Primiparidade tardia

A Comissão para uma Política da Natalidade em Portugal, elaborou o documento “Por um Portugal amigo das crianças, das famílias e da natalidade (2015-2035): remover os obstáculos à natalidade desejada”, no qual é referido que as atitudes e comportamentos do país, assim como os valores culturais e tradicionais estão a mudar profundamente, o que nem sempre ajuda os jovens e casais a alcançarem o que projetaram para as suas vidas, nomeadamente no que respeita aos níveis de fecundidade desejada (Azevedo et al., 2014).

De acordo com dados do INE, o índice sintético de fecundidade1 em Portugal diminuiu de 3,20 indivíduos em 1960, para 1,55 em 2000 e 1,21 indivíduos em 2013 (Figura 1), sendo que o nível mínimo de substituição de gerações é de 2,1 indivíduos nos países desenvolvidos (Pordata, 2014c).

Fonte: Pordata, 2014c Figura 1. Índice sintético de fecundidade em Portugal

Em 2012, Portugal apresentou um índice sintético de fecundidade de 1,28, comparativamente aos 1,58 da UE (Figura 2), sendo que o valor europeu também se mantém abaixo do nível mínimo de substituição de gerações.

1

“Número médio de crianças vivas nascidas por mulher em idade fértil (dos 15 aos 49 anos de idade)…” (Pordata, 2014c, p.4).

Fonte: Pordata, 2014a, 2014d Figura 2. Comparação índice sintético de fecundidade em Portugal e UE (2012)

Quando se estabelece a comparação entre os países da UE com maior índice sintético de fecundidade, como a França, Irlanda, Reino Unido, Suécia e Finlândia, com os países com menor índice de fecundidade como Portugal, Polónia, Espanha, Hungria e Grécia, constata-se que o índice sintético de fecundidade diminui nos países referidos de 1960 para 2012 (Figura 3), sendo que mesmos nos países com maior índice este não ultrapassa o valor 2, pelo que também não assegura o nível mínimo de substituição de gerações o que poderá acarretar vários problemas sociais e demográficos para a Europa.

Fonte: Pordata, 2014d Figura 3. Índice sintético de fecundidade (comparação Portugal e 5 países mais e menos)

Ao analisar-se a taxa de fecundidade por grupo etário, comparando a taxa do ano 2013 com a do ano 2000 (Figura 4), constata-se que a taxa de fecundidade desceu nos grupos etários dos 15 aos 29 anos, mas subiu nos grupos etários dos 30 aos 34, dos 35 aos 39, dos 40 aos 44 e dos 45 aos 49 anos, apesar de ligeiras oscilações ao longo da década (Pordata, 2014e), o que

permite constatar um aumento da fecundidade nos grupos etários mais avançados (Figura 4). Não existem dados europeus que permita estabelecer a comparação entre a taxa de fecundidade por grupos etários entre Portugal e a Europa ou com a UE.

Fonte: Pordata, 2014e Figura 4. Taxa de fecundidade por faixa etária

No entanto, apesar da diminuição do índice sintético de fecundidade e do número de nascimentos em Portugal, os níveis de fecundidade desejada, que diz respeito ao “…desejo íntimo de cada pessoa, dissociados de quaisquer constrangimentos…” (Azevedo et al., 2014, p.8), são superiores ao valor de referência para a substituição de gerações, com uma média de 2,31 filhos, sendo de 2,29 filhos para as mulheres e de 2,32 para os homens. Os dados referidos foram obtidos através do Inquérito à Fecundidade de 2013, aplicado a mulheres entre os 18 e os 49 anos e a homens entre os 18 e os 54 anos, realizado pelo INE e pela Fundação Francisco Manuel dos Santos (Azevedo et al., 2014).

Segundo os dados do INE, em 2010 nasciam cerca de 101 381 indivíduos, enquanto em 2013 nasceram apenas 82 787 indivíduos (Pordata, 2014f), o que conduz ao impedimento da renovação das gerações, com perda acentuada da população (Azevedo et al., 2014).

A taxa bruta de natalidade2 teve uma quebra histórica em Portugal, passando de 24,1‰ em 1960 para 7,9‰ em 2013 (Figura 5), segundo última atualização da Pordata (2014g) de 24 de novembro de 2014.

2

“Número de nados-vivos ocorrido durante um determinado período de tempo, normalmente um ano civil, referido à população média desse período” (Pordata, 2014g).

Fonte: Pordata, 2014g Figura 5. Taxa bruta de natalidade em Portugal

Em Portugal continental verifica-se uma diminuição da taxa bruta de natalidade em todos os territórios, comparando valores de 1981 com os de 2013 (Figura 6). Relativamente ao norte, a taxa de natalidade desceu de 17,5‰ em 1981 para 7,3‰ em 2013. No Douro a descida foi de 16,6‰ em 1981 para 5,9‰ e em Trás-os-Montes de 15,2‰ para 5,5‰ (Pordata, 2014h).

Fonte: Pordata, 2014h Figura 6. Taxa bruta de natalidade por território

Em comparação com a realidade europeia, em 2013 Portugal teve uma taxa de 7,9‰, ou seja, inferior à média de 10‰ da UE (Figura 7), segundo dados da Pordata (2014i).

Fonte: Pordata, 2014g, 2014i Figura 7. Comparação da taxa bruta de natalidade em Portugal e UE no ano de 2013

Quando se estabelece a comparação entre os países da UE com taxas brutas de natalidade mais elevadas, como a Irlanda, França, Reino Unido, Suécia e Luxemburgo, com os países com menor taxa bruta de natalidade como Portugal, Alemanha, Grécia, Itália e Roménia, constata-se que em ambos os grupos a taxa bruta de natalidade diminuiu entre 1960 e 2012 (Figura 8).

Fonte: Pordata, 2014g, 2014i Figura 8. Comparação taxa bruta de natalidade Portugal e UE (5 mais e 5 menos)

Machado e cols. (2014) referem que a sociedade portuguesa vive um período de instabilidade económica e financeira, com o desemprego dos jovens como uma das áreas mais afetadas, gerando incerteza quanto ao futuro, podendo condicionar a decisão de parentalidade e de número de filhos.

Como já foi referido, a realidade da população portuguesa tem vindo a sofrer diversas alterações, para isso têm contribuído também fatores como a idade média do primeiro

casamento, que em 1960 rondava os 24,8 anos de idade para as mulheres e que em 2013 era de 30,2 (Pordata, 2014j), assim como a idade média da mãe ao nascimento do primeiro filho, como já foi referido e como se pode constatar na Figura 9, que era de 25 anos de idade em 1960 passando para 29,7 anos de idade em 2013 (Pordata, 2014a).

Fonte: Pordata, 2014a Figura 9. Idade média da mãe ao nascimento primeiro filho em Portugal

Através da análise da Figura 10 verifica-se um aumento significativo da taxa de fecundidade na faixa etária dos 35 aos 39 anos, desde 1990, mantendo-se desde 2008 acima dos 40‰.

Fonte: Pordata, 2014e Figura 10. Evolução da primiparidade tardia em Portugal (faixa etária 35-39)

Outros fatores que contribuem para uma nova realidade da sociedade portuguesa são a divorcialidade e a conjugalidade, a educação das crianças, a igualdade entre géneros, que promovem mudanças a nível da estrutura familiar, da fecundidade da mulher e da nupcialidade da população portuguesa (Azevedo et al., 2014).

De acordo com Carvalho e Araújo (2010), na sociedade ocidental existe uma tendência crescente para retardar a maternidade, o que está relacionado com fatores como o aumento da densidade populacional nesta faixa etária, com a idade do casamento, a necessidade de garantia de estabilidade profissional e financeira, os avanços das técnicas de reprodução medicamente assistidas, a ocorrência de um segundo casamento ou união de facto. Esta constatação é corroborada por Martins (2007) que refere que a mulher espera até cada vez mais tarde para engravidar, vivenciando a gravidez como um rito de passagem, uma simbologia da passagem para a vida adulta.

Leal (2005) considera que a gravidez é “…uma fase cada vez mais rara e tardia no ciclo de vida da mulher, profundamente medicalizado e psicologizado” (p.9). Segundo a autora, este período é cada vez menos natural, exigindo um tempo de espera, reflexão e tomada de decisão, pois reveste-se de grande complexidade para os futuros pais, sendo frequentemente alvo de cuidados médicos e psicológicos.

A definição de gravidez tardia não é consensual entre diversos autores, ao qual está subjacente a definição de idade materna avançada, pois para uns autores o limite é 35 anos (Gonçalves & Monteiro, 2012; Gravena, Sass, Marcon & Pelloso, 2012; Parada & Tonete, 2009; Santos, Martins, Sousa & Batalha, 2009), e para outros poderá ser os 40 anos ou até mesmo os 45 anos de idade (Schupp, 2006), o que provavelmente poderá refletir a incerteza clínica sobre os riscos associados à idade materna (Huang, Sauve, Birkett, Fergunsson & van Walraven, 2008). A definição de idade materna avançada ou de idade materna muito avançada deve ser baseada nos resultados obstétricos esperados, para que sejam providenciados os cuidados de saúde necessários, mas também no conhecimento do meio envolvente que poderá ajudar os casais na tomada de decisão sobre a melhor altura para engravidar (Cooke, Mills & Lavender, 2010; Nilsen, Waldenström, Hjelmsted, Rasmussen & Schytt, 2012).

Importa salvaguardar que a importância da idade materna numa gravidez tardia vai depender se a opção pela gestação após os 35 anos se deveu a uma escolha deliberada ou se decorre de problemas de infertilidade (Carvalho & Araújo, 2010).

Vários estudos realizados revelam diversos motivos para o adiamento da maternidade para idades iguais ou superiores a 35 anos. De acordo Benzies e cols. (2006), Tough, Benzies, Fraser-Lee e Newburn-Cook (2007) e Bayrampour, Heaman, Duncan e Tough (2012), o adiamento da maternidade pode estar relacionado com razões de ordem educacional, social e

económica. As mudanças da sociedade contemporânea levaram a uma alteração do estatuto da mulher, com alterações a nível da dinâmica familiar, pois para além das responsabilidades domésticas e na educação dos filhos, a mulher passou também a contribuir para o sustento da família (Caetano et al., 2011; Parada & Tonete, 2009), pela necessidade de melhorar a situação económica da família e o porque teve um maior apoio no acompanhamento dos filhos (Parada & Tonete, 2009).

Para além da vinculação da mulher ao mercado de trabalho, são também motivos para o adiamento da gravidez o investimento nos estudos e na carreira profissional que podem conduzir ao adiamento do casamento (Balasch & Gratacós 2011; Gravena et al., 2012; Nilsen et al., 2012; Santos et al., 2009), da mesma forma o aumento do número de divórcios seguidos de novas uniões e a formação de novas estruturas familiares podem também contribuir para o nascimento dos filhos numa idade materna mais avançada (Gravena et al., 2012; Santos et al., 2009). Outros motivos identificados são o conflito entre o emprego e a maternidade, o desemprego ou insegurança financeira sendo que, de acordo com Parada e Tonete (2009), são as mulheres com maiores dificuldades económicas ou desempregadas que tendem a retardar a gravidez até terem uma condição económica mais favorável e segura. A dificuldade em manter uma relação estável ou encontrar um parceiro que partilhe a mesma visão de parentalidade é também motivo apontado por Nilsen e cols. (2012). Segundo o estudo de Bayrampour e cols. (2012), a principal razão para o adiamento da gravidez foi a escolha do estilo de vida, referindo que as mulheres estariam focadas na sua educação e carreira, em viagens, e que não se sentiam preparadas para serem mães até atingirem uma idade mais avançada, bem como o adiamento do casamento. Segundo Parada e Tonete (2009), as mulheres referem que a maturidade do casal influencia a tomada de decisão do casal de engravidar, de uma forma consciente e muito positiva.

Uma das razões para o adiamento da gravidez, transversal a diversos estudos, é a política de planeamento familiar implementada, que através da utilização de métodos contracetivos influencia o tempo para o nascimento do primeiro filho, permitindo à mulher adiar a gravidez até uma altura que considera mais adequada (Balasch & Gratacós 2011; Gravena et al., 2012; Nilsen et al., 2012; Parada & Tonete, 2009; Santos et al., 2009). Segundo Leal e Pereira (2005), as práticas anticoncecionais permitem às mulheres um controlo efetivo sobre a função sexual, sobre a sexualidade e sobre a sua vida. No entanto, o adiamento da gravidez pode acarretar consequências a nível de fertilidade, sendo esta a “… capacidade para participar na

concepção de um feto vivo que nasce sob a forma de uma criança viável” (CIE, 2011, p.55), o que é corroborado pelo estudo de Bayrampour e cols. (2012), no qual os problemas de infertilidade foram apontados como uma das razões para o adiamento da gravidez.

A fertilidade diminui a partir dos 32 anos tornando-se essa diminuição mais pronunciada a partir dos 37 anos (Faddy, Gosden, Gougeon, Richardson & Nelson, 1992; Fretts, 2014), o que poderá estar relacionado com a qualidade do ovócito e seu possível envelhecimento, com a frequência e a eficiência da ovulação, com a diminuição da reserva ovárica, com alterações hormonais que podem resultar em ciclos não ovulatórios. Também podem estar relacionados outros fatores como a diminuição da função sexual, a saúde uterina e o risco de complicações gestacionais (Carvalho & Araújo, 2010; Rowe, 2006). No entanto, as causas da infertilidade não são apenas de ordem orgânica, podendo existir infertilidade de causa psicogénica, nos casos em que as causas orgânicas são corrigidas e a infertilidade persiste (Leal & Pereira, 2005).

Segundo o Modelo do Filtro Reprodutivo, muitos dos casos de falhas reprodutivas resultam da inibição da reprodução, como uma adaptação a condições não favoráveis (Leal & Pereira, 2005), sendo que alguns dos fatores que influenciam o impedimento da reprodução estão relacionados com diversos mecanismos endócrinos e neuronais associados ao sistema nervoso autónomo, com algumas respostas do sistema imunitário e com fatores ambientais, tais como a má nutrição e o stresse, pensando-se que estes mecanismos fisiológicos trabalhem como um filtro na mulher que está sujeita a más condições reprodutivas (Wasser & Isenberg, 1986, cit. por Leal & Pereira, 2005).

Por outro lado, no que respeita à influência de fatores psicossociais na reprodução, os mesmos autores referem que os elementos que causam stresse em todos os estádios da reprodução estão ligados aos aspetos que podem tornar inadequados os cuidados necessários à criança, como a ausência do desejo ou medo da maternidade, estratégias de coping limitadas, sendo o coping a atitude de “…gerir o stress e ter uma sensação de controlo e de maior conforto psicológico” (CIE, 2011, p.46), a baixa autoestima, falta de suporte social (Wasser & Isenberg, 1986, cit. por Leal & Pereira, 2005). A “falta de suporte social pode ser tão stressante que torna os indivíduos vulneráveis a outros factores negativos, conduzindo à falha na reprodução” (Leal & Pereira, 2005, p.157).

De acordo com Leal e Pereira (2005), a infertilidade é “normalmente acompanhada de sofrimento psicológico, e que os factores que contribuem para essa perturbação podem ser encontrados, tanto a um nível intrapessoal como em relação a um determinado contexto social” (p.155). No estudo de Bayrampour e cols. (2012), algumas das mulheres entrevistadas referiram que sentiam ter perdido o controlo sobre o seu corpo e saúde após períodos de infertilidade persistente, o que fez aumentar a perceção de risco na gravidez para estas mulheres, referindo também sentimentos de insegurança, como preocupação, stresse e medo, o que influenciava não apenas a saúde mental mas também a física.

Apesar de todas as implicações referidas na diminuição da fertilidade, as mulheres confiam no progresso das técnicas de reprodução medicamente assistida (Balasch & Gratacós 2011; Gravena et al., 2012; Parada & Tonete, 2009; Santos et al., 2009), pois acreditam que estas poderão compensar o declínio natural da fertilidade com o aumento da idade (Balasch & Gratacós, 2011), ignorando por vezes os fatores de risco e as complicações inerentes a uma gravidez tardia.

Segundo Balasch e Gratacós (2011), a taxa de desfechos negativos relacionados com a idade materna avançada pode ser considerada baixa de um ponto de vista individual, no entanto, os autores sugerem ser necessário a adoção de políticas de saúde sobre as consequências da maternidade em idade avançada.

No entanto, é também comum entre os autores a ideia de que a idade por si só não constitui um fator de risco (Caetano et al., 2011; Carvalho & Araújo, 2010; Lampinen et al., 2009; Parada & Tonete, 2009), sem que existam outros fatores de risco para a gravidez, no entanto, quando não existe uma interpretação cuidadosa poderá ser adotada uma postura demasiado intervencionista (Lampinen et al., 2009). Existe um aumento da medicalização e intervenção na gravidez de mulheres com mais de 35 anos, que são frequentemente mais vigiadas (Windridge & Berryman, 1996, Berryman et al., 1999, cit. por Carolan, 2007a) e sujeitas a mais exames (Muggli & Halliday, 2003, cit. por Carolan, 2007a), o que poderá contribuir para o aumento da vulnerabilidade nestas mulheres. No mesmo sentido, Carolan (2008) refere que várias mulheres depositam na realização de exames uma forma de aumentar a segurança e confiança na sua gravidez, sendo esta tendência mais marcada no grupo de grávidas tardias (Carolan, 2005), no entanto, esta prática pode conduzir a que as mulheres tenham a perceção de uma gravidez de risco, o que as pode levar a estados emocionais difíceis de gerir (Carolan, 2008).

O risco é percecionado de diferentes formas pelas mulheres grávidas e pelos profissionais de saúde. Segundo Carolan (2008), para os médicos especialistas a noção de risco está relacionada com o cálculo de estatísticas e probabilidades. No entanto, as mulheres grávidas nem sempre compreendem bem as estatísticas, pelo que baseiam a sua noção de risco na gravidez de acordo com as suas próprias avaliações e valores, através do seu estilo de vida e antecedentes pessoais e familiares. Por outro lado, as parteiras parecem ocupar um lugar intermédio, na medida em que, para além de compreenderem e interpretarem o valor dos dados estatísticos, conseguem adequar e transmitir a informação às grávidas, utilizando exemplos práticos (Carolan, 2008).

Segundo o estudo de Bayrampour e cols. (2012), o significado de risco para as grávidas de idade avançada não se reduz apenas aos problemas médicos associados à gravidez, na medida em que são consideradas também outras dimensões da sua vida, como a capacidade para controlar situações, a presença de um relacionamento seguro que transmita confiança, o facto da gravidez ter sido planeada, a possibilidade de flexibilidade de gestão de horários no trabalho, assim como a adoção de comportamentos e de um estilo de vida saudáveis. De acordo com os mesmos autores, são vários os fatores que influenciam a forma como as mulheres com idade materna avançada percecionam o risco.

De entre os fatores mencionados estão as experiências que as grávidas com idade materna avançada vivenciaram, assim como de outras pessoas próximas que passaram por situações semelhantes, isto porque se, por um lado, ter familiares que tiveram uma gravidez bem sucedida com uma idade materna avançada aumenta a confiança e diminui a perceção de risco, por outro lado, conhecer experiências de familiares que vivenciaram experiências de risco com desfechos indesejados aumenta a preocupação destas mães. Outro fator descrito por Bayrampour e cols. (2012) é a possibilidade de previsão do risco, na medida em que nas situações em que a grávida está informada e espera que determinado evento ocorra na sua gravidez, no caso desse evento se confirmar ela perceciona o risco com menor intensidade do que se ocorrer um problema inesperado (Bayrampour et al., 2009). No entanto, segundo Carolan (2008), as mulheres grávidas têm dificuldades em compreender as estatísticas e o significado das probabilidades, pelo que necessitam ser esclarecidas, com dados que consigam compreender.

Outro fator que influencia a perceção de risco está relacionado com os antecedentes familiares no que respeita à fertilidade, na medida em que algumas mulheres referiram que após

vivenciarem experiências de infertilidade perderam o controlo sobre o seu próprio corpo, o que aumentou a perceção do risco da sua gravidez (Bayrampour et al., 2012). Foi ainda referido que a ansiedade sentida ao longo da gravidez, descrita pelas mulheres através de outras palavras, contribui para a perceção do risco associado à gravidez, assim como as complicações durante a gravidez que, dependendo do tipo de complicações e do impacto que têm na vida da mulher, também influenciam a perceção do risco, na medida em que alteram o controlo sobre o corpo e sobre a própria saúde (Bayrampour et al., 2012).

No estudo de Bayrampour e cols. (2012) foram relatadas várias estratégias para redução da perceção de risco, entre as quais se destacam a busca de informação de modo a estarem melhor preparadas para a gravidez, a adoção de um estilo de vida saudável, para protegerem a gravidez de maiores riscos, a utilização dos exames de vigilância como forma de confirmar a evolução de uma gravidez saudável, a desvalorização dos riscos para diminuírem estados de excessivo stresse e ansiedade e também o recurso a crenças religiosas e à esperança. Por outro lado, foi referido que as mulheres atribuíam importância aos aspetos sociais da idade materna avançada, dado que se sentiam melhor preparadas para a parentalidade, devido a uma maior estabilização nos relacionamentos e nas carreiras profissionais, ao amadurecimento emocional e pessoal, e à capacidade de resolução de problemas e conflitos relacionada com as várias experiências vividas ao longo do tempo (Bayrampour et al., 2012).

A compreensão da gravidez como uma gravidez de risco tem impacto na vida da mulher e no resultado final da gravidez, muitas vezes com resultados negativos, como o aumento das intervenções médicas, uma baixa capacidade de coping durante o trabalho de parto, maiores dificuldades no período pós-parto (Gray, 2001, Heaman et al., 1992, McVeigh, 1995, Murphy, 1994, Timmer-Hawck, 1998, cit. por Carolan, 2008), tendo também impacto psicológico, pois as mulheres tendem a experienciar um nível de preocupação mais elevado do que o real risco médico (Corbin, 1987, Ford & Hodnett, 1990, McGeary, 1994, Stahl & Hundley, 2003, cit. por Carolan, 2008). Por outro lado, à medida que a gravidez avança as grávidas sentem-se mais relaxadas em relação aos problemas que poderão surgir (Bayrampour et al., 2012).

O estudo de Benzies e cols. (2006) revelou que enquanto a maioria das mulheres estava satisfeita com a decisão de adiar a maternidade, as mulheres com 35 anos de idade ou mais