Sistema de Farmacovigilância do Ceará:
um ano de experiência
Ce ará State Pharmaco vig ilance Syste m:
a ye ar o f e xp e rie nce
1 Gru p o d e Preven ção ao Uso In d ev id o d e M ed ica m en t os, Dep a rt a m en t o d e Fa rm á cia d a Un iv ersid a d e Fed era l d o Cea rá . Ru a Fa u st o Ca b ra l 1188, Fort a lez a , CE 60155- 410, Bra sil. lu t escia @u fc.b r 2 Hosp ital Un iversitário Walter Can tíd io, Un iversid ad e Fed era l d o Cea rá .
C. P. 3212, Fort a lez a , CE 60431- 327, Bra sil.
Helen a Lu t éscia Coêlh o 1 Pa u lo Sérgio Dou ra d o Arra is 1 Ad ria n a Pa ren t e Gom es 1,2
Abst ract Th is p a p er su m m a riz es t h e first yea r of a ct iv it y of t h e Cea rá St a t e Ph a rm a cov igila n ce Syst em (SIFACE) a s a st ra t egy t o d iscu ss p ra ct ica l a n d m et h od ologica l p roblem s rela t ed t o d evel-op in g p h a rm a cov igila n ce in Bra z il. SIFACE is b ein g st ru ct u red b y t h e Grou p for t h e Prev en t ion of Im p rop er Use of Ph a rm a ceu t ica ls (GPU IM ), b a sed on h osp it a l p h a rm a cies. A t ot a l of 63 re-p o rt s (119 su sre-p ect ed a d v erse d ru g rea ct i o n s, o r AD Rs) w ere re-p ro cessed , t h e m a jo ri t y a m o n g w om en (55.7%) a n d ch ild ren (34.4%). An t ib iot ics w ere t h e d ru g grou p m ost freq u en t ly in v olv ed , a n d t h e m ost com m on rea ct ion s w ere d erm a t ologica l. In 20% of t h e ca ses, p a t ien t s h a d b een reex p osed t o d ru gs p rev iou sly rep ort ed a s p rod u cin g a d v erse rea ct ion s, t h u s h igh ligh t in g t h e im -p ort a n ce of -p h a rm a cov igila n ce t o -p reven t ADRs.
Key words Ph a rm a cov igila n ce; Ph a rm a coep id em iology; Dru g Ut iliz a t ion ; Dru gs
Resumo N o p resen te trabalh o, o relato d o p rim eiro an o d e ativ id ad e d o Sistem a d e Farm acov igi-lâ n cia d o Cea rá (SIFACE) é a p resen t a d o com o est ra t égia p a ra a d iscu ssã o d e q u est ões p rá t ica s e m et od ológica s en v olv en d o a s d ificu ld a d es n a im p la n t a çã o d e a t iv id a d e d essa n a t u rez a n o Bra -sil. O SIFACE est á sen d o est ru t u ra d o p elo GPU IM (Gru p o d e Preven çã o a o Uso In d ev id o d e M ed ica m en t os), t en d o com o p on t o d e a p oio a s u n id a d es d e fa rm á cia s h osp it a la res. Fora m p rocessa -d a s 63 n ot ifica ções (119 su sp eit a s -d e rea çã o a -d versa ), em su a m a ioria corresp on -d en t es a m u lh e-res (55,7%) e a p a cien t es d e 0- 14 a n os (34,4%), sen d o os a n t ib iót icos e a s rea ções d erm a t ológica s os m ed ica m en t os e os t ip os d e rea ções m a is freq ü en t es, resp ect iv a m en t e. Em 20% d os ca sos h ou -v e reex p osiçã o d os p a cien t es a fá rm a cos a os q u a is a q u eles era m in t olera n t es, o q u e ressa lt a a im p ort â n cia p reven t iva d a fa rm a cov igilâ n cia .
Introdução
A h istória d a Farm acovigilân cia é m arcad a p or u m a série d e tra géd ia s en vo lven d o m ed ica -m en tos, sen d o a -m ais -m arcan te o caso talid o-m ida (Lap orte et al., 1993; Stroo-m , 1994; Wilh olo-m et al., 1994; Mokh ib er, 1995). O n ascim en to d e m ilh a res d e b eb ês (p elo m en o s 10.000) co m d eform id a d es exten sa s e in ca p a cita n tes, a tri-b u íd a s a o s e fe ito s d a e xp o siçã o à ta lid o m id a
in u tero, levou ao recon h ecim en to d e qu e p ou co se con h ece sob re o p oten cial d e efeitos ad -versos d e u m fárm aco, q u an d o d o seu registro (Kim b e l, 1993; D’Arcy & Griffin , 1994; Fa ich , 1996). Na esteira d esse fato, govern os e au tori-d a tori-d e s re gu la tori-d o ra s o rga n iza ra m se r viço s tori-d e co le ta siste m á tica d e re a çõ e s a d ve rsa s a m e -d ica m en tos, -d an -d o origem ao q u e se con h ece a tu a lm en te p o r Fa rm a covigilâ n cia (ten Ha m , 1992; Wallan d er, 1993; Lawson , 1997).
Defin id a p or Lap orte (1993) com o sen d o o co n ju n to d e a tivid a d es q u e tem p o r o b jetivo id en tificar reações ad versas p reviam en te d es-con h ecid as, id en tificar seu s riscos, tom ar m e-d ie-d a s regu la e-d o ra s a resp eito e in fo rm a r a o s p ro fissio n a is d e sa ú d e e a o p ú b lico so b re e ssas q u estões, a Farm acovigilân cia é h oje com -p reen d id a com o -p arte d a Farm acoe-p id em iolo-gia , d iscip lin a q u e estu d a o s u so s e o s efeito s d o s m ed ica m en to s em p o p u la çõ es h u m a n a s (Po rta & Ha rtzem a , 1991). Algu n s d o s term o s em in glês em p rega d os com o m esm o sen tid o, sã o : p ost - m a rk et in g su rv eilla n ce, d ru g sa fet y m on itorin g, ad verse d ru g reaction s m on itorin g sch em es,oup h arm acovigilan ce.
En tre os m étod os em p regad os n a Farm acovigilâ n cia p a ra a id en tifica çã o d e rea çõ es a d -versas raras, a n otificação esp on tân ea é con si-derada p oten cialm en te o m ais cu sto-efetivo, ou seja , se im p lem en ta d a a d eq u a d a m en te, com -p aran d o-se com ou tras ab ord agen s, os resu lta-d os com p en sam m elh or os cu stos (Wilh olm et al., 1994).
O m éto d o b a seia se n o a cú m u lo e n a a va -liação sistem ática d e n otificações esp on tân eas d e reações ad versas, cu ja cau salid ad e é avalia-d a com a a p lica çã o avalia-d e a lgoritm os avalia-d esen volvi-d os p ara essa fin alivolvi-d avolvi-d e, sen volvi-d o o m ais con h cid o d eles o d e Karch & Lasagn a (1977). Na m e-d ie-d a e-d a con sistên cia e-d a h ip ótese e-d e cau salie-d ad e, ad a graviad aad e ad a reação ob servaad a, ad o volu -m e d e n o tifica çõ es e d o n ú -m ero p o ten cia l d e p essoas afetad as, são tom ad as d ecisões q u an -to à com u n icação à au -torid ad e regu lad ora e à p róp ria in d ú stria, solicitan d o as m ed id as cab í-veis, e à am p la in form ação aos p rofission ais d e sa ú d e o u , m esm o, a o p ú b lico em gera l. É im -p ortan te ter em m en te qu e o m étod o d e n
otifi-ca çã o esp o n tâ n ea a p en a s gera h ip ó teses, a s q u a is d evem ser testa d a s a tra vés d e ou tros ti-p os d e estu d os, tais com o en saios clín icos, es-tu d os d e coorte e caso-con trole (Cap ellà & La-p orte, 1993; Waller, et al., 1996). O resu ltad o d a a çã o d e fa rm a covigilâ n cia p o d e ser a retira d a d e u m m ed icam en to d o m ercad o, m as, d e m o-d o gera l, co n o-d u z a p en a s a restriçõ es a o u so e/ ou a m od ificações n as in form ações con tid as n os rótu los ou n as b u las, p ara qu e con trib u am p ara u m a m aior segu ran ça n o u so d o m ed ica-m en to (In ica-m an , 1993; Waller et al., 1996).
A organ ização d e Cen tros Nacion ais d e Far-m acovigilân cia eFar-m u Far-m a red e in tern acion al, co-n ectad a através d o Program a d e Moco-n itorização d e Med icam en tos d a OMS (Th e W HO Dru g Mo-n itoriMo-n g Program m e), atu alm en te com sed e em
Up p sala-Su écia, p rop iciou o acú m u lo d e n otificações em m aior escala, o in tercâm b io d e in -form ações em tem p o ú til e o d esen volvim en to d e estu d os colab orativos en tre p aíses (Wilh olm et al., 1994). Tais esforços, aliad os a p rogressos m eto d o ló gico s n a á rea d a ep id em io lo gia e d a in fo rm á tica , p erm itira m a red u çã o d o tem p o en tre a in trodução de um n ovo fárm aco n o m er-ca d o e a id en tifier-ca çã o d e p ro b lem a s n ã o evi-d en ciaevi-d os p elos en saios clín icos (Faich , 1996).
O Pro gra m a d e Mo n ito riza çã o d e Med ica m en tos da OMS con ta hoje com 49 p aíses m em -b ro s, ten d o a cu m u la d o cerca d e d o is m ilh õ es d e n otificações e con trib u íd o p ara a retirad a d o m e rca d o, a re striçã o d o u so o u a lte ra çã o d o co n te ú d o d a s b u la s d e ce n te n a s d e p ro d u to s fa rm a cêu tico s ( WH O, 1997b ). Além d esse im -p ortan te resu ltad o -p rático, o -p rogram a tem co-lab orad o p ara o d esen volvim en to d os cen tros n acion ais, através d e cap acitação técn ica e d o forn ecim en to regu lar d e in form ações atu aliza-d as e relevan tes (ten Ham , 1992; Fu cik, 1996).
O Brasil, quin to m ercado farm acêutico m un -d ia l, n ã o -d isp õ e -d e u m p ro gra m a o u sistem a n a cio n a l d e Fa rm a covigilâ n cia , a p esa r d e d i-versa s in icia tiva s feita s n esse sen tid o (Arra is, 1996; Co ê lh o, 1998; Ro ze n fe ld , 1998). A p re -sen ça d o tem a em cu rsos e sessões d e d iversos con gressos d o setor saú d e (IV Con gresso Brasileiro d e Vigilân cia d e m ed icam en tos, I e II Con -gre sso s d a So cie d a d e Bra sile ira d e Fa rm á cia Ho sp ita la r, I Se m in á rio Bra sile iro d e Fa rm a coep id em iologia, p or exem p lo) evid en cia o in -teresse qu e esta área vem d esp ertan d o n o p aís, b em co m o o seu p o ten cia l d e exp a n sã o (Co ê-lh o, 1998).
M etodologia
O Sistem a de Farm acovigilân cia do Ceará (SIFA-CE) foi criad o a p artir d e u m con vên io realiza-do en tre a Un iversidade Federal realiza-do Ceará (UFC) e a Secretaria d e Estad o d a Saú d e (SESA), ten -d o com o órgão execu tor o Gru p o -d e Preven ção ao Uso In d evid o d e Med icam en tos (GPUIM). A su a cria çã o fo i p reced id a p ela ca p a cita çã o d e m e m b ro s d o gr u p o e m Fa rm a co e p id e m io lo-gia, estru tu ração d o Cen tro d e In form ação so-b re Me d ica m e n t o s d a U FC (CIM – U FC) e d o Ce n t ro d e Fa rm a covigilâ n cia d o Ce a rá (CEFACE), seto r d o GPUIM d ed ica d o à Fa rm a co -vigilân cia.
Inst alação
O SIFACE tem co m o sed e a s in sta la çõ es d o Cen tro d e Fa rm a covigilâ n cia d o Cea rá , o q u a l fu n cion a em u m a d as salas d o GPUIM qu e, p or su a vez, faz p arte d a estru tu ra d o Dep artam en -to d e Farm ácia d o Cu rso d e Farm ácia d a UFC. O CEFACE d isp õe d e u m m icrocom p u tad or ex-clu sivo p ara a ativid ad e d e Farm acovigilân cia e co n ta co m o a p o io lo gístico d a secreta ria d o GPUIM. Nas p esq u isas b ib liográficas são u tili-zad os os acervos d o GPUIM e d a b ib lioteca d o Cam p u s d a Saú d e – UFC, além d e fon tes d e ou-tras b ib liotecas e cen tros d e in form ação n acio-n ais e iacio-n teracio-n acioacio-n ais e d a Iacio-n teracio-n et.
Equipe
O n ú cleo d o CEFACE é con stitu íd o p ela Coor-d en aCoor-d ora Coor-d o GPUIM (farm acêu tica, Professora d o Cu rso d e Farm ácia, Dou tora em Farm acolo-gia, com exp eriên cia em Farm acoep id em iologia e em ativid ad es n a área d e Farm acovigilân -cia), p elo resp on sável técn ico d o CEFACE (Far-m a cêu tico, p ro fesso r d o Cu rso d e Fa r(Far-m á cia , Mestre em Farm acoep id em iologia, com cu rso d e cap acitação em Farm acovigilân cia p rom o-vid o p ela OMS e atio-vid ad e n a área d e Farm aco-vigilân cia) e p or u m a farm acêu tica h osp italar (b olsista d e ap oio técn ico d o CNPq, com cu rso d e cap acitação em Farm acovigilân cia p rom o-vid o p ela OMS e trein am en to d esen volo-vid o n o GPUIM). Esses p rofission ais d ed icam em m é-d ia q u in ze h o ra s sem a n a is à a tivié-d a é-d e é-d e fa r-m acovigilân cia e são au xiliad os p or u r-m n ú r-m e-ro crescen te d e estu d an tes e recém -grad u ad os em Farm ácia, algu n s volu n tariam en te e ou tros co m o b o lsista s. Estã o p revisto s a co n tra ta çã o d e u m m éd ico em tem p o p a rcia l e o en vo lvi-m en to d e estu d a n tes d e lvi-m ed icin a e d e en fer-m agefer-m , b efer-m cofer-m o a in tegração d e p rofessores d a área d e farm ácia h osp italar.
Faz p arte d o p rojeto d o SIFACE a organ ização d a Com issão Estad u al d e Farm acovigilân -cia , com p osta p or p rofission a is e a u torid a d es d a á rea d e Sa ú d e, Defen so ria Pú b lica , rep resen ta n tes d e en tid a d es p ro fissio n a is, d e co n -su m id ores e d e p acien tes. O Sistem a Estad u al d e Fa rm a covigilâ n cia p o d erá ta m b ém fo rm a r com itês d e assessoria em áreas esp ecíficas, d e acord o com as n ecessid ad es e p ossib ilid ad es.
Preparo dos inst rument os
A fich a d e n o tifica çã o d e rea çõ es a d versa s d o SIFACE foi d esen volvid a a p artir d o m od elo es-tab elecid o p ela com issão n om ead a p ela Secre-ta ria d e Vigilâ n cia Sa n itá ria d o Min isté rio d a Saú d e, em 1995 (MS, 1995), p ara p rop or a orga-n ização d e u m Sistem a Nacioorga-n al d e Farm aco-vigilân cia n o Brasil. A fich a con tém esp aço p ara in fo rm a çõ es so b re: a ) id en tifica çã o d o p a -cien te e d o n otificad or, in form ações essas q u e sã o to ta lm en te co n fid en cia is; b ) fá r m a co (s) su sp eito(s) (n om e com ercial e gen érico, lab o-ratório, via d e ad m in istração, d ose, d ata d o in í-cio e fim d o tra ta m en to, in d ica çã o ); c) o u tro s fá rm a co s u tiliza d o s (in clu in d o a u to m e d ica-ção); d ) n atu reza, localização, características e gravid ad e d os sin tom as d a reação ad versa su s-p eita , in ício e tem s-p o d e d u ra çã o d a rea çã o; e) ou tros d ad os relevan tes (fatores d e risco). Fo-ra m p ro d u zid o s, ta m b ém , co m o m a teria l d e d ivu lgação, o p rim eiro n ú m ero d o b oletim tri-m estral d o sistetri-m a (Boletitri-m d o Cen tro d e Far-m acovigilân cia d o Ceará) e u Far-m folh eto exp lica-tivo con ten d o d efin ições, ob jelica-tivos e m étod os d o Sistem a d e Farm acovigilân cia.
Divulgação
A existên cia d o SIFACE foi d ivu lgad a através d e n otas en viad as à im p ren sa, artigos p u b licad os em b o letin s d e d iversa s en tid a d es d a á rea d e sa ú d e (Co n selh o Regio n a l d e Od o n to lo gia , Con selh o Region al d e Med icin a, SOBRAVIME), ap resen tação em con gressos, visitas sistem áti-ca s a h o sp ita is, co m p a rticip a çã o em sessõ es clín ica s, e p a lestra s a co m p a n h a d a s d e la rga d istrib u ição d o m aterial im p resso.
Implant ação do sist ema
ch efias d as resp ectivas u n id ad es d e far m ácia. Foram realizad as p alestras in locop ara os p
rfission ais d e saú d e e ap resen tad a a fich a d e n o-tificação; os farm acêu ticos foram con vid ad os a p articip ar d e oficin as sob re Farm acovigilân cia e d e d ois cu rsos d e cu rta d u ração p rom ovid os p elo SIFACE sob re Mon itorização d e Pacien tes Ho sp ita liza d o s e Tó p ico s em Ep id em io lo gia Clín ica. Cad a h osp ital p assou a ser visitad o se-m an alse-m en te (u se-m a ou se-m ais vezes/ sese-m an a) p or m em b ros d o CEFACE, qu e, além d e recolh erem a s n o tifica çõ es co leta d a s p elo fa rm a cêu tico h osp italar, p ercorrem as en ferm arias n a b u sca ativa d e casos, en trevistan d o m éd icos e en fer-m eiras e/ ou con su ltan d o os p ron tu ários.
Busca at iva em revist as cient íficas nacionais
Ou tra m e to d o lo gia e m p re ga d a n a id e n tifição d e reações ad versas é a b u sca ativa d e ca-so s e m re vist a s cie n t ífica s n a cio n a is d a á re a m éd ica. A p u b licação d e casos isolad os ou série d e casos d e u m m esm o acon tecim en to ad -ve rso e m re vist a s m é d ica s n a cio n a is é u m a fo n t e d e in fo rm a çã o ú t il p a ra a a va lia çã o d a se gu ra n ça d o s m e d ica m e n t o s. Um a ve z p o r m ês u m d os m em b ros d o CEFACE vai à b ib lio-t e ca d o Ca m p u s d a Sa ú d e d a U FC e ve rifica n as revistas m éd icas n acion ais se existe p u b li-cação d e casos en volven d o reações ad versas a m edicam en tos. Para cada caso levan tado é p re-en ch id a u m a fich a d e n otificação e feita a ava-lia çã o co n fo rm e m e t o d o lo gia d e scrit a m a is a d ia n te. Tod os os ca sos sã o in clu íd os n o b a n -co d e d ad os.
Q uem not ifica?
Sã o a ceita s n o tifica çõ es p roven ien tes d e p ro -fissio n a is d e sa ú d e e, em ca so s esp ecia is, d e p essoas leigas e p acien tes. Ao n otificad or é en -via d a ca rta d e a gra d ecim en to a co m p a n h a d a d e in form ações sob re o caso, q u an d o con sid e-rad o p ertin en te, b em com o d e u m exem p lar d o b oletim d o SIFACE.
Avaliação das not ificações
As n otificações receb id as ou coletad as são exam in ad as p ara verificação d a n ecessid ad e d e in -form ações com p lem en tares e con trole d e qu a-lid a d e (fo n te d a in fo rm a çã o, cla reza , ca m p o s n ã o p reen ch id o s, q u a lid a d e d o d ia gn ó stico, a com p a n h a m en to), sen d o em segu id a n u m e ra d a s e co d ifica d a s. Nessa segu n d a fa se, em p rega se, p a ra o s m ed ica m en to s, a cla ssifica -çã o ATC (An a t om ica l Th era p eu t ica l Ch em ica l Classification, 1997 – WHO, 1997a), p ara as
rea-çõ es a d versa s, a WH O-ART (World Hea lt h Or-gan iz ation -Ad verse Reaction Term in ology, 1997
– WHO, 1997b ) e p ara as d oen ças, a Classifica-ção Estatística In tern acion al d e Doen ças e Pro-b lem a s Rela cio n a d o s à Sa ú d e/ CID-10 (OMS, 1996). A a n á lise d o s ca so s é a co m p a n h a d a d e revisão b ib liográfica, b u sca d e in form ação em b an co d e d ad os, softwares (Microm ed ex e ou -tros) e In tern et. A avaliação d a cau salid ad e ou im p u tab ilid ad e é feita d e acord o com a m eto-d ologia recom en eto-d aeto-d a p elo Cen tro In tern acio-n a l d e Mo acio-n ito riza çã o d e Med ica m eacio-n to s d a OMS (Ed ward s & Biriell, 1994), com p reen d en d o, fu n d a m en ta lm en te, a verifica çã o d a com -p atib ilid ad e d e tem -p o en tre o a-p arecim en to d a reação e o u so d o m ed icam en to, d a com p atib i-lid ad e en tre a n atu reza d o even to e a farm aco-lo gia d a d ro ga (in clu in d o o con h ecim en to d a n atu reza e freq ü ên cia d a reação ad versa a m ed icam en to – RAM), b em com o ed a p lau sib ilied a -d e m é-d ica ou farm acológica (sin ais e sin tom as, exa m es d e la b o ra tó rio, a n a to m ia p a to ló gica , m e ca n ism o d e a çã o, fa rm a co cin é tica ). Alé m d isso, é verifica d a a p ossib ilid ad e ou exclu são d e ou tras cau sas p a ra o even to o b serva d o. De acord o com essa an álise, a reação é classificada com o: certa, p rovável, p ossível, im p rovável ou con d icion al/ n ão cla ssifica d o e n ã o a cessível/ n ão classificável.
Análise da gravidade
Pa ra a valiar a gravid ad e d as reações ad versas, foi u tilizad a a segu in te classificação, m od ificad a a p a rtir ificad e Ca p ellà et a l., 1988: co n siificad era -m os Lev eu m a rea çã o d e p ou ca im p ortâ n cia e
d e cu rta d u ração, p od en d o requ erer tratam en -to, m as q u e n ão afete su b stan cialm en te a vid a n orm a l d o p a cien te, p or exem p lo: d ia rréia leve, n á u sea , cefa léia leleve, eru p çõ es eritem a to -sas, u rticária, etc.; n a categoria Mod erad a,
clas-sifica m o s a s re a çõ e s q u e a lt e ra m a a t ivid a d e n orm al d o p acien te, p rovocam h osp italização ou aten d im en to em serviços d e u rgên cia e d e-te rm in a m a a u sê n cia a o tra b a lh o o u co lé gio, p o r e xe m p lo : in jú ria h e p á tica , p a n cito p e n ia , parkin son ism o, diston ia aguda, con vulsões, etc.; con sid eram os Graves, as reações qu e am eaçam
d ireta m en te a vid a d o p a cien te, p o r exem p lo, agran u locitose, ch oqu e an afilático, trom b oem -b olism o p u lm on ar, etc; e Fataisas reações qu e con d u zem ao ób ito d o p acien te.
Processament o dos dados
id ad e d o p acien te, origem d a n otificação (h os-p ita la r o u extra -h o sos-p ita la r), h o sos-p ita l d e o ri-gem , p rofissão d o n otificad or, cód igo ICD p ara as d oen ças, m ed icam en to(s) su sp eito(s), cód i-go ATC (An a t om ica l Th era p eu t ic Ch em ica l Classificat ion), reação(ões) ad versa(s), cód igo
d a reação ad versa, im p u tab ilid ad e/ cau salid a -d e e gravi-d a-d e, o q u e p erm ite a b u sca ráp i-d a e o cru zam en to d e in form ações. No d esen volvi-m en to e alivolvi-m en tação d o b an co d e d ad os, é u ti-liza d o o p ro gra m a Foxp ro, en q u a n to q u e a a n á lise sistem á tica d o s m esm o s é feita co m o au xílio d o Ep i-In fo.
Financiament o
Nessa fa se in icia l, o SIFACE tem receb id o o ap oio d a Secretaria d e Estad o d a Saú d e d o Cea-rá (SESA-CE), a tra vés d a p u b lica çã o d o m a te-rial in form ativo e d o fin an ciam en to d e cu rsos d e ca p a cita çã o ; d a UFC, a tra vés d e b o lsa s d e exten sã o ; e d o CNPq , p o r m eio d e fin a n cia -m en to d ireto e d e b o lsa s (Pesq u isa d o r, Ap o io Técn ico e In iciação Cien tífica). Receb eu , tam -b ém , aju d a p on tu al d a Fu n d ação Cearen se d e Am p aro à Pesqu isa (FUNCAP).
Result ados
N ot ificações
De n ovem b ro d e 1996, q u a n d o fo i cria d o, a té d ezem b ro d e 1997, o Cen tro d e Fa rm a covigi-lân cia d o Ceará p rocessou 63 n otificações relativas a m ed icam en tos, sen d o 61 corresp on d en -tes a rea çõ es a d versa s e d u a s a q u eixa s técn ica s. Da s 61 n o tifiica çõ es d e su sp eita s d e rea -ções ad versas, 47 foram esp on tân eas, d ez cole-tad as p or b u sca ativa e qu atro en con trad as em revistas cien tíficas b rasileiras.
A m aior parte das n otificações (n = 53; 84,0%) p rovin h a d a área h osp italar.
N ot ificadores
Qu an to aos n otificad ores (n = 49), 23 eram p ro-fissio n a is d e en ferm a gem , 16 fa rm a cêu tico s, seis m éd icos, três n a categoria ou tros (au xiliar d e farm ácia, estu d an te d e farm ácia, fam iliar d e p acien te) e, em ap en as u m caso, o p róp rio p a-cien te.
Pacient es
Qu a n to a o gên ero, 55,7% d o s p a cien tes era m d o sexo fem in in o e 44,3% d o sexo m a scu lin o, d e id ad e variável en tre u m m ês e 89 an os, com
m a io r freq ü ên cia n a fa ixa etá ria d e zero a 14 an os, con form e a Tab ela 1. En tre os m en ores d e 14 an os, as crian ças d e zero a seis an os d e id a-d e foram os m ais afetaa-d os (15 casos). Ob serva-se u m a ten d ên cia d e red u ção d a freqü ên cia d e ca so s a té a id a d e d e 38 a n o s e a reve rsã o d a m esm a ap ós essa id ad e.
M edicament os implicados nas reações adversas
As 61 n otificações d escreviam 119 su sp eitas d e reações ad versas atrib u íd as a 81 fárm acos. Os gru p o s m e d ica m e n to so s m a is e n vo lvid o s fo-ram (d e acord o com o p rim eiro n ível d a classi-fica çã o ATC, 1997): a n tiin feccio so s gera is d e u so sistêm ico (n = 31; 38,3%), m ed ica m en to s q u e a tu a m n o SNC (n = 18; 22,2%) e m ed ica -m en tos d e ação sob re o siste-m a card iovascu lar (n = 14; 17,3%) ( Tab ela 2); os su b -gru p os tera-p ê u t ico s m a is fre q ü e n t e s (2on íve l d a cla ssifica çã o ATC) fo ra m a n tib ió tico s d e u so sistê -m ico (n = 31), an algésicos (n = 07) e d iu réticos (n = 06), h aven d o gran d e d isp ersão d as n otificações p or ou tros gru p os farm acológicos. Ben -zilp en icilin a (n = 05); am oxicilin a (n = 04), am i-cacin a (n = 04) e hidroclorotiazida (n = 04) foram os fárm acos referid os m ais freqü en tem en te.
Reações adversas
As re a ç õ e s a d ve r s a s d e r m a t o ló gic a s fo r a m a s n o tifica d a s co m m a io r freq ü ên cia (n = 38; 33,0%), en volven d o, sob retu d o, eru p ções cu tâ-n eas, u rticária e p ru rid o. Ou tros sistem as afe-tad os são referid os n a Tab ela 3.
Tab e la 1
Fre q üê ncia d e re açõ e s ad ve rsas a me d icame nto s p o r faixa e tária e se xo (SIFACE, d e ze mb ro d e 1996 a jane iro d e 1998).
Idade/ Sexo Feminino M asculino Total %
0-14 ano s 12 09 21 34,4
15-29 ano s 07 06 13 21,3
30-44 ano s 04 05 09 14,8
45-59 ano s 04 02 06 9,8
> 60 07 03 10 16,4
id ad e não d e clarad a – 02 02 3,3
Total 34 27 61 100,0
Análise da gravidade
Co m rela çã o à gra vid a d e, a m a io r p a rte d a s reações (72,0%) foram con sid erad as leves; em d ois casos, h ou ve reações graves, com risco d e vid a p ara os p acien tes. No p rim eiro d esses casos, tratavase d e reexp osição d e u m a p acien -te id osa à carb am azep in a em d ose -terap êu tica, co m o d esen vo lvim en to d e Sín d ro m e d e Ste -ven s Joh n son . A p acien te h avia sid o ad vertid a a n terio rm en te p o r u m m éd ico p a ra n ã o fa zer u so d e Tegretol, p ois era a lérgica a esse m ed i-cam en to, m as su p õe-se qu e n ão foi esclarecid a q u a n to à im p o rtâ n cia d o n o m e gen érico d a su b stâ n cia , sen d o re-exp o sta à ca rb a m a zep i-n a . A Síi-n d ro m e d e Stevei-n s Jo h i-n so i-n fo i d ia g-n osticad a p or u m a ju g-n ta m éd ica, com a p arti-cip a çã o d e u m fa rm a cêu tico h o sp ita la r, res-p o n sá vel res-p ela n o tifica çã o. No segu n d o ca so, u m b eb ê d e seis m eses, a ten d id o em a m b u la-tório p ara tratam en to d e p n eu m on ia, receb eu u m a a m p o la d e p en icilin a p ro ca ín a (375.000 Un id ad es), p or via in tram u scu lar, ap resen tan d o d e im ed iato reação an afilática e recu p eran -d o -se a p ó s tra ta m en to. O ca so fo i n o tifica -d o p ela en ferm eira qu e aten d eu o p acien te.
Causalidade
De acord o com a an álise d a relação d e cau sali-d asali-d e, realizasali-d a através sali-d a ap licação sali-d e algorítm o, d esen vo lvid o p elo Cen tro d e Mo n ito riza -ção d e Med icam en tos d a OMS (Ed ward s & Bi-riell, 1994), 47,5% d a s rea ções fora m con sid e-rad as p rováveis (Tab ela 4), ou seja, h avia u m a seq ü ên cia tem p oral razoável en tre a ad m in is-tração d a d roga e o ap arecim en to d a reação. O even to n ão p od eria ser exp licad o p ela en ferm i-d ai-d e i-d e b ase ou p elo u so con com itan te i-d e u m o u tro m ed ica m en to, e a su sp en sã o d o tra ta m en to fo i a co m p a n h a d a d e red u çã o o u d esa -p arecim en to d os sin ais ou sin tom as. Além d es-ses asp ectos, ap en as u m a d as reações d escritas n ã o fo i en co n tra d a n a litera tu ra , tra ta n d o -se d e u m caso d e galactorréia em p acien te jovem , em u so d e itra co n a zo l. A rea çã o ced eu co m a retirad a d o m ed icam en to, e n ão foram id en tifi-cad as ou tras cau sas p rováveis.
Na categoria d efin id a(20,0%) foram
classi-ficad os os casos q u e, além d e ob ed ecerem aos critérios an teriores, d erivavam d e re-exp osição d o s p a cien tes a m ed ica m en to s q u e já h a via m lh es ca u sa d o rea çõ es sem elh a n tes. No ú ltim o gru p o, ca te go ria con d icion a l, fo i cla ssifica d a
u m a n o tifica çã o co m d a d o s in co m p le to s e o caso d o itracon azol.
Tab e la 2
Fre q üê ncia d e re açõ e s ad ve rsas a me d icame nto s p o r g rup o farmaco ló g ico (SIFACE, d e ze mb ro d e 1996 a jane iro d e 1998).
Grupo farmacológico Freqüência %
Antib ió tico s d e uso sistê mico a 31 38,3 Siste ma ne rvo so ce ntral b 18 22,2 Siste ma card io vascular c 14 17,3
Siste ma re sp irató rio 08 9,9
Ap are lho d ig e stivo e me tab o lismo 03 3,7 Siste ma músculo -e sq ue lé tico 03 3,7 Antine o p lásico s e ag e nte s imuno mo d ulad o re s 02 2,5 Pre p araçõ e s d e rmato ló g icas 01 1,2 Ho rmô nio s, e xcluind o -se . ho rmô nio s se xuais 01 1,2
Total 81 100,0
aBe nzilp e nicilina (5), amo xicilina (4), amicacina (4), ce falo tina (3), amp icilina (2), o xacilina (2), ce ftriaxo na (2), g e ntamicina (2), vanco micina (2), p e nicilina p ro caína (1), ce ftazid ima (1), e ritro micina (1), clind amicina (1), cip ro flo xacina (1).
bÁcid o ace tilsalicílico (3), d ip iro na (3), p aro xe tina (2), citalo p ram (2), d iaze p am (2), p arace tamo l (1), se rtralina (1), halo p e rid o l (1), fe nito ína (1), carb amaze p ina (1), se le g ilina (1).
cHid ro clo ro tiazid a (4), nife d ip ina (3), cap to p ril (2), me tild o p a (2), e sp e irino lacto na (1), furo se mid a (1), lisino p ril (1).
Tab e la 3
Fre q üê ncia d as re açõ e s ad ve rsas p o r ó rg ão afe tad o (SIFACE, d e ze mb ro d e 1996 a jane iro d e 1998).
Ó rgão afetado (WHO -ART) Freqüência %
Pe le a 38 33,0
Estad o g e ral b 17 15,0
SNC e p e rifé rico c 15 13,0
Distúrb io p siq uiátrico d 15 13,0 Distúrb io g astrinte stinal e 13 11,0 Distúrb io d o siste ma vascular e xtra-card íaco f 08 7,0
O utro s g 09 8,0
Total 94 100,0
aErup ção cutâne a (14), urticária (12), p rurid o (10), alo p é cia (1), Sínd ro me d e Ste ve n Jo nhso n (1).
bMal e star g e ral (3), d o r d e cab e ça (3), e d e ma muscular, cho q ue anafilático , mo le za, cansaço no co rp o , d o r no co rp o , sud o re se e xce ssiva, e d e ma d e face , p alid e z, p re ssão no tó rax, fe b re , d o r nas p e rnas (1 caso d e cad a).
cHip e rto nia (4), tre mo r (3), to ntura (3), d isto nia, ag itação , e sp asmo , fo rmig ame nto , crise o culo g írica (1 d e cad a).
dBruxismo (4), so no p ro fund o (2), ano re xia (2), ag re ssivid ad e , irritação , d e p re ssão , alucinação , e sq ue cime nto , me d o , d e so rie ntação (1 d e cad a).
eVô mito (4), d o r e sto macal (3), náuse as (3), d iarré ia (3).
f Rub o r facial (5), calo r no co rp o (2), vasculite alé rg ica (1).
Q ueixas técnicas
As d u as q u eixas técn icas receb id as corresp on -d eram a -d ificu l-d a-d es n a recon stitu ição -d o p ro-d u to p en icilin a G b en za tin a 1.200.000UI e à p resen ça d e corp o estran h o em u m frascoam -p ola d e oxacilin a, a-p ós a recon stitu ição. Am b as eram p roven ien tes d e h osp itais.
Discussão
O p rim eiro an o d e fu n cion am en to d o Sistem a d e Farm acovigilân cia d o Ceará foi caracteriza-d o p elo receb im en to caracteriza-d e n otificações caracteriza-d e origem p re d o m in a n te m e n te h o sp ita la r (84,1%), p o r ter sid o essa a estra tégia a d ota d a n o p rocesso d e im p la n ta çã o (ver m éto d o s). Os h o sp ita is con stitu em u m local p rivilegiad o p ara a id en tifica çã o e o a co m p a n h a m en to d e rea çõ es a d -versa s a m ed ica m en to s, já q u e esses even to s resp on d em em m éd ia p or 2,0 a 6,0% d as in ter-n a çõ es h o sp ita la res e o co rrem em u m a fre-q ü ên cia d e 10,0 a 20,0% en tre p acien tes in ter-n a d os ( Jeter-n icek & Clerou x, 1983, citad o p or Lp orte &amLp; CaLp ellà, 1993). A ob servação con tin u a-da, característica da con d ição h osp italar, facilita a id en tificação d e reações ad versas; p or ou -tro lad o, o fato d e se tratarem d e p acien tes com qu ad ro clín ico m ais com p lexo, em geral fazen -d o u so sim u ltâ n eo -d e vá rio s m e-d ica m en to s, d ificu lta o d iagn óstico d iferen cial d as m esm as (Lap orte & Cap ellà, 1993).
O p erfil d a s rea çõ es a d versa s o b ser va d a s ( Ta b ela 3) p o d e ser ca ra cteriza d o d a segu in te m an eira: 1 – reações con h ecid as e freq ü en tes; 2 – rea çõ es evid en tes, d e fá cil o b ser va çã o e d iagn óstico (m an ifestações cu tân eas, gastroin -testin ais, qu eixas d o p acien te); 3 – reações sem gra vid a d e, n a su a gra n d e m a io ria ; 4 – rea çõ es ocorrid as p or rexp osição d e p acien tes a m e-d icam en tos aos q u ais já h aviam e-d em on strae-d o in to lerâ n cia (12 ca so s); 5 – rea çõ es a m ed ica m en to s d e u so co m u m , in clu íd o s n a lista p a -d ro n iza -d a p elo h o sp ita l. Ta is ca ra cterística s, a lia d a s a o fa to d e q u e n o co n texto h o sp ita la r h á m en o r d ificu ld a d e p a ra se co m p lem en ta r in form ações sob re os casos, con trib u íram p ara q u e a an álise d a im p u tab ilid ad e fosse facilita-d a e 67,5% facilita-d as reações fossem classificafacilita-d as co-m o certas ou p rováveis. Uco-m fator p reocu p an te revelad o p or essa an álise é o alto ín d ice d e re-exp o siçã o a m ed ica m en to s p a ra o s q u a is o s p acien tes já h aviam ap resen tad o in tolerân cia (20,0%). Se con sid erarm os qu e se trata d e u m a p orcen tagem m ín im a d os casos reais, terem os a d im en são d e qu an tos p reju ízos p od eriam ser evita d o s sim p lesm en te p ela in fo rm a çã o a d
equ ad a d os p acien tes equ e sofrem d e algu m a in -tolerân cia m ed icam en tosa.
Ob serva m o s q u e a s rea çõ es fo ra m ligeira -m en te -m ais freq ü en tes e-m p essoas d o sexo fe-m in in o e n as faixas etárias extrefe-m as, zero a seis an os e acim a d e 54 an os, o q u e n ão reflete n e-cessariam en te o p erfil d e sen sib ilid ad e d os p a-cien tes, p od en d o ser reflexo d o tip o d e clien te-la aten d id a n os d iferen tes h osp itais. Por ou tro lado, sabe-se qu e as reações adversas a m edica-m en tos ocorreedica-m coedica-m edica-m aior freqüên cia n as p es-so a s d o sexo fem in in o e em id o es-so s e cria n ça s (Hartwig et al., 1992; Kim bel, 1993; Faich , 1996). O gru p o d e m ed icam en tos m ais freq ü en te-m en te en volvid o n os p rob lete-m as foi o d os an ti-b ió tico s d e u so sistêm ico, resp o n sá veis p o r 38,0% d a s n o tifica çõ es. Tra ta -se ta m b ém d o gru p o m ed icam en toso d e u so m ais com u m em am b ien te h osp italar e b astan te con h ecid o co-m o in d u to r d e rea çõ es d erco-m a to ló gica s e ga s-trin testin ais (Prosser & Kam ysz, 1990; Con forti et al., 1995; Hartwig, et al., 1995), as qu ais, n es-te trab alh o, corresp on d eram resp ectivam en es-te a 33,0 e 11,0 % d a s rea çõ es a d versa s n o tifica -d as. No gru p o -d os fárm acos qu e atu am sob re o Sistem a Nervoso Cen tral, os an algésicos foram os m ais freqü en tes (d ip iron a e ácid o acetilsali-cílico, três casos cad a; p aracetam ol, u m a n oti-fica çã o ) co m rea çõ es tip o a lérgica s. En tre o s m ed ica m en to s ca rd iova scu la res d esta ca ra m -se o s d iu rético s (n = 14), co m p red o m in â n cia d a h id ro clo ro tia zid a (n = 4), e n vo lvid a co m reações variad as.
No ca so d a s n o tifica çõ es receb id a s p elo SIFACE, os n otificad ores foram , em su a m aio -ria (47,0%), en ferm eiras, ain d a q u e o d iagn ós-tico d o ca so ten h a sid o d o m éd ico, o q u e era con firm ad o através d o exam e d os p ron tu ários. Ob servam os, já n essa fase in icial, qu e os m éd i-cos p referem referir à en ferm eira o ocorrid o ou a p en a s a n o ta r, n o p ro n tu á rio, d o q u e se resp on sab ilizarem resp ela n otificação. Con sid eran -d o ser a -d ificu l-d a-d e -d o en volvim en to -d os m
é-Tab e la 4
Fre q üê ncia q uanto à re lação d e causalid ad e (SIFACE, d e ze mb ro d e 1996 a jane iro d e 1998).
Relação de causalidade Freqüência %
Ce rta/ De finid a 12 20,0
Pro váve l 29 47,5
Po ssíve l 18 29,5
Co nd icio nal 02 3,0
d icos u m p rob lem a com u m aos p rogram as d e n otificação esp on tân ea d e RAM (Nelson & Sh a-n e, 1983; Ia-n m a a-n , 1993; Wilh o lm e t a l., 1994; Con forti et al., 1995), é p rovável q u e, em n ossa realid ad e, os p rofission ais d e en ferm agem p os-sam d ar u m a gran d e con trib u ição ao sistem a, p articu larm en te n os h osp itais, in form an d o ao farm acêu tico sob re a ocorrên cia d e reações ad-versas ou p reen ch en d o a fich a d e n otificação. Cab eria, en tão, ao farm acêu tico a resp on sab i-lid ad e d a b u sca ativa d e casos, coleta d as n oti-fica çõ es p reen ch id a s e co m p lem en ta çã o d a s in form ações (en trevista com o m éd ico e com o p acien te, leitu ra d e p ron tu ário, etc.). A n otifi-cação p or p rofission ais n ão m éd icos está lon ge d e ser u m con sen so in tern acion al (Rob erts et al., 1994; Ah m ad et al., 1996). É claro q u e, se o p rin cip a l o b jetivo d e u m p ro gra m a d e fa rm a -covigilân cia é d etectar reações ad versas d e b ai-xa freqü ên cia, a am p liação d a b ase d e n otifica-d o re s p o te n cia is co n trib u i p a ra a e fe tiviotifica-d a otifica-d e d o sistem a. Com essa abordagem , o Med Watch,
p ro gra m a d e fa rm a covigilâ n cia d o Food a n d Dru g Ad m in istrationd os EUA, receb e n
otifica-çõ es d e rea otifica-çõ es a d versa s a d vin d a s d e q u a is-q u er p ro fission ais d e saú d e, b em com o d e p acien tes (Fa ich , 1996). Estu d o recen te, co m p a -ra n d o a q u a lid a d e d a s n o tifica çõ es en ca m i-n h a d a s p o r fa rm a cêu tico s e m éd ico s a o M ed -Watch, n ão en con trou d iferen ças sign ifican tes
(Ah m a d et a l., 1996). Já em d iverso s p a íses d a Eu ro p a , ta is co m o Bu lgá ria , Din a m a rca , Fin -lân d ia, Is-lân d ia, Itália, Holan d a, Noru ega, Ro-m ên ia, Cin gap u ra, Su écia e Rein o Un id o, ap e-n as os p rescritores p od em e-n otificar (Ah m ad et al., 1996). No caso d a In glaterra, d iversas exp e-riên cia s vêm a p o n ta n d o p a ra u m a m u d a n ça n o sen tid o d e in clu ir os farm acêu ticos en tre os n o tifica d o res (Ro b erts et a l., 1994; Ah m a d et al., 1996). Em Portu gal, a n otificação feita p elo fa rm a cê u tico n e ce ssita d a va lid a çã o d e u m m é d ico ; n o Ja p ã o, so m e n te o s fa rm a cê u tico s h o sp ita la re s p o d e m n o tifica r e, n o s d e m a is p a íse s (Ale m a n h a , Au strá lia , Bé lgica , Fra n ça , Irla n d a , Nova Ze lâ n d ia ), a n o tifica çã o p e lo s fa rm a cêu tico s é a ceita , m a s n ã o é estim u la d a (Ah m ad , 1996). Com o n o Brasil os farm acêu ti-cos estão tom an d o a in iciativa d e d esen volver a fa rm a covigilâ n cia e m d ive rso s p o n t o s d o p a ís e in ve st in d o n a ca p a cita çã o d e p esso a l p ara essa área (Coêlh o, 1998), é p ou co p rovável q u e p o ssa m ser exclu íd o s d o p ro cesso em a l-gu m m o m en to. As p ersp ectiva s a p o n ta m n o sen tid o d a con stru ção d e u m sistem a ab erto à co n trib u içã o m u ltip ro fissio n a l e a té m esm o d os p róp rios p acien tes, com o ocorre n os EUA e n a Alem a n h a . Em term o s p rá tico s, o en vo lvi-m en to d os p rofission ais d e saú d e n o p rogralvi-m a
esb a rra , p elo m en o s em p a rte, n a so b reca rga d e trab alh o a qu e são su b m etid os tan to n o ser-viço p ú b lico co m o n o p riva d o, to rn a n d o -se a Farm acovigilân cia m ais u m a tarefa a cu m p rir, m a is u m form u lá rio a p reen ch er. No ca so d os farm acêu ticos h osp italares, som en te com a d e-legação d e tarefas ad m in istrativas ou técn icas a p esso a l d e n ível m éd io, b em trein a d o e su -p ervision a d o, terã o esses -p rofission a is d is-p o-n ib ilid ad e d e tem p o p ara ativid ad es m ais clío-n i-cas, com o a farm acovigilân cia.
O ob jetivo p rin cip al d o Sistem a d e Farm acovigilân cia d o Ceará é con trib u ir p ara a red u -ção d os riscos relativos à u tiliza-ção d e m ed ica-m en tos através d o acoica-m p an h aica-m en to sisteica-m á-tico d a ocorrên cia d e reações ad versas a m ed i-ca m en to s n a p o p u la çã o lo i-ca l. Co n fo rm e d es-crito n a m etod ologia, a n otificação esp on tân ea d e RAM é o m étod o em p regad o. Na verd ad e, o em p rego d o term o esp on tâ n ea , n esse con tex-to, já foi qu estion ad o p or Watt (1992), p ois n ão d eixa claro q u e é n ecessário estim u lar, p rovo-ca r, in d u zir o s p ro fissio n a is a n o tifirovo-ca r e, a té m esm o, fazer b u sca ativa d e casos, p articu lar-m en te n o s p rilar-m eiro s a n o s d e fu n cio n a lar-m en to d e u m p rogram a d e Farm acovigilân cia.
As m etas p ara a con solid ação e o ap rim ora-m en to d o Sisteora-m a d e Fa rora-m a covigilâ n cia d o Cea rá in clu em , a lém d a co n tin u id a d e d o s es-forços p ara au m en tar a b ase d e n otificad ores, a am p liação e m elh or qu alificação d o corp o técn ico, p a rticu la rm etécn te, co m a itécn serçã o d e técn o -vo s d o cen tes e d e u m m éd ico, e a ela b o ra çã o d e p rojetos d e in vestigação q u e p ossam ap ro-fu n d ar q u estões su rgid as n o d ecorrer d a ativi-d aativi-d e ativi-d o CEFACE.
ro-fission ais, organ izações n ão govern am en tais, etc.) n a sistem atização de dados relativos a esse uso. O GPUIM disp õe de dois outros in strum en -tos im p ortan tes, cu jo u so deverá ser p oten ciali-zado p elo CEFACE: o Cen tro de In form ações so-b re Med icam en tos (CIM-UFC) e o Nú cleo de Edu cação e Com u n icação (NECO), q u e atu am com o can ais de com u n icação com p rescritores, d isp en sad ores e u su ários d e m ed icam en tos. O en volvim en to d e d ocen tes d o cu rso d e Med ici-n a tam b ém será b u scad o, com o ob jetivo d e con trib u ir p ara a form ação d e m éd icos m ais
con scien tes dos riscos relativos ao em p rego dos m ed icam en tos. Por ou tro lad o, p rocu rar-se-á u m a m aior in tegração com os serviços, bem co-m o coco-m os setores d o Estad o co-m ais d iretaco-m en te relacion ados ao m edicam en to, p articu larm en te a Vigilân cia San itária. No âm b ito d o p aís, p re-ten d e-se con trib u ir p ara a estru tu ração d o Sis-tem a Nacion al de Farm acovigilân cia, colocan do à d isp osição d a Secretaria d e Vigilân cia San itá-ria d o Min istério d a Saú d e a exp eriên cia q u e vem sen d o ad q u irid a p elo GPUIM n a im p le-m en tação da Farle-m acovigilân cia n o Ceará.
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