ e s1,4 Ve g e tais g ê ne ro Brassic ae m g e ral1,2
N ut rient es e não nut rient es
Be tacaro te no1,2 Inte ração e ntre p ro te ínas e co mp o sto s
Co le ste ro l1 N-nitro so3
Co mp o sto s N-nitro so to tais2,3 NDMA (N-nitro so d ime tilamina)3 Ene rg ia p ro ve nie nte d as g o rd uras2 Nitrato s2,3,5
Ene rg ia p ro ve nie nte d as p ro te ínas3 Nitrito s2,3
Go rd ura to tal1 Nitrito s p ro ve nie nte s d e carne s Inte ração e ntre e ne rg ia e vitamina C1 e m co nse rva3
Inte ração e ntre e ne rg ia e α-to co fe ro l1 Pro te ínas3 Inte ração e ntre e ne rg ia e γ-to co fe ro l3 Re tino l/ Vitamina A3 Inte ração e ntre nitrito s e vitamina C1 Se lê nio3
Inte ração e ntre nitrito s e α-to co fe ro l2 Vitamina C1,2,3 Vitamina E2
1o b se rvo u-se asso ciação inve rsa co m tumo re s d e cé re b ro e m ad ulto s, p o ré m não e statisticame nte sig nificativa (O R co m valo re s < 0,9). 2não se o b se rvo u asso ciação co m tumo re s d e cé re b ro e m ad ulto s (O R vario u e ntre 0,9 e 1,09).
3o b se rvo u-se asso ciação p o sitiva co m tumo re s d e cé re b ro e m ad ulto s, p o ré m não e statisticame nte sig nificativa (O R co m valo re s ≥1,1). 4fo ram o b se rvad as asso ciaçõ e s p o sitivas e m o utro s e stud o s o u e m o utro s e strato s d o me smo e stud o (Tab e la 3).
co (Tab ela 4). Para gliom a n ão foi evid en ciad a a p resen ça d e relação d ose-resp osta, m as p ara m en in gio m a o b ser va ra m ten d ên cia d e red u çã o d a OR d e a co rd o co m o a u m en to d o co n -su m o m édio diário de vin h o bran co (OR = 0,67; 0,40 e 0,21 p ara o 1o, 2oe 3o tercis, resp ectiva -m en te).
Bu rch et al. (1987) ob servaram au m en to d o risco d e tu m o r d e céreb ro rela cio n a d o co m o co n su m o d e vin h o (OR = 2,14; IC 95%: 1,28-3,60; valor d e p = 0,004). Hu et al. (1998) ob ser-va ra m q u e o risco d e tu m o r d e céreb ro a p re-sen tou -se sign ificativam en te m ais elevad o p a-ra aqu eles qu e tom avam bebidas alcoólicas p or p eríod o igu al ou m aior qu e 21 an os (OR = 2,96; IC 95%: 1,24-7,06; va lo r d e p = 0,01); o u q u e con su m iram m ais d e u m litro d e b eb id as alco-ólica s d u ra n te tod a a vid a (OR = 2,73; IC 95%: 1,06-7,08; valor de p = 0,02).
A a sso cia çã o en tre o s n íveis d e n itra to n a águ a p otável e o risco d e tu m or d e céreb ro n ão foi ob servad a p or Stein d orf et al. (1994): a m é-d ia é-d a con cen tração é-d e n itrato n a águ a é-d e b e-b er en tre os ca sos era d e 15,98m g/ l e en tre os con troles de 16,60m g/ l. Mas Barrett et al. (1998) ob servaram d iscreta elevação d o risco p ara tu -m o r d e céreb ro (RR = 1,18; IC 95%: 1,08-1,30) n o s gru p o s exp o sto s a o s m a is a lto s n íveis d e n itratos p roven ien tes d a águ a d e b eb er (m éd ia p op u lacion al d e 29,8m l/ l). De ou tro lad o, Can -tor et al. (1999) ob servaram u m a relação d ose-resp o sta p a ra o risco d e tu m o r d e céreb ro em h om en s devido à du ração do con su m o de águ a clorad a (OR = 1,3; 1,7 e 2,5 p ara exp osição p or m en o s d e 20 a n o s, en tre 20 e 39 a n o s e 40 o u m ais an os, resp ectivam en te; p = 0,04).
Oln ey et al. (1996) an alisaram q u e o in cre-m en to n as taxas d e in cid ên cia d os tu cre-m ores d e cérebro observado n os registros de cân cer n or-te-am erican os du ran te as ú ltim as décadas, p o-d eria ser exp licao-d o in icialm en te (en tre 1975 e 1984), p elas facilidades in trodu zidas n os m éto-d os éto-d e éto-d iagn óstico e, p osteriorm en te (a p artir d e 1985) p or algu m ou tro fator am b ien tal am p lam en te dissem in ado n a p op u lação. Estes au -to res su gerem q u e seja m elh o r in vestiga d o o p o t e n cia l ca rcin o gê n ico d o a d o ça n t e a r t ifi-cial asp artam e, o qu e, segu n do os au tores, tem gran des p ossibilidades de ser resp on sabilizado p ela s ta xa s a scen d en tes d e n eo p la sia s cere-b rais. En tretan to, as su p osições d esses au tores fo ra m veem en tem en te refu ta d a s p o r Fla m m (1997) e p or Koestn er (1997, qu e con testaram a fu n d a m en ta çã o cien tífica d a s a firm a çõ es d e Oln ey et al. (1996).
Discussão
A etiologia d os tu m ores d e céreb ro em ad u ltos tem sid o tra ta d a n a litera tu ra cien tífica co m freq ü ên cia , esp ecia lm en te a p a rtir d a d éca d a d e 80 qu an d o se con statou a elevação d as su as taxas d e in cid ên cia e d e m ortalid ad e, p articu -la rm en te n o s p a íses in d u stria liza d o s. Ap esa r d esse in crem en to ser cred itad o p arcialm en te à m odificação dos recu rsos diagn ósticos, a su p o-sição d e q u e u m fator am b ien tal am p lam en te d issem in ad o p od eria ter p ap el n o d esen volvi-m en to dos tu volvi-m ores cerebrais tevolvi-m estivolvi-m u lado a in vestigação d o efeito d os fatores d a d ieta so-b re essas n eop lasias.
Possivelm en te, o fato de ser doen ça rara ten h a im p rim id o u m caráter secu ten d ário aos tu -m ores d e céreb ro, q u an d o é n ecessário ju stifi-ca r a rea liza çã o d e in vestiga çõ es so b re a su a etiologia. Por ou tro lad o, os fatores am b ien tais rela cio n a d o s co m o su rgim en to d estes tu m o -res são exten sam en te d istrib u íd os n a p op u la-çã o em gera l, resu lta n d o n u m p o ssível efeito de su bestim ação dos riscos, o qu e exp lica, p elo m en o s em p a rte, a in co n sistên cia o b ser va d a n os estu d os. Mas sign ifica, tam b ém , a am p lia-ção d a p op u lalia-ção sob risco. Os asp ectos m eto-d ológicos eto-d as p esq u isas sob re tu m ores eto-d e cé-reb ro e d ieta d evem ser exp lorad os, p ois au xi-liam a com p reen são d os resu ltad os ob tid os.
Limit ações met odológicas dos est udos epidemiológicos sobre t umor de cérebro
Den tre os estu d os in vestiga d os, a s lim ita ções m ais evid en tes p ara a ob ten ção d e resu ltad os co n clu sivo s fo ra m : (a ) ta m a n h o red u zid o d a a m o stra (Ah lb o m et a l., 1986; Hu et a l., 1999; Mills et a l., 1989; Rya n et a l., 1992; Sch wa rtz-b a u m et a l., 1999); (rtz-b ) a lta s ta xa s d e n ã o -res-p o sta (Blowers et a l., 1997; Ho ch b erg et a l., 1990; Hurley et al., 1996; Kaplan et al., 1997) e (c) u tilização d e resp on d en tes su b stitu tos (Boein g et al., 1993; Can tor et al., 1999; Giles et al., 1994; Hoch berg et al., 1990; Hu rley et al., 1996; Lee et al., 1997; Ryan et al., 1992) (Tab ela 1).
a-ções, é n ecessário con tar com as in form ações p restad as p or resp on d en tes su b stitu tos.
Qu alq u er estu d o q u e ten te ob ter in form a-ções sob re even tos qu e ocorreram n o p assad o, está su jeito às lim itações da m em ória dos in di-víd u os in vestigad os. Esta fragilid ad e p od e ser afetad a p elo in tervalo d e tem p o d esd e a exp o-sição, p elo grau d e d etalh e q u e está sen d o re-q u erid o sob re o asp ecto em re-q u estão, p elas ca-ra cterística s p esso a is d o s resp o n d en tes, p elo sim bolism o e sign ificado em ocion al qu e en vol-vem o s even to s em estu d o e se o a ssu n to em p au ta está su jeito a p ad rões socialm en te d ese-jáveis de rep osta. Sem dú vida, estes tóp icos são releva n tes q u a n d o se a n a lisa o co n su m o a li-m en tar.
O viés d e m em ó ria p o d e o co rrer d e fo rm a d iferen cial en tre casos e con troles, e vários fa-tores p od em con trib u ir p ara isto. Os casos p o-d em esta r m a is m o tiva o-d o s a rela ta r p o ssíveis exp osições p regressas qu e os con troles sad ios; u m a vez q u e a ten d ên cia d o d o en te é, gera l-m en te, p rocu rar cau sas ou exp licações p ara a su a co n d içã o. Os ca so s p o d em já ter tid o a o p o rtu n id a d e d e refletir so b re a s exp o siçõ es p assad as, p or exem p lo, n as con su ltas m éd icas. Os h ábitos alim en tares freqü en tem en te são di-vu lga d o s n a m íd ia co m o rela cio n a d o s co m o risco de cân cer, levan do os doen tes com tu m o-res a fazerem u m a ap reciação d e seu h istórico alim en tar (Coggon , 1991; Margetts, 1991).
Algu n s estu d os in vestigaram as d iferen ças en tre casos e con troles n a cap acidade de recor-d a r o co n su m o recor-d e a lim en to s a n terio rm en te. Lin d sted & Ku zm a (1989) con clu íram q u e n ão h avia d iferen ças sign ificativas n o relato d e ca-so s in cid en tes d e câ n cer e co n tro les, a p ó s o aju ste d as estim ativas p or fatores relacion ad os com a m em ória (p or exem p lo: idade, sexo e es-colarid ad e). Wilken s et al. (1992) n ão ob serva-ram diferen ças m arcan tes n a cap acidade de re-la ta r a d ieta d o p a ssa d o d e ca so s d e câ n cer e con troles p op u lacion ais. En tretan to, estes au -tores su geriram qu e erros de classificação dife-ren ciais p odem ocorrer, p ois con sideraram qu e o d iagn óstico d e cân cer afeta a cap acid ad e d e record ação d a d ieta d o p assad o d istan te.
As m u d a n ça s com p orta m en ta is d evid o a o diagn óstico e ao tratam en to, in flu en ciam , tam -b ém , a acu rácia d a lem -b ran ça d os casos. As altera ções n o con su m o d e a lim en tos d ecorren tes da doen ça, p rovocan do geralm en te, a redu -ção d o con su m o, p od em levar ao relato su b es-tim ado da in gestão p regressa de alim en tos. Es-te fen ôm en o p od eria red u n d ar n a su b estim a-ção das verdadeiras associações p ositivas en tre dieta e cân cer e, tam bém , in dicar erron eam en -te o p ap el p ro-tetor de algu n s n u trien -tes. Em
algu n s casos é ú til p eralgu n tar aos in d ivíd u os in -clu íd os n o estu d o, se eles recon h ecem altera-çõ es n a su a d ieta a p ó s o d ia gn ó stico, em b o ra este tip o d e in fo rm a çã o seja su b jetiva e n ã o p ossa ser qu an tificada (Au stin et al., 1994; Cog-go n , 1991; Ho lm b erg et a l., 1996; Ma rgetts, 1991).
De a co rd o co m Sa m et (1990) o s rela to s d e exp osições alim en tares p regressas p or p arte de resp o n d en tes su b stitu to s p o d em , even tu a lm en te, esta r lm en os su jeitos a ten d en ciosid a -d es -d o q u e os forn eci-d os p elos en trevista-d osín d ices; p or exem p lo, n o con texto d e u m estu -d o caso-con trole sob re u m a -d oen ça qu e leve à alteração d a d ieta, os su b stitu tos p od eriam in -form ar m elh or sob re a d ieta p regressa d o q u e os p róp rios casos, cu jo relato seria in flu en cia-d o p ela cia-d ieta p ra tica cia-d a a p ó s o a p a recim en to dos sin tom as.
Em b o ra a m a gn itu d e e a d irecio n a lid a d e d o s erro s d eriva d o s d a s resp o sta s fo rn ecid a s p or resp on den tes su bstitu tos n ão estejam m u ito esclarecidas, a p ossibilidade de su a ocorrên -cia d eve ser co n sid era d a . A p a rticip a çã o d o s resp on d en tes su b stitu tos p od e ter in trod u zid o im p ortan te viés n as in form ações levan tad as e co n trib u íd o p a ra a in co n sistê n cia d o s a ch a -d os. Som en te Bu rch et al. (1987) e Kap lan et al. (1997) referira m o u so d e in form a n tes su b sti-tu tos dos con troles qu an do estes eram en trevista d o s p a ra o s ca so s, p ro ced im en to reco m en -dado com u m a form a de dim in u ir as classifica-ções d iferen ciais in corretas (Sam et, 1990; Wa-ch old er et al., 1992). Con tu d o, Lee et al. (1997) o b ser va ra m q u e a in fo rm a çã o fo rn ecid a p o r u m resp o n d en te su b stitu to d e u m co n tro le, p od eria n ão ser com p arável àqu ela qu e é d ad a p or u m in form an te su bstitu to de u m caso, p ois u m a doen ça com o im p acto de u m tu m or cere-b ra l p o d eria a feta r ta m cere-b ém a s p esso a s p ró xi-m a s a o ca so, xi-m o d ifica n d o, ta xi-m b éxi-m , a s in fo rm ações q u e elas p od erm d ar sob re ele e geran -d o, igu alm en te, ten -d en ciosi-d a-d es.
