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ARTIGO
DE
REVISÃO
Identification
and
initial
management
of
intoxication
by
alcohol
and
other
drugs
in
the
pediatric
emergency
room
夽
Thiago
Gatti
Pianca
a,
Anne
Orgle
Sordi
b,
Thiago
Casarin
Hartmann
b,ce
Lisia
von
Diemen
d,∗aHospitaldeClínicasdePortoAlegre,Servic¸odePsiquiatriadaInfânciaeAdolescência,PortoAlegre,RS,Brasil bHospitaldeClínicasdePortoAlegre,Servic¸odePsiquiatriadeAdic¸ão,PortoAlegre,RS,Brasil
cCentrodeSaúdeInstitutodeAposentadoriasePensõesdosIndustriários,Servic¸odeEmergênciaPsiquiátrica,
PortoAlegre,RS,Brasil
dUniversidadeFederaldoRioGrandedoSul,DepartamentodePsiquiatriaeMedicinaLegal,PortoAlegre,RS,Brasil
Recebidoem2demaiode2017;aceitoem12dejunhode2017
KEYWORDS
Bingedrinking; Substanceabuse; Substance-related disorders;
Pediatricemergency medicine
Abstract
Objective: Toreviewthescreening,diagnosis,evaluation, andtreatmentofintoxicationby alcoholandotherdrugsinchildrenandadolescentsintheemergencyscenario.
Datasource: Thiswasanarrativeliteraturereview.
Datasummary: Thedetectionofthisproblemintheemergencyroomcanbeachallenge, espe-ciallywhenitsassessmentisnotstandardized.Theintentionalandepisodicuseoflargeamounts ofpsychoactivesubstancesbyadolescentsisausualoccurrence,andunintentional intoxica-tionismorecommoninchildrenyoungerthan12years.Theclinicalpictureinadolescentsand childrendiffersfromthatinadultsandsomeparticularitiesareimportantintheemergency scenario.Aftermanagementoftheacutecondition,interventionstargetingtheadolescentat riskmaybeeffective.
Conclusion: Thediagnosisandtreatmentofintoxicationbyalcoholandotherdrugsin adoles-centsandchildrenintheemergencyscenariorequiresasystematicevaluationoftheuseof thesedrugs. Therearefewspecifictreatmentsfor intoxication, andthemanagement com-prehendssupportmeasuresandmanagementofrelatedclinicalcomplications.
©2017SociedadeBrasileiradePediatria.PublishedbyElsevierEditoraLtda.Thisisanopen accessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/ 4.0/).
DOIserefereaoartigo:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2017.06.015
夽 Comocitaresteartigo:PiancaTG,SordiAO,HartmannTC,vonDiemenL.Identificationandinitialmanagementofintoxicationbyalcohol
andotherdrugsinthepediatricemergencyroom.JPediatr(RioJ).2017;93:46---52.
∗Autorparacorrespondência. E-mail:[email protected](L.vonDiemen).
PALAVRAS-CHAVE
Consumoexcessivo deálcool;
Abusodesubstâncias; Distúrbios
relacionadosa substâncias; Medicinade emergência pediátrica
Identificac¸ãoemanejoinicialdeintoxicac¸õesporálcooleoutrasdrogasnasala deemergênciapediátrica
Resumo
Objetivo: Revisarorastreamento,odiagnóstico,aabordagemeotratamentodasintoxicac¸ões porálcooleoutrasdrogasdecrianc¸aseadolescentesnocontextodeemergência.
Fontesdosdados: Foifeitaumarevisãonarrativadaliteratura.
Sumáriodosachados: Adetecc¸ãodesseproblemanasaladeemergênciapodeserumdesafio, especialmentequandosuaavaliac¸ãonãoépadronizada.Ousointencionaleemgrandes quan-tidadesepisódicasdesubstânciaspsicoativaséopadrãoemadolescenteseaintoxicac¸ãonão intencionalémaiscomumemcrianc¸asmenoresde12anos.Oquadroclínicoemadolescentes eemcrianc¸as diferedosadultosealgumasparticularidadessãoimportantesnocontextode emergência.Apósomanejodoquadroagudo,intervenc¸õescomvistasaoadolescentederisco podemserefetivas.
Conclusão: Odiagnósticoeotratamentodasintoxicac¸õesporálcooleoutrasdrogasem ado-lescentesecrianc¸asememergênciarequerumaavaliac¸ãosistemáticadousodessasdrogas. Hápoucostratamentosespecíficosparaintoxicac¸ãoeomanejoédeapoioedascomplicac¸ões clínicasrelacionadas.
©2017SociedadeBrasileiradePediatria.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eumartigo OpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4. 0/).
Introduc
¸ão
Ousodesubstânciaspsicoativas(SPA)entreadolescentesé umproblemamundialmenteprevalente.NoBrasil,obeber episódico pesado ainda é maior entre os meninos (24%), mas aumentou entre as meninas (de 11% para 20%).1 O
uso de drogas, exceto álcool e tabaco, foi reportado por
24% dos estudantes de ensino médio e fundamental, são
os mais prevalentes energético com álcool (15%),
maco-nha(6%),inalantes(9%),ansiolíticos(5%)ecocaína(2,5%).2
Nas emergências pediátricas é esperada uma proporc¸ão
maiorde adolescentes usuários de SPA devido a sintomas
deintoxicac¸ão,complicac¸õesde doenc¸aspré-existentes e
porlesõestraumáticas.
O desafio no atendimentodesses pacientescomec¸a na
detecc¸ãodoproblema.Quandonãohá umprotocolo
esta-belecidoparaainvestigac¸ãodousodeSPAnaemergência,
a frequência e a gravidade desse uso são geralmente
subestimadas.3Oretardoouonãodiagnósticodeum
trans-tornoporusodeSPAnaemergênciapodeaumentarotempo
deinternac¸ão,oscustoseoriscodereinternac¸ões.4
O atendimento da intoxicac¸ão relacionada ao uso SPA
entreadolescentesenvolve inicialmenteodiagnóstico eo
tratamento sintomático e/ou abordagem das outras
con-sequências do uso. Após o manejo do quadro agudo, a
emergênciaéumlocalimportantedeencaminhamentopara
tratamentoe paraabordagenspreventivasemrelac¸ãoaos
transtornos relacionados ao uso de SPA. O objetivo desse
artigo édescrevera avaliac¸ão, odiagnóstico, ossintomas
e a abordagem inicial da intoxicac¸ão de SPA, bem como
intervenc¸õesbrevesparaadolescentesemrisco.
Diagnóstico
Rastreamentodousodesubstâncias
Um bominstrumento de rastreamentopara ser usadoem saladeemergênciadeveserbreve,defácilimplantac¸ãoe
comumasensibilidadeeespecificidadeadequadas,afimde complementaraavaliac¸ãoclínica dopaciente edar subsí-diosparaaintervenc¸ãoterapêutica.Aliteraturaébastante controversanaindicac¸ãodeinstrumentosderastreamento paradetecc¸ãodousooudodiagnósticodosproblemasque envolvemSPAenãoexisteumadiretrizespecíficaparaessa avaliac¸ãonopúblicojovem.5Atualmente,o deque
dispo-mossãoalguns questionários validados, bemcomo alguns
testesdeanálisebioquímicaqueavaliamapresenc¸adeSPA
emmatrizbiológica.
Váriosinstrumentosjáforamtestadosparaessepúblico,
masoCraft(Care,Relax,Alone,Family,Friends,Trouble)
eoAudit(AlcoholUse DisorderIdentificationTest)sãoos
de melhor desempenho.6 A vantagem do Craft é que ele
avaliatambém o consumo de múltiplasdrogas, com uma
sensibilidadee especificidade moderadas. Para problemas
comálcool,o Auditfoi o quedemonstrou maior
sensibili-dadeeespecificidade(95%e77%;respectivamente)epode
seraplicado em cercade dois minutos.O pontodecorte
maisadequadoparadeterminarproblemasrelacionadosao
consumodeálcoolé3.7Éimportanteressaltartambémque
a única pergunta, ‘‘Qual a frequênciade vezes que você
bebeunomêsanterior?’’comumarespostamaiorouiguala
trêsepisódios,apresentouumasensibilidadede90%e
espe-cificidadede84%paradetecc¸ãodesseproblema.7
Ostestes bioquímicos para detectarconsumo de
subs-tânciastêm utilidadepráticaem várias situac¸õesclínicas.
O teste do etilômetro e o teste rápido de urina se
mos-tramcomo opc¸õesinteressantes parauso na emergência,
devido à rapidez doresultado e por identificarem o
con-sumorecentedeSPA.8A testagemnoarexpirado através
doetilômetrotemcustobaixo,époucoinvasivaetemboa
correlac¸ãocomaalcoolemia,émuitoútilparaaavaliac¸ão
deintoxicac¸ão recentepor álcool.Os testesde urinasão
feitosapartirdeumafita-testequepodemedirapresenc¸a
demetabólitosdasmaisvariadasclassesdeSPAdeconsumo
recente.O tempodedetecc¸ão évariável paracada
agudooucrônico),cocaínadeumatrêsdias,anfetaminas
dedoisaquatrodias,benzodiazepínicosebarbitúricosaté
setedias.9Ostestesderastreamentodeurinapodem
apre-sentarresultados falso-negativosem func¸ão de pontosde
coortededetecc¸ãoaltos,masotestefalso-positivoé
impro-vável,aindamaisemumambientedeemergênciaemque
aprobabilidadepré-testejáéalta,seoexameforfeitoem
decorrênciadesuspeitaclínica.8
Ostestesdedrogasentreadolescentesincluemsempre
importantesaspectoséticosedeconfidencialidadecomos
pais.Comoregrageral,oadolescentedevesempreconsentir
com o exame. Em situac¸ões graves como vítimas de
aci-dente,tentativadesuicídio,convulsõesououtrassituac¸ões
deriscoemquenãoforpossívelobteroconsentimentodo
paciente,justifica-sea feiturasemo seuconsentimento.8
Emrelac¸ãoà confidencialidade,oadolescentedeve
auto-rizar que os pais tenham acesso ao resultado, que
só deve ser informado aos pais, contra a vontade do
paciente, se for identificada alguma situac¸ão de risco
agudo.8
Avaliac¸ãoemanejodousodesubstâncias
QuandoumadolescenteemusodeSPAéidentificado, torna--senecessáriaumaavaliac¸ãomaisdetalhadadouso.Emum contextodeemergência, asinformac¸ões sobreo uso con-comitantedeoutrasSPA,asquantidadeseo tempodesde oúltimoconsumosãofundamentaisnomanejo.Comobase nessesdados,deve-seestimarseossintomasdeintoxicac¸ão irãoaumentaroudiminuirnaspróximashoras.Sefor possí-vel,éimportanteobterinformac¸õessobreaidadedeinício edeprogressãoparaousodecadaSPA,frequênciae variabi-lidadedouso,alémdasconsequênciasdiretaseindiretasdo usoemrelac¸ãoaosdomínios:familiar,educacional,social, psicológicoemédico.Aaplicac¸ãodoscritériosdiagnósticos usadosparaadultosébastantequestionadanessecontexto, poisoscritériosdeabstinênciaetolerâncianãoseaplicam adequadamenteparaadolescentes.10 Assim,ofocoé
iden-tificaro adolescenteem risco parao desenvolvimentode
problemascomSPA.
Intoxicac¸ãoporálcool
A intoxicac¸ão por álcool é frequente entreadolescentes, cerca de 15% dos consumidores com 15 anos ou mais envolvem-se em um beber episódico pesado. O princi-pal mecanismo de ac¸ão farmacodinâmica do álcool é a facilitac¸ãodatransmissãoinibitóriadosistemanervoso cen-tral (SNC). Os sintomas da intoxicac¸ão aguda por álcool são dose-dependentes, relacionados ao nível sérico atin-gido, mas existe grande variabilidade individual na dose necessária para produzi-los.11 Os sintomas mais comuns
são: alterac¸ão do humor ou comportamento, fala
arras-tada, incoordenac¸ão, marcha instável, nistagmo, déficit
na atenc¸ão ou memória e, em casos mais graves,
estu-porou coma.É importante ressaltar que osefeitos sobre
o nível de consciência seguem um continuum de acordo
coma concentrac¸ão sanguínea doálcool, vão dasedac¸ão
leveao coma.11 Além disso,o álcoolpodecausardiversos
efeitos metabólicospotencialmenteletais.A hipoglicemia
é um efeito raro em adultos, mas crianc¸as e
adoles-centes estão sob maior risco de desenvolvê-lo.12 Outros
efeitos metabólicossãoacidose,hipocalemia,
hipomagne-semia, hipoalbuminemia, hipocalcemia e hipofosfatemia.
Efeitoscardiovascularespodemsurgirtambém:taquicardia,
vasodilatac¸ãoperiféricaedeplec¸ãodevolume,oquepode
contribuirparaainduc¸ãodehipotermiaehipotensão.11
Em jovens, a intoxicac¸ão por álcool tende a ser mais
gravedoqueemadultos,poiselesnormalmentenão
apre-sentamtolerânciaaosefeitosdesenvolvidapelasexposic¸ões
repetidas.13 Já adolescentes apresentam uma maior
pro-babilidadedeintoxicac¸ãoproposital,sobretudoempadrão
conhecido como beber episódicopesado (bingedrinking),
que consistena ingesta de grandesquantidades em curto
período.Existemfatoresculturaisque atéestimulamessa
eoutraspráticas,comoo‘‘esquenta’’ou‘‘aquecimento’’,
como é conhecido no Brasil, que consisteno consumo de
álcool na preparac¸ão parasaída parafestas.O padrãode
consumo em episódico pesado repetidas vezes está
rela-cionado com distúrbios cerebraisque podem desenvolver
alcoolismonaidadeadulta.14
Manejodaintoxicac¸ãoporálcool
Antesdeiniciarotratamento,éimportanteestimara alco-olemia.Seoetilômetroestiverdisponíveléumaboaopc¸ão, pois o ar expirado temuma boacorrelac¸ão com a alcoo-lemia.Seaalcoolemiaestiveraumentando,oadolescente deveseratentamentemonitoradoparaadepressãodoSNC. Quando não houver essa medida objetiva, pode-se ten-tarestimar atravésdaquantidadeconsumidaehá quanto tempo foi feito o último consumo. Para uma estimativa grosseiraemadolescentes maisvelhos,pode-se calculara metabolizac¸ão de uma dose (14g de etanol) por hora. O manejodaintoxicac¸ãoagudaparatodososindivíduosdeve ser focado nas complicac¸ões clínicas apresentadas, como correc¸ão dahipoglicemia, hipomagnesemia oumanejo da agitac¸ão. Para a agitac¸ão grave, devem-sepreferir antip-sicóticostípicos,comoohaloperidol,pormenorchancede interac¸ãocomálcool.Aprevenc¸ãodaaspirac¸ãodeconteúdo gástricodeveserbuscadacomaadministrac¸ãode antiemé-ticos,assimcomoagarantiadaviaaérea,dependedograu desedac¸ãodopaciente.Busca-seacessovenoso,se neces-sário,paragarantiraadministrac¸ãodefluidos.Emcrianc¸as e adolescentes,otratamento segueasmesmasdiretrizes, comespecialatenc¸ãoparaahipoglicemiaeahipotermia.12
Alguns estudos mostraram efeito benéfico dametadoxina
para acelerac¸ão do metabolismo do álcool e diminuic¸ão
do tempode intoxicac¸ão na dose única de900mgEV em
adultos.15 Nãohá estudosdemetadoxinaparaessefimna
populac¸ãopediátrica.
Intoxicac¸ãopormaconha
Amaconhaéasegundadrogamaisusadaporadolescentes.O quadrousualdeintoxicac¸ãonormalmenteenvolveos seguin-tesefeitos:16 euforia,sensac¸õesprazerosas,diminuic¸ãoda
ansiedade, da depressão e da atenc¸ão. Alguns usuários
maisansiosos,psicologicamentevulneráveisou
inexperien-tescomadrogapodemapresentaraumentodaansiedade,
disforia e crises de pânico. São comuns vasodilatac¸ão e
vermelhidãodasconjuntivas(umdossinaismais
esíncope.Emalgunscasosháaumentodapressãoarterial,
bocaseca,aumentodoapetite,nistagmoefalaarrastada.16
Podem ocorrer mudanc¸as na sensopercepc¸ão: as cores se
tornammaisclaraseamúsicamaisvívida.Apercepc¸ãode
espac¸o,o tempodereac¸ão,aatenc¸ão,aconcentrac¸ão, a
memóriaeaavaliac¸ãoderiscotambémsãoalterados.Esses
últimospermanecemalteradospormuitomaistempodoque
a sensac¸ão deintoxicac¸ão subjetiva e taisefeitos podem
permanecerporaté12a24horasapósouso.
A maconha aumenta a frequência cardíaca para até
160 batimentos por minuto durante alguns minutos após
ouso,16 efeitodose-dependente equeprovavelmentenão
é relevante em jovens, a menos que apresentem algum
problemacardiovascular prévio.Todavia, jáforam
descri-toscasos dearritmias associadasao uso decannabis.Seu
uso aumenta o risco relativo de infarto em 4,8 vezes no
períodode umahora após o uso.17 Entre pacientes
admi-tidos em hospitais geraisna Franc¸a por uso de maconha,
29%apresentaramalgumacomplicac¸ãocardiovascular,
des-ses 3,5% tiveraminfarto domiocárdio e 2% apresentaram
acidentevascular cerebral,semque houvesseoutracausa
aparenteanãoserousodemaconha.18Alémdisso,31%dos
pacientesapresentavam queixasrespiratórias(dispneiaou
hemoptise),dosquais3,5% tiverampneumotórax
espontâ-neo.
Não é infrequente a ocorrência de surtos psicóticos
associada ao uso de maconha quando usada em grandes
quantidades, ouatravés douso de preparadoscom maior
concentrac¸ão.16,19Ematé9,5%dosusuários,podemocorrer
surtospsicóticosquedurammaisdoqueaintoxicac¸ão.19
Manejodaintoxicac¸ãopormaconha
O manejodaintoxicac¸ão por canabinoidesé predominan-temente de apoio. A maioria dos casos de intoxicac¸ões levesresolve-seempoucashoras,podemsermaisbem con-fortados aose acomodaremospacientes em quartos com iluminac¸ão leve, poucos estímulos e, em casos de muita agitac¸ão,podem serusados benzodiazepínicos,como dia-zepam na dose de 5mg por via oral. Nos casosnos quais há complicac¸ões cardíacas ou respiratórias, o manejo da complicac¸ãodeveserfeitodeacordocomaetiologia subja-cente.Nãoérecomendadoousodecarvãoativadoparaos casosdeingestãodemaconha.20 Oscasosqueapresentam
psicose devem ser tratados com antipsicóticos,
preferen-cialmente os atípicos, pela menor incidência de efeitos
adversos.
Intoxicac¸ãoporecstasy
A 3,4-metilenodioximetanfetamina(MDMA), popularmente conhecidacomoecstasy,éumasubstânciaconsumida usu-almenteporfrequentadoresdefestasdemúsicaeletrônica (raves). Há uma tendência de aumento considerável na prevalência e seu uso está associado com complicac¸ões potencialmente fatais. Os efeitos agudos da intoxicac¸ão por MDMAsão ummisto daclassedos alucinógenose dos estimulantes. Seus efeitos fisiológicos mais comuns são hipertermia,hipertensão,taquicardia,sudorese, hiponatre-mia(porsecrec¸ãoinadequadadehormônioantidiurético), tensãomuscular,bruxismoeinsônia.Ossintomas psicológi-cossãoeuforia,mudanc¸asnasensopercepc¸ão(aumentodo
estímulotátil,alucinac¸ões,aumentonapercepc¸ãodascores esons);podemocorrerataquesdepânicoepsicoses tóxi-cas.Opicodeac¸ãoaconteceemtornodeduashorasapóso consumo,commeia-vidaemtornodeoitohoras.Importante notarqueafarmacocinéticadoMDMAénãolinear,istoé, aumentospequenosnadoseoral podemaumentarmuitoa concentrac¸ãosérica.
Manejodaintoxicac¸ãoporecstasy
Omanejodaintoxicac¸ãoagudaéprincipalmentedeapoio, direcionadoaossintomasapresentadospelos pacientes.O sintomamaispreocupanteéahipertermia,potencializada pelocontextonoqualadrogaéusada,deambientequentee comatividadefísicaintensa.21Agitac¸ãoeconvulsõesdevem
sercontroladascombenzodiazepínicos,efeitos
cardiovascu-larescombeta-bloqueadoreseatemperaturacommedidas
externasderesfriamento.Deve-seatentarparaosquadros
dedesequilíbriohidroeletrolíticodevidoaointensoconsumo
deágua,comumaessesusuários.Antipsicóticosdevemser
evitados,peladiminuic¸ãodolimiarconvulsivante.22
Intoxicac¸ãoporcocaína
Aviadeadministrac¸ãodacocaínairáinfluenciaroiníciode ac¸ão,aintensidadeeadurac¸ãodosefeitos.Asvias fuma-das (crack) e a injetável terão efeitos mais intensos, de curtadurac¸ão, mascom umpós-efeito defissura e disfo-ria.Já navia inalada,osefeitos sãomenosintensos,mas com maior durac¸ão. A busca pelo atendimento na emer-gência em geral é pelos efeitos psíquicos ou cardíacos. Osefeitos comuns sãodeexcitac¸ão,euforiae autoestima elevada,masdoseselevadaslevamaansiedade,agitac¸ão, irritabilidade, sintomas paranoides e fissura intensa. Em relac¸ãoaosefeitos cardíacos,a cocaínaproduzumefeito dose-dependentedeaumentonafrequênciacardíaca, pres-sãoarterialevasoconstric¸ão.Háumaumentodademanda cardíaca, podem ocorrer isquemia e arritmia ventricular esupraventricular (porefeito diretooupelaisquemia). O usodadrogaprovocaaumentodatemperatura,diminuic¸ão datranspirac¸ão e da circulac¸ão periférica,pode produzir um quadro de hipertermia grave.23 As complicac¸ões que
ocorrem no SNC são convulsões, isquemia ou hemorragia
cerebral,cefaleiaesintomasneurológicosfocais.As
convul-sõespodemocorrerapósusodegrandequantidade,mesmo
sem foco epilético prévio. Do ponto de vista pulmonar,
podemocorrer pneumotórax, pneumomediastinoou
pneu-mopericárdioemconsequênciadapráticadevalsalvapara
evitaraexalac¸ãodadroga.Avasoconstric¸ão eoaumento
dacoagulac¸ão podemlevar àisquemiaeinfarto devários
órgãosalémdocorac¸ãoecérebro,comopulmões,rins,bac¸o
eintestino.Aintoxicac¸ãoconcomitantecomálcoolaumenta
achanceeagravidadedascomplicac¸ões.Outrofator
impor-tante são osadulterantes presentes na cocaína em pó, o
levamisoleéomaisimportante.Essepodeocasionar
agra-nulocitoseevasculitecutâneacomnecrosedapele.24
Manejodaintoxicac¸ãoporcocaína
prioriza-dos o tratamento daagitac¸ão, hipertensão e hipertermia ouascomplicac¸õespresentes.Ousodebenzodiazepínicos, comodiazepam,éotratamentodeescolhaparaaagitac¸ão eparaaliviarossintomascardiovasculares.Pacientescom hipertermiadevemserresfriadosrapidamente,idealmente em até30 minutos. Para o tratamento das complicac¸ões, o tratamento é o de rotina, mas alguns cuidados devem sertomados.Beta-bloqueadoresnãodevemserusados,pois podemagravaravasoconstric¸ãoehipertensão.
Intoxicac
¸ão
acidental
em
crianc
¸as
Recentemente, tem se tornado mais comum o consumo acidentaldeSPAporcrianc¸as.Quandoaingestãonãofoi pre-senciadaporumadulto,éprecisoumaltograudesuspeic¸ão parafazero diagnóstico.Aapresentac¸ãodesintomas psi-quiátricos e neurológicosem crianc¸as sem umapatologia identificável deve levar a pensar em intoxicac¸ão aciden-talporalguma SPA. Crianc¸as tendemaseapresentarcom intoxicac¸ão poretanol quandoocorrealgum consumo aci-dentaldealgumprodutoqueocontenhaemsuacomposic¸ão, comoenxaguantesbucais,cosméticos,produtosdelimpeza oubebidasdeixadas pelos pais em casa. Tornartais subs-tânciasinacessíveis àscrianc¸as reduz significativamentea probabilidadedeacidentes.25
Em especial, há relatosdeaumentos na frequênciade
casos de envenenamento por maconha em crianc¸as nos
EstadosUnidos, concentradonos estados em que houvea
descriminac¸ão.26Alegalizac¸ãodousodemaconha
possibili-touavendadeváriasapresentac¸õescomestíveis,inclusive
sobaformadebalasedoces,quepodeminadvertidamente
serconsumidasporcrianc¸as.27 Entreosprincipaissintomas
apresentadosna saladeemergênciaporcrianc¸asmenores
de três anos que consumiram maconha estão:
taquicar-dia sinusal (58,6%), midríase (48,3%), diminuic¸ão donível
de consciência (34%, Escala de Glasgow < 12),
sonolên-cia(24%,EscaladeGlasgow12-14),hipoventilac¸ão(20,6%),
agitac¸ão(10,3%)econvulsões(23,53%).27 Emcrianc¸as
mai-ores, tambémsãomais comuns ossintomas neurológicos,
especialmenteasedac¸ão,mastambémpodemseapresentar
comataxia,agitac¸ão,irritabilidadeouaindacomsintomas
gastrointestinais.Ossintomascardiorrespiratóriossãomais
raros.26
A exposic¸ão acidental a maconhanão costuma levar a
consequências graves, mas pode resultar em morbidade
importante pela necessidade de atendimento e cuidados
de emergência, como exames e procedimentos.28 Já as
exposic¸õesnãointencionaisacocaínasãorarasemcrianc¸as
(6%), porém resultam em um quadro mais grave do que
exposic¸õesaoutrassubstâncias.29Umestudoretrospectivo
comcrianc¸as menores detrês anos admitidasa
emergên-ciacomexposic¸ãoconfirmada acocaína29 mostrouque os
sintomasmais comuns sãotaquicardia (50%)e convulsões
(33%),seguidosde agitac¸ão (25%),diminuic¸ão donívelde
consciência (22%), sintomas gastrointestinais (17%), febre
(14%),hipertensão(14%),depressãorespiratória(11%),
cia-nose(8%),midríase(8%)eataxia(8%).Cercade40%podem
precisardecuidadosintensivoseem27%ocorreram
even-tos mais graves, como múltiplas convulsões, necessidade
deintubac¸ão,falênciarenalerabdomiólise.23 Podem
ocor-rertambémsintomasrespiratórios (especialmentequando
Tabela1 Indicac¸ãodeIntervenc¸ãoBreveconformeescore
doAudit
Nívelde risco
Intervenc¸ão EscoredoAudit
ZonaI Educac¸ão 0-7
ZonaII Conselho 8-15
ZonaIII Aconselhamento
brevee monitoramento contínuo
16-19
ZonaIV Encaminhamento
aum especialista
20-40
Audit,AlcoholUseDisorderIdentificationTest.
a exposic¸ãose dápelocrack) e febre.30 Omanejo é
pre-dominantemente de apoio: pacientes com manifestac¸ões
cardíacasdevemsermonitoradosporECGeenzimas
cardía-caspor8-12horasnaausênciadecomplicac¸ões,quedevem
ser tratadas de acordo com os protocolos vigentes. Pode
sernecessárioousodecarvãoativadoparadesintoxicac¸ão,
na dose de0,5 a 1mg/kgpeso corporal.31 Em crianc¸as, a
intoxicac¸ãoacidentalporMDMAé umimportante
diagnós-tico diferencial de convulsões com hipertermia e os pais
normalmentenegamousodasubstância.32
Intervenc
¸ão
breve
A admissão em uma sala de emergência após uma intoxicac¸ão por SPA, bem como o atendimento por uma complicac¸ão dessa, é uma janela de oportunidade para intervir no jovem e nos seus responsáveis, com vistas a desenvolver uma crítica ao uso dessas substâncias. As intervenc¸õesbreves(IB)sãobaseadasemtécnicasde Entre-vista Motivacional (EM)e dessa forma compreendemuma abordagem empática, não julgadora, não confrontativa, com vistas ao aconselhamento e ao desenvolvimento de motivac¸ãoparaamudanc¸adecomportamento.33
UmdosmanuaismaisconsagradossobreIBparausuários
de álcool sugere avaliara zona de risco deuso de álcool
antesdeaplicaraintervenc¸ão,conformeescoredoAudit.
A partir disso, deve-se aplicar a conduta mais indicada,
conforme atabela 1.Aconduta deeducac¸ão configura-se
em fornecerinformac¸õessobreosriscosassociadosaouso
deálcoole,semprequepossível,forneceralgumabrochura.
Oconselhosignificafornecerfeedbacksobreoresultadodo
Audit,educá-losobreosriscoseorientaracomomudaresse
comportamento.Oaconselhamentobreve,alémdeeducar
sobreosriscosefornecerfeedback,tambémsustentaaideia
engajarojovemnamudanc¸adecomportamentoapartirdo
estabelecimento deobjetivos relativosa essasmudanc¸as.
Nessasituac¸ão,é importanteorientartambémafamíliaa
monitorar esses objetivos e fornecer informac¸ão deonde
buscarajuda,casosejanecessário.Osindivíduosque
apre-sentam escoresdo Audit acimade 20 são aqueles que já
apresentamumpadrãodedependênciadousodeálcoole,
portanto,devemserreferidosaumespecialistapara
A grande maioria dos ensaios clínicos randomizados
que envolvemIB em saladeemergência parajovens com
intoxicac¸ãoalcoólicaaguda(IAA)éprovenientedosEstados
UnidosedaEuropa,apenasumestudofoidesenvolvidono
Brasil.34 O maiorestudo que temsido desenvolvido
acon-tecenaAlemanha.OHaLT(Stop---closetothelimit)éum
projetode prevenc¸ãobaseado em umaIB em jovens com
IAAnasaladeemergênciaequejáfoiimplantadoemmais
de170localidades.35 Agrandemaioria dosestudos
procu-rouavaliarcomodesfechoprimárioareduc¸ãodoconsumo
deálcoolapósaaplicac¸ãodeumaIB.Todavia,muitosnão
encontraramdiferenc¸asignificativaem relac¸ãoaosgrupos
controle.Esseresultadoéexplicado,namaioriadasvezes,
pelo fato de que o próprio grupo controle também
dimi-nuiuo consumo debebidas alcóolicas apósa admissãona
emergência. Deumamaneira geral, osestudosusaram IB
baseadasem técnicasdeEM,comdurac¸ãodecercade45
minutos, alguns estudostambém usaram abordagens com
ospais.33,36 Apesar de osachados sereminconclusivosem
relac¸ão à quantidade total de bebidas alcoólicas
ingeri-das após IB em emergências, foi verificado que os jovens
quesofreramIBapresentaramumareduc¸ãosignificativaem
desfechossecundários, como númerode dosesingeridase
númerode drinks por semana, dias em que foram
ingeri-dasbebidasalcoólicas,bemcomonúmerodeepisódiosde
beberpesadoemumseguimentodeaté12meses.37,38Outro
achado interessante foi diminuic¸ão de acidentes decarro
relacionadosaoconsumodeálcoolemquemsofreuIB.38
O único estudo desenvolvido no Brasil mostrou uma
populac¸ão predominantemente masculina (90,3%) e com
uma porcentagem alta no que se refere à prevalência
de dependência de álcool (37,9% no grupo que
rece-beu IB; 35,2%nos controles),identificou-se que em nosso
paísintervenc¸õesdirecionadas atratamento talvez sejam
tão importantes quanto intervenc¸ões focadas apenas na
prevenc¸ão.Nesteestudo,nãohouvediferenc¸asignificativa
entreosgrupos,mashouveumareduc¸ãogeralnoconsumo
deálcoolnostrêsmesesdeseguimento.34
AIBébemestabelecidaparaadultosapósepisódiosde
intoxicac¸ão que procuram atendimento emergencial, mas
carece de aperfeic¸oamento para adolescentes, tendo em
vista que a abordagem integrada com a família se torna
muitomaisimportantenessescasos.
Conclusão
Osquadrosdeintoxicac¸ãoporusodeSPA,sejaela aciden-tal ouintencional, são comuns e devem ser dealto nível desuspeic¸ão.Éimportantequeoclínicoestejaatentoaos sinaisdeintoxicac¸ãoapresentados,poisoquadropode facil-mente se confundir com outros problemas. O tratamento na emergência é predominantementedeapoio, mascabe lembrar que a maioria dos casosnecessitará atendimento para as causas subjacentes a intoxicac¸ão apresentada. Além disso, a entrada na emergência por um quadro de intoxicac¸ãopor SPA é umajaneladeoportunidade para a implantac¸ãodemedidasdeprevenc¸ão.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
Referências
1.CarliniEA,NotoAR,SanchezZV,CarliniC,LocatelliD,Abeid LR,etal.VILevantamentonacionalsobreoconsumodedrogas psicotrópicasentreestudantesdoensinofundamentalemédio dasredespúblicaeprivadadeensinonas27capitaisbrasileiras. 1a
ed.SãoPaulo:CentroBrasileirodeInformac¸õessobre Dro-gasPsicotrópicas:Unifesp---UniversidadeFederaldeSãoPaulo; 2010.
2.Laranjeira R, Madruga CS, Pinsky I. II Levantamento de ÁlcooleDrogas(Lenad)---2012.SãoPaulo:InstitutoNacional de Ciências e Tecnologia para Políticas Públicas de Álcool e outras Drogas (Inpad), Unifesp; 2014. Available from: http://inpad.org.br/wp-content/uploads/2014/03/Lenad-II-Relatório.pdf[cited04/04/17].
3.Nicolson NG, Lank PM, CrandallML. Emergency department alcoholanddrugscreeningforIllinoispediatrictraumapatients, 1999to2009.AmJSurg.2014;208:531---5.
4.ButlerK,ReeveR,AroraS,VineyR,GoodallS,vanGoolK,etal. Thehiddencostsofdrugandalcoholuseinhospitalemergency departments.DrugAlcoholRev.2016;35:359---66.
5.Patton R, Deluca P, Kaner E, Newbury-Birch D, Phillips T, Drummond C. Alcohol screening and brief intervention for adolescents: the how, what and where of reducing alcohol consumptionand relatedharm amongyoung people.Alcohol Alcohol.2014;49:207---12.
6.CookRL,ChungT,KellyTM,ClarkDB.Alcoholscreeninginyoung personsattendingasexuallytransmitteddiseaseclinic. Com-parisonofAUDIT,CRAFFT,andCAGEinstruments.JGenIntern Med.2005;20:1---6.
7.ClarkDB,GordonAJ,EttaroLR,OwensJM,MossHB.Screening andbriefinterventionfor underagedrinkers.MayoClinProc. 2010;85:380---91.
8.Levy S,Siqueira LM.Committee onsubstanceabuse. Testing for drugs of abuse in children and adolescents. Pediatrics. 2014;133:e1798---807.
9.HadlandSE,Levy S. Objectivetesting: urineand otherdrug tests.ChildAdolescPsychiatrClinNAm.2016;25:549---65. 10.MargretCP,RiesRK.Assessmentandtreatmentofadolescent
substanceusedisorders:alcoholusedisorders.ChildAdolesc PsychiatrClinNAm.2016;25:411---30.
11.VonghiaL,LeggioL,FerrulliA,BertiniM,GasbarriniG, Addo-loratoG,etal.Acutealcoholintoxication.EurJInternMed. 2008;19:561---7.
12.LamminpääA.Acutealcoholintoxicationamongchildrenand adolescents.EurJPediatr.1994;153:868---72.
13.Langhan ML. Acute alcohol intoxication in adolescents: frequency of respiratory depression. J Emerg Med. 2013;44:1063---9.
14.FosterJH,FergusonC.Alcohol‘‘pre-loading’’:areviewofthe literature.AlcoholAlcohol.2014;49:213---26.
15.Allison MG, McCurdy MT. Alcoholic metabolic emergencies. EmergMedClinNAm.2014;32:293---301.
16.Ashton CH. Pharmacology and effects of cannabis: a brief review.BrJPsychiatry.2001;178:101---6.
17.JouanjusE,Lapeyre-MestreM,MicallefJ.Cannabisuse:signal ofincreasingriskofseriouscardiovasculardisorders.JAmHeart Assoc.2014;3:e000638.
18.Jouanjus E, Leymarie F, Tubery M, Lapeyre-Mestre M. Cannabis-related hospitalizations: unexpectedserious events identified through hospital databases. Br J Clin Pharmacol. 2011;71:758---65.
19.Radhakrishnan R,WilkinsonST,D’Souza DC.Goneto pot---a reviewoftheassociationbetweencannabisandpsychosis.Front Psychiatry.2014;5:54.
21.Kiyatkin EA, Ren S, Wakabayashi KT, Baumann MH, Shaham Y. Clinicallyrelevantpharmacologicalstrategiesthat reverse MDMA-inducedbrainhyperthermiapotentiatedbysocial inte-raction.Neuropsychopharmacology.2016;41:549---59.
22.Rietjens SJ, Hondebrink L, Westerink RH, Meulenbelt J. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of 3,4-methylenedioxymethamphetamine (MDMA): interindividual differencesduetopolymorphismsanddrug---druginteractions. CritRevToxicol.2012;42:854---76.
23.VroegopMP,FranssenEJ,vanderVoortPH,vandenBergTN, LangewegRJ,KramersC.Theemergencycareofcocaine intoxi-cations.NethJMed.2009;67:122---6.
24.Nelson L, Odujebe O. Cocaine: acute intoxication. UpTo-Date; 2015. Available from: https://www.uptodate.com/ contents/cocaine-acute-intoxication[cited02/05/17]. 25.Rayar P, Ratnapalan S. Pediatric ingestions of household
products containing ethanol: a review. Clin Pediatr (Phila). 2013;52:203---9.
26.Wang GS, Roosevelt G, Le Lait MC, Martinez EM, Bucher-BartelsonB,Bronstein AC,etal.Associationofunintentional pediatricexposureswithdecriminalizationofmarijuanainthe UnitedStates.AnnEmergMed.2014;63:684---9.
27.Claudet I, Le Breton M, Bréhin C, Franchitto N. A 10-year reviewofcannabisexposureinchildrenunder3-yearsofage: doweneedamoreglobalapproach?EurJPediatr.2017;176: 553---6.
28.WangGS,RooseveltG,HeardK.Pediatricmarijuanaexposures inamedicalmarijuanastate.JAMAPediatr.2013;167:630---3. 29.Armenian P, Fleurat M, Mittendorf G, Olson KR.
Unintenti-onal pediatric cocaine exposures result in worse outcomes than otherunintentional pediatric poisonings. JEmerg Med. 2017;52:825---32.
30.Lustbader AS, Mayes LC, McGee BA, Jatlow P, Roberts WL. Incidence of passive exposure to crack/cocaine and clinical
findingsin infants seen in an outpatientservice. Pediatrics. 1998;102:e5.
31.NelsonL,OdujebeO.In:PostTW,editor.Cocaine:acute into-xication.Philadelphia,PA,USA:UpToDate;2017.
32.Pauwels S, Lemmens F, Eerdekens K, Penders J, Poesen K, Desmet K, et al. Ecstasy intoxication as an unusual cause ofepileptic seizures in young children. EurJ Pediatr. 2013;172:1547---50.
33.BaborTF,Higgins-Biddle JC.Briefinterventionfor hazardous andharmfuldrinking:amanualforuseinprimarycare.World HealOrgan.2001:53.
34.SegattoML,AndreoniS,deSouzaeSilvaR,DiehlA,PinskyI. Briefmotivationalinterviewandeducationalbrochurein emer-gency room settings for adolescents and young adults with alcohol-related problems: a randomized single-blind clinical trial.RevBrasPsiquiatr.2011;33:225---33.
35.ArnaudN,DiestelkampS,WartbergL,SackP-M,DaubmannA, ThomasiusR.Short-tomidtermeffectivenessofabrief motiva-tionalinterventiontoreducealcoholuseandrelatedproblems for alcoholintoxicatedchildrenand adolescentsin pediatric emergencydepartments:a randomizedcontrolledtrial.Acad EmergMed.2017;24:186---200.
36.KohlerS,HofmannA.Canmotivationalinterviewingin emer-gency care reduce alcohol consumption in young people? A systematic review and meta-analysis. Alcohol Alcohol. 2015;50:107---17.
37.SpiritoA,MontiPM,BarnettNP,ColbySM,SindelarH,Rohsenow DJ, et al. A randomized clinical trial of a brief motivatio-nalinterventionforalcohol-positiveadolescentstreatedinan emergencydepartment.JPediatr.2004;145:396---402. 38.Monti PM, Colby SM, Barnett NP, Spirito A, Rohsenow DJ,
