Pode-se const ruir modelos baseados na relação
ent re cont ext os sociais e saúde?
Can mo d e ls b e b uilt o n the b asis o f the
re latio nship b e twe e n so cial co nte xts and he alth?
1 Grou pe de Rech erch e In terd iscip lin aire en San té et Dep artem en t
d ’Ad m in istration d e la San té, Un iversité d e Mon tréal. C. P. 6128, Su cu rsale Cen tre-Ville. Mon tréal, Qu ébec, H3C 3J7, Can ad a.
An d ré-Pierre Con tan d riop ou los 1
Abst ract As m ore is k n ow n abou t th e com p lexity of th e relation sh ip s betw een social, econ om ic, an d en viron m en tal con texts an d th e h ealth of th e p op u lation , it ap p ears clear th at th e con cep ts of illn ess an d h ealth , w h ile n ot in d ep en d en t, are n ot syn on ym ou s. A m ajor ch allen ge n ow facin g th e field of p u blic h ealth is to organ ize a tru e d ialogu e betw een th e life scien ces w ork in g m ain ly on illn ess seen as a d istu rban ce in on e of th e fu n ction s of a livin g organ ism an d h u m an scien ces d ealin g w ith a p op u lation’s h ealth . Society’s ch allen ge is to gran t each in d ivid u al access to h igh -qu ality h ealth care services w h en n eed ed , w h ile d evelop in g p u blic p olicies to p rom ote th e h ealth of th e p op u lation as a w h ole.
Key words Health ; Illn ess; Ep id em iology; Biological Scien ces; Social Scien ces
Resumo À m ed id a qu e se con h ece m elh or a com p lexid ad e d as relações en tre os con textos sócio-econ ôm ico, am bien tal e a saú d e d a p op u lação, p arece claro qu e os con ceitos d e saú d e-d oen ça, em bora n ão sen d o in d ep en d en tes, n ão são sin ôn im os. O m aior d esafio p ara o cam p o d a saú d e p ú blica n esse m om en to é su a cap acid ad e p ara estabelecer u m verd ad eiro d iálogo en tre as ciên -cias d a vid a, trabalh an d o p rin cip alm en te sobre a d oen ça, vista com o u m d istú rbio em u m a d as fu n ções d o organ ism o vivo, e as ciên cias h u m an as, trabalh an d o sobre a saú d e d as p op u lações. O d esafio p ara a socied ad e é p erm itir a cad a in d ivíd u o o acesso a serviços d e saú d e d e alta qu ali-d aali-d e e ao m esm o tem p o ali-d esen volver p olíticas p ú blicas p ara p rom over a saú ali-d e ali-d a p op u lação.
As rela çõ es existen tes en tre o s co n texto s so -cia is, cu ltu ra is, a m b ien ta is, eco n ô m ico s e a saú d e são p articu larm en te com p lexas e ain d a m al con h ecid as. En tre os n u m erosos m od elos q u e têm sid o p rop ostos p ara in terp retar as in -form ações d isp on íveis, o d o “In stitu t Can ad ien d e Rech erch e Ava n cé – ICRA” p erm ite co m -p reen d er q u e os fen ôm en os em estu d o fa zem in teragir vários n íveis d e an álise d o m acrosso-cial ao fu n cion am en to b iológico d o corp o, es-ten d en d o -se so b re h o rizo n tes tem p o ra is q u e vão d o m u ito cu rto p razo (algu n s segu n d os) a vá ria s d ezen a s d e a n o s e sã o co n tin u a m en te in terativos. Este m od elo, qu e n ão tem a p reten são d e ser exau stivo n em p erfeito, p erm ite fa -zer d u as gran d es ob servações.
A p rim eira é q u e, n ão ob stan te os p rogres-sos d a m ed icin a e d o crescim en to d os recu rrogres-sos d estin a d os a o sistem a d e sa ú d e, a s d isp a rid a-d es n essa á rea , en tre os p a íses a-d esen volvia-d os, n ão d im in u em – n ão m ais q u e as d isp arid ad es d en tro d e cad a p aís. O valor d os recu rsos d esti-n ad os ao tratam eesti-n to d as d oeesti-n ças esti-n ão está esti-n e-cessa ria m en te a sso cia d o a u m a m elh o r ia d o esta d o d e sa ú d e d a s p o p u la çõ es. Ob ser va -se, p or exem p lo, q u e os in d icad ores d e saú d e d os ja p o n eses sã o b em su p er io res a o s d o s a m eri-ca n o s, em b o ra o s p rim eiro s d estin em m u ito m en o s recu rso s p a ra o seu sistem a d e sa ú d e. Em 1993, os a m erica n os d estin a ra m 14,1% d e seu PIB a o s serviço s d e sa ú d e e o s ja p o n eses, 7,3%. No m esm o an o, a esp eran ça d e vid a d os am erican os era d e 3,5 an os in ferior à d os jap o-n eses (OCDE, 1995).
A segu n d a é q u e o esta d o d e sa ú d e é in -flu en ciad o d e m an eira in equ ívoca p elas carac-terísticas con textu ais com o o statu ssocial, o n ível d e ed u cação, a ocu p ação, a riq u eza d o am -b ien te d u ran te a in fân cia, o su p orte social etc., existin d o u m grad ien te en tre a p osição ocu p a-d a em fu n çã o a-d estes in a-d ica a-d o res e a sa ú a-d e. A taxa d e m ortalid ad e d os fu n cion ários p ú b licos b ritâ n icos en tre 40 e 64 a n os é, a n a lisa n d o-se u m p eríod o d e d ez an os, três vezes m aior en tre os trab alh ad ores m an u ais d o q u e en tre o p es-soal ad m in istrativo (Marm ot, 1986). Ob serva-se tam b ém q u e estas características n ão estão a sso cia d a s a d o en ça s esp ecífica s. A ta xa d e m ortalid ad e d os fu n cion ários b ritân icos, aju stan d ose a id ad e, é d u as a sete vezes m aior en -tre o s tra b a lh a d o re s m a n u a is e m re la çã o a o s fu n cion ários ad m in istrativos, tan to p ara o cân -cer, com o p ara as d oen ças resp iratórias, d istú rb ios gastrin testin ais, ou d oen ças card iovascu -lares (Marm ot, 1986). Um fen ôm en o d e m esm a a m p litu d e tem sid o o b ser va d o n o s Esta d o s Un id os a p rop ósito d a p revalên cia d e d iferen -tes d o en ça s em fu n çã o d o n ível d e ed u ca çã o
(Pin cu s et al., 1987). Esses resu ltad os p arecem in d icar q u e as características d o am b ien te so -cial reforçam a resistên cia às d oen ças d e u m a m a n eira gera l (An to n ovsky, 1992) e q u e ela s p erm item a algu n s, u m a vez d oen tes, u m a m e-n o r gra vid a d e e recu p era çã o m a is rá p id a . Assim , a p ó s u m in fa rto d o m io cá rd io, co n sta ta -se, n o s Esta d o s Un id o s, q u e, en tre o s h o m en s cu jo n ível d e ed u cação é b aixo, a p rob ab ilid a -d e -d e m orte é três vezes m aior -d o q u e en tre os d e n ível elevad o, e essa p rob ab ilid ad e, en tre os q u e leva m u m a vid a estressa n te e q u e sã o so -cia lm en te iso la d o s, é seis vezes m a is a lta d o qu e en tre aqu eles qu e levam u m a vid a calm a e com u m b om su p orte social (Ru b erm an et al., 1984).
Essas d u as gran d es con statações m ostram q u e o s fa to res, a s situ a çõ es, o s co n texto s q u e sã o fa vo rá veis à sa ú d e, isto é, q u e a u m en ta m “a p ossibilid ad e p ara o ser vivo d e se realiz ar” (La Rech erch e, 1995), n ão são d a m esm a n atu -reza q u e os m ecan ism os existen tes q u an d o se tra ta d e d ia gn o stica r, tra ta r, e a té m e sm o d e p reven ir d oen ças esp ecíficas. Se as d oen ças e a saú d e n ão são fen ôm en os in d ep en d en tes, elas n ã o sã o n o en ta n to red u tíves u m a à o u tra . A d oen ça n ão é o in verso d a saú d e. Isso se m an i-festa m u ito claram en te n as son d agen s ju n to à p o p u la çã o. No Ca n a d á , q u a n d o p ergu n ta d o s: “O qu e você esp era d o sistem a d e saú d e?, 80% d os en trevistad os resp on d em qu e qu erem cu i-d a i-d o s a ssisten cia is a cessíveis e i-d e q u a lii-d a i-d e, so m en te 10% resp o n d en d o q u e q u erem m e-lh orar su a saú d e.
vid a e a p atologia (Can gu ilh em , 1966). Qu an to à s ciên cia s h u m a n a s, ela s o b jetiva m co m -p reen d er o h om em n a socied a d e. A a n á lise se faz sob re os in d ivíd u os em seu s gru p os e sob re as relações en tre os gru p os sociais (fam ília, co-m u n id ad e, socied ad e, h u co-m an id ad e). É eco-m tor-n o d o itor-n d ivíd u o, com o ser social e ser b iológi-co, q u e se en co n tra m esssa s d u a s esfera s d e con h ecim en tos.
Se h oje é largam en te recon h ecid o qu e o ser b iológico e o ser p sicossocial in teragem (a n eu -ro p sico im u n o lo gia , d escreven d o o s sistem a s b iológicos d e com u n icação q u e existem en tre o sistem a n ervoso cen tral e o sistem a im u n itá-rio, re fo rça o s tra b a lh o s d o s p sicó lo go s e d o s p sica n a lista s so b re o s e fe ito s re cíp ro co s d a m en te sob re o corp o), ain d a n ão se com p ren d e co m o o co n texto so cia l, em seu sen tid o m a is am p lo e em tod a su a com p lexid ad e, age sob re o s in d ivíd u o s p a ra m elh o ra r su a sa ú d e, q u er d izer, p ara p erm itir qu e a gen erosid ad e d a vid a p ossa se exp ressar o m ais p len am en te p ossível,
e, caso a d oen ça acon teça, p ossa cu rála (Can -gu ilh em , 1966). Dito d e o u tra fo rm a , sa b e-se p ou co sob re o q u e está op eran d o n o con texto social. Com efeito, se existem m u itos trab alh os sob re os h om en s e an im ais m ostran d o – qu an -d o se con trola p or i-d a-d e, sexo, h áb itos -d e vi-d a – q u e a p o siçã o so cia l, o tip o d e em p rego, o sen tim en to d e con trole afetam as fu n ções b io-lógicas, n ão se sab e, ao in verso, d e m an eira es-p ecífica e es-p recisa, q u e m od ificações d everiam ser feitas n o am b ien te social p ara q u e ele p ro-d u za o qu e é n ecessário à m elh oria ro-d e saú ro-d e ro-d a p op u lação.
O esqu em a d a Figu ra 2, in sp irad o p or Fren k et al. (1994), con stitu i u m a ten tativa d e exp lici-ta r o sen tid o d a s rela çõ es en tre o s d iferen tes fa to res q u e co n d icio n a m a sa ú d e d a p o p u la -ção, d e p recisar seu s n íveis d e ação e d efin ir as gran d es categorias d e riscos.
O con texto em n ível sistêm ico é estru tu ra-d o p elas relações q u e existem en tre, ra-d e u m la-d o, o am b ien te físico (con la-d ição la-d e h igien e, p
o-Fig ura 1
Co ntrib uição d as ciê ncias d a vid a e d as ciê ncias humanas ao e stud o d a saúd e .
Partículas Mo lé culas Cé lulas Te cid o s Ó rg ão s sub -mo le culare s
(g e ns)
Famílias Grup o s So cie d ad e s Humanid ad e Indivíduo
psico-social
Indivíduo biológico
Genética Biologia celular
Biologia molecular Pesquisa clínica
Patologia/ fisiologia
Epidemiologia
Psicologia Sociologia Ciências Políticas Economia Antropologia Ecologia
Demografia História Geografia CIÊN CIAS HUM AN AS
M odelos psico-sociais da doença e da saúde
v
v
M odelos biomédicos das doenças
lu ição, con d ições d e trab alh o, qu e estão n a origem d o s risco s a m b ien ta is, d o s risco s o cu p a cion ais e d a d ifu são d e tod o tip o d e agen tes p a -togên icos) e, p or ou tro lad o, o am b ien te social. Este ú ltim o é d efin id o, em u m a d ad a socied a -d e, em u m -d eterm in a-d o m om en to, p ela in terção en tre os valores ou a cu ltu ra d essa socied a-d e e su a s m o a-d a lia-d a a-d es a-d e o rga n iza çã o, isto é, su a estru tu ra econ ôm ica, su as in stitu ições p líticas e o n ível d e d esen volvim en to d a tecn o-logia. Trata-se d o con ju n to d e in stitu ições e d e
fen ôm en os qu e, d e u m a m an eira m u ito geral, é a o rigem d a p ro sp erid a d e d a so cied a d e. Eles estru tu ra m a o rga n iza çã o so cia l, o s m eca n is-m o s d e red istrib u içã o d a riq u eza e d efin eis-m a estru tu ra o cu p a cio n a l, o u seja , a o rga n iza çã o d a d ivisão d o trab alh o. Estas d im en sões sistêm ica s têsistêm u sistêm a in flu ên cia d ireta so b re o co n -ju n to d e o u tro s fa to res q u e a feta m a sa ú d e. Trata-se p rim eiram en te d as con d ições d e vid a qu e se m aterializam p elas con d ições d e acesso aos d iferen tes b en s e serviços con su m id os p
e-Fig ura 2
A saúd e e o s co nte xto s so ciais e amb ie ntais.
Cult ura, ideologia(Siste ma d o minante d e cre nças)
M odalidades de organização da sociedade (Instituiçõ e s p o líticas, e strutura e co nô mica, ciê ncia e te cno lo g ia)
Me canismo s d e re d istrib uição Níve l d e p ro sp e rid ad e
Estrutura o cup acio nal (d ivisão d o trab alho )
Hie rarq uia so cial (co ntro le d as d ife re nte s fo rmas d e cap itais)
Estado de saúde da população
Sist ema assist encial de saúde
Mo d alid ad e s d e o rg anização (financiame nto , re g ulação , ace sso ...)
O s re curso s e sua o rg anização
Utilização d e se rviço s p re ve ntivo s, d iag nó stico s, curativo s e p aliativo s Co mp o rtame nto
d o s Pro fissio nais
Co mp o rtame nto d o s p acie nte s
P o p u la ç ã
o Condições de vida (risco s so ciais)
Be ns e se rviço s p úb lico s (d ire ito s)
• Se rviço s d e saúd e • Ed ucação • Se g uro so cial
Be ns e se rviço s p rivad o s (me rcad o )
• alime ntação • mo rad ia • transp o rte
• o utro s b e ns d e co nsumo • trab alho
Capacidades funcionais dos indivíduos
Doenças dos indivíduos Re sp o stas
b io ló g icas, p sico ló g icas e co mp o rtame ntais ao s risco s, ao s
ag e nte s p ato g ê nico s e ao s cuid ad o s
assiste nciais F a m íl ia
Hábit os de vida (risco s co mp o rtame ntais)
Senso de coerência (risco s p sico ló g ico s)
Recursos Indivíduo biológico
Susce tib ilid ad e ind ivid ual
Co nd içõ e s d e Co nd içõ e s Co nd içõ e s • Co nd içõ e s trab alho (risco s d e mo rad ia d e transp o rte d e hig ie ne p úb lica
p ro fissio nais) • Urb anismo
Co nd içõ e s climáticas
Ambient e físico (Risco s amb ie ntais)
Influência genét ica (Risco s b io ló g ico s) Agent es pat ogênicos
b io ló g ico s, q uímico s e físico s
Indivíduo psico-social v v v v v v v v v v v v v v v v v v
v Estrutura e funcio name nto b io ló g ico d o co rp o
las fam ílias e in d ivíd u os (as d iferen ças d e acesso a d iferen tes b en s e ser viço s p riva d o s e p ú b licos e os efeitos d e seu con su m o sob re a saú -d e form am o con ju n to -d e riscos sociais). Com o segu n d a d im en sã o, h á o sistem a a ssisten cia l, cu jo efeito so b re a sa ú d e se m a teria liza p ela acessib ilid ad e e eficácia d os serviços p reven ti-vos, d iagn ósticos, cu rativos e p aliativos qu e ele oferece, qu er d izer, p or su a cap acid ad e em cu rar d oen ças e em m an ter ou au m en tar a com p etên cia fu n cion al d os in d ivíd u os e assim con -trib u ir p ara a saú d e d a p op u lação.
Pa ra q u e o co n ju n to d esses fa to res ten h a u m a in flu ên cia sobre a saú de, é p reciso qu e, de algu m a m an eira, eles atin jam os in divídu os qu e sã o sim u lta n ea m en te b io ló gico s e p sico sso -ciais. Pod e-se con ceb er esse con ju n to d e fatores com o se con stitu in d o em u m im en so cam -p o d e forças -p ositivas e n egativas (su -p orte so-cial, agen tes p atogên icos, alim en tação, stress) q u e se exerce sob re os in d ivíd u os e su as fam í-lia s. A in flu ên cia d essa s fo rça s so b re a sa ú d e d ep en d e d a resistên cia b io ló gica d a p esso a , q u e é largam en te d eterm in ad a p ela su a b agagem gen ética e su a id ad e, seu s com p ortam en -tos (h áb i-tos d e vid a), seu sen so d e coerên cia e p elos recu rsos q u e ela p od e m ob iliza r. As res-p o sta s a essa s fo rça s m a n ifesta m -se, seja res-p o r u m a d esregu larização d o sistem a b iológico, ou seja, p ela d oen ça, seja p ela m an u ten ção d o es-tad o d e saú d e.
A ap arição d a d oen ça m ob iliza os recu rsos d o sistem a d e cu id a d o s a ssisten cia is, e to d o u m ciclo d e u tilização d e serviços d e saú d e se in stau ra até q u e a p essoa recu p ere u m fu n cio-n am ecio-n to b iológico cio-n orm al ou ocorra o ób ito.
Essa d escriçã o esq u em á tica d a s rela çõ es en tre os con textos sociais e a saú d e p erm ite, à gu isa d e con clu são, d e fazer as ob servações se-gu in tes:
O sistem a assisten cial, qu e tem com o ob je-tivo p rin cip al a p reven ção, o d iagn óstico, o trata m en to e o s cu id a d o s p a lia tivo s d a s d iferen -tes d oen ças d os in d ivíd u os, ob ed ece a u m a lógica qu e é d itad a p elos con h ecim en tos existen -tes sob re o fu n cion am en to b iológico d o corp o. Ele é rela tiva m en te in d ep en d en te d o sistem a d e saú d e em seu sen tid o m ais am p lo e n ão p o-d e certam en te ser tio-d o com o o resp on sável p e-lo n ível d a saú d e d a p op u lação e d as d esigu al-d a al-d es al-d e sa ú al-d e en tre al-d iferen tes gru p o s al-d essa p op u lação.
A com p lexid ad e d as relações existen tes en -tre o con texto social e a saú de é tal, qu e é p reci-so u tilizar com m u ita p recau ção o con ceito d e d eterm in a n tes d a sa ú d e. Po d e-se leva r a crer q u e existe u m a fu n çã o d e p ro d u çã o d a sa ú d e q u e a p esq u isa p erm itiria d efin ir. Seria en tã o
p o ssível en co n tra r u m a co m b in a çã o ‘ó tim a’ d o s fa to res d eterm in a n tes d a sa ú d e e p ro p o r p o lítica s q u e d everia m o tim izá -la (Sto d d a rt, 1995). Isto é d ecla ra d a m en te n ã o só in gên u o, m a s ta m b ém p rofu n d a m en te p erigoso. Ha ve-ria o risco d e au m en tar a d esigu ald ad e d e aces-so ao sistem a assisten cial d e saú d e com o corte d as d esp esas p ú b licas d estin ad as ao setor sob o p retexto q u e ele n ã o co n tr ib u i p a ra a sa ú d e d a p o p u la çã o. Em n ã o se in vestin d o n o s p ro gram as q u e visem red u zir os riscos sociais cu -jo s efeito s so b re a sa ú d e n ã o p o d em se m a n festar qu e a lon go p razo e sob re os qu ais é m u i-to d ifícil in ter vir, h á co n seq ü en tem en te u m crescim en to d as d isp arid ad es en tre as d iferen -tes cam ad as d a p op u lação, o qu e, en tão, a m é-d io e lo n go p ra zo, a feta n ega tiva m en te su a saú d e.
A saú d e e a d oen ça são d u as en tid ad es q u e n ã o p o d em ser q u a n tita tiva m en te co m p a ra -veis. Há en tre estes d ois estad os u m a d iferen ça q u a lita tiva (Ca n gu ilh em , 1966), isto é, n ã o h á u n id ad e d e m ed id a q u e p erm ita ap reciar u m a em fu n çã o d a o u tra . Ela s estã o, n a so cied a d e, em u m a situ ação p arad oxal. Não se p od e esco-lh er u m a em d etrim en to d a o u tra . É p reciso en co n tra r m eio s p a ra sim u lta n ea m en te p ro -m over a saú d e e cu id ar d as d oen ças. A id éia d e q u e é p ossível a rb itra r en tre o tra ta m en to d a s d oen ças e a p rom oção d a saú d e d a p op u lação rep o u sa so b re u m p o stu la d o eco n ô m ico q u e d iz, em ú ltim a an álise, qu e é em fu n ção d os ga-n h o s d e b em -esta r d e ca d a iga-n d ivíd u o q u e é p reciso fazer as escolh as. Não ob stan te su a ele-ga n te sim p licid a d e, esse p o stu la d o n ã o tra z m u ito p rogresso ao d eb ate e ab re cam in h o p a-ra n ovas q u estões: Bem -estar d e q u em ? Med ir com o? Por q u em ? Na m ed id a em q u e, em n os-sa s so cied a d es, a os-sa ú d e e o tra ta m en to d a s d o en ça s sã o co n sid era d o s co m o d ireito s, so -m os ob rigad os a recon h ecer q u e cab e ao Esta-d o, con siEsta-d eran Esta-d o-se su a resp on sab iliEsta-d aEsta-d e, to-m ar u to-m a d ecisão eto-m fu n ção n ão to-m ais d as p re-ferên cia s d e ca d a in d ivíd u o, m a s leva n d o em con ta o b em coletivo. O con ceito d e b em -estar in d ivid u a l n ã o é en tã o d e gra n d e va lia , p o is o q u e está em ca u sa é a ca p a cid a d e d o Esta d o em im p la n ta r e fa zer fu n cio n a r d isp o sitivo s e q u it á ve is e e ficie n t e s d a d ist r ib u içã o d e re -cu rsos.
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