SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
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Artigo
Original
Osteotomias
posteriores
de
três
colunas
para
tratamento
de
cifose
dorsal
rígida
–
Série
de
casos
夽
Marcelo
Simoni
Simões,
Ernani
Vianna
de
Abreu
e
Bruno
Costamilan
Winkler
∗HospitalErnestoDornelles,PortoAlegre,RS,Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem16dedezembro de2015
Aceitoem31demaiode2016 On-lineem1deoutubrode2016
Palavras-chave: Osteotomia Cifose
Curvaturasdacolunavertebral Doenc¸asdacolunavertebral
r
e
s
u
m
o
Objetivo:Avaliarosresultadoseascomplicac¸õesdeumasériedepacientessubmetidosa osteotomiasdastrêscolunasporabordagemposteriorparacorrec¸ãodecasoscomplexosde deformidadecifóticadorsalrígida.
Métodos:Revisãodosprontuáriosedasimagensde15casosconsecutivosdeosteotomias desubtrac¸ãopedicular,osteotomiasosso-disco-ossoouvertebrectomiasposteriorestotais, comregistrodasetiologias,tipoeníveldeosteotomia,extensãodafixac¸ão,complicac¸õese medidaspré-epós-cirúrgicasdascurvassagitaisedosparâmetrospélvicos.
Resultados: Foramfeitasseisosteotomiasdesubtrac¸ãopedicular,umaemduasvértebras adjacenteseduasosso-disco-ossoesetevertebrectomiasposteriorestotais,duasemduas vértebrasadjacentes.Asmédiasdecorrec¸ãoforamde39,3◦paraacifoseangulare33,9◦
paraacifosedorsaltotal.Ascorrec¸õesforamsemelhantes,independentementedotipode osteotomiausado,dosegmentoespinhaloperadooudaabordagememumoudoisníveis, masissopodeserefeitodaamostra.
Ocorreramoitocomplicac¸ões em seispacientes(40% dos casos),duasclínicas, cinco cirúgicas precocese umacirúrgicatardia(mais de90 diasapósa cirurgia).Houvetrês reoperac¸õescommenosdeumanodacirurgiainicialeumcasodeparaparesiamantida. As complicac¸ões clínicasforamresolvidassem sequelasmaiores. Não houveperda de correc¸ãosignificativaduranteosegmento,excetoemdoiscasosdefalhamecânicamaior porfraturadesegmentojuncional.
Conclusão:Emborasejamprocedimentoscomplexos,agressivosesujeitosacomplicac¸ões, asosteotomiascomressecc¸ãodastrêscolunassãoaltamenteeficazesnacorrec¸ãodas defor-midadescifóticasrígidasesegurasobastanteparajustificarseuusoemcasosselecionados. ©2016PublicadoporElsevierEditoraLtda.emnomedeSociedadeBrasileirade OrtopediaeTraumatologia.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
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TrabalhodesenvolvidonoHospitalErnestoDornelles,PortoAlegre,RS,Brasil.
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:[email protected](B.C.Winkler). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.05.005
190
rev bras ortop.2017;52(2):189–196Posterior
three-column
osteotomies
for
the
treatment
of
rigid
thoracic
kyphosis
–
A
case
series
Keywords: Osteotomy Kyphosis Spinalcurvatures Spinaldiseases
a
b
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t
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Objective: Toevaluatetheresultsandcomplicationsofaseriesofpatientswhounderwent three-columnosteotomyusingtheposteriorapproachforcorrectionofcomplexcasesof rigiddorsalkyphoticdeformity.
Methods: Reviewofclinicalrecordsandimagesof15consecutivecasesofpedicle subtrac-tionosteotomies,bone-disc-boneosteotomies,orvertebralcolumnresection,recordingthe etiology,typeandlevelofosteotomy,extensionoffixation,complications,andpre-and post-surgicalmeasurementsofthesagittalcurvesandpelvicparameters.
Results: Sixpediclesubtractionosteotomieswereperformed,oneofwhichintwoadjacent vertebrae,aswellastwobone-disc-boneosteotomiesandsevenvertebralcolumnresection, twoofwhichwereperformedintwoadjacentvertebrae.Themeancorrectionwas39.3◦for
theangularkyphosisand33.9◦fordorsalkyphosis.Thecorrectionsweresimilarregardless
ofthekindofosteotomy,theoperatedspinalsegment,ortheapproachinoneortwolevels, butthismaybeasampleeffect.
Eightcomplicationswereobservedinsixpatients(40%ofcases):twomedicalcomplications, fiveearlyandonelatesurgicalcomplication(over90daysaftersurgery).Therewerethree reoperationswithinlessthanoneyearfromtheinitialsurgeryandonecaseofpersistent paraparesis.Clinicalcomplicationswereresolvedwithoutsequelae.Therewasno signifi-cantlossofcorrectionduringthesegment,exceptintwocasesofmajormechanicalfailure duetoajunctionalsegmentfracture.
Conclusion: Despitebeingcomplexandaggressiveprocedures,pronetovarious complicati-ons,osteotomieswithresectionofthethreecolumnsarehighlyeffectiveinthecorrection ofrigidkyphoticdeformitiesandsafeenoughtojustifyitsuseinselectedcases.
©2016PublishedbyElsevierEditoraLtda.onbehalfofSociedadeBrasileirade OrtopediaeTraumatologia.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc¸ão
Odesenvolvimentodacirurgiaespinhaltemfeitocomqueos cirurgiõesenfrentem casoscada vez maiscomplexos,com oobjetivonãomaisapenasdadescompressãomedulareda estabilizac¸ão,mastambémdacorrec¸ãodasdeformidadese darestituic¸ãodoequilíbriobiomecânicodacoluna.1
Naúltimadécada,asosteotomiasdesubtrac¸ãosetornaram popularesnomanejodasdeformidadesespinhais2,3e
passa-ramaserusadasemumaamplagamadesituac¸ões.Asem foconesteestudosão aosteotomiade subtrac¸ãopedicular (OSP),aosteotomiaosso-disco-osso(ODO)eavertebrectomia posteriortotal (VPT),todas técnicasde ressecc¸ãodas colu-nasposterior,médiaeanterior através deacesso posterior único,quepodemserusadasemdeformidadesmuitorígidas, comartrodeseouanquilosedastrêscolunas,oque proporci-onacorrec¸õesangularessignificativasemumúniconível,sem alongamentodaparteanteriordacoluna(fig.1).
Material
e
métodos
Trata-sedeumestudoretrospectivode15casosde pacien-tescomdeformidadecifóticaoucifoescolióticadorsalrígida de diversas etiologias,tratadoscirurgicamente, com acom-panhamentopós-operatório de seis a 60 meses (médiade
36 meses). Foramcoletadosdadosdosprontuáriose medi-dasdascurvaturasdacolunapelométododeCobbdequatro linhas. A lordose lombar e a cifose dorsal foram medidas entreospontosdeinversãodacurva,semconsideraronível (fig.2). Noscasosem quehouve maisde umacirurgia, os resultadosconsideraramasmedidastomadasapósaúltima abordagem.
Técnicacirúrgica
Figura1–Tiposdeosteotomiadastrêscolunas.(A)Osteotomiadesubtrac¸ãopedicular(OSP);ressecc¸ãodeumacunha
docorpovertebral.(B)Osteotomiasosso-disco-osso(ODO);ressecc¸ãodeumacunhacomoápicenodisco.(C)
Vertebrectomiaposteriortotal(VPT);ressecc¸ãodetodoocorpovertebralcomosdiscosacimaeabaixo.
Resultados
Dadosdaamostragem
Foramoperadoscinco homense10mulheresentre13e66 anos(médiade38,DP=±18,8).Houvequatrocasosdecifose pós-traumática (26,6%), quatro de cifoescoliosespor hemi-vértebra(26,6%), doisdemaldePott(13,3%), doisdecifose juncional(13,3%),umdedeformidadeapósfraturapatológica pormieloma múltiplo, umde cifoescoliosepor neurofibro-matose eumde cifose de Scheuermann rígidaem adulto.
Apenasosdoispacientescomcifosejuncional,naqualexistia fixac¸ãolongadacolunalombossacra,apresentavam desequi-líbriosagitalsignificativo.Emtodososoutroscasos,mesmo quehouvessecifosebastanteimportante,oequilíbriosagital globalfoimantidoàcustadehiperlordoselombareanteversão pélvicacompensatórias.
Existiacompressãomedularbastantesignificativaemnove dos15casos, masdéficitneurológicocompressivoem ape-nasdois (caso1, maldePott ecaso8,pós-neoplásico). No caso5,aparaplegiafoicausadapelotraumaagudo,nãopela deformidadetardia.
CA
CD
LL
EVS
IS
IP
10 cm
10 cm
Figura2–Métododetomadadasmedidasdecifoseangular(CA),inclinac¸ãosacra(IS),incidênciapélvica(IP),cifosedorsal
192
rev bras ortop.2017;52(2):189–196ForamfeitosseisOSP(40%),umaemduasvértebras adja-centes(caso6),doisODO(13,3%)eseteVPT(46,7%),duasem duasvértebrasadjacentes(casos1e2).Umaosteotomiafoi feitanosegmentotorácicoproximal(T2aT4),sete(46,7%)no torácicomédio(T5aT9)esete(46,7%)notorácicobaixo(T10 aT12).
Osdadosestãosumarizadosnatabela1.
Resultadoscirúrgicos
Amédiadecorrec¸ãodacifoseangularfoide39,3◦(DP= ±14,6◦) edacifosetotalde33,9◦ (DP=
±17,7◦).Considerandoo seg-mentoabordado,acorrec¸ãodecifoseangularecifosedorsal total foi, respectivamente,na lesão dorsal alta (T2-T4) 33◦ e 22◦, nas lesões dorsais médias (T5-T9) 41,1◦ (DP=± 13◦) e 35◦ (DP=
± 21,3◦) e nas dorsais baixas (T10-T12) 38,3◦ (DP=±17,7◦)e34,4◦ (DP=
± 15,9◦).Considerandoo tipode osteotomiausado, acorrec¸ão decifose angularconseguida pelasODOfoide28◦(26e30◦),pelasOSPfoide41,5◦ (de29 a53◦,DP=±9,4◦)epelasVPTfoide42◦ (de10a63◦,DP=± 19,5◦). Houve recuperac¸ão neurológica completa nos dois casosqueapresentavamparaparesiapeladeformidade.
Complicac¸ões
Ocorreramoitocomplicac¸õesemseispacientes,mostradasna tabela2.Ascomplicac¸õesclínicasforamumatromboembolia pulmonareumatempestadetireóideaemumajovemcom hipotireoidismoqueinterrompeuamedicac¸ãoporconta pró-pria.Ambososcasosforamresolvidossemsequelasmaiores. Nocasodeneurofibromatose, houvelesão medular par-cialduranteavertebrectomia,quefoifeitaporviatransdural, pois as meningoceles abrac¸avam todo o contorno da vér-tebra. A paciente apresentou paresia da flexão dorsal do pé esquerdo no pós-operatório, compatível com a marcha ecom melhoriaprogressiva. Entretanto, setemeses depois da cirurgia a paciente retornou com paraparesia espás-tica severa. A investigac¸ão mostrou compressão medular importanteporumcistoaracnoideacimadaárea operada, provavelmentedecorrente deaderênciasdearacnoideapós aabordagemtransdural.Foifeitanovacirurgia,masa paci-ente permaneceu paraparética e espástica (caso 9, fig. 3). Houvetrêscomplicac¸õesmecânicasprecoces,umafalhade instrumentac¸ão(caso8,fig.4)eduasfraturasjuncionaisno últimonívelcaudal instrumentado,com perda decorrec¸ão pequena em uma e importante em outra, o que levou à descompensac¸ão do equilíbrio sagital (caso 11, fig. 5). Em nenhumdosoutroscasosfoidetectadaperdasignificativade correc¸ãoduranteoacompanhamento.
Discussão
As osteotomias de três colunas são cirurgias agressivas, geralmenteindicadasemsituac¸õesnasquaisoutrastécnicas demenorpotencialdemorbidadenãosãoaplicáveis,sejapor faltadeflexibilidadedacoluna,sejapelapresenc¸ade defor-midade angular focal severa.2 Sua vantagem primária é
permitiracorrec¸ãodedeformidadesrígidassemnecessidade deabordagemparaliberac¸ãoanterior.AOSPéatécnicamais
conhecida,existempublicac¸õesquedescrevemganhode30 a40grausdelordosepornívelabordado.4–6Nacolunadorsal,
seuusotemsidobemmaislimitadoeopotencialdecorrec¸ão nãoétãoclaro.7 Em1994,Lehmeretal.8reportaramquatro
casosfeitosnacolunadorsalbaixa,comcorrec¸ãomédiade 29,5 graus.Bridwell2relataganhosde aproximadamente25
graus.ComousodaVPTnacolunadorsal,Rajasekaranetal.9
relataram umamédiadecorrec¸ãode36grausemcasosde tuberculose, enquanto Shimode etal.5 relataram correc¸ões
médias de 56 graus em casos de cifoescoliose grave. Na presente série,ascorrec¸õesforam deaproximadamente 40 graus,semdiferenc¸asignificativaentreastécnicas.
Asosteotomiastorácicasdiferembastantedaslombares; primeiro, parapermitir umfechamento efetivoda osteoto-mia, as costelas que se articulam com os discos acima e abaixodevemserliberadas;segundo,porserfeitaemníveis nosquaishámedula,existeumlimitedemobilizac¸ãoóssea quepodeserfeitacomriscoaceitável.O’Shaughnessyetal.7
relataramque20a25mmdefechamentolaminarposterior podemsertoleradossemproblemasneurológicos,masesse valornãofoi validadoexperimentalmente.Tomita mostrou queoencurtamentomedularassociadoàretiradadeumcorpo vertebralequealigaduradevasossegmentaresematétrês níveisnãosãoproblema.10,11 GertzbeineHarris12postulam
que distorc¸ão da medula e pinc¸amentodo saco dural são riscos potenciais associados ao encurtamentoda colunae recomendam evitarcorrec¸ões demais de40◦. Na presente série, foram feitasressecc¸ões de atédois corpos vertebrais e correc¸ões de até 63 graus, sem complicac¸ões neurológi-cas.Oscuidadostomadosforamfazerdescompressõesmuito amplaselaminectomiadenomínimoumnívelacimaeabaixo dalesão,13oquepermiteobservac¸ãodosacoduraldurante
asmanobrasdecorrec¸ãoeevitadistorc¸õesporsubluxac¸ão, compressãooupinc¸amentodural.Amonitorac¸ão neurofisio-lógicatransoperatóriaéumpadrãodesejado,masfoiusada em apenas oitocasos (53%), porquestões de limitac¸ão de acessoempacientesprevidenciários.Naliteratura,a incidên-ciadedéficitsneurológicospós-operatóriosemosteotomias dorsaisébastantepequena,5,7,14,15 provavelmentedevidoao
grande cuidado com a manipulac¸ãomedular em todas as séries, além do fato de as estruturas nervosas resistirem bem melhorao encurtamentodosaco dural doque a seu estiramento.2 Opotencialparacomplicac¸õesneurológicasé
maior nas VPT do que nas OSP, umavez que existemais manipulac¸ãoeacolunaédeixadamaisinstávelnomomento da correc¸ão.2,13 Rajasekaranetal.9 relataram 17casos, com
umalesãoneurológicairreversível.Bakaloudisetal.16
relata-ramperdacompletadepotenciaisevocadosmotoresemum caso,commelhoriaimediataapósorelaxamentodacorrec¸ão esemdéficitclínicopós-operatório.Lenkeetal.17publicaram
umasériecom40VPTdecolunatorácica,semlesão medu-lar.Setepacientes,entretanto,apresentaramalterac¸õesnos potenciais evocados motores durante a cirurgia, cinco por subluxac¸ãovertebralduranteasmanobrasdecorrec¸ãoedois porencurtamentoexageradodamedula.Emtodososcasos os potenciais retornaram após correc¸ão da subluxac¸ão ou colocac¸ãodecagesmaiores.17Emoutrasérie,omesmoautor
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7;
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2(2)
:189–196
193
Caso SID Etiologia CP Déficitpré CAA IP EVSA CDA LLA ISA NOP NFIX TOS CAD EVSD CDD LLD ISD CORA
1 M-28 PósTBC 0 Paraparesia 60 60 4 52 48 36 T8+T9 T5-T12 VPC 21 2 33 40 31 39
2 M-48 PósTBC 0 105 59 6 82 46 40 T5+T6 T2-T10 VPC 42 4 44 40 38 63
3 F-54 TRM+Infecc¸ão 5 33 55 6,5 51 47 30 T12 T8-L3 VPC 4 5,5 43 50 30 29
4 M-16 CongênitA 0 78 66 −3 73 90 49 T11 T7-L2 VPC 20 2 43 70 45 58
5* F-27 PósTRM 0 Paraplegia 33 50 0 68 40 0 T11-T12 T9-L3 ODO 3 −3 42 52 15 30
6 F-62 PósTRM 0 54 42 4,5 75 58 33 T8+T9 T5-T12 OSP 15 1 62 62 35 39
7 M-13 Congênita 0 63 42 3 90 90 40 T11 T8-L2 VPC 28 1 33 38 23 35
8 F-63 PósNEO 0 Paraparesia 70 60 5 72 50 30 T3 C2-T7 OSP 37 0 50 66 40 33
9 F-20 Displásica 0 90 50 1 126 78 38 T11 T8-L4 VPC 30 0 70 70 42 60
10 F-22 Congênita 0 42 68 −4,5 70 90 45 T7-T8 T2-L1 ODO 16 −2 44 70 50 26
11 F-66 Juncional 2 45 54 8,5 75 49 27 T9 T2-L3 OSP 16 6 44 49 30 31
12 F-37 Scheuermann 0 60 53 1,5 73 78 35 T11 T4-L3 OSP 14 0 40 60 35 46
13 M-17 CEH 0 30 64 −1 73 90 45 T10 T8-L3 VPC 20 0,5 52 70 39 10
14 F-48 PósTRM 1 63 60 0 108 89 36 T8+T9 T2-L2 OSP 14 −6 34 60 42 74
15 F-50 Juncional 1 75 66 36 106 50 47 T7 T2-IL OSP 22 8 66 74 45 53
CAA,cifoseangularpré-operatória(graus);CAD,cifoseangularpós-operatória(graus);CDA,cifosedorsaltotalpré-operatória(graus);CDD,cifosedorsalpós-operatória(graus);CORA,correc¸ão dacifoseangular(graus);CP,númerodecirurgiasprévias;EVSA,eixoverticalsagitalpré-operatório(centímetros);EVSD,eixoverticalsagitalpós-operatório(centímetros);IL,fixac¸ãosacroeilíacos; IP,incidênciapélvica;ISA,inclinac¸ãosacrapré-operatória(graus);ISD,inclinac¸ãosacrapós-operatória(graus);LLA,lordoselombarpré-operatória(graus);LLD,lordoselombarpós-operatória(graus); NEO,deformidadeapósneoplasiaóssea;NFIX,níveisfixados;NOP,nívelnoqualfoifeitaosteotomia;SID,sexo-idade;TOS,tipodeosteotomia;TRM,deformidadepóstraumática.
194
rev bras ortop.2017;52(2):189–196Tabela2–Complicac¸ões
Caso Clínicasprecoces Cirúrgicasprecoces Cirúrgicastardias Reoperac¸ões Sequelas
03 Infecc¸ãoprofunda Curativocirúrgico
06 FraturadeT12 Perdadecorrec¸ão
08 Pulloutcervical Revisãodafixac¸ão
09 Lesãomedular Cistoaracnoide Ressecc¸ãodocisto Paraparesiaespástica
10 Crisetireóidea
11 TEP FraturadeL4 Perdadecorrec¸ão
pelomenos75mmHg,relaxaracorrec¸ãoe,seospotenciais não retornaremem seguida, remover ashastes e desfazer a correc¸ão, tentar novamente com outra estratégia após o retornodospotenciais.15Ocasodedéficitneurológicoda
pre-sentesérie nãofoi relacionadoàcorrec¸ãoda deformidade, ocorreu durante aressecc¸ão ósseafeita por via transdural no caso de neurofibromatose, com o paciente monitorado. Complicac¸õesmecânicassãomaiscomunsdoqueas neuroló-gicas,umavezqueadeformidadecifóticatemumatendência naturaldeprogressãoeasobrecargadainstrumentac¸ãonão érara,especialmentequandonãohánormalizac¸ãodo equi-líbriosagital.Emalgunscasosopacientepareceacostumado comaposic¸ãoanteriorizadadotroncoeaprojec¸ãodacabec¸a, buscaessetipodeposturamesmoapósacorrec¸ãoda defor-midade, o que sugere a existência de algum mecanismo neurológicoouproprioceptivo cominfluêncianahabilidade individualdemanteroequilíbriodocorpo.6Ascomplicac¸ões
mecânicas maisdescritassão a pseudartrose,as falhasda instrumentac¸ãoeaperdadecorrec¸ãocomotempo.A inci-dênciadepseudartrosenaliteraturavariade0a5%5,18,19eas
falhasdeinstrumentac¸ãoocorremematé8%doscasos, geral-menterelacionadascomcorrec¸ãoinsuficiente,osteoporoseou faltadesuporteanteriornasVPT.7,9,19Nessasérienãoocorreu
casodepseudartrose,apenasumpacientefoiacompanhado pormenosdeumano.Houvetrêscomplicac¸õesmecânicas precoces,umarrancamentodeparafusos(caso8,fig.4)eduas
fraturas da vértebrainferior instrumentada,ambas relacio-nadascomosteoporose.Oprimeirocasofoiumafixac¸ãode T5aT12,ocorreufratura porinsuficiênciaemT12.Aperda de correc¸ão foi pequena e o resultado clínico satisfatório, decidiu-senãoreabordar.Apósessecaso,acondutadogrupo foimodificadaeadefinic¸ãodosníveisdefixac¸ãodistal pas-souaserfeitaincluindooprimeironívelemlordose,como preconizadonotratamentodacifosedeScheuermann.20No
segundocasohouveumafraturadeL4comrepercussão sig-nificativanoequilíbriosagitalenoresultadofuncional,masa pacientenãofoireoperadaporhavercontraindicac¸ãoclínica (caso 11,fig.5). Comexcec¸ãodesses doiscasos defratura, não houveperda decorrec¸ãosignificativadurante o acom-panhamento.Essamanutenc¸ãodacorrec¸ãocomopassardo tempo nos casos não complicados foi observada na maio-riadasséries.8,10,11,17,21Comonãoexistemvaloresabsolutos
paradefinic¸ãodecifosenormal,osparâmetrosimportantes naavaliac¸ãodascorrec¸õessãoareduc¸ãoda cifoseangular e arestaurac¸ãodo equilíbrio sagital.22 Nessasérie, apenas
osdoiscasosdecifosejuncional,quetinhamfixac¸ões anti-gasdeT10aosacro,apresentavamdescompensac¸ãosagital significativa. Isso se deve a dois fatores: primeiro, o mais poderosomecanismoespinopélvicodecompensac¸ãosagital éoajustedalordoselombar,23,24lesõesquenão
comprome-temamobilidadelombarsãomaisfacilmenteequilibradas; segundo,porumaquestãodetrigonometria,quantomaisalto
Figura3–Cifoescolioseporneurofibromatosedisplásica,comrotac¸ãode90grausdeT11sobreT12,comcompressão
medular.PacienteapenascomhiperreflexiadosMMII,masrestritaaoleitopelador.(A)RXpanorâmico.(B)RMeRX
focalizadoquemostramadeformidadeangular,comcifoseT10-T12de90◦ecompressãomedular.(C)RMquemostraa
extensãodasmeningocelesaoredordadeformidadeangularelevaàabordagemtransdural.(D)RXpós-operatório,que
mostraboacorrec¸ãodadeformidade.(E)RMsetemesesapósacirurgiainicial,quemostracistoaracnoidenaextremidade
superiordainstrumentac¸ão,doisníveisacimadaVPT,comcompressãoedeslocamentoimportantesdamedula.Apaciente
Figura4–CifoseangularporfraturapatológicadeT3apóstratamentodemielomamúltiplo.Pacienteparaparéticacom
forc¸agrauIII.(A)Aspectoinicialnaressonânciamagnética,comcifoseT2-T4de70◦ecompressãomedular.(B)Tomografia
pós-operatória,quemostraboacorrec¸ãodadeformidade.(C)Radiografiaetomografiafeitasapósaalta,devidoaaumento
súbitodadorcervical.Osexamesmostramarrancamentodosparafusosdasmassaslateraiscervicais,compequenaperda
decorrec¸ão.(D)Aspectofinalapósnovaabordagem,naqualosparafusosdorsaisforammantidoseosimplantescervicais
substituídos,comextensãodafixac¸ãoatéC2.AradiografiaemortostasemostraalinhadeprumodeC7exatamentesobre
oaspectoposteriordoplatôdosacro(caso8).
onívelda cifose angular,menor seuimpacto noequilíbrio sagitalglobal,porestarmaisafastadodabase.25Emambos
oscasoshouvemelhoriadoeixovertebralsagital(EVS),sem normalizac¸ãocompleta.Noscasososteotomiaslombarespara
correc¸ãodedesequilíbriosagital,Roseetal.26concluíramque
acombinac¸ãoIP+CD-LL≤45◦temumvalorpreditivode91% paramanutenc¸ãodoequilíbriosagitalatédois anosapósa cirurgia.Nacolunadorsalesseprincípionãopareceserválido,
Figura5–ArtrodeseL3-S1haviamaisde10anos,evoluiucomestenoseL2-L3eextensãodafixac¸ãoparaT10haviatrês
anos,desenvolveucifosejuncionalprogressiva.(A)RXquemostraaconsolidac¸ãodaartrodeseantiga.(B)Extensãoda
fixac¸ãoatéT10,comdesenvolvimentodecifosejuncional.(C)RXpós-operatórioquemostraextensãodafixac¸ãoatéT2
eOSPdeT9,comboacorrec¸ãodacifose.Comoosegmentolombarestavafirmementeconsolidadoehavia12pontosde
ancoragemdistaisàosteotomia,foidecididofixarapenasatéL4.(D)RXde60diasapósacirurgiaquemostraperdada
lordoselombaredesequilíbriosagital.Apacienteimpulsionouotroncoaoselevantardeumacadeirabaixaesentiuum
estalonaregiãolombar.(E)DetalhedoRX,quemostraacunhamentodeL4eretificac¸ãolombar.Comoapacienteapresentou
tromboembolismopulmonarnopós-operatórioeestavaanticoagulada,alémdeoutrosproblemasclínicos,decidiu-se
196
rev bras ortop.2017;52(2):189–196poisaperdadeequilíbrio queocorre comotemposedeve principalmenteàprogressãodacifosedorsal,émaisnotada emcasosnosquaisonívelsuperiorinstrumentadoestáabaixo de T5.26 Na presente série, apenas50% dos pacientes
pre-encheramessecritérioemesmoassimnãohouveperdade correc¸ão.
Considerac¸ões
finais
Mesmo que sejam procedimentos complexos, agressivos e sujeitosacomplicac¸ões,asosteotomiascomressecc¸ãodas trêscolunassemostrarambastanteeficazesesuficientemente segurasparacorrec¸ãodedeformidadessagitaisrígidas.Devido àgravidadedessetipodedeformidade,nosparecequeas oste-otomiastêmousoaltamentejustificadoemseutratamento.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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