Vivências da primiparidade tardia: o contributo da intervenção do enfermeiro especialista em enfermagem de saúde materna, obstétrica e ginecológica

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Vivências da Primiparidade Tardia:

O contributo da intervenção do enfermeiro especialista em enfermagem de

saúde materna, obstétrica e ginecológica

Dissertação de Mestrado em Enfermagem de Saúde Materna e Obstetrícia

Marisa Andrade Rodrigues Monteiro Guedes

Orientadores

Professora Doutora Maria João Filomena Santos Pinto Monteiro Professora Doutora Maria Cristina Quintas Antunes

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Vivências da Primiparidade Tardia:

O contributo da intervenção do enfermeiro especialista em enfermagem de

saúde materna, obstétrica e ginecológica

Dissertação de Mestrado em Enfermagem de Saúde Materna e Obstetrícia

Marisa Andrade Rodrigues Monteiro Guedes

Orientadores

Maria João Filomena Santos Pinto Monteiro

Doutora em Ciências Humanas e Sociais,Professora Coordenadora da Escola Superior de Enfermagem de Vila Real – Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro

Maria Cristina Quintas Antunes

Doutora em Psicologia, Professora Adjunta da Escola Superior de Enfermagem de Vila Real – Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro

Guedes, M. (2015). Vivências da Primiparidade Tardia: O contributo da intervenção do enfermeiro especialista em enfermagem de saúde materna, obstétrica e ginecológica. Trabalho expressamente elaborado como dissertação original para efeito de obtenção do grau de Mestre em Enfermagem de Saúde Materna e Obstetrícia, apresentado na Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro, Vila Real.

Palavras chave: Idade materna, paridade, sentimentos, apoio social, papel do profissional de enfermagem.

“Cada idade possui as suas verdades, as suas experiências, os seus segredos”.

Aos meus pais e irmã, por todo o amor e suporte ao longo da minha vida. Ao Santiago, por preencher a minha vida de sonhos, alegria e esperança. Ao Bruno, pelo amor, carinho e paciência.

À Joana e à Fernanda, assim como a todos os meus amigos, pelo incentivo e ajuda. À Enfermeira Maria, que tanto me ensinou e teve a generosidade de partilhar comigo as suas enriquecedoras experiências de ser parteira.

A todas as primíparas tardias, pela motivação e interesse que involuntariamente me incutiram.

A realização deste trabalho só foi possível com a preciosa colaboração de algumas pessoas, a quem desejo agradecer, mesmo sabendo que as minhas palavras não serão suficientes para ilustrar o meu mais sincero reconhecimento.

Agradeço às minhas orientadoras, Professora Doutora Maria João Monteiro e Professora Doutora Cristina Antunes, por toda a disponibilidade, paciência, confiança, discussão de ideias, críticas estimulantes, comentários, sugestões e apoio ao longo de todo o trabalho.

À Enfermeira Daniela, e muito em especial, à Enfermeira Susana, da Consulta Externa de Obstetrícia e Ginecologia do Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro, agradeço a ajuda disponibilizada na identificação e no contacto com as participantes deste estudo.

Este agradecimento também se estende à D. Teresa Carvalho, por toda a disponibilidade e ajuda. Um especial agradecimento a todas as primíparas tardias que tiveram a generosidade de aceitar colaborar neste estudo, através do seu testemunho, pois sem elas este trabalho não seria possível.

PENSAMENTO ... iii

DEDICATÓRIA ... v

AGRADECIMENTOS... vii

ÍNDICE DE FIGURAS ... xi

ÍNDICE DE TABELAS ... xiii

ÍNDICE DE ANEXOS... xv

RESUMO ... xvii

ABSTRACT ... xix

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ... xxi

1. INTRODUÇÃO ... 23

1.1. A gravidez como processo transicional no ciclo de vida da mulher ... 27

1.2. Papel da família ... 32

1.3. A parentalidade ... 35

1.4. Suporte social na gravidez ... 37

1.5. Parentalidade positiva ... 39

1.6. Primiparidade tardia ... 41

1.7. Intervenção do enfermeiro especialista em enfermagem de saúde materna, obstétrica e ginecológica na gravidez ... 55

2. METODOLOGIA ... 67

2.1. Problema e questões de investigação ... 67

2.2. Tipo de estudo ... 68

2.3. População e amostra ... 69

2.4. Procedimento de recolha de dados... 70

2.5. Procedimentos de tratamento e análise dos dados ... 72

2.6. Recursos... 74

2.7. Considerações éticas ... 74

3.RESULTADOS E DISCUSSÃO ... 79

3.1. Caracterização das participantes ... 79

3.2. Razões subjacentes à vivência de uma primiparidade tardia ... 81

3.3. Sentimentos vivenciados pela mulher na primiparidade tardia ... 86

3.4. Rede de suporte social da mulher na vivência da primiparidade tardia ... 94

3.5. Contributo da intervenção do enfermeiro especialista em enfermagem de saúde materna, obstétrica e ginecológica na vivência da primiparidade tardia ... 102

4.DISCUSSÃO DAS OPÇÕES METODOLÓGICAS ... 109

5.CONCLUSÕES ... 115

6.BIBLIOGRAFIA ... 119

Figura 1. Índice sintético de fecundidade em Portugal ... 41

Figura 2. Comparação índice sintético de fecundidade em Portugal e UE (2012) ... 42

Figura 3. Índice sintético de fecundidade (comparação Portugal e 5 países mais e menos) ... 42

Figura 4. Taxa de fecundidade por faixa etária ... 43

Figura 5. Taxa bruta de natalidade em Portugal ... 44

Figura 6. Taxa bruta de natalidade por território ... 44

Figura 7. Comparação da taxa bruta de natalidade em Portugal e UE no ano de 2013 ... 45

Figura 8. Comparação taxa bruta de natalidade Portugal e UE (5 mais e 5 menos) ... 45

Figura 9. Idade média da mãe ao nascimento primeiro filho em Portugal ... 46

Tabela 1. Razões subjacentes à vivência de uma primiparidade tardia ... 81 Tabela 2. Sentimentos vivenciados pela mulher na primiparidade tardia ... 87 Tabela 3. Tipo e função da rede de suporte social da mulher na vivência da primiparidade tardia .. 95 Tabela 4. Contributo da intervenção do EEESMOG na vivência da primiparidade tardia ... 103

Anexo A - Guião orientador da entrevista semiestruturada ... cxxxiii Anexo B - Quadros de análise das entrevistas ... cxxxvii Anexo C - Pedido de autorização ao Presidente do Conselho de Administração do

CHTMAD, EPE, para realização da entrevista ... cxlv

Anexo D - Pedido de autorização ao Diretor Clínico do Serviço de Consulta Externa de

Obstetrícia e Ginecologia do CHTMAD, EPE, para realização da entrevista ... cxlix

Introdução: A gravidez representa um acontecimento de vida importante na vida da mulher,

associado a um processo de transição com repercussões a nível individual, familiar e social. A primiparidade tardia é uma realidade cada vez mais presente na sociedade portuguesa, sendo necessário compreender as suas vivências e o contributo da intervenção do Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Saúde Materna, Obstétrica e Ginecológica, durante a gravidez.

Objetivos: Compreender as razões subjacentes à vivência de uma primiparidade tardia; compreender

os sentimentos vivenciados pela mulher na primiparidade tardia; conhecer o tipo e função da rede de suporte social da mulher na vivência da primiparidade tardia; analisar o contributo da intervenção do Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Saúde Materna, Obstétrica e Ginecológica na vivência da primiparidade tardia.

Metodologia: Optou-se pela metodologia qualitativa, de tipo fenomenológico, através de uma

entrevista semiestruturada. A amostra foi constituída por cinco grávidas, selecionadas por método de amostragem acidental, com idade gestacional superior a 24 semanas e que atingiram pela primeira vez a viabilidade fetal, com 35 ou mais anos de idade.

Resultados: Como razões subjacentes à vivência de uma primiparidade tardia surgiram os aspetos

fisiológicos, a estabilidade conjugal, a estabilidade profissional e a realização pessoal. Relativamente aos sentimentos vivenciados pela mulher na primiparidade tardia emergiram sentimentos positivos e negativos. No que concerne à rede de suporte social da mulher esta era de tipo informal e formal, com a função de apoio emocional, material e instrumental e educativo/informativo. No que respeita ao contributo do Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Saúde Materna, Obstétrica e Ginecológica foram valorizadas as intervenções de natureza técnica e científica e as de natureza relacional.

Conclusões: Concluiu-se que a primiparidade tardia é vivenciada por mulheres que adiam a gravidez

para idades mais tardias por razões de ordem fisiológica, pessoal, relacional e socioeconómica, sendo vivenciados sentimentos ambivalentes, recebendo a primípara tardia apoio informal sobretudo da família mais envolvida afetivamente e apoio formal de instituições de saúde, sendo sobretudo valorizadas as funções de apoio emocional e informativo/educativo. O contributo da intervenção do Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Saúde Materna, Obstétrica e Ginecológica relaciona-se sobretudo com a qualidade e pertinência da informação transmitida, competência técnica, capacidade de ajuda e transmissão de calma, reconhecendo a disponibilidade, familiaridade e a dimensão humana.

Palavras chave: Idade materna, paridade, sentimentos, apoio social, papel do profissional de

Introduction: Pregnancy represents a major life event in the life of the woman, associated to a process of transition with implications at the individual level, family and social. The late primiparity is a reality more and more present in the portuguese society, being necessary to understand their experiences and the contribution of midwife, during pregnancy.

Objectives: Understanding the reasons underlying the experience of a late primiparity; understand the feelings experienced by woman in late primiparity; knowing the type and function of the social support network of woman in the late primiparity experience; analysing the contribution of midwife intervention in the experience of late primiparity.

Method: We used qualitative methodology, phenomenological type, through a semi-structured interview. The sample consisted of five pregnant women, selected by accidental sampling method, with more than 24 weeks gestational age and who have reached for the first time the fetal viability, with 35 years of age or older.

Results: As reasons to experience late primiparity was found physiological reasons, marital stability, professional stability and personal fulfilment. With regard to feelings experienced by women in late primiparity emerged positive and negative feelings. With regard to social support network of the woman this was informal and formal type, with the function of emotional support, material and instrumental and educational/informative. With regard to the contribution of midwife’s intervention were valued the technical and scientific interventions as well as the relational dimension.

Conclusions: It was concluded that the late primiparity is experienced by women who postpone childbearing to later ages for physiological, personal, relational social and economic reasons, being experienced ambivalent feelings. The late primiparous received informal support especially from the family more involved affectively and formal support from healthcare institutions, being particularly valued the roles of emotional support and informational/educational. The contribution of midwife’s intervention relates mainly to the quality and relevance of information conveyed, technical competence, ability to help and easy transmission, recognizing the availability, familiarity and the human dimension.

BAM - Becoming a Mother

CHTMAD - Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro CIE - Conselho Internacional de Enfermeiros

cols. - colaboradores

EEESMOG - Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Saúde Materna, Obstétrica e Ginecológica EPE - Entidade Pública Empresarial

ESMOG - Enfermagem de Saúde Materna, Obstétrica e Ginecológica EUA - Estados Unidos da América

FIGO - Federação Internacional de Ginecologistas e Obstetras ICN - International Council of Nurses

INE - Instituto Nacional de Estatística MRA - Maternal Role Attainment MS - Ministério da Saúde

n.º - número

OE - Ordem dos Enfermeiros p. - página

pp. - páginas

UE - União Europeia

1.

I

A gravidez é um período de experiências e expectativas vivenciadas pela mulher, mas também por todos os que compõem o seio familiar. É considerada um processo fisiológico no ciclo de vida da mulher, através do qual dá vida a um novo ser (Bayle, 2005). Segundo Cardoso (2010), existe uma disposição fisiológica e psíquica adquirida durante a infância que “… condiciona, na idade fértil do ciclo da vida da mulher, o desenvolvimento do desejo de ter um filho, da gravidez, mas também o desejo de desenrolar da gravidez e do parto, assim como as primeiras relações mãe-filho” (p.633).

Ao longo da vida, o ser humano é confrontado com diversas transições às quais tem de se adaptar, com alterações nas suas relações, expectativas e capacidades (Meleis, 2010). As transições de papel levam a que os indivíduos tenham que incorporar novos conhecimentos, alterar comportamentos e mudar a forma como se definem no contexto social em que estão inseridos (Meleis, 2010).

Segundo Chick e Meleis (2010), a transição é definida como uma passagem de uma fase, condição ou estatuto para outro. A transição constitui um conceito diversificado que engloba os seguintes elementos: processo, com fases e sequências; duração, com um contínuo mas limitado fenómeno; perceção, na qual o indivíduo atribui significado à transição experienciada. O processo compreende, conjuntamente, a perturbação causada pela transição, assim como a resposta do indivíduo a essa interferência. A duração estende-se desde a primeira antecipação da transição até à estabilidade alcançada com o novo estatuto encontrado. A perceção da transição reflete a forma como a associação entre a ambiguidade do papel e a ameaça ao autoconceito são experienciadas (Chick & Meleis, 2010).

A gravidez é considerada por alguns autores como um período de crise, uma etapa de maturação em que ocorrem transformações e adaptações a nível somático, físico, fisiológico, psicológico e familiar, conduzindo à reestruturação das relações existentes (Bayle, 2005; Caetano, Netto & Manduca, 2011).

Estas mudanças não são necessariamente negativas, pelo contrário, muitas são essenciais no percurso de vida, como a maternidade/paternidade, exigindo no entanto um processo de

organização a nível psicológico, biológico, social, cognitivo, emocional e relacional (Abreu, Pocinho & Leal, 2010). Segundo Chick e Meleis (2010), a transição é essencialmente positiva, na medida em que a sua conclusão permite ao indivíduo alcançar um período de grande estabilidade comparativamente a anteriormente.

A gravidez e o nascimento de um filho são considerados eventos de vida que conduzem a processos de transição (Chick & Meleis, 2010), com a aquisição e perda de papéis, uma vez que uma primípara adquire o papel da maternidade mas perde outros papéis sociais que possuía antes de engravidar (Meleis, 2010).

Este processo de organização e adaptação, a parentalidade, é considerado uma etapa do desenvolvimento do indivíduo e esta fase de transição está repleta de sentimentos e emoções diversos, como a alegria e a satisfação, mas também o medo e a insegurança (Manning, 2008).

A transição para a parentalidade é influenciada pela forma como os pais encaram o seu novo papel parental e pelo modo como reagem ao nascimento do seu filho (Manning, 2008). São vários os fatores que influenciam os comportamentos parentais, como os fatores culturais, as condições socioeconómicas, as aspirações pessoais e sociais, as características dos pais e a idade.

A idade da grávida pode ter um efeito preponderante na evolução da gravidez, na medida em que existe a possibilidade de condicionar o aumento de risco de complicações de saúde para a mãe e para o feto, mas também condicionar a adaptação materna ao novo papel parental (Manning, 2008), em especial se for primípara, pois vai ter de passar do papel familiar e social de filha para o de mãe, necessitando de reajustar o seu papel conjugal e a situação socioeconómica (Cepêda, Brito & Heitor, 2005; Maldonado, 1997, cit. por Gomes, Donelli, Piccinini & Lopes, 2008). Importa referir que se considera primípara a “mulher que completou uma gestação com um ou mais fetos que atingiram o estádio de viabilidade fetal” e como viabilidade a “capacidade para viver fora do útero; desde, aproximadamente, as 22 a 24 semanas de amenorreia ou feto com peso superior a 500 gramas” (Lowdermilk, 2008, p.223). Nas últimas décadas, em Portugal, a idade média da mulher ao nascimento do primeiro filho aumentou significativamente, segundo dados do Instituto Nacional de Estatística (INE), disponíveis na Pordata (2014a). Na década de 60, a idade média era de 25 anos, passando para 26,5 em 2000 e para 29,7 anos em 2013. Neste sentido, pode constatar-se que a mulher

engravida cada vez mais tarde, o que, como já foi referido, pode trazer complicações para a sua saúde e do feto, mas também condicionar a transição para a parentalidade. No entanto, entre os autores não existe consenso sobre o facto de a idade condicionar, por si só, o desenvolvimento da gravidez (Gomes et al., 2008). A adaptação à gravidez de mulheres com idade mais avançada reveste-se de particularidades sociais quando comparadas com mulheres mais jovens, pois a nível profissional poderão ter atingido um nível superior de responsabilidade e competências, que pode tornar-se um fator stressante durante a gravidez, podendo também apresentar sintomatologia física, como fadiga, mais acentuada (Manning, 2008). Outro fator que pode provocar maior ansiedade nas grávidas é a “rotulagem” de gravidez de risco, relacionada com a idade, podendo desta forma promover sentimentos de culpa e censura, o que pode prejudicar a normal evolução da gravidez mas também a transição para o papel parental (Gomes et al., 2008). Neste sentido, a grávida pode necessitar de um maior apoio do companheiro para conseguir adaptar-se ao novo papel parental, mas também de uma rede de suporte social que facilite esta adaptação. Abreu e cols. (2010), no estudo sobre o fenómeno da adaptação parental, concluíram que as mães têm um maior sentimento de culpa e maiores necessidades individuais do que os pais, após o nascimento do primeiro filho. Neste sentido, cabe ao enfermeiro a responsabilidade de ajudar a família na adaptação aos novos papéis parentais, e mais especificamente ao Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Saúde Materna, Obstétrica e Ginecológica (EEESMOG), que tem como competências específicas cuidar da mulher inserida na família e comunidade durante o período pré-natal (Ordem dos Enfermeiros [OE], 2011). O EEESMOG desempenha um papel fundamental na promoção de uma gravidez e preparação para um parto saudável, contribuindo para a transição para a maternidade, através da construção de um papel parental alicerçado no bem-estar físico, psicológico, social e cultural (Morgado, Pacheco, Belém, & Nogueira, 2010).

É neste contexto que se justifica o interesse e motivação sentidos na abordagem destes temas, pelo que ao longo do estudo se pretende compreender as vivências da primípara tardia durante a gestação e o contributo da intervenção do EEESMOG nesse processo. Considera-se neste trabalho como primípara tardia a mulher que vivencia a gravidez após os 35 anos de idade. Em 1958, a Federação Internacional de Ginecologistas e Obstetras (FIGO) recomendou que fosse utilizada a terminologia idade materna avançada em mulheres grávidas que completassem 35 anos de idade ou mais na altura do parto (Carvalho & Araújo, 2010). Por

outro lado, estudos mais recentes demonstraram que existem variações na definição de idade materna avançada na gravidez, podendo considerar-se como limite os 40 ou até mesmo os 45 anos de idade (Caetano et al., 2011; Carvalho & Araújo, 2010).

Apesar de o pai desempenhar um papel fundamental durante a transição para a parentalidade, de a mãe e de ele próprio terem de passar por esse processo, optou-se por estudar em particular as primíparas, por elas apresentarem maiores necessidades específicas (Abreu et al., 2010).

Segundo Fortin, Côté e Filion (2009) “a etapa da formulação do problema é crucial no processo de investigação. Ela situa-se no centro da fase conceptual, no decurso da qual se precisam as decisões relativas à orientação e aos métodos de investigação” (p.142). Na formulação do problema foi tida em consideração a diversidade das questões relacionadas com a temática, a importância e praticabilidade da investigação e a possibilidade da construção de novos conhecimentos para a prática de enfermagem.

De acordo com o referido, surge o problema do estudo desta investigação:

 De que forma é vivenciada a primiparidade tardia e qual o contributo da intervenção do Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Saúde Materna, Obstétrica e Ginecológica?

Esta problemática suscitou interesse na medida em que existe um comprovado aumento na idade média das mulheres ao nascimento do primeiro filho, concomitante com a diminuição da taxa de fecundidade nos grupos etários mais jovens e aumentado nos grupos etários de idade mais avançada. Como futura EEESMOG, e de acordo com o apresentado, cresce o interesse em conhecer e analisar as vivências da primípara tardia, de forma a melhorar a prática de cuidados em Enfermagem de Saúde Materna Obstétrica e Ginecológica (ESMOG). Os cuidados em ESMOG pretendem-se personalizados, orientados para as necessidades e baseados em competências adquiridas ao longo da formação em contexto formal e experiência profissional.

A organização deste trabalho foi estruturada em cinco partes. A primeira parte diz respeito ao enquadramento teórico, onde são abordados os temas relacionados com a gravidez como processo transicional no ciclo de vida da mulher, as alterações psicológicas da gravidez, o papel da família, a rede de suporte social na gravidez, a intervenção do EEESMOG na

gravidez, a parentalidade e a primiparidade tardia. Na segunda parte é apresentada a metodologia e descrição das opções metodológicas e, na terceira parte, são apresentados e discutidos os resultados obtidos nesta investigação. Na quarta parte realiza-se a discussão das opções metodológicas, em termos de técnicas, procedimentos e instrumentos, assim como as limitações do estudo. Por último, na quinta parte, são sumariadas as principais conclusões, enquadrando a resposta à formulação do problema e que orientou o desenvolvimento desta investigação.

1.1. A gravidez como processo transicional no ciclo de vida da mulher

A gravidez é um período marcante da vida da mulher e de toda a família, que pode ter consequências positivas ou negativas no seu desenvolvimento, com novas exigências biopsicossociais. Segundo o Conselho Internacional dos Enfermeiros (CIE, 2011), a gravidez é um processo do sistema reprodutor que consiste no desenvolvimento e alimentação de um feto no corpo, e que dura um período de aproximadamente 266 dias, desde o dia da fertilização até ao nascimento, sendo considerada normal, saudável, mas com implicações e alterações rápidas e inevitáveis nas funções corporais, com o seu início indicado pela cessação dos períodos menstruais, enjoos matinais, aumento do volume das mamas e da pigmentação dos mamilos. No entanto, a gravidez extravasa a sua componente fisiológica, uma vez que também podem ocorrer várias alterações a nível emocional, social e cultural, sendo que a competência em ser mãe se vai construindo e desenvolvendo ao longo da gestação (Bayle, 2008). Ao longo da gravidez, a mulher deve ser supervisionada e acompanhada para assegurar uma gestação saudável do ponto de vista físico e emocional (Lowdermilk, 2008).

A gravidez pode ser vivida como um acontecimento que obriga a uma reorganização relacional, com a necessidade de ajustes emocionais, na qual as exigências sentidas podem causar vários níveis de stresse e de ansiedade (Martins, 2007). Mas as alterações que ocorrem na mulher grávida não são apenas de natureza física ou psicológica, pois acontecem também alterações socioculturais, na medida em que quando uma mulher decide engravidar essa decisão tem repercussões na sua família, comunidade e em todo o meio em que está inserida. No mesmo sentido, Corbett (2008) refere que a gravidez envolve toda a família, sendo necessário que cada elemento se adapte ao novo papel e às necessidades exigidas por uma gravidez. Segundo Martins (2007), são diversos os motivos relacionados com a decisão de

engravidar, como o “desejo intenso pela reprodução da espécie ou pela continuidade da própria existência, a busca de um sentido para a vida, a necessidade de valorização e de um reconhecimento social, a conquista de um espaço de maior respeitabilidade na sociedade” (p.42), aos quais se acrescentam os motivos de ordem económica ou profissional.

Para Bortoletti (2007), durante a gravidez ocorrem várias alterações no comportamento de todas as mulheres, no entanto, a forma como cada mulher reage a essas alterações é variável de acordo com a sua personalidade, as circunstâncias nas quais ocorreu a gravidez, a relação que existe entre a mãe e o pai do bebé e o impacto da gravidez na vida da mulher e da família.

Segundo Corbett (2008), as mulheres utilizam o período de gestação para se adaptarem ao papel de mãe, sendo este processo de adaptação complexo, caracterizado por transformações fisiológicas, sociais, emocionais e sociodemográficas (Pereira & Bachion, 2005). Na fase inicial da gravidez, a mulher pode não sentir grandes alterações, mas com o avançar da gestação e com a perceção dos movimentos fetais, a grávida passa a dar mais atenção à gravidez e à relação com a própria mãe e com outras mulheres que estão ou estiveram grávidas (Corbett, 2008). Segundo a autora, durante a gravidez, a mulher sofre alterações a nível de autoconceito, pois deixa de ser independente e autossuficiente para passar a ter responsabilidade e preocupação com a vida do filho que vai nascer, pelo que necessita de alcançar determinadas etapas de desenvolvimento classificadas de diferentes formas por diversos autores e que a seguir são apresentados.

Rubin (1967) introduziu a teoria de Maternal Role Attainment (MRA) que, como refere Mercer (2004), é um processo que conduz a mulher a alcançar a identidade do seu papel maternal. De acordo com Mercer (2004), Rubin descreveu os passos progressivos do processo de identidade materna que têm início durante a gravidez, nos quais a mulher grávida, inicialmente, procura informação e imita o que observa da sua mãe ou de outras mulheres grávidas ou que são mães, passando posteriormente para a procura de especialistas, interpretando e fantasiando dessa forma, ao ver-se a si própria no papel de mãe. A grávida interioriza os comportamentos que observa e projeta esses comportamentos nela própria e rejeita comportamentos que considera inapropriados. Durante a gravidez, a mulher realiza um grande trabalho psicológico sobre a imagem ideal de ser mãe e é através dessa imagem que cria a identidade materna (Mercer, 2004). No entanto, em 1984, Rubin não utilizou a terminologia MRA no seu livro “Maternal identity and the maternal experience”, na medida em que descreveu a identidade materna como algo inseparável da personalidade, sendo mais

do que apenas um papel que poderia ser interpretado. Ainda assim, Rubin (1984), reafirmou a importância das seguintes tarefas para o estabelecimento de uma matriz de comportamento materno durante a gravidez: a garantia de um caminho seguro para a grávida e para o filho, a procura de aceitação e apoio para si e para o seu filho, a ligação ao seu filho e a entrega de si próprio aos outros. A ligação que a grávida cria com o seu filho e a formação da identidade materna são duas coordenadas independentes do mesmo processo. A autora substitui também duas das etapas na concretização da identidade materna, na medida em que substitui as palavras imitação e dramatização por replicação, sendo a mãe da grávida identificada como o modelo mais forte (Mercer, 2004). A tarefa de interiorização, projeção e rejeição é substituída pela diferenciação, que é precedida pelo estabelecimento de uma identidade materna resultante da sua própria relação com o filho, em substituição da observação de pessoas mais experientes na maternidade (Mercer, 2004).

Por outro lado, Mercer (2004) refere que diversas pesquisas se focaram na importância do trabalho materno durante a gravidez na preparação para se tornar mãe e nas variáveis que influenciam esta transição. Segundo a autora, a descrição das mulheres sobre a experiência e as transformações de vida ao tornarem-se mães, com o simultâneo crescimento, desenvolvimento e autodefinição, não são adequadamente incluídas na terminologia da MRA. Mercer (2004) defendeu a teoria Becoming a Mother (BAM) com a definição de novos nomes nas etapas do processo de formação da identidade materna, descritos seguidamente. A primeira fase é a do compromisso, ligação e preparação, que ocorre na gravidez com implicações a longo prazo, uma vez que um envolvimento ativo nesta fase tem sido constantemente ligado a uma adaptação positiva à maternidade. Seguidamente surge a fase do conhecimento, aprendizagem e restabelecimento físico (nas primeiras duas a seis semanas após o parto), sendo que nesta fase a mãe despende muito tempo a descobrir e a aprender sobre o seu filho recém-nascido, procurando semelhanças com o resto da família e estando atenta à integridade e funcionamento do seu organismo, estuda como o recém-nascido responde a si e aos outros e por tentativas aprende como o deve confortar e cuidar. Na terceira etapa, que ocorre desde as primeiras duas semanas até aos quatro meses, a mulher aproxima-se de uma nova normalidade, pois começa a estruturar a sua maternidade de forma a ajustar-aproxima-se a si própria e à sua família de acordo com as suas experiências passadas e com os objetivos futuros. Procura adaptar-se às mudanças nas relações com o companheiro, família e amigos, sendo que grande parte da reestruturação cognitiva ocorre enquanto a mulher aprende o que é

melhor para a criança adaptando-se à nova realidade. A última etapa da BAM (Mercer, 2004), consiste no alcance da identidade materna (por volta dos quatro meses), na qual a mãe possui um profundo conhecimento do seu filho, sentindo-se competente e segura no desempenho das suas atividades maternais e sente amor pelo seu filho. Apesar do descrito ao longo das etapas importa referir que os tempos para a concretização das últimas três fases são variáveis, sendo influenciados pelo contexto social e por questões relacionadas com a mãe ou com o filho, para além de que as etapas se podem sobrepor (Mercer, 2004).

Corbett (2008) considera também que a adaptação materna à gravidez exige que as etapas de desenvolvimento, seguidamente descritas, sejam alcançadas. A primeira etapa é a aceitação da gravidez na qual a mulher interioriza que está grávida e assimila o estado gravídico no seu estilo de vida, na qual a aceitação da gravidez ocorre em simultâneo com o assumir da realidade de uma criança, no entanto, o contrário não se verifica, pois a não aceitação da gravidez não significa a não aceitação da criança. Nesta fase, as mulheres apresentam também sentimentos ambivalentes, conflituosos, independentemente da gravidez ser ou não desejada, uma vez que esta é considerada uma resposta normal para quem está a definir um novo papel na sua vida.

Outra etapa considerada por Corbett (2008) é a identificação com o papel de mãe, podendo este processo ter início ainda na infância quando a mulher brinca com bonecas, cuida dos irmãos ou de outras crianças, se faz passa por mãe de outra criança, o que pode promover o conhecimento sobre o papel maternal. De acordo com a mesma autora, a motivação para a maternidade promove a aceitação da gravidez e a adaptação à nova fase de vida.

A terceira etapa defendida por Corbett (2008) consiste na reorganização das relações pessoais, uma vez que a vida, as interações e relações que a grávida estabelece durante o período gravídico sofrem alterações devido à necessária redefinição de papéis. A relação com a mãe é de grande significado para a grávida, na medida em que a aceitação da gravidez pela mãe significa a aceitação da filha e da criança que vai nascer, pois a avó poderá ser um suporte para a grávida através do apoio que pode providenciar, da partilha de informação e experiências que possui e para a ajudar a compreender os sentimentos de ambivalência que vivencia durante a gravidez. Para além da relação com a mãe, é necessário também reorganizar a relação com o pai da criança, sendo esta ainda mais importante pois, segundo Corbett (2008), as mulheres durante a gravidez necessitam sentir-se amadas e valorizadas pelos companheiros. Existe ainda a questão da sexualidade, que poderá ser afetada por fatores

físicos ou emocionais, pelo que o casal necessita de refletir e comunicar sobre as alterações que ocorrem ao longo da gravidez, para poderem esclarecer as suas dúvidas e expectativas.

Uma outra etapa descrita por Corbett (2008) é o estabelecimento de uma relação com o feto através da vinculação, que tem início desde a gravidez com os sonhos e fantasias criadas durante a preparação para a maternidade (Rubin, 1875, cit. por Corbett, 2008). Segundo a autora, o processo de vinculação divide-se em três fases, sendo que na primeira a mulher aceita a gravidez como um facto biológico e vê o feto como parte de si própria, na segunda fase a mulher aceita que o feto é um ser distinto, alvo da sua responsabilidade e cuidados, e na última fase do processo a mulher prepara-se para o parto e para ser mãe. Reforça o CIE (2011) que a vinculação é a ligação que se estabelece entre a criança e a mãe/pai através da formação de laços afetivos.

Por último, surge a fase de preparação para o nascimento, na qual as mulheres procuram informação em livros, filmes, em cursos de preparação para o parto e parentalidade, trocam e partilham experiências com outras mulheres, buscam informação junto de profissionais de saúde. Para além do referido com o aumento dos desconfortos no final da gravidez, a mulher deseja ardentemente o final mostrando-se preparada para o nascimento (Corbett, 2008).

De acordo com Prinds, Hvidt, Mogensen e Buus (2014), a transição constitui a promoção de uma abertura psicológica para uma profunda mudança social. Assim sendo, a transição para a maternidade permite a criação de novos relacionamentos, principalmente com o filho, mas também altera os relacionamentos já existentes, como com o companheiro, outras mulheres e até mesmo com os profissionais de saúde, na medida em que o nascimento de um filho altera as prioridades da mulher. De acordo com o mesmo estudo, as mulheres vivenciam uma nova vulnerabilidade na relação com o filho, criando um novo sentido para vida, desenvolvido durante a transição para a maternidade.

Segundo o estudo de Silva e cols. (2011), o relacionamento com a mãe constitui o principal fator de adaptação psicossocial materna durante a gravidez. Esse relacionamento é influenciado pela disponibilidade demonstrada pela mãe desde a infância até ao conhecimento da gravidez da sua filha, pela forma como reage à notícia da gravidez, através de demonstrações de respeito pela autonomia da filha durante a gravidez, pela partilha de conhecimentos e experiências da sua própria gravidez e nascimento da filha. Torna-se muito

relevante a empatia estabelecida entre mãe e filha no processo de adaptação à maternidade durante a gravidez (Silva et al., 2011).

Ainda no que diz respeito à transição para a maternidade, a adaptação psicológica pode ser influenciada pela idade. O estudo de Camberies, McMahon, Gibson e Boivin (2014) demonstrou que a idade estava positivamente relacionada com uma maturidade psicológica, e que esta estava associada a uma adaptação à gravidez e maternidade recente mais adequadas, sendo que tanto a maturidade psicológica como a adaptação à gravidez contribuem para uma adaptação positiva após o parto. Os resultados sugerem que a maturidade psicológica se torna num benefício na maternidade em idade tardia (Camberies et al., 2014).

A experiência da gravidez e da maternidade não podem ser entendidas apenas como uma experiência na vida de uma mulher, mas também como a manifestação dos valores fundamentais de qualquer sociedade (Prinds et al., 2014), sofrendo a influência e influenciando as relações familiares.

1.2. Papel da família

Ao longo dos tempos, a família assumiu um papel preponderante na sociedade, sendo encarada como uma unidade fundamental, estruturada e com responsabilidades no crescimento e desenvolvimento de novos seres humanos, com quem estabelecem relações afetivas, sociais e culturais. O CIE define família como “… Unidade social ou todo colectivo composto por pessoas ligadas através de consanguinidade, afinidade, relações emocionais ou legais, sendo a unidade ou o todo considerados como um sistema que é maior do que a soma das partes” (2011, p.115).

Ao longo das últimas décadas surgiram novos modelos de família na sociedade contemporânea, segundo Brooks (2002), cit. por Perry (2008a), a família contemporânea pode ser definida como “um grupo de duas ou mais pessoas ligadas por parentesco, casamento, adopção ou proximidade emocional, com a qual têm uma relação permanente e partilham as mesmas necessidades e objectivos de vida” (p.23). Para Perry (2008a), as alterações que ocorrem na família com o ganho ou perda de elementos, seja através do casamento, divórcio, morte, nascimento, ou outros acontecimentos, conduzem à reestruturação do modelo de família e à redefinição de papéis, surgindo desta forma novos modelos de estrutura familiar.

De acordo com Bayle (2008), passou-se de um modelo de família nuclear, que pode ser considerada como a família constituída por marido, esposa e um ou mais filhos (CIE, 2011), para outros modelos cuja classificação seguidamente se apresenta.

Inicia-se a descrição dos vários modelos de família com o conceito de família alargada que, segundo o CIE (2011), é uma família que integra mais do que os pais e os filhos, podendo coabitar no mesmo espaço avós, tios ou outras pessoas com laços de consanguinidade (Perry, 2008a). Para esta autora, neste modelo familiar os papéis familiares desempenhados pelos diferentes membros da família são diversos e podem contribuir para dar um suporte importante, no que respeita à educação das crianças e também na transmissão de experiências e conhecimentos, que poderão promover comportamentos de saúde preventivos. Por outro lado, também podem tornar-se motivo de sobrecarga, no caso de ser necessário cuidar dos familiares mais velhos ou dependentes, sendo que o casal poderá ter de cuidar dos filhos mas também dos pais ou avós, ou outros familiares idosos ou dependentes.

Segundo Bayle (2008), existe um modelo familiar denominado famílias reconstituídas, que resultam de divórcio ou separação, sendo que os membros posteriormente vivem uma outra relação e coabitam com outra pessoa, podendo existir progenitores de cada um dos elementos do casal. Para Perry (2008a), o modelo de família binuclear resulta também de situação de divórcio, na qual os progenitores possuem custódia conjunta, com direitos e responsabilidades iguais na educação dos filhos que, segundo a autora, é uma forma de encarar o divórcio como “um processo de reorganização e redefinição familiar, em vez da dissolução de uma família” (p.24). De acordo com Bayle (2008), existem as famílias adotivas em que, apesar de não se verificar consanguinidade entre pais e filhos, as crianças são introduzidas na família sendo estabelecido vínculo afetivo. Considera-se também o modelo de família homoparental, estabelecida por pessoas do mesmo sexo e que podem ou não ter filhos de relações anteriores (Bayle, 2008). As crianças de famílias homossexuais podem ser fruto de relações heterossexuais anteriores ou então resultado de técnicas de reprodução medicamente assistida ou de adoção que atualmente fornecem outras oportunidades e permitem a vivência da parentalidade a mulheres e homens solteiros (Perry, 2008a). Por último, pode considerar-se as famílias monoparentais, nas quais as crianças vivem apenas com um dos progenitores (Bayle, 2008). Segundo o CIE (2011), a criança ou outros dependentes vivem apenas com uma figura parental única, que pode ser o pai, a mãe ou outro cuidador. Para Perry (2008a), a família monoparental pode resultar de diversas situações como a morte de um dos progenitores,

divórcio, abandono, gravidez planeada ou não planeada, ou até mesmo de uma adoção por parte de uma mulher ou homem solteiros. Segundo a autora, nos Estados Unidos da América as famílias monoparentais estão a tornar-se mais prevalentes, o que acontece também em Portugal. De acordo com os dados do INE, disponíveis na Pordata (2014b), o número de agregados domésticos privados monoparentais mais do que duplicou quando comparados dados de 1962 e 2013, sendo que aumentaram de 203 654 para 423 951, respetivamente. De acordo com o INE, o agregado doméstico privado é considerado:

…um conjunto de pessoas que residem no mesmo alojamento e cujas despesas fundamentais ou básicas (alimentação, alojamento) são suportadas em conjunto, independentemente da existência ou não de laços de parentesco; ou a pessoa que ocupa integralmente um alojamento ou que, partilhando-o com outros, não satisfaz a condição anterior. (Pordata, 2014b)

O aumento referido ocorreu nos agregados domésticos privados monoparentais masculinos e nos femininos, com um aumento mais significativo no feminino (cerca de 2,1 vezes maior no feminino e 1,6 vezes no masculino), sendo que o agregado doméstico privado monoparental feminino é mais prevalente comparativamente ao masculino, existindo 365 295 agregados domésticos privados monoparentais femininos e 48 656 masculinos no ano de 2013. Segundo Perry (2008a), existem estudos que apresentam perspectivas diferentes no que respeita às vantagens e dificuldades das famílias monoparentais. Por um lado, estas famílias apresentam maior vulnerabilidade a nível económico e social, podendo condicionar o desenvolvimento da criança no que respeita à saúde, desempenho escolar, comportamentos de risco, havendo uma maior probabilidade de pobreza nas mães solteiras, assim como resultados perinatais menos favoráveis. Por outro lado, este modelo familiar tem sido cada vez mais aceite na sociedade contemporânea, sendo que a tomada de decisão nestas famílias e a comunicação entre os membros é encarada como um compromisso, e a relação que estabelecem com os seus filhos uma forma de realização pessoal, o que cria laços afetivos mais fortes.

Apesar de existirem diferentes modelos familiares, em todos se reconhece a existência de papéis definidos e funções que a família desempenha, que se vão alterando ao longo dos tempos e se adaptam às mudanças económicas e sociais que ocorrem na sociedade (Perry, 2008a). No entanto, de um modo geral, as principais funções da família são: afetiva, uma das mais importantes e que visa dar resposta às necessidades de afeto e compreensão dos elementos da família; socializadora, ao procurar transmitir aos filhos as referências culturais e a forma de assumir os diferentes papéis na sociedade, prolongando-se por todo o ciclo vital;

reprodutiva, cujo objetivo é assegurar a continuidade da família e da sociedade ao longo das gerações; económica, visando a aquisição e distribuição de recursos que garantam o bem-estar familiar; relativas aos cuidados de saúde, providenciando recursos que assegurem as necessidades básicas de vida (Perry, 2008a).

De acordo com Bayle (2008), a família é “… a primeira instituição social que vai assegurar protecção, carinho, amor e responder de forma adequada às suas necessidades fundamentais, como a alimentação, o afecto, a protecção e a socialização“ (p.321). De acordo com a autora, a família regula os contactos com o meio exterior, organiza a forma como os elementos interagem uns com os outros, através do estabelecimento de regras. Para além disso permite o desenvolvimento intelectual, afetivo e social.

Segundo Perry (2008a), a família pode ser considerada uma das instituições com maior importância na sociedade e insere-se num contexto cultural e comunitário, sofrendo as influências sociais e culturais do meio na qual está inserida e transmitindo o seu património cultural, fruto das suas vivências, aos mais novos. Neste sentido, e de acordo com a mesma autora, o modo como a família se coloca face aos cuidados de saúde e adesão a comportamentos de vida saudáveis vão ser influenciados pelo ambiente social e cultural que a envolve, que ocorre nas diferentes fases do ciclo de vida, incluindo na gravidez e parentalidade.

1.3. A parentalidade

A maternidade ou a paternidade podem tornar-se momentos de profundas mudanças na vida da mulher ou do homem. Assim sendo, este período de transição pode ser descrito como um processo de inclusão e mudança de papéis, que pode ter início durante a gravidez e só termina quando os pais possuem sentimentos de conforto e segurança relativamente ao seu desempenho no relacionamento com o seu filho (Manning, 2008), o que acontece independentemente da estrutura familiar existente. No mesmo sentido, para Bayle (2008) a vivência da parentalidade alterou-se e tornou-se mais diversificada com o nascimento de novas estruturas familiares, que já foram referidas ao longo deste trabalho. No entanto, para Figueiredo (2009), apesar de todas as mudanças, a família permanece como uma unidade de afetos e emoções, caracterizada principalmente pela sua dimensão social e psicológica.

O CIE (2011) define a parentalidade como o assumir das responsabilidades de ser mãe e/ou pai; a adoção de comportamentos que facilitam a integração de um recém-nascido na família e que promovem o crescimento e desenvolvimento das crianças; consiste também na interiorização das expectativas dos indivíduos, famílias, amigos e sociedade quanto aos comportamentos de papel parental considerados adequados ou inadequados. No mesmo sentido define que a adaptação à parentalidade consiste em “… Comportamentos que incidem no ajustamento à gravidez e em empreender acções para se preparar para ser pai ou mãe…” (p.37). Esta adaptação ou transição para a parentalidade revela-se uma etapa muito importante no ciclo de vida dos indivíduos, podendo ser impulsionadora de uma maior satisfação para o casal e para si próprio (Abreu et al., 2010). No entanto, este período pode ser considerado como uma crise, podendo trazer sentimentos ambíguos, sendo que a maioria das mães e pais encara a transição para a parentalidade como uma oportunidade, com a construção e progresso do seu papel parental, que contribuem para o desenvolvimento como pessoas (Manning, 2008).

No estudo realizado por Soares (2008), investigou-se sobre os pais que pela primeira vez estavam a vivenciar a parentalidade e o contributo do enfermeiro no desenvolvimento desse processo. Através da análise das respostas dos inquiridos, a autora concluiu que os pais relacionavam a preparação para a parentalidade com o desejo de ser mãe/pai e com a progressiva consciencialização do papel parental. Sendo que esta se materializa quando o bebé nasce, com a manifestação de sentimentos positivos, relacionados sobretudo com a alegria e satisfação sentidas com a concretização do desejo de ter um filho, mas também com a presença de sentimentos negativos, referidos na presença de complicações na gravidez com consequente risco de saúde para a mãe e para o feto, e no surgir de conflitos e ciúmes, decorrentes das muitas transformações e necessidade de adaptação às exigências desta nova etapa. O estudo de Soares (2008) revelou que os recursos existentes, sociais, da comunidade e da sociedade em geral, são um fator fundamental na vivência da parentalidade, que vai influenciar a adaptação dos pais ao seu novo contexto. No que respeita aos recursos da comunidade, foram destacados os serviços de saúde e os profissionais, assim como o curso de preparação para o parto e parentalidade e os serviços de apoio institucional, como as creches. A nível de recursos da sociedade em geral, foi reconhecida a importância de subsídios complementares de apoio à parentalidade (Soares, 2008). Os inquiridos consideraram importante o apoio social proporcionado pela família, mas também por vizinhos ou amigos,

em diferentes níveis, designadamente material, psicológico, apoio na execução das tarefas da casa e na prestação dos cuidados ao bebé, no esclarecimento de dúvidas e partilha de experiência (Soares, 2008). Assim sendo, o apoio desenvolvido por pais e avós e outros familiares torna-se fundamental para o casal que teve um filho, em especial para a mãe, na medida em que muitas vezes são as pessoas que estão presentes diariamente na vida da mãe, pois existem relatos da diminuição do contacto com amigos e outras pessoas e dificuldade em manter uma vida social (Oliveira, 2007).

1.4. Suporte social na gravidez

Canavarro e Pedrosa (2005) referem que existem diversas pesquisas que relacionam o apoio social com a transição e adaptação à parentalidade, na qual o apoio emocional parece ser o que recebe maior influência do tipo e qualidade das relações estabelecidas, e no qual se pode ter, mais facilmente, a perceção da satisfação com o apoio recebido.

O suporte social pode ser considerado como os serviços existentes numa comunidade e as competências dos indivíduos, que permitem a sua integração no meio que o envolve (Baptista, Baptista & Torres, 2006). Segundo Pedro, Rocha e Nascimento (2008), apoio social e rede social são conceitos distintos, apesar de se interligarem, neste sentido a rede social diz respeito à dimensão estrutural ou institucional ligada a uma pessoa, como os vizinhos, organizações religiosas, o sistema de saúde e o sistema escolar (Bullock, 2004, cit. por Pedro et al., 2008). Por outro lado, o apoio social está associado à dimensão pessoal do indivíduo, sendo uma teia de relações que liga as pessoas que possuem vínculos sociais, conduzindo a que os recursos de apoio surjam através desses vínculos (Bowling, 2003, cit. por Pedro et al., 2008).

De acordo com Barrón (1996), cit. por Meira, Meira, Silva e Macedo (2013), um modelo de apoio social na gravidez pode ser composto pelo apoio emocional, apoio material e instrumental e apoio de informação.

O apoio emocional considera a disponibilidade de alguém com quem conversar, a estimulação de comportamentos positivos que promovam o bem-estar e sentimentos positivos, levando a que os indivíduos se sintam amados e respeitados, através de manifestação de “…amor, afeto, carinho, simpatia, empatia, estima” (Barrón, 1996, cit. por Meira et al., 2013 p.7025).

Por outro lado, o apoio material e instrumental é caracterizado pelas ações de outras pessoas com o objetivo de resolver problemas práticos e ajudar nas tarefas quotidianas (a lida da casa, o cuidado com os outros filhos, a preparação para a vinda do novo elemento da família) e diminuir a carga de tarefas permitindo que a futura mãe tenha algum tempo de lazer e descanso. No entanto, este tipo de apoio só é efetivo se por percebido como adequado e não for encarado como intromissão (Barrón, 1996, cit. por Meira et al., 2013).

Por último, o apoio de informação refere-se à forma através da qual os indivíduos recebem informações ou orientações importantes que os ajudam a compreenderem-se a si próprios e ao meio que os envolve e adaptar-se às diferentes alterações que ocorrem (Barrón, 1996, cit por. Meira et al., 2013).

No estudo realizado por Darvil, Skirton e Farrand (2010), em que se pretendeu explorar as perspetivas das mulheres sobre a transição materna e identificar as necessidades de apoio em puérperas que foram mães pela primeira vez, foram referidas pelas participantes três fontes de apoio, as mães, os companheiros e os pares. Durante as entrevistas, as mulheres referiram o apoio que poderia ser providenciado pelas mães, algumas consideravam a distância a que viviam das mães uma desvantagem, uma vez que era mais difícil ter apoio prático, no entanto, enfatizavam o apoio emocional que elas prestavam, mesmo que vivessem noutro continente. Algumas mulheres demonstraram satisfação por poderem contar com a ajuda das suas mães ou sogras em tarefas práticas, como cuidar da casa, cozinhar, ir à compras enquanto elas cuidam dos seus bebés (Darvil et al., 2010). Os avós são pessoas a quem se pode recorrer para solicitar apoio e que partilham as suas experiências e conhecimentos, fortalecendo os laços familiares, na medida em que “…permitem um alargamento do círculo de suporte e carinho” (Corbett, 2008, p.253). No entanto, a forma como os avós se adaptam e aceitam as práticas dos filhos poderá influenciar a forma como os pais percecionam o seu apoio (Manning, 2008). Apesar do apoio referido, algumas mulheres desencorajam as suas mães a estar tão presentes, uma vez que pretendem criar a sua própria família com o seu companheiro e filho (Darvil et al., 2010), muitos avós estão conscientes da necessidade de autonomia dos seus filhos, respeitando esse espaço e mostrando-se disponíveis para ajudar quando os filhos solicitam (Manning, 2008).

Relativamente ao apoio dado pelos companheiros, este foi considerado muito importante para as mulheres (Corbett, 2008), nomeadamente na fase de trabalho de parto e parto, através da confiança que transmitiam (Darvil et al., 2010). No entanto, ao longo da gravidez, nem

sempre demonstraram o apoio que as grávidas necessitavam (Darvil et al., 2010), e segundo Corbett (2008), os companheiros nem sempre conseguem perceber as rápidas alterações fisiológicas e emocionais que ocorrem na grávida.

Por último, as inquiridas referiram que um meio para a obtenção de informação era a troca de informações com outras mães, que tinham passado pelas mesmas experiências recentemente. Este era um momento de partilha de experiências que proporcionava apoio para a definição do autoconceito individual, sendo as aulas de preparação para o parto um momento importante para se conhecerem as necessidades das futuras mães, principalmente quando se estabeleciam ligações antes do nascimento dos bebés (Darvil et al., 2010).

Os cuidados de saúde também integram a rede social de apoio, neste sentido, o contributo dos profissionais de enfermagem na assistência a famílias que vivenciam a parentalidade pela primeira vez torna-se fundamental e contribuem para a promoção de pais competentes e bem sucedidos (Soares, 2008). Segundo (Cepêda et al., 2005) é necessário transmitir aos pais informação sobre a importância do bem-estar da criança, com o desenvolvimento de estratégias que promovam e fortaleçam as competências parentais, facilitando as relações entre os pais e a criança que vai nascer, protegendo as mais vulneráveis, desenvolvendo-se desta forma o conceito de parentalidade positiva.

1.5. Parentalidade positiva

A parentalidade positiva pode ser definida como o comportamento parental que visa o melhor interesse da criança que está a ser educada, capacitando, sem violência, e providenciando reconhecimento e orientação, com o estabelecimento de fronteiras que permitam o completo desenvolvimento da criança (Council of Europe, 2006). Na europa tem sido crescente a preocupação com a questão da parentalidade positiva, reflexo disso foi o Conselho de Ministros de dezembro de 2006, em Lisboa, e a adoção das medidas implementadas, que se revelaram de grande importância para o reconhecimento da parentalidade positiva como um legítimo domínio da política pública. Essas recomendações sugeriram que todos os estados membros estivessem atentos às necessidades dos pais e que fornecessem o suporte necessário para que eles pudessem compreender a grande responsabilidade na educação dos filhos. Todos os estados membros foram encorajados a adotar as medidas necessárias, de carácter legislativo, administrativo e financeiro, de forma a serem criadas as melhores condições para

a promoção da parentalidade positiva (Council of Europe, 2009). Ao longo dos últimos anos têm sido desenvolvidas diversas iniciativas como forma de promoção da parentalidade positiva, como a elaboração e revisão de relatórios sobre esta matéria, desenvolvimento de brochuras, organização de seminários, conferências e outros eventos, recolha de dados através de questionários, campanhas contra a punição corporal de crianças, através de publicações e material informativo (Council of Europe, 2009). No Report on the follow-up to the 28th conference of european ministers responsible for family affairs (Council of Europe, 2009), foram apresentadas algumas estratégias consideradas como boas práticas, implementadas em alguns países da União Europeia (UE), como: a promoção da parentalidade positiva em creches/infantários; programas e projetos ajustados a grupos específicos como famílias em risco de exclusão social, pais com filhos com deficiência, famílias de grupos minoritários, crianças órfãs ou sem cuidados parentais; programas de promoção da relação trabalho/família; estratégias de promoção da política da parentalidade positiva através da organização e cooperação entre diferentes setores administrativos e níveis governamentais. Apesar de todas as estratégias implementadas ou sugeridas, não existe uniformidade a nível europeu na implementação de estratégias e programas de promoção da parentalidade positiva, de acordo com o Parenting Support Policy Brief (European Comission, 2013). Em Portugal, o apoio parental nos primeiros anos de vida das crianças considera-se maioritariamente prestado, voluntariamente, por profissionais da área da educação, psicologia e sociologia, ao contrário de outros países em que a implementação de programas de apoio à parentalidade é financiada pelo setor público, por organizações não governamentais, pelo setor empresarial privado ou por organizações centradas nas questões parentais.

Apesar do que foi referido no parágrafo anterior, a parentalidade positiva é um diagnóstico de enfermagem, na medida em que compreende aspetos e abordagens positivas, considerando os pais como principais responsáveis no desenvolvimento do papel parental, com todas as potencialidades e características próprias (Lopes, Catarino & Dixe, 2010). Os autores referidos realizaram uma revisão sistemática da literatura que visou a identificação de focos de enfermagem relacionados com o apoio à parentalidade positiva de crianças dos zero aos três anos de idade. Através da análise dos diferentes programas concluiu-se que “Os focos de intervenção visaram um comportamento parental positivo e os conhecimentos dos pais para a promoção da saúde e desenvolvimento da criança” (Lopes et al., 2010). No que respeita à parentalidade positiva, o apoio prestado aos pais deve partir das suas próprias potencialidades,

tendo em consideração os seus pontos fortes e diferenças, o que exige uma intervenção próxima e acessível do enfermeiro, assim como conhecimentos que permitam uma relação positiva e interativa com os pais (Lopes et al., 2010). Segundo Silva (2010), através da sua intervenção o EEESMOG contribui para uma vivência positiva da parentalidade.

1.6. Primiparidade tardia

A Comissão para uma Política da Natalidade em Portugal, elaborou o documento “Por um Portugal amigo das crianças, das famílias e da natalidade (2015-2035): remover os obstáculos à natalidade desejada”, no qual é referido que as atitudes e comportamentos do país, assim como os valores culturais e tradicionais estão a mudar profundamente, o que nem sempre ajuda os jovens e casais a alcançarem o que projetaram para as suas vidas, nomeadamente no que respeita aos níveis de fecundidade desejada (Azevedo et al., 2014).

De acordo com dados do INE, o índice sintético de fecundidade1 em Portugal diminuiu de 3,20 indivíduos em 1960, para 1,55 em 2000 e 1,21 indivíduos em 2013 (Figura 1), sendo que o nível mínimo de substituição de gerações é de 2,1 indivíduos nos países desenvolvidos (Pordata, 2014c).

Fonte: Pordata, 2014c Figura 1. Índice sintético de fecundidade em Portugal

Em 2012, Portugal apresentou um índice sintético de fecundidade de 1,28, comparativamente aos 1,58 da UE (Figura 2), sendo que o valor europeu também se mantém abaixo do nível mínimo de substituição de gerações.

1

“Número médio de crianças vivas nascidas por mulher em idade fértil (dos 15 aos 49 anos de idade)…” (Pordata, 2014c, p.4).

Fonte: Pordata, 2014a, 2014d Figura 2. Comparação índice sintético de fecundidade em Portugal e UE (2012)

Quando se estabelece a comparação entre os países da UE com maior índice sintético de fecundidade, como a França, Irlanda, Reino Unido, Suécia e Finlândia, com os países com menor índice de fecundidade como Portugal, Polónia, Espanha, Hungria e Grécia, constata-se que o índice sintético de fecundidade diminui nos países referidos de 1960 para 2012 (Figura 3), sendo que mesmos nos países com maior índice este não ultrapassa o valor 2, pelo que também não assegura o nível mínimo de substituição de gerações o que poderá acarretar vários problemas sociais e demográficos para a Europa.

Fonte: Pordata, 2014d Figura 3. Índice sintético de fecundidade (comparação Portugal e 5 países mais e menos)

Ao analisar-se a taxa de fecundidade por grupo etário, comparando a taxa do ano 2013 com a do ano 2000 (Figura 4), constata-se que a taxa de fecundidade desceu nos grupos etários dos 15 aos 29 anos, mas subiu nos grupos etários dos 30 aos 34, dos 35 aos 39, dos 40 aos 44 e dos 45 aos 49 anos, apesar de ligeiras oscilações ao longo da década (Pordata, 2014e), o que

permite constatar um aumento da fecundidade nos grupos etários mais avançados (Figura 4). Não existem dados europeus que permita estabelecer a comparação entre a taxa de fecundidade por grupos etários entre Portugal e a Europa ou com a UE.

Fonte: Pordata, 2014e Figura 4. Taxa de fecundidade por faixa etária

No entanto, apesar da diminuição do índice sintético de fecundidade e do número de nascimentos em Portugal, os níveis de fecundidade desejada, que diz respeito ao “…desejo íntimo de cada pessoa, dissociados de quaisquer constrangimentos…” (Azevedo et al., 2014, p.8), são superiores ao valor de referência para a substituição de gerações, com uma média de 2,31 filhos, sendo de 2,29 filhos para as mulheres e de 2,32 para os homens. Os dados referidos foram obtidos através do Inquérito à Fecundidade de 2013, aplicado a mulheres entre os 18 e os 49 anos e a homens entre os 18 e os 54 anos, realizado pelo INE e pela Fundação Francisco Manuel dos Santos (Azevedo et al., 2014).

Segundo os dados do INE, em 2010 nasciam cerca de 101 381 indivíduos, enquanto em 2013 nasceram apenas 82 787 indivíduos (Pordata, 2014f), o que conduz ao impedimento da renovação das gerações, com perda acentuada da população (Azevedo et al., 2014).

A taxa bruta de natalidade2 teve uma quebra histórica em Portugal, passando de 24,1‰ em 1960 para 7,9‰ em 2013 (Figura 5), segundo última atualização da Pordata (2014g) de 24 de novembro de 2014.

2

“Número de nados-vivos ocorrido durante um determinado período de tempo, normalmente um ano civil, referido à população média desse período” (Pordata, 2014g).

Fonte: Pordata, 2014g Figura 5. Taxa bruta de natalidade em Portugal

Em Portugal continental verifica-se uma diminuição da taxa bruta de natalidade em todos os territórios, comparando valores de 1981 com os de 2013 (Figura 6). Relativamente ao norte, a taxa de natalidade desceu de 17,5‰ em 1981 para 7,3‰ em 2013. No Douro a descida foi de 16,6‰ em 1981 para 5,9‰ e em Trás-os-Montes de 15,2‰ para 5,5‰ (Pordata, 2014h).

Fonte: Pordata, 2014h Figura 6. Taxa bruta de natalidade por território

Em comparação com a realidade europeia, em 2013 Portugal teve uma taxa de 7,9‰, ou seja, inferior à média de 10‰ da UE (Figura 7), segundo dados da Pordata (2014i).

Fonte: Pordata, 2014g, 2014i Figura 7. Comparação da taxa bruta de natalidade em Portugal e UE no ano de 2013

Quando se estabelece a comparação entre os países da UE com taxas brutas de natalidade mais elevadas, como a Irlanda, França, Reino Unido, Suécia e Luxemburgo, com os países com menor taxa bruta de natalidade como Portugal, Alemanha, Grécia, Itália e Roménia, constata-se que em ambos os grupos a taxa bruta de natalidade diminuiu entre 1960 e 2012 (Figura 8).

Fonte: Pordata, 2014g, 2014i Figura 8. Comparação taxa bruta de natalidade Portugal e UE (5 mais e 5 menos)

Machado e cols. (2014) referem que a sociedade portuguesa vive um período de instabilidade económica e financeira, com o desemprego dos jovens como uma das áreas mais afetadas, gerando incerteza quanto ao futuro, podendo condicionar a decisão de parentalidade e de número de filhos.

Como já foi referido, a realidade da população portuguesa tem vindo a sofrer diversas alterações, para isso têm contribuído também fatores como a idade média do primeiro

casamento, que em 1960 rondava os 24,8 anos de idade para as mulheres e que em 2013 era de 30,2 (Pordata, 2014j), assim como a idade média da mãe ao nascimento do primeiro filho, como já foi referido e como se pode constatar na Figura 9, que era de 25 anos de idade em 1960 passando para 29,7 anos de idade em 2013 (Pordata, 2014a).

Fonte: Pordata, 2014a Figura 9. Idade média da mãe ao nascimento primeiro filho em Portugal

Através da análise da Figura 10 verifica-se um aumento significativo da taxa de fecundidade na faixa etária dos 35 aos 39 anos, desde 1990, mantendo-se desde 2008 acima dos 40‰.

Fonte: Pordata, 2014e Figura 10. Evolução da primiparidade tardia em Portugal (faixa etária 35-39)

Outros fatores que contribuem para uma nova realidade da sociedade portuguesa são a divorcialidade e a conjugalidade, a educação das crianças, a igualdade entre géneros, que promovem mudanças a nível da estrutura familiar, da fecundidade da mulher e da nupcialidade da população portuguesa (Azevedo et al., 2014).