Intervenção do enfermeiro especialista em enfermagem de saúde materna,

De acordo com o Regulamento n.º 127/2011, de 18 de fevereiro, que define o perfil das competências específicas do EEESMOG, a mulher, no âmbito do ciclo reprodutivo, é considerada como o alvo dos cuidados de enfermagem desta especialidade. De acordo com o mesmo regulamento, a mulher deve ser entendida numa perspetiva individual como a pessoa no seu todo, sendo consideradas as suas relações e interações com os conviventes significativos e com o meio que a envolve. Para além da perspetiva individual, é definida

também a coletiva, na qual se considera a mulher como o conjunto das mulheres em idade fértil com condições e interesses comuns, como alvo dos cuidados do EEESMOG.

Segundo o Regulamento dos Padrões de Qualidade dos Cuidados Especializados de Enfermagem de Saúde, Materna, Obstétrica e Ginecológica (OE, 2011), a missão do EEESMOG consiste em garantir cuidados especializados em ESMOG nos contextos onde os clientes se encontram, seja em instituições de saúde, domicílio, na comunidade, ou outros. A ação do EEESMOG visa:

…garantir a acessibilidade; contribuir para a satisfação dos clientes; produzir ganhos em saúde ginecológica, sexual e reprodutiva, nomeadamente promover autonomia nas decisões, contribuir para o potencial máximo de saúde dos clientes, capacitar para o auto-cuidado e auto-vigilância, promover a vivência positiva dos processos fisiológicos, relacionados, por exemplo, com a sexualidade, a gravidez, o trabalho e parto, a menopausa, entre outros. (OE, 2011, p. 2)

Como se pode verificar pela citação anterior, a gravidez é um período de intervenção por parte dos EEESMOG, sendo uma das suas competências a prestação de cuidados “…à mulher inserida na família e comunidade durante o período pré-natal” (Regulamento n.º 127/2011, de de 18 de fevereiro, p.8663). A assistência pré-natal de ESMOG consiste nos cuidados prestados à grávida e família, que visam o bem-estar materno e fetal, através de intervenções individuais e/ou em grupo, como a consulta de enfermagem pré-natal, a preparação para o parto e para a parentalidade (OE, 2011). Através da consulta pré-natal pretende-se que a grávida e família sejam capazes de definir, juntamente com o EEESMOG, um plano de cuidados individualizados, capaz de promover uma vivência saudável da gravidez, que facilite a transição para a parentalidade e favoreça a participação ativa do casal grávido em todo o processo (OE, 2011). Deste modo, constata-se que a intervenção do EEESMOG pode tornar- se essencial para uma melhor adaptação à nova fase de vida que a grávida e conviventes significativos estão a viver, devendo ser capaz de prestar cuidados individualizados e adaptados às características pessoais, sociais e culturais de cada família (Manning, 2008). Segundo Corbett (2008), a intervenção do EEESMOG pode tornar-se essencial na promoção de padrões de comunicação eficaz entre a grávida e a mãe, que podem ajudar a futura mãe a adquirir maior tranquilidade e a explorar assuntos relacionados com o apoio social. No mesmo sentido, através da sua intervenção, o EEESMOG pode facilitar a comunicação com o companheiro, em questões relacionadas com a sexualidade, pois nem sempre o pai consegue

perceber as alterações fisiológicas e emocionais que ocorrem na mulher, pelo que o EEESMO pode informar sobre as alterações que podem ocorrer com o evoluir da gravidez (Corbett, 2008).

No estudo de Darvil e cols. (2010), a maioria das participantes referiu a utilidade e importância das aulas de preparação para o parto como uma forma informal de passagem de informação, que as ajudavam a lidar com os seus próprios sentimentos e a adquirir conhecimentos práticos sobre como cuidar dos seus bebés (Darvill et al., 2010).

A preparação para o parto pode ser considerada como a assistência prestada pelo EEESMOG à grávida e família, tendo como objetivos: consciencializar a grávida das suas capacidades para o parto eutócico, treinar estratégias de autocontrolo para o trabalho de parto, assim como o acompanhante para estratégias de apoio à parturiente; treinar exercícios musculoarticulares que promovem a flexibilidade e postura corporal assim como um adequado posicionamento fetal; ensino e treino de exercícios respiratórios e estratégias de relaxamento (OE, 2011). Por outro lado, a preparação para a parentalidade é considerada como uma intervenção do EEESMOG junto da grávida e da família, “… que visa desenvolver competências para o exercício do papel parental, que garantam o potencial máximo do seu desenvolvimento” (OE, 2011, p.14).

No âmbito dos cuidados de saúde primários, e mais especificamente nas unidades de cuidados na comunidade, é salientada a importância da promoção de estilos de vida saudáveis para a população ao longo do ciclo de vida, com referência explícita à preparação para a parentalidade (Ministério da Saúde [MS], 2011). Segundo Graça, Figueiredo e Carreira (2011), a abordagem utilizada nos cursos de preparação para o parto e parentalidade, através da interação e troca de dúvidas e experiências entre as grávidas, permite a criação de redes de apoio assim como o desenvolvimento de competências, podendo contribuir para facilitar a gestão de sintomas. As aulas de preparação para o parto podem ser também uma oportunidade para ajudar o pai a tornar-se um parceiro envolvido e ativo na transição para a parentalidade (Corbett, 2008).

A gravidez é um período delicado, com diversas transformações a nível emocional, relacional, social e económico, na vida do casal parental e na família mais alargada (Cepêda et al., 2005), que poderá também ser condicionado por fatores de risco como “…vivências infantis traumáticas, depressão materna, violência doméstica, consumo excessivo de álcool,

toxicodependência e gravidez na adolescência, podem comprometer as capacidades parentais e o desenvolvimento da criança…” (Cepêda et al., 2005, p.4), pois segundo estes os autores as experiências físicas e emocionais vividas ao longo da gravidez poderão influenciar significativamente o desenvolvimento do feto e da criança, o que poderá repercutir-se na saúde mental ao longo de todo o ciclo vital.

Neste sentido, é fundamental o suporte prestado ao casal grávido e a atenção dirigida aos estados emocionais da mulher grávida, sendo os profissionais de enfermagem, em especial os EEESMOG, os recursos diferenciados que poderão desempenhar um papel importante no apoio para a transição para a parentalidade (Graça et al., 2011). Segundo o Regulamento n.º 127/2011, de 18 de fevereiro, o EEESMOG “Concebe, planeia, coordena, supervisiona, implementa e avalia programas, projectos e intervenções de promoção da saúde mental na vivência da gravidez” (p.8663).

O estudo realizado por Carolan (2007a) revelou que as mulheres grávidas são o grupo que procura mais informação, pois sempre que surge um problema sentem a necessidade de procurar mais informação para o compreenderem. As primíparas tardias adquirem mais informação do que as grávidas mais novas, privilegiando informação com conteúdo científico, fornecido pelos profissionais de saúde. No entanto, nem sempre conseguem compreender o significado da informação que obtêm e, mais importante, não adquirem conhecimentos que possam pôr em prática de forma a promover a vivência de uma gravidez saudável. As parteiras que participaram neste estudo referiram também considerar que a procura e obtenção de informação não dirigida provocava ansiedade nas grávidas. Neste sentido, é fundamental que os profissionais de saúde possam explicar a informação que as grávidas adquiriram para que a compreendam, e também que forneçam informações positivas relacionadas com a idade materna avançada, uma vez que as primíparas tardias tendem a anular os aspetos naturais da maternidade (Carolan, 2007a).

Os profissionais de saúde devem também utilizar linguagem que seja compreendida pelas grávidas, segundo Carolan (2008), as enfermeiras simplificam a informação e tornam o risco mais percetível, na medida em que utilizam exemplos do dia a dia, o que ajuda as grávidas a compreenderem o que lhes é transmitido. No estudo realizado pela autora referida, verificou- se que apesar dos médicos terem a preocupação de transmitirem os resultados dos exames às primíparas tardias, também sentiam desconforto por as preocuparem desnecessariamente, sendo que a presença da enfermeira dava suporte nas consultas, pois estas não começavam

sem a presença da profissional de enfermagem, enquanto o contrário se verificava (Carolan, 2008). Ainda no mesmo estudo verificou-se que as enfermeiras e parteiras tinham interesse em diminuir as preocupações das grávidas procurando exemplos do dia a dia e tornando percetível para as mulheres as estatísticas relacionadas com os riscos, diminuindo desta forma a discrepância entre o objetivo da apresentação dos riscos e a avaliação subjetiva realizada pelas grávidas, considerando a gravidez como um evento normal da vida, o que também poderá reduzir a preocupação e ajudar a mulher a compreender o nível de risco da sua gravidez (Carolan, 2008).

De acordo com o anteriormente descrito, o papel do EEESMOG é muito importante no aconselhamento, apoio e acompanhamento da gravidez, tal como acontece na gravidez tardia, sendo necessária atenção para a identificação precoce de sinais e sintomas de complicações, de forma a garantir uma maior segurança da gravidez para a mãe e para o feto (Gravena et al., 2012).

Os riscos e complicações associados a uma gravidez em idade avançada são relatados por vários autores em diversos estudos, com implicações para a mulher e para o feto. Segundo Campos e Ramalho (2008), a gravidez de risco pode ser definida como a gravidez em que se associa uma maior incidência de desfechos adversos, para mãe e/ou para o feto, do que na população em geral. De acordo com os mesmos autores, os fatores que permitem a classificação de gravidez de risco são de vária ordem: demográfica e socioeconómica, comportamental, antecedentes relacionados com complicações obstétricas, patologia materna associada à gravidez atual e patologia própria da gravidez atual. Segundo Bayrampour e cols. (2012), as complicações da gravidez podem alterar a perceção que a mulher tem do risco associado à sua gravidez, dependendo do tipo de complicações, a forma como conseguem lidar com elas e o tipo de consequência que provocam no seu quotidiano. Por outro lado, um bom nível de saúde física e a adoção de comportamentos e de um estilo de vida saudável demonstraram ser estratégias percebidas pelas mulheres como minimizadores dos fatores de risco (Bayrampour et al., 2012). Na gravidez após os 35 anos, o risco pode ser percecionado em duas perspetivas diferentes, a primeira diz respeito aos efetivos riscos médicos, relacionados com o envelhecimento do sistema reprodutivo e do organismo da mulher, enquanto que a segunda perspetiva está relacionada com a aceitação dos riscos, de acordo com o que está definido pelos diferentes grupos da sociedade, que ditam quando é o melhor momento para engravidar (Carolan & Nelson, 2007).

Os riscos e as complicações numa gravidez tardia podem ter implicações maternas e fetais, no trabalho de parto e parto, assim como para a mãe e para o recém-nascido após o nascimento, para além das complicações médicas preexistentes à gravidez.

No que respeita a implicações maternas e fetais, podem ser consideradas a diminuição da fertilidade, gravidez etópica, anomalias cromossómicas, abortamento espontâneo, malformações congénitas (Balasch & Gratacós, 2011; Caetano et al., 2011; Carvalho & Araújo, 2010).

Relativamente às complicações obstétricas são referidas descolamento da placenta normalmente inserida, placenta prévia, apresentação anómala, sofrimento fetal, restrição de crescimento fetal, morte fetal, trabalho de parto prematuro, trabalho de parto prolongado (Balasch & Gratacós, 2011; Bayrampour et al., 2012; Caetano et al., 2011; Carvalho & Araújo, 2010; Gonçalves & Monteiro, 2012; Parada & Tonete, 2009), gravidez múltipla, muitas vezes associada à utilização de técnicas de reprodução assistida (Balasch & Gratacós, 2011).

Com o avançar da idade, a frequência do parto normal diminui (Gonçalves & Monteiro, 2012), ocorrendo mais partos por cesariana em grávidas com idades superiores a 35 anos, o que pode estar relacionado com as consequências médicas e obstétricas mais comuns nestas gestações, que conduzem ao aumento de indução do trabalho de parto e de cesarianas eletivas (Carvalho & Araújo, 2010).

As implicações neonatais estão sobretudo relacionadas com a prematuridade, com recém- nascidos de baixo peso, paralisia cerebral e distúrbios neurológicos com origem antes do nascimento, muitas vezes associada à prematuridade e à restrição de crescimento fetal, ou até à presença de nado morto (Carvalho & Araújo, 2010; Gonçalves & Monteiro, 2012; Parada & Tonete, 2009).

As complicações mais frequentes no puerpério são hemorragia puerperal (Carvalho & Araújo, 2010; Lampinen, Vehviläinen-Julkunen & Kankkunen, 2009; Parada & Tonete, 2009), sendo que em primíparas com idade materna avançada a disposição para a atonia uterina aumenta (Jnifen, Fadhloui, Chaker & Zhioua, 2010).

Relativamente às complicações médicas pré-gestacionais, as mais referenciadas são diabetes mellitus e hipertensão arterial (Carvalho & Araújo, 2010), sendo que a hipertensão arterial

crónica na gravidez está associada a um aumento da morbimortalidade materna e fetal (Mota, Moreira & Cardoso, 2008). A mortalidade materna aumenta nas grávidas com a idade materna avançada, estando relacionada sobretudo com pré-eclâmpsia, placenta prévia, embolia pulmonar, embolia por líquido amniótico, hemorragia pós-parto (Santos et al., 2009). Segundo o Relatório Mortes Maternas em Portugal, 2001-2007, a segunda principal causa de morte materna em Portugal no grupo etário dos 30 aos 39 anos é a doença hipertensiva da gravidez (Ventura & Gomes, 2009). A temática das mortes maternas é uma preocupação mundial, em especial para a World Health Organization (WHO), que a considera como:

… morte de uma mulher enquanto grávida ou até 42 dias após o termo da gravidez, independentemente da duração ou da localização da gravidez, devido a qualquer causa relacionada ou agravada pela gravidez ou por medidas tomadas em relação a ela, mas não devida a causas acidentais ou fortuitas. (Ventura & Gomes, 2009, p.6) Apesar da mortalidade materna a nível mundial ter diminuído quase 50% entre 1990 e 2013, aproximadamente 800 mulheres morrem diariamente por causas preveníveis, relacionadas com a gravidez e com o parto, sendo que 99% destas mortes maternas ocorre em países em vias de desenvolvimento, cerca 230 por cada 100 000 nascimentos versus 16 por cada 100 000 nascimentos em países desenvolvidos no ano de 2013, notando-se valores mais elevados em mulheres que habitam em áreas rurais e comunidades mais pobres. As principais causas de morte são as hemorragias puerperais, infeções no pós-parto, hipertensão arterial durante a gravidez, complicações no parto e abortamentos realizados sem segurança, sendo que as consequências das causas referidas poderão diminuir através de cuidados especializados antes, durante e após o parto, podendo salvar vidas de mulheres e recém- nascidos (WHO, 2014). Segundo a WHO, as jovens adolescentes são aquelas que enfrentam maiores riscos de complicações e morte durante a gravidez, especialmente em países em vias de desenvolvimento (Conde-Agudelo, Belizan & Lammers, 2005; Patton et al., 2009). Por outro lado, no Relatório Mortes Maternas em Portugal, 2001-2007 pode constatar-se que, em Portugal, o risco de morte materna nas grávidas aumenta diretamente com o aumento da idade materna, de acordo com os dados do relatório, uma grávida de 44 anos tem um risco de morrer 37 vezes superior ao de uma grávida na faixa etária dos 20 aos 24 anos, enquanto que uma grávida com menos de 20 anos tem um risco de morrer nove vezes superior ao de uma grávida com idade compreendida entre 20 e 24 anos de idade (Ventura & Gomes, 2009). De acordo com Caetano e cols. (2011), as primíparas com idade superior a 40 anos têm um risco de complicações mais elevado do que as multíparas.

Segundo Silva (2010), o EEESMOG tem um papel fundamental no desenvolvimento e sucesso da gravidez, na medida em que pode incentivar o casal a procurar informação e conhecimentos, que possibilitem a vivência da gravidez de uma forma saudável, assim como o desenvolvimento de competências parentais adequadas.

Neste sentido, o EEESMOG “deve aperfeiçoar as suas competências na utilização da comunicação terapêutica, de modo a estabelecer o relacionamento com a grávida e pessoas significativas de forma efectiva, com o objectivo de proporcionar apoio, conforto, informação e estimular a confiança” (Silva, 2010, p.162), assim como devem ter o tempo necessário para a discussão e esclarecimento de dúvidas (Lampinen et al., 2009).

Muitas vezes pensa-se na gravidez e na maternidade como acontecimentos de vida, no entanto, estas são consideradas processos dinâmicos de construção e de desenvolvimento (Canavarro, 2006). Tornar-se mãe é um acontecimento de vida muito significativo, constituindo uma transição, na qual se readquirem novas considerações sobre o significado da vida (Prinds et al., 2014).

A primiparidade tardia é atualmente um fenómeno em ascenção, existindo um crescente interesse pelo tema, com maior predominância pelos aspetos biológicos. A gravidez, em qualquer faixa etária, pode apresentar condições desfavoráveis tanto para o feto como para a grávida, dependendo da condição de saúde e do contexto envolvente, numa perspetiva biológica, psicoemocional, sociocultural e económica, condicionando o desenvolvimento da gravidez e o seu desfecho (Caetano et al., 2011).

No estudo de Santos (2009), as puérperas tardias revelaram definir como prioridades as questões familiares, contribuindo para isso alguns aspetos psicológicos como “…maior experiência de vida, a maior autoconfiança e a menor carga de ansiedade, a estabilidade relacional do casal…” (p.34), assim como uma maior estabilidade profissional e económica. A gravidez e a maternidade tardia podem ocorrer por diversas condições, como a infertilidade, casamentos tardios, segundos casamentos, ou por motivos de estabilidade financeira ou na carreira (Santos, 2009). De qualquer modo, a idade materna numa gravidez tardia pode trazer consequências tanto para o feto como para a mulher (Gomes et al., 2008), existindo um conjunto de alterações que podem gerar ansiedade e mudanças na vida da grávida e da sua família, que são comuns em todas as gravidezes, mas que poderão ter uma maior impacto numa gravidez tardia, por esta ser considerada uma gravidez de risco (Santos, 2009). Assim,

coloca-se de modo pertinente assegurar o desenvolvimento da parentalidade enquanto processo que conduz a uma reestruturação psicoafetiva e que permite que dois adultos se tornem capazes de responder às necessidades físicas, afetivas e psíquicas do seu filho, tornando-se pais (Bayle, 2005). A adaptação à parentalidade tem sofrido alterações ao longo do tempo, e no contexto social atual pode tornar-se mais difícil ter um filho, pois por um lado a criança tornou-se um bem precioso que necessita de ser perfeita, e por outro lado, a parentalidade pode tornar-se uma vivência difícil se não existir um sistema de suporte social que promova o apoio necessário (Bayle, 2005). No entanto, apesar de todos os benefícios do suporte social este pode tornar-se um fator gerador de stresse e fonte de perturbações, pelos conflitos que pode provocar, pela dependência ou pela sensação de intromissão, relacionadas com as tentativas insensíveis ou mal direcionadas no fornecimento do suporte (Canavarro & Pedrosa, 2005).

O principal papel do companheiro durante a gravidez é assistir a mulher neste período de vulnerabilidade, sendo que o apoio demonstrado revela “…envolvimento na gravidez e preparação para o processo de vinculação com a criança” (Corbett, 2008, p.251).

O apoio emocional é fundamental na gravidez devido às diversas alterações pelas quais a mulher passa durante este período (Emmanuel, St John & Sun, 2012).

No estudo realizado por Gao, Sun e Chan (2014), e no que respeita à relação entre o suporte social e as capacidades parentais no período perinatal, concluiu-se que a avaliação do suporte social e das competências maternas deveria começar na gravidez, na medida em que as mães tinham expectativas irrealistas em relação ao suporte social e às suas reais capacidades, demonstrando não estar preparadas para os primeiros momentos da maternidade.

Segundo Emmanuel e cols. (2012), os enfermeiros, em especial o EEESMOG, necessitam de compreender as condições sociais das grávidas, sobretudo daquelas com maiores dificuldades na transição para a maternidade, de forma a promoverem uma plena vivência da gravidez, o que também se aplica na primiparidade tardia. Segundo Carter e Guittar (2014), o suporte social fornecido pelo EEESMOG e pelos companheiros das grávidas revelou-se uma forma de apoio emocional que tem facilitado interpretações positivas do parto com implicações no mesmo.

É necessária uma maior informação sobre as consequências do adiamento da maternidade bem como uma maior adaptação dos cuidados de saúde (Balasch & Gratacós, 2011), sendo

este assunto de grande importância, devido ao impacto que pode ter no seio familiar, porque as questões de infertilidade provocam desgaste e frustração no seio familiar.

No trabalho realizado por Lampinen e cols. (2009), as mulheres revelaram que apesar de sentirem que possuíam demasiada informação, o que aumentava as suas preocupações, consideravam que a informação sobre os riscos e benefícios do adiamento da gravidez deveria ser providenciada numa faixa etária mais precoce, como na dos 20 anos (Carolan, 2007a; Lampinen et al., 2009; Maheshwari et al., 2008).

A literatura revela que as primíparas tardias tendem a procurar grandes quantidades de informação e que a tendência de enfermeiros, parteiras e médicos é fornecer ainda mais informação, o que associado a uma baixa compreensão da informação recebida pode originar elevados níveis de ansiedade (Carolan, 2007a). É importante que os profissionais de saúde aprendam e se informem o melhor possível sobre as necessidades e preocupações das primíparas tardias para que melhor possam cuidar e intervir na transição para a maternidade (Carolan, 2007a). De acordo com a mesma autora, as primíparas tardias necessitam de uma maior intervenção dos profissionais de enfermagem, que as ajudem a desconstruir as suas