O C L O ST R ID IU M T E T A N I E O T É T A N O *
W a lte r T a v a r e s **
I — C A R A C T E R E S M O R F O L Ó G IC O S E
B IO L Ó G IC O S D O C. T E T A N I
O C. te ta n i é u m a b a c té r ia d e s c r ita p o r N ic o la ie r e m 1894, a g e n te c a u s a d o r do t é ta n o . A b a c té r ia é is o la d a d e a m o s tr a s de solo, fe z e s d e a n im a is e h o m e m e d a s f e r id a s te ta n ig e n a s . É u m b a c ilo a n a e r ó b io e s tr ito , p r o d u to r d e e sp o ro q u e lh e p e r m ite s o b re v iv e r e m c o n d iç õ e s d e a e ro b io se e p r o d u to r d e u m a e x o to x in a q u e se f ix a a o s is te m a n e rv o so , p ro v o c a n d o a s in to m a to lo g ia d a d o e n ç a .
A — M O R F O L O G 1A
A m o rfo lo g ia d o C. te ta n i s o fre v a r ia çõ es em f u n ç ã o do m e io d e c u ltu r a , d a p r e s e n ç a o u n ã o d e o x ig ê n io , do te m p o de c u ltiv o . N ã o é fá c il o s e u is o la m e n to em c u ltu r a p u r a , u m a vez q u e h á g r a n d e f r e q u ê n c ia d e flo r a a n a e r ó b ia e s p o r u la d a ao s e u la d o n o s fo co s d e in fe c ç ã o , b e m co m o d e o u tro s g e r m e s a n a e r ó b io s f a c u lta tiv o s .
O b a c ilo a p r e s e n ta u m a f o r m a v e g e ta - tiv a e o u tr a e s p o r u la d a . A f o r m a v e g e ta ti- v a se a p r e s e n ta co m o u m b a c ilo de e x tr e m id a d e s a r r e d o n d a d a s , co m la r g u r a v a r ia n d o d e 0,3 a 0,6 li e de c o m p rim e n to m u ito v a riá v e l, m a s e m g e r a l de 2 a 5/i.
N ão r a r a m e n te , é e n c o n tr a d o so b a fo r m a f ila m e n to s a e m c u ltu r a s jo v e n s , ta is f o r m a s e n tr a n d o e m d iv is ã o r a p id a m e n te . As
f o r m a s b a c ila r e s q u e n ã o f o rm a m esp o ro s g r a d u a lm e n te v ã o p e r d e n d o s u a a f in id a d e p e lo s c o r a n te s d a a n ilin a e e m a lg u n s d ia s to r n a m - s e a u to liz a d a s .
O d e s e n v o lv im e n to d o s e sp o ro s em c u l t u r a s s o fre v a ria ç õ e s . A lg u m a s a m o s tr a s e s p o ru la m r a p id a m e n te , e n q u a n to q u e o u t r a s o fa z e m l e n t a m e n t e . As c e p a s q u e
f o r m a m e sp o ro s r a p id a m e n te , e m g e r a l o fa z e m n o 2? d ia d e in c u b a ç ã o e m a g a r s a n g u e ; n a s a m o s tr a s d e e s p o r u la ç ã o t a r d ia , os e sp o ro s a p a r e c e m n o 5? o u 6? d ia . A m o rfo lo g ia d o e s p o ro d e p e n d e d o e s ta d o d e d e s e n v o lv im e n to . I n ic ia lm e n te te m f o r m a o v al, lo c a liz a d o e m u m a d a s e x tr e m i d a d e d o b a c ilo e n ã o r e té m a fu c s in a . E m s e g u id a to m a o a s p e c to e s fé ric o e se c o ra in te n s a m e n te p e la f u c s in a . O re m a n e s c e n te d o c ito p la s m a q u e o r ig in a r ia m e n te c e rc a v a o e s p o ro d e s a p a re c e , c o m e x c e ç ã o d a p a r te d is ta i o n d e p e r m a n e c e u m a p e q u e n a p o r ç ã o . O c o n to r n o d o e s p o ro é u s u a lm e n te
m a is e s c u ro q u e e m o u tro s b a c ilo s e s p o r u - la d o s. O e sp o ro só a d q u ire a m a tu r id a d e q u a n d o o c e n tr o n ã o m a is a d q u ire c o lo ra ção , m o s tr a n d o q u e a c a p a e x te r n a e s tá c o m p le ta m e n te c o n s titu íd a . O e sp o ro c o n té m g r a n d e q u a n tid a d e d e á c id o d ip ic o lín i- co, a u s e n te n a fo r m a v e g e ta tív a , t a l á c id o f o r m a n d o c o m p le x o s co m c á lc io , o q u e d á r e s is tê n c ia à c a p a e n v o lv e n te ( e s p o r o te c a ) . O e sp o ro n ã o se t o r n a liv re do c o rp o b a c i- la r, m e s m o n a s c u ltu r a s v e lh a s . E m a lg u n s c a so s e m q u e e x is te s e p a r a ç ã o d o e sp o ro do
** T r a b a l h o d o S e r v i ç o d e D o e n ç a s I n f e c c i o s a s e P a r a s i t á r i a s d o H o s p i t a l U n i v e r s i t á r i o A n t o n i o P e d r o ( F a c u l d a d e d e M e d i c i n a d a U n i v e r s i d a d e F e d e r a l F l u m i n e n s e ) — • N i t e r ó i — E s t a d o d o R i o d e J a n e i r o .
* * * P r o f e s s o r A s s i s t e n t e d a D i s c i p l i n a d e C l i n i c a s d e D c e n ç a s I n f e c c i o s a s e P a r a s i t á r i a s d a F a c u l d a d e d e M e d i c i n a d a U n i v . F e d . F l u m i n e n s e .
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Rev. Soc. Bras. Med. Trop.
Vol. VII - N? 1
c o rp o b a c ila r, u m f r a g m e n to d o c o rp o p e r m a n e c e lig a d o a o e s p o ro e a a p a r ê n c ia é s e m e lh a n te a o d o C. sp h e n o id e s . A fo r m a típ ic a d o b a c ilo te tâ n ic o , co m e s p o ro te r m i n a l, é c h a m a d a f o r m a e m p le c tr íd io , d a í p o rq u e a u to re s , s o b re tu d o d a e sc o la f r a n c e sa, d e n o m in a m o b a c ilo te tâ n ic o d e P lec -tr iã iu m te ta n i.
E m a lg u m a s c u ltu r a s , fo r m a s b iz a r r a s d e b a c ilo s sã o e n c o n tr a d a s , v e n d o -s e e s p o ro s p r e d o m in a n te m e n te o v ais, b a c ilo s q u e p e r m a n e c e m e m f o r m a fila m e n to s a , e s p o ro s d e lo c a liz a ç ã o s u b - te r m in a l o u c e n tr a l, b a c ilo s p irifo rm e s e o u tr a s a b e rra ç õ e s . T a is fo r m a s b iz a r r a s n ã o s ã o f r e q ü e n te s e p o d e m s e r e n c o n tr a d a s e m to d a s a s a m o s t r a s d o b a c ilo te tâ n ic o , s e ja m to x in o g ê n i- c a s o u n ã o , e m b o ra s e ja m m a is e n c o n tr a d a s e m a m o s tr a s n ã o to x in o g ê n ic a s .
O C. te ta n i a p r e s e n ta m o tilid a d e p o r m e io de 30 a 50, à s vezes m a is , fla g e lo s p e ritríq u io s . A m o tilid a d e n ã o é fa c ilm e n te d e m o n s tra v e l, v a r ia n d o co m o m e io d e c u l tu r a , a id a d e d a a m o s tr a e a c e p a a n a li s a d a . N ã o a p r e s e n ta c á p s u la . É u m b a c ilo G ra m p o sitiv o , m a s t a l a f in id a d e p e lo c o r a n te só se m a n if e s ta n a s f o r m a s jo v e n s , to r n a n d o - s e G ra m n e g a tiv o n a s c u ltu r a s e n v e lh e c id a s . P o r vezes p a s s a m a s e r G ra m n e g a tiv o s e m te m p o m u ito c u r to d e 2 a 4 d ias.
F o rm a s L f o r a m d e s c r ita s p o r D ien e s, c u ltiv a n d o o b a c ilo so b a n a e ro b io s e e m a g a r c o n te n d o p e n ic ilin a e m u m a e s c a v a ç ã o . R e fe re o a p a r e c im e n to d e c o lô n ia s c o m b a c ilo s e m f o r m a L e q u e a r e a liz a ç ã o d e s u b - c u l- tu r a s a p a r t i r d a í, s e ja e m m e io s co m o u se m p e n ic ilin a , d á o rig e m a c o lô n ia s L . E s ta s fo r m a s n ã o r e v e r te r a m à f o r m a b a c ila r e n ã o m o s tr a r a m p a to g e n ic id a d e p a r a o c a m u n d o n g o . F o r m a s L s u rg e m ta m b é m e m p re s e n ç a d e g lic in a , h a v e n d o r e f e r ê n c ia q u e ta is f o r m a s c o n s e rv a m s u a p r o p r ie d a d e to x in o g ê n ic a .
B — A S P E C T O S C U L T U R A IS
b io se, a b a ix o d o p o n to d e p e n e tr a ç ã o do a r .
A c u ltu r a e m c a ld o s im p le s a 379C. m o s tr a tu r v a ç ã o a p a r t i r tío 2? d ia , s e n d o o c r e s c im e n to le n to e s e m fo r m a ç ã o im p o r t a n t e d e g á s. A c u ltu r a a p r e s e n ta c h e i ro a tiv o d e e s te rc o . E m p la c a d e a g a r i n c u b a d a a 37°C. so b a n a e ro b io s e , f o r m a m - s e c o lô n ia s a c in z e n ta d a s , co m lim ite s m a l d e fin id o s , m e d in d o 2 a 5 m m d e d iâ m e tr o e m c e rc a d e 3 d ia s, co m s u p e r fíc ie i r r e g u l a r e g r a n u la r e co m p ro je ç õ e s f ila m e n to - s a s . A lg u m a s c e p a s f o r m a m c o lô n ia s co m c e n tr o g ro sse iro , tr a n s lú c id o e a m a r e lo - m a r r o m e co m p e r if e r ia f in a , t r a n s p a r e n t e e d e s c o r a d a . E m p la c a d e a g a r c o m s a n g u e d e c a v a lo , fo r m a - s e o tip o d e c o lô n ia r e f e rid o , sfcndo n o ta d o p o r v ez es h e m ó lis e d o t ip o a, m a is t a r d e p a s s a n d o a o tip o ji.
O c u ltiv o e m p ro f u n d id a d e n o a g a r ( S h a k e c u ltu r e s ) in c u b a d o a 379C. e m p r e s e n ç a d e a r , d e se n v o lv e u m a o p a c id a d e d i f u s a a b a ix o d a lin h a de p e n e tr a ç ã o d o a r. As c o lô n ia s sã o o b s e r v a d a s n o in te r io r d o m e io , a r r e d o n d a d a s , c o m u m a c o r m a r r o m - o p a c a n o c e n tr o . E m a g a r c o n c e n tr a d o e co m g r a n d e in ó c u lo , a lg u m a s b o lh a s de g á s sã o fo r m a d a s . O c re s c im e n to so b a n a e ro b io se e m s o ro c o a g u la d o é p o b re , a s s im c o m o e m g e la tin a . O so ro n ã o s o fre liq u e - fa ç ã o , m a s a g e la tin a é liq ü e fe ita , v a r ia n d o e s ta a ç ã o co m a c e p a c u ltiv a d a . Q u a n d o h á liq u e fa ç ã o d a g e la tin a , a p ro d u ç ã o d e g á s é d e m o n s tr a d a a g ita n d o o tu b o a p ó s r e m o ç ã o d a s c o n d iç õ e s d e a n a e ro b io s e . O c r e s c im e n to e m le ite n ã o é s a tis f a tó r io .
E m m e io d e T a ro z z i (f ig a d o p ic a d o e m c a ld o s im p le s ) o u e m m e io c o n te n d o c a r n e o u c o ra ç ã o , o c re s c im e n to é g ra n d e , h a v e n d o tu r v a ç ã o d o m e io , p ro d u ç ã o d e g á s e à s v ezes e s c u re c im e n to d a c a r n e . O m e io é m a n tid o se m c o n ta to co m a r p o r m e io de u m a c a m a d a de v a s e lin a , o c r e s c im e n to se f a z e n d o n a p r o f u n d id a d e . O m e io d o tio g li- c o la to é ta m b é m u tiliz a d o , c o m b o m c r e s
c im e n to . /
O C. te ta n i é u m g e rm e q u e ex ig e a n a e ro b io se p a r a s e u d e s e n v o lv im e n to , h a v e n d o ex c eçõ e s a e s ta e x ig ê n c ia q u e s e r ã o r e f e
r id a s p o s te rio r m e n te . A ssim , a o b te n ç ã o de c o lô n ia s só se d á q u a n d o p la c a s d e a g a r s ã o in c u b a d a s e m a n a e ro b io s e , s e n d o o m e io ó tim o q u a n d o o v á c u o e s tá e n tr e 3 a 8 m m d e H g . N o e n t a n t o o b a c ilo v e g e ta e m c a ld o e m e io só lid o m a n tid o e m a e r o
-C — A S P E C T O S B IO L Ó G IC O S
O C. te ta n i é u m a b a c té r ia a n a e r ó b ia e s tr ita . E m s u a c o n s titu iç ã o m e ta b ó lic a n ã o c o n s ta m c ito c ro m o n e m c a ta la s e . D e v id o à a u s ê n c ia d e c ito c ro m o o H 2 p ro d u z id o n a
à e siâ ro g e n a ç ã o d o s p ro c e sso s m e ta b ò lic o s ,
re n a s b a c té r ia s a e ró b ia s , d á o rig e m a H \,0 2. A á g u a o x ig e n a d a é u m a s u b s tâ n c ia l e ta l e m d o ses m u ito p e q u e n a s p a r a a s b a c té r ia s . C o m o n o s c lo s tríd io s n ã o e x is te c a - ta la s e (q u e d e s d o b r a a H 20 2 e m H 2 0 e
0.2) o c o rre o a c ú m u lo d o p e ró x id o d e h id r o g ê n io , r a p id a m e n te a tin g in d o c o n c e n tr a ç ã o tó x ic a , d a í s u a in c a p a c id a d e de s o b re v iv e r e m p r e s e n ç a d e o x ig ê n io liv re .
E m b o ra o o x ig ê n io liv re in ib a o c r e s c i m e n to e d e s tr u a os o rg a n is m o s n o e s ta d o n ã o e s p o ru la d o , a s b a c té r ia s a n a e r ó b ia s p o d e m c re s c e r n a p r e s e n ç a d e a r , d e s d e q u e u m b a ix o p o te n c ia l d e o x ire d u ç ã o s e ja e s ta b e le c id o n o m e io , o q u e p o d e s e r a l c a n ç a d o p e la in c lu s ã o d e s u b s tâ n c ia s r e d u to - r a s . M u ita s s u b s tâ n c ia s s ã o c a p a z e s d e t a l e fe ito , t a i s co m o s u lfito s , c o m p o s to s f e r - ro so s re d u z id o s , á c id o s g ra x o s n ã o s a t u r a d o s, á c id o tio g lic ó lic o , f e r r o m e tá lic o , e tc. A c a r n e c o z id a é u m e x e m p lo d e m e io q u e p ro v o c a e x c e le n te s c o n d iç õ e s p a r a c re s c i m e n to d e a n e ró b io s , m e s m o q u a n d o in c u b a d a e m a e ro b io se . S u a v ir tu d e c o n s is te n a p r e s e n ç a d e á c id o s g ra x o s n ã o s a tu r a d o s e r a d ic a is s u lfito s . O c u ltiv o d e c lo s trid io s e m c o n d iç õ e s de a e rc b io s e te m sid o c o n s e g u id o a in d a , p e la a d iç ã o d e c o b a lto ao m eio d e c u ltu r a e p e la a d iç ã o d e c a ta la s e à s u p e rfíc ie d o m eio .
O C. te ta n i, c o m o o u tro s c lo s tríd io s p a to g ê n ic o s , é u m g e rm e h e te r o tró p ic o , r e q u e r e n d o u m a b a t e r i a d e a m in o á c id o s , c a r - b o id ra to s e v ita m in a s p a r a s e u c r e s c im e n to. U m a p e q u e n a c o n c e n tr a ç ã o d e CO., p a re c e s e r e s s e n c ia l p a r a s e u c re s c im e n to , a s s im co m o o c o rre p a r a a s b a c té r ia s a e r ó b ia s . S e u c r e s c im e n to é a u m e n ta d o p e la p r e s e n ç a d e s a n g u e ou so ro , m a s n ã o p e la p r e s e n ç a d e g lic o se . O p H ó tim o p a r a seu c r e s c im e n to é d e 7 a 7,4 e a te m p e r a tu r a id e a l d e 379C. C re sc e p o b re m e n te a 20<?C. P ro d u z f lu o re s c ê n c ia e s v e rd e a d a e m m e io d e M a c C o n k e y e o u tro s m e io s c o n te n d o s a is b ilia re s . P o s s u i a tiv id a d e p r o te o lític a p e q u e n a . P ro d u z tr ê s to x in a s q u e s e rã o e s t u d a d a s e m d e ta lh e s a d ia n te .
D — A T IV ID A D E S B IO Q U ÍM IC A S
O C. te t a n i e m g e r a l n ã o f e r m e n ta a ç ú c a re s . T e s te s d e f e r m e n ta ç ã o e m glico se, la c to s e , m a lto s e e s a c a ro s e , n ã o m o s tr a m a tiv id a d e f e r m e n ta tiv a , e m b o ra o c a s io n a l m e n te p o s s a s e r o b s e r v a d a a c id if ic a ç ã o d a glico se. A p r o p r ie d a d e d e f e r m e n t a r a g li
co se te m sid o r e la c io n a d a co m a c a p a c id a d e d e p ro d u z ir to x in a . As c e p a s f e r m e n ta - d o ra s d a g lico se e m g e r a l n ã o s ã o to x in o - g ê n ic a s .
N ã o p ro d u z n itr ito s em c a ld o c o n te n d o n itr a to s . É p r o d u to r d e in d o l e d e N H :!. N ão p ro d u z g á s s u lfíd ric o . L iq ü e fa z a g e la tin a .
E — R E S IS T Ê N C IA
N a s u a f o r m a v e g e ta tiv a o C. te ta n i é r a p id a m e n te d e s tr u íd o p o r a ç ã o d o c a lo r e d e d e s in f e ta n te s . É a in d a s e n s ív e l à a ç ã o d a p e n ic ilin a , te tr a c ic lin a s , e r itro m ic in a e c lo ra n fe n ic o l. É r e s is te n te à a ç ã o d a es- tr e p to m ic in a , p o lim ix in a s , k a n a m ic in a . R a r a m e n te tê m sid o is o la d a s c e p a s re s is te n te s
à a ç ã o d a p e n ic ilin a , s e n d o a m u ta ç ã o o p ro v á v e l m e c a n is m o d e a p a r e c im e n to d a r e s is tê n c ia .
N a f o r m a e s p o r u la d a o b a c ilo a p r e s e n ta m a r c a d a re s is tê n c ia à a ç ã o d o c a lo r, re s - s e c a m e n to e d e s in f e ta n te s . No so lo sec o o e sp o ro te tâ n ic o v iv e d u r a n te a n o s , a ssim co m o é p o ssiv e l se u is o la m e n to de fe rid a s c o n ta m in a d a s a p ó s m u ito te m p o . O s e s p o ro s r e s is te m à f e r v u r a p o r 15 a 90 m in u to s , s e n d o d e s tr u id o s à t e m p e r a t u r a de 105? C. e m 3 a 25 m in u to s . O e sp o ro é d e s tru id o p e lo fe n o l a 5% e m 15 h o ra s .
E x is te u m a r e la ç ã o e n tr e a re s is tê n c ia d o e s p o ro à te m p e r a t u r a e a p ro p r ie d a d e to x in o g ê n ic a . N is h id a e S a n a d a d e m o n s t r a r a m q u e o a q u e c im e n to de a m o s tr a s de so lo c o n ta m in a d a s , à te m p e r a t u r a de 80<?C. o u 100°C. d e s tro i a s c e p a s p r o d u to r a s de to x in a s , s o b re v iv e n d o , e m m a io r p ro p o rç ã o , a s c e p a s n ã o to x in o g ê n ic a s .
I I — P R O P R IE D A D E S A N T IG Ê N IC A E
T Ó X IC A S D O C. T E T A N I
B — A T O X IN A T E T A N IC A
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Rev. Soe. Bras. Med. Trop.
Vol. VII - N’ 1
r e f e re h e m ó lis e e m o r te d o s a n im a is p o r d is tú rb io s c a rd ía c o s . N o e n t a n t o a a ç ã o d e s ta to x in a n a p a to g e n ia d o t é t a n o h u m a n o é d is c u tid a , s e n d o n e g a d a p o r g r a n d e n ú m e ro d e a u to re s , u m a vez q u e e la é f i x a d a p e lo s m ú s c u lo s p ró x im o s a o fo c o de in fe c ç ã o , n ã o s e n d o a b s o rv id a . A h e m o lis i- n a é te rm o lá b il e e s tá p r e s e n te m e s m o e m c e p a s n ã o to x in o g ê n ic a s . É p o ssív e l q u e n a p a to g e n ia do t é ta n o h u m a n o s u a p r in c ip a l fu n ç ã o e s te ja r e la c io n a d a c o m s e u p o d e r a n tif a g o c itá r io , a s s e g u ra n d o , d e s ta f o r m a , a p e r s is tê n c ia n o lo c a l d e e s p o ro s e d a s f o r m a s v e g e ta tiv a s , b e m co m o d a flo r a a s s o c ia d a .
A te ta n o s p a s m in a é a to x in a c o n s id e r a d a p e la g r a n d e m a io r ia d o s a u to r e s co m o a p o rç ã o d e im p o r tâ n c ia n a p a to g e n ia d o t é ta n o . É u m a p r o te ín a c o m p e s o m o le c u la r 67000, q u e a p r e s e n ta a l t a e s p e c ific id a d e d e a ç ã o , lig a n d o -s e s o m e n te a re c e p to re s n a s c é lu la s n e rv o s a s . É te rm o lá b il e é a s e g u n d a to x in a m a is p o te n te q u e se c o n h e c e , s e n d o q u e 0,
000001
m l de u m f iltr a d o p o t e n te é c a p a z d e m a t a r u m c a m u n d o n g o . A d o se le ta l m ín im a p a r a o h o m e m é d e 0,1 a 0,25 m g . N ão é a b s o r v id a p e lo tu b o d ig e s ti vo e é d e s tr u íd a p elo s su c o s d ig e stiv o s, u m a vez q u e é a lte r a d a p o r a ç ã o d e á c id o s e s o fre a a ç ã o de e n z im a s p ro te o lític a s .As to x in a s p ro d u z id a s p o r d if e r e n te s c e p a s tê m e fe ito fa rm a c o ló g ic o id ê n tic o , n o e n ta n to a s u a to x ic id a d e s o fre v a r ia ç õ e s co m a c e p a , h a v e n d o a m o s tr a s d o b a c ilo n ã o p r o d u to r a s d e to x in a . T a is c e p a s a p r e s e n ta m m a io r r e s is tê n c ia à d e s tr u iç ã o p e lo c a lo r, s ã o c a p a z e s d e f e r m e n ta r a g lico se e n ã o c a u s a m h id ró lis e d a g e la tin a . As a m o s tr a s n ã o to x in o g ê n ic a s d o C. te ta n i
tê m sid o id e n tif ic a d a s co m o C. te ta n o m o r -p h u m .
A to x in o g ê n e s e do C. te ta n i é a lte r a d a e m la b o r a tó r io p e lo c u ltiv o e m p r e s e n ç a de o x ig ên io e q u a n to m a is a e ró b io ele é, m e n o r s u a p ro p r ie d a d e to x in o g ê n ic a . P o s s iv e l m e n te o g e rm e e m a n a tu r e z a é m u ito m e n o s a g re ssiv o q u e e m la b o ra tó rio , v iv e n d o de m a n e ir a s a p r o f ític a n o solo e a u m e n t a n do se u p o d e r p a to g ê n ic o e m r e la ç ã o a u m a m e n o r c o n c e n tr a ç ã o d e o x ig ê n io e m e n o r p o te n c ia l d e o x ire d u ç ã o d o m e io e m q u e vive. D e v e -se r e f e r ir , a in d a , q u e a p r o d u ç ã o d e to x in a é in f lu e n c ia d a p e lo m e io de c u ltu r a e m p re g a d o (p o r e x e m p lo , os m e io s de T a y lo r e M u lle r p e r m ite m o c re s c im e n to co m g r a n d e p ro d u ç ã o d e to x in a ) e, t a m
b é m , p e la p r e s e n ç a d e g e r m e s a s s o c ia tiv o s n o fo c o d e in fe c ç ã o .
A to x in a te t â n i c a é p r o d u z id a n o i n t e r io r d a c é lu la b a c te r ia n a , o n d e p e r m a n e c e p o r 1 o u 2 d ia s, s e n d o lib e r a d a s e ja p o r p e r m e a b ilid a d e d a m e m b r a n a o u p o r r u t u r a
d a c é lu la . A q u a n tid a d e d e to x in a lib e r a d a p e lo ro m p im e n to de c é lu la s jó v e n s é m u ito m e n o r q u e a lib e r a d a p o r b a c té r ia s n o 3? ou 4? d ia de c u ltiv o . T a l f a to te m im p lic a ç õ e s te r a p ê u tic a s , p o is a p e n ic ilin a u tiliz a d a n o t r a t a m e n to d o té ta n o , a o p r o v o c a r o ro m p im e n to de c é lu la b a c te r ia n a p ro v o c a u m a s ú b ita lib e ra ç ã o d e to x in a q u e p o d e a g r a v a r o q u a d r o c lín ic o . P o r o u tr o la d o , e s tu d o s ’in v itr o ” tê m d e m o n s t r a d o q u e o u s o d e u m a d o se in f r a b a c te r io s - t á t i c a d e p e n ic ilin a te m e f e ito a c e le ra d o r d e c re s c im e n to b a c te r ia n o . S e n d o a ssim , d o ses p e q u e n a s do a n tib ió tic o n o t r a t a m e n to ou p r o f ila x ia d o té ta n o , n ã o só n ã o tê m e f e ito te ra p ê u tic o , co m o p o d e m a c e le r a r o c re s c im e n to b a c ila r e c o n s e q ü e n te m e n te a u m e n t a r a to x in o g ê n e s e .
I I I — P A T O G E N IA DO T É T A N O
O t é t a n o h u m a n o p o d e s e r re p ro d u z id o p e la in o c u la ç ã o d e c u ltu r a s p u r a s ou d a to x in a e m r a to s , c a m u n d o n g o s , c o e lh o s, c o b a io s , m a c a c o s , c a v a lo s e c a p rin o s . C ã e s e g a to s s ã o m a is r e s is te n te s e a s a v e s e a n i m a is d e s a n g u e fr io a lta m e n te r e s is te n te s . O a n im a l m a is s u s c e tív e l é o c a v a lo , o q u a l é 12 vezes m a is s u s c e tív e l q u e o c a m u n d o n go, r e la tiv a m e n te à d o se d e to x in a s p o r g r a m a d e p e so n e c e s s á r ia p a r a p ro v o c a r a m o rte d o a n im a l. A c o b a ia é 6 vezes m a is s u s c e tív e l q u e o c a m u n d o n g o e os m a c a c o s 4 v ezes m a is . P o r s u a vez o c ã o é 50 vezes m a is r e s is te n te , o g a to 600 v ezes e a g a li n h a 30.000 vezes m a is r e s is te n te q u e o c a m u n d o n g o .
As m a n ife s ta ç õ e s c lín ic a s d a d o e n ç a e m a n im a l são , ta m b é m , a s e n c o n tr a d a s n o h o m e m , o n d e o t é t a n o se c a r a c te r iz a p o r u m a h ip e r to n ia m u s c u la r m a n tid a , s e ja lo c a liz a d a ou g e n e r a liz a d a , a g r a v a d a p o r e s p a s m o s o u c o n t r a t u r a s p a r o x ís tic a s . A d o e n ç a o c o rre s e m fe b re , a q u a l, q u a n d o p r e s e n te , é de m a u p ro g n ó s tic o . A fis io p a - to lo g ia d a d o e n ç a é e x p lic a d a p e la fix a ç ã o d a te ta n o s p a s m in a n o s is te m a n e rv o s o c e n t r a l e p e rifé ric o .
re fira m a p r e s e n ç a d o b a c ilo te tâ n ic o e m tecid o s d is ta n te s d o fo co d e in fe c ç ã o , t a l fa to n ã o p a r e c e s e r a r e g r a e, m e s m o n o s casos e m q u e é is o la d o f o r a d a p o r ta de e n tr a d a , o q u a d r o c lín ic o d a d o e n ç a d e c o r re d a to x in a p o r ele lib e r a d a e n ã o p o r s u a m u ltip lic a ç ã o . A to x in a te t â n i c a ( te ta n o s - p a s m in a ; te m tro p is m o e se lig a e le tiv a - m e n te à s c é lu la s n e rv o s a s , n ã o a g in d o so b re o u tra s c é lu la s .
O d e s e n v o lv im e n to do t é ta n o a p a r t i r de u m fo co de in fe c ç ã o e s tá n a d e p e n d ê n cia d e v á rio s fa to r e s :
a ) É n e c e s s á rio a p re s e n ç a d o e sp o ro te tâ n ic o n o fe rim e n to .
b) O s b a c ilo s i n f e c ta n te s d e v e m s e r to - x in o g ê n ic o s .
c) P r e s e n ç a d e c o n d iç õ e s de b a ix o p o te n c ia l de o x ire d u ç ã o , c a u s a d a s p o r c o rp o e s tr a n h o , t e r r a , te c id o d e sv i- ta liz a d o , s u b s tâ n c ia s r e d u to r a s . d ) P r e s e n ç a d e b a c té r ia s a s s o c ia d a s
qu e, p o r u m la d o f a c ilita m a g e r m i n a ç ã o do e sp o ro e, p o r o u tro , p o d e m re d u z ir s u a c a p a c id a d e d e p ro d u z ir to x in a .
e) C u id a d o s to m a d o s n o f e rim e n to , ta is co m o lim p e z a , d e b r id a m e n to , c u r a t i vos.
f) U so p r o f ilá tic o de so ro a n tite tâ n ic o ou a n tib ió tic o s .
g) P r e s e n ç a de im u n id a d e a n titó x ic a d a d a p o r v a c in a ç ã o p ré v ia .
J á re fe rim o s q u e n e m to d o C. te ta n i is o lad o de a m o s tr a s d e so lo é p r o d u to r d e to x in a e v e re m o s a d ia n te q u e a in c id ê n c ia d a d o e n ç a e s tá r e la c io n a d a c o m o p e r c e n tu a l d e c o n ta m in a ç ã o d o so lo p elo b a c ilo . J á v im o s, ta m b é m , q u e s o m e n te a f o r m a v e g e ta tiv a é p r o d u to r a de to x in a e q u e p a r a q u e h a j a tr a n s f o r m a ç ã o do e sp o ro n a fo rm a v e g e ta tiv a sã o n e c e s s á r ia s co n d iç õ e s de b a ix a o x ire d u ç ã o p a r a s o b re v iv ê n c ia d e s ta ú ltim a f o r m a . V á rio s tr a b a lh o s tê m d e m o n s tra d o q u e a in o c u la ç ã o p u r a d e e s p oros te tâ n ic o s e m u m a n im a l n ã o p ro v o c a té ta n o , o q u a l s u r g ir á se a in o c u la ç ã o fo r fe ita j u n t a m e n t e co m t e r r a o u b a c té r ia s ou s u b s tâ n c ia s co m o s a is d e c á lc io . A pós a in o c u la ç ã o , s e g u e -s e u m te m p o v a riá v e l em q u e o e s p o ro n ã o g e r m in a . T a l te m p o p ode s e r a lg u m a s h o r a s a té d ia s ou a n o s . U m a vez p r e s e n te s a s c o n d iç õ e s d e a n a e
-ro b io se, a g e r m in a ç ã o o c o rre e m to r n o de 6 h o r a s e lo g o in ic ia - s e a p ro d u ç ã o d a t o x in a , a q u a l a tin g e n ív e l m á x im o e m to r n o d a 40^ h o ra . T a l lib e ra ç ã o d e to x in a , c o n tu do, é c o n tin u a d a e n q u a n to p e rm a n e c e re m b a c ilo s e c o n d iç õ e s d e a n a e ro b io s e n o fo co d e in fe c ç ã o .
A t c x in a se f ix a so b re o s is te m a n e rv o so em c e rc a d e 30 m in u to s a p ó s a in o c u la ç ã o n a m e d u la . Ò m o d o p e lo q u a l a to x in a c h e g a a o s is te m a n e rv o s o foi m o tiv o de in ú m e r a s d isc u ssõ e s e tr a b a lh o s c o n tr o v e r so s. A tu a lm e n te os a u to r e s a d m ite m u m a d u p la m a n e ir a , p o r v ia v a s c u la r (s a n g u e e lin f a ) e p o r v ia n e rv o s a . U m a vez n o s is te m a n e rv o so , a to x in a a g e ao n ív e l de tr a n s m is s ã o s in á p tic a d o s n e u r ô n io s m o to re s in fe rio r e s , m a is p r e c is a m e n te , n a s in a p - se d o s n e u r ô n io s in te r.n u n c ia is d a m e d u la , in ib in d o s u a a ç ã o in ib id o r a . Ao n ív e l b io q u ím ic o , e s tá h o je e s ta b e le c id o q u e o r e c e p to r d a m e m b r a n a s in á p tic a a o q u a l a to x in a se fix a , s ã o g a n g lio s íd e o s fo rm a d o s s o b re tu d o p o r á c id o N - a c e til n e u ra m ín ic o , s e n d o a fix a ç ã o f a c ilita d a p o r c e re b ro sid e o s d a c é lu la . O m e c a n is m o ín tim o d e a ç ã o d a to x in a s e r ia b lo q u e a r a a ç ã o d o m e d ia d o r q u ím ic o n a s in a p s e , q u e é, a o q u e se su p õ e, a g lic in a .
A lém d e s ta a ç ã o c e n tr a l, g ra n d e n ú m e ro d e a u to r e s a d m ite , a in d a , q u e a to x in a te m u m a a ç ã o p e r if é r ic a , a o n ív e l d a p la c a m o to ra , a g in d o p ro v a v e lm e n te n a lib e ra ç ã o o u d e s tru iç ã o d a a c e tilc o lin a .
E m b o ra o c o n h e c im e n to d a fis io p a to lo - g ia d o t é ta n o t e n h a a v a n ç a d o de m o d o e x t r a o r d in á r io n o s ú ltim o s a n o s , v á r ia s q u e s tõ e s r e s ta m , a in d a , a s e re m re s p o n d id a s , ta is co m o : n ã o se s a b e p o r q u a n to te m p o a to x in a te t â n i c a fic a n o s is te m a n e rv o so a n te s de p r o d u z ir s in to m a s c lín ic o s; q u a l o d e s tin o b io ló g ic o d a to x in a a p ó s a f ix a ç ã o n o re c e p to r ; se a a ç ã o d a to x in a n o r e c e p to r se fa z d ir e ta m e n te o u a p ó s t e r s o fr id o a lg u m a m u d a n ç a n o h o s p e d e iro ; q u e a lte r a ç õ e s b io ló g ic a s o c o rre m n a c é lu la n e r v o s a in to x ic a d a . E s ta s e o u tr a s q u e stõ e s sã o o b je to s , n a a tu a lid a d e , d e e s tu d o s s o b r e tu d o p o r P e d in e c , K ry z h a n o v s k y , M el- la n b y e V a n H e y n in g e n .
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Rev. Soc. Bras. Med. Trop.
Vol. VII — N° ]
c o p ia c o m u m . No foco d e in fe c ç ã o o o r g a n is m o r e a g e co m fa g o c ito se , à s c u s ta s de p o lim o r fo n u c le a re s , q u e d e s tro e m a s fo r m a s v e g e ta tiv a s e esp o ro s. D e v e -se , e n t r e t a n t o f r iz a r q u e n e m to d o s os e s p o ro s s ã o fa g o - c ita d o s , s e n d o p o ssív e l s u a p e r m a n ê n c ia p o r lo n g o te m p o e m u m fo co c ic a triz a d o .
Q u a n to à r e s p o s ta im u n o ló g ic a , o t é ta n o é u m a d o e n ç a q u e n ã o c a u s a im u n id a d e , s e n d o a e x p lic a ç ã o e n c o n tr a d a n a d o se de to x in a c a u s a d c r a d a d o e n ç a . É u m a to x in a d e t a l m o d o p o te n te q u e a s m ín im a s q u a n tid a d e s p r o d u z id a s n o fo c o c a u s a m to d a s in to m a to lo g ia , p o ré m , e m q u a n tid a d e i n s u fic ie n te p a r a e s tim u la ç ã o d o s is te m a lin - f o r r e tic u la r e c o n s e q ü e n te r e s p o s ta im u n e . N o a s p e c to d a im u n o lo g ia , u m a q u e s tã o a in d a e m a b e r to é a p r e s e n ç a ou n ã o de im u n id a d e c e lu la r n o té ta n o .
IV — M É T O D O S D E D IA G N Ó S T IC O
O t é t a n o é u m a d o e n ç a de d ia g n ó s tic o e m in e n te m e n te c lín ic o . A lg u n s m é to d o s d e la b o r a tó r io p o d e m s e r e m p re g a d o s p a r a d e te c ç ã o d o b a c ilo n o fo co e, m e sm o , p a r a d o s a r a to x in a te t â n i c a n a c o r r e n te c ir c u la tó r ia . T a is m é to d o s la b o r a to r ia is , n o e n ta n to , n ã o tê m g r a n d e a p lic a ç ã o p r á tic a . O C. t e ta n i p o d e s e r is o la d o a p a r t i r d a p o r ta d e in fe c ç ã o , fa z e n d o - s e c u ltu r a em a n a e ro b io s e n o s d iv e rso s m e io s re fe rid o s a n te r io r m e n te . C o m o o is o la m e n to e m c u l tu r a p u r a é d ifíc il, d e v id o a o c r e s c im e n to de o u tro s g e rm e s , a c e rte z a d ia g n o s tic a é d a d a p e la in c c u la ç ã o e m a n im a l, g e r a lm e n te o c a m u n d o n g o , s e ja d o m a te r ia l r e tir a d o d o foco, s e ja d a c u ltu r a . O b s e r v a m -s e os s in to m a s típ ic o s d o t é t a n o n o a n im a l q u e é m a n tid o p o r 4 a 10 d ia s e m o b s e rv a ç ã o .
C om o j á re fe rim o s , n ã o h á e s tim u la ç ã o a n tig ê n ic a n a d o e n ç a e a s s im , n ã o se c o n ta c o m b a s e so ro ló g ic a p a r a o d ia g n ó s tic o . U m te s te d e p re c ip ita ç ã o p ro p o s to p o r M u e lin g e col. p a r a d e te c ç ã o d a to x in a te t â n i c a n o foco n ã o m o s tro u u tilid a d e n a e x p e riê n c ia d e V e ro n e s i. A to x in a p o d e, p o ré m , s e r d o s a d a p o r m é to d o s b io ló g ic o s n a c o r r e n te s a n g u ín e a , m a s t a l d o s a g e m e n v o lv e té c n ic a s n ã o a p lic á v e is à p r á ti c a m é d ic a e se m g r a n d e in te re s s e , v is to q u e e m g r a n d e n ú m e ro d e p a c ie n te s c o m té ta n o , a d o s a g e m d e to x in a c ir c u la n te é n e g a tiv a . E s tu d o s a tu a is d e m o n s tr a m q u e a c o n c e n tr a ç ã o de c re a tin o fo s q u in a s e e a ld o la s e s é r ic a s e s tã o e le v a d a s n o p a c ie n te te tâ n ic o , o q u e p o d e
se d e v e r à a tiv id a d e m u s c u la r a u m e n ta d a c a r a c te r ís tic a d a d o e n ç a , e m b o r a t e n h a s i d o le v a n ta d a a h ip ó te s e d e u m e f e ito d i r e to d a to x in a n a p e r m e a b ilid a d e d a m e m b r a n a m u s c u la r.
V — T R A T A M E N T O E T IO L Õ G IC O
O t r a t a m e n t o e s p e c ífic o d o t é t a n o tem p o r o b je tiv o n e u tr a liz a r a to x in a te tâ n ic a e c o m b a te r a b a c ilo . E m b o ra s e ja p r á tic a c o r r e n te o u so d e m e io s q u e v is a m t a l fim , s ã o c o n tr a d itó r io s os r e s u lta d o s o b tid o s e v á r ia s c r ític a s p o d e m s e r f e ita s co m o v e re m o s a s e g u ir.
A — N E U T R A L IZ A Ç Ã O D A T O X I N A
F u n d a m e n ta lm e n te e x is te m 3 e s tá g io s d e lo c a liz a ç ã o d a to x in a : o e s tá g io b a c te - r ia n o n a f e r id a ; o e s tá g io to x ê m ic o e de m ig ra ç ã o n e r v o s a ; e o e s tá g io d e fix a ç ã o n e u ro ló g ic a . É, e m g e ra l, a c e ito , q u e u m a vez f ix a d a n o s s e u s r e c e p to re s a to x in a t e tâ n i c a n ã o é n e u tr a liz a d a p e la a n tito x in a c o r r e s p o n d e n te , s e ja h u m a n a o u a n im a l. T a l é a r a z ã o p o rq u e n o t é t a n o d e c la r a d o g r a n d e n ú m e ro d e a u to r e s d is c u te a v a
lid a d e d o u so d e s o ro a n ti t e t â n i c o o u g a m a - g lo b u lin a h ip e r im u n e c o n tr a té ta n o . Se p o r u m la d o a d m ite - s e q u e a a n tito x in a n ã o a p r e s e n ta c a p a c id a d e c u r a tiv a e n ã o m o d ific a o q u a d r o c lín ic o u m a vez i n s t a la d a a d o e n ç a , o s e u u so e s tá in d ic a d o n o s e n tid o d e n e u tr a liz a r a to x in a q u e e s tá s e n d o p r o d u z id a n o fo co e a q u e la a in d a c ir c u la n te . A ssim , a a n t i t o x in a e m p r e g a d a n a t e r a p ê u tic a d a d o e n ç a te m p o r f in a lid a d e e v ita r q u e n o v a s q u a n tid a d e s d a to x in a se fix e m n o s is te m a n e rv o so .
M u ito s a u to r e s q u e c r itic a m a v a lid a d e d a a n tito x in a n a te r a p ê u tic a , o fa z e m b a s e a d o s n a d e s c riç ã o d e c a so s d e t é t a n o r e c u p e r a d o s s e m o u so d a a n tito x in a ; ou b a s e a d o s e m q u e a to x in a te t â n i c a a lc a n ç a r ia o S.N.C. p o r m e io d a v ia n e r v o s a e,
p o r ta n to , p r o te g id a c o n tr a a a ç ã o d a a n tito x in a ; o u , a in d a , b a s e a d o s n o f a to de q u e u m a vez d e c la r a d a a d o e n ç a u m a ou m a is d o ses le ta is d e to x in a j á se f ix a r a m a o s re c e p to r e s e a p o s s ib ilid a d e d e n o v a s q u a n tid a d e s d e to x in a se f ix a r é p e q u e n a . P o r o u tro la d o , d o s a g e m d e to x in a e a n t i to x in a a o n ív e l d o líq u o r d e m o n s tr a m q u e
g r a n d e m a io r ia d e a u to r e s lig a d o s a o p ro b le m a , u tiliz a a t e r a p i a a n titó x ic a , co m b ase n a p r e s e n ç a d o s 2 e s tá g io s re fe rid o s , ou se ja , p re s e n ç a d o b a c ilo n o fo co lib e r a n d o a to x in a e n a c ir c u la ç ã o d e s ta . E s tu d o s c o n tro la d o s c o m g ru p o s d e p a c ie n te s e m u so de SA T e s e m a u tiliz a ç ã o d a d ro g a , d e m o n s tr a m q u e a le ta lid a d e é m e n o r n o s p a c ie n te s e m q u e se a p lic o u o SA T . O e f e i to se m a n if e s ta s e ja n o t é t a n o n e o n a to r u m , s e ja n o t é t a n o n ã o u m b ilic a l. E s tu d o s de P a te l e col. tê m d e m o n s tra d o , n o q u e diz re s p e ito à d o se d o SA T , q u e d o se s d e 20.000 U sã o tã o e fic a z e s q u a n to d o ses m a io re s n o t r a t a m e n to d o t é t a n o n ã o u m b ilic a l, e q u e 1.500 é a d o se s u f ic ie n te p a r a o t é t a n o u m b ilic al. T a is d o ses s ã o c a p a z e s d e p ro v o c a r n ív e is d e a n tito x in a c o n s id e ra d o s p r o te to r e s (a c im a d e 0,01 U /m l) p o r te m p o p r o lo n g a do. A tu a lm e n te co m a p o s s ib ilid a d e d o u s o d a g a m a g lo b u lin a h u m a n a h ip e r m u n e c o n t r a té ta n o , d o se s d e 6.000 a 10.000 U tê m sid o
re c o m e n d a d a s , u m a vez q u e os n ív e is d a a n tito x in a a lc a n ç a d o s s ã o m a is a lto s e m a is d u r a d o u r o s d o q u e c o m o u s o d o s o ro de o rig e m a n im a l.
• Q u e re m o s r e f e r ir , p o r fim , d u a s n o v a s c o n c e p ç õ e s n o q u e r e s p e ita a o c o m b a te d a to x in a . E s tu d o s d e I ld irim , re a liz a d o s em a n im a is e n o t é t a n o h u m a n o , d e m o n s tr a r a m q u e a u tiliz a ç ã o d o s o ro a n tite tâ n ic o p o r v ia i n t r a r a q u i a n a , ju n t a m e n t e co m c o rtic ó id e s, a p r e s e n ta e x c e le n te a ç ã o t e r a
p ê u tic a , co m b a s e e m q u e a a n tito x in a u tiliz a d a p o r v ia p a r e n t e r a l n ã o u l t r a p a s s a a b a r r e i r a h e m a to e n c e f á lic a e m c o n c e n tra ç õ e s e fic a z e s. E m s e u s e s tu d o s , ju s tif ic a o u so d e c o r tic ó id e s n o s e n tid o d e o b v ia r o e fe ito i r r i t a n t e do SA T , q u e e r a c a u s a dos p a r a - e f e ito s d a d ro g a p o r e s ta v ia . E s te s tr a b a lh o s n e c e s s ita m c o m p ro v a ç ã o p o r o u tr o s a u to r e s e m a io r c a s u ís tic a .
U m s e g u n d o p o n to , q u e e n c o n tr a b a s e « m e s tu d o s d a fis io p a to lo g ia , é a p o s s ib ili
d a d e do u so d a a n a to x in a te t â n i c a e m d o ses e le v a d a s n o s e n tid o d e d e s lo c a r a to x i n a f ix a d a e a s s u m ir o s e u lu g a r. O s e s tu d o s fis io p a to ló g ic o s m o s tr a m q u e a to x in a t e t â n i c a f ix a - s e d e m o d o m a is in te n s o a o s r e c e p to re s d o q u e a a n a to x in a , p o ré m d o se s e le v a d a s d e s ta ú ltim a p o d e r ia m d e s
lo c a r a p r im e ir a . „
B — C O M B A T E A O C. T E T A N I
J á r e f e r im o s a n te r io r m e n te q u e o C. te ta n i n a s u a f o r m a v e g e ta tiv a a p r e s e n ta
s e n s ib ilid a d e “in v itr o ” à a ç ã o d e v á rio s a n tib ió tic o s , e n tr e os q u a is a p e n ic ilin a . E s te a n tib ió tic o é r o tin e ir a m e n te u tiliz a d o n a t e r a p ê u tic a do té ta n o , a fim de d e s tr u ir os b a c ilo s p o r v e n tu r a p r e s e n te s n o fo co de in fe c ç ã o e q u e p o d e r ia m c o n tin u a r a p r o d u ç ã o d a to x in a .
D a m e s m a m a n e ir a q u e p a r a o v a lo r d a a n tito x in a , v á r ia s c r ític a s sã o fe ita s à v a lid a d e d a p e n ic ilin a n a r e c u p e r a ç ã o do p a c ie n te . A p r im e ir a s e r ia o f a to d o a n t i b ió tic o n ã o t e r q u a lq u e r a ç ã o so b re o e le m e n to f u n d a m e n ta l d a p a to g e n ia d a d o e n ç a , q u e é a to x in a . No e n ta n to , a a ç ã o d a p e n ic ilin a n o t é t a n o d e c la r a d o te m p o r f i
n a lid a d e d e s tr u ir os g e rm e s e e v ita r que n o v a s q u a n tid a d e s d a to x in a fo sse m p r o d u z id a s. A ssim , o e f e ito n o q u a d r o c lín ic o in s t a la d o s e r ia o d e im p e d ir q u e a d o e n ç a
a g ra v a s s e , m a s n ã o s u a r e c u p e r a ç ã o . A c r í tic a m a is im p o r ta n te , p o ré m , é a d e que te n d o a p e n ic ilin a u m a g e n te b a c te r ic id a q u e p ro v o c a a lise c e lu la r, ir ia p ro v o c a r m a c iç a lib e ra ç ã o d a to x in a a r m a z e n a d a n o c o rp o b a c te r ia n o . T a l fa to , p o d e, c o n tu d o , s e r n e u tr a liz a d o d e sd e q u e, a o se in ic ia r o u so d o a n tib ió tic o , o p a c ie n te j á t e n h a r e c e b id o a a n tito x in a te tâ n ic a . E m re la ç ã o , a in d a , a o u so d o a n tib ió tic o , d e v e -s e r e f e r i r a p o s s ib ilid a d e , r a r a , d o C. te ta n i s e r r e s is te n te à a ç ã o d a p e n ic ilin a .
O c o m b a te a o C. t e ta n i é fe ito , a in d a , p e lo c u id a d o a o fo co s u s p e ito . O d e b r id a - m e n to do fo co , co m r e ti r a d a d a s co n d içõ e s d e a n a e ro b io s e (c o rp o e s tr a n h o , te c id o d e s v ita liz a d o , e tc ) e d o p ró p rio b a c ilo , são f a to r e s q u e d im in u e m o u e lim in a m a c o n c e n tr a ç ã o b a c ila r n o fo c o e a p ro d u ç ã o d a to x in a . A v a lid a d e d o d e b r id a m e n to d a fe rid a , te m ta m b é m s o frid o c r ític a s , e s p e c ia lm e n te p o rq u e e m c e rc a de 15 a 20%
d o s p a c ie n te s o fo c o n ã o é e n c o n tr a d o e p o rq u e e m c e rto s tip o s d e foc o, co m o o u te r in o , a s u a r e ti r a d a n ã o im p lic a em m e lh o r ia d a le ta lid a d e . P o r o u tro la d o , e s tu d o s d e L a v e rg n e e col. m o s tr a m q u e o
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Rev. Scc. Bras. Med. Trop.
Vol. VII - N? 1
O s a r g u m e n to s e m fa v o r d o d e b r id a - m e n to d o fo co se b a s e ia m n a s u p re s s ã o d a f o n te de n o v a s to x in a s , p e la r e ti r a d a d o b a c ilo e c o rp o s e s tr a n h o s ; p a r a a d r e n a g e m p u r u le n ta q u a n d o e x is te in fe c ç ã o s e c u n d á r ia ; e, s o b re tu d o , p o rq u e c o m o d e - b rid a m e n to se e v ita a p o s s ib ilid a d e d e r e c a íd a s d ev id o à p e r m a n ê n c ia d e e sp o ro s.
V I — E P ID E M IO L O G IA
A e p id e m io lo g ia d o t é t a n o é u m a s s u n to p o r d e m a is e x te n s o , s o fre n d o in f lu ê n c ia s re g io n a is. R e s u m id a m e n te , o t é ta n o é de o c o rrê n c ia m u n d ia l, s e n d o m e n o s f r e q ü e n te s n o s p a is e s d e c lim a frio , co m m e lh o re s c o n d iç õ e s s o c io -e c o n ô m ic a s e o n d e m e d id a s p ro f ilá tic a s p o r m eio d a v a c in a ç ã o d a p o p u la ç ã o f o r a m to m a d a s .
E m n o sso p a ís é m a is c o m u m e m c r ia n ç a s e a d u lto s jo v e n s , p re d o m in a n d o n o sex o m a s c u lin o e n a z o n a r u r a l. N a s r e giõ es q u e a p r e s e n ta m e s ta ç õ e s b e m d e f i n id a s é m a is f r e q ü e n te n o v e rã o e p r i m a v e ra , n ã o s e n d o t a l f a to o b s e rv a d o e m r e g iõ es s e m t a l d e f in iç ã o e s ta c io n a i. T a is f a to s e s tã o e m d e c o r rê n c ia d a m a io r e x p o sição à in fe c ç ã o . A le ta lid a d e d a d o e n ç a é e le v a d a , s o b re tu d o n o t é ta n o n e o n a to r u m . Os focos de in fe c ç ã o m a is f r e q ü e n te s sã o
os fe rim e n to s .
O C. te ta n i é h a b i t a n t e d o solo, o n d e é e n c o n tr a d o so b a f o r m a e s p o r u la d a , s e n d o p o ssív el a s u a p re s e n ç a e m f o r m a v e g e ta - tiv a d e sd e q u e e x is ta m c o n d iç õ e s p a r a s u a s o b re v iv ê n c ia . É e n c o n tr a d o a in d a co m o h a b i t a n t e do in te s tin o d e v á rio s e rb ív o ro s e do h o m e m , S u a p re s e n ç a n o solo p a r e c e te r re la ç ã o co m c o n d iç õ e s c lim á tic a s , s e n do m e n o s f r e q ü e n te s n o solo d e z o n a s m o n ta n h o s a s do q u e e m p la n íc ie s . P a re c e , a i n d a , q u e os so lo s ric o s e m h u m u s e c a lc á re o s ã o m a is ric o s e m e s p o ro s te tâ n ic o s . E x is te u m a r e la ç ã o d ir e ta e n tr e o g r a u d e c o n ta m in a ç ã o do so lo p elo b a c ilo e a in c id ê n c ia d a d o e n ç a . O g e rm e é e n c o n tr a d o t a n t o e m á r e a u r b a n a co m o r u r a l, s e n d o e le v a d a a p o s s ib ilid a d e d e c o n ta m in a ç ã o d e u m a f e r id a p e lo C lo s trid iu m e m á r e a s u r b a n a s . A m a io r o c o r rê n c ia d e c a s o s d a d o e n ç a n o m eio r u r a l é e x p lic a d a p e lo s m e n o re s c u i d a d o s lo cais p o r o ca siõ e s do f e r im e n to e p e la a u s ê n c ia d e m e d id a s d e o rd e m p ro fi lá tic a , s e ja p o r m e io d e S A T ou d a v a c i n a ç ã o , a lé m d o q u e a e x p o siç ã o é m a io r n o m e io r u r a l q u e n o u rb a n o .
V II — P R O F IL A X IA
O t é ta n o é u m a d a s d o e n ç a s q u e n a a tu a lid a d e p o d e m s e r e r r a d ic a d a s , g ra ç a s à v a c in a ç ã o . É d ev id o a e s ta p r o f ila x ia a t i v a q u e é c o n s id e r a d o d o e n ç a r a r a e m v á rio s p a is e s , s e r v in d o c o m o e x e m p lo a D i n a m a r c a , o n d e f o r a m r e g is tra d o s 8 ca so s em 1969 e 9 c a so s e m 1968 e 1967. A p e sa r de se c o n ta r c c m e s ta m e d id a a lta m e n te jfic a z , in fe liz m e n te a s e s ta tís tic a s d e m o r- b id a d e e m o r ta lid a d e e m v á rio s p a ís e s , e n t r e os q u a is o B ra s il, sã o e le v a d a s , d ev id o a a u s ê n c ia d e m e d id a s s is te m á tic a s d e v a c in a ç ã o d a p o p u la ç ã o .
A p r o f ila x ia a tiv a d a d o e n ç a é f e ita p elo to x ó id e te tâ n ic o , s e ja o to x ó id e flu id o ou p r e c ip ita d o p e lo a lu m e n , e s te , e m g e ra l, m a is u tiliz a d o p o r p r o v o c a r r e s p o s ta s im u - n o ló g ic a s m a is e le v a d a s . A v a c in a ç ã o é r e a liz a d a e m 3 d o se s b á s ic a s , s e n d o a 2^ d o se
r e a liz a d a 21 a 30 d ia s d e p o is d a p r im e ir a e a 3" d e 1 m ê s a 12 m e se s a p ó s a 2^. C om e s te e s q u e m a b á sic o , títu lo s d e a n tito x in a a c im a d e 0,01 U /m l sã o p ro d u z id o s . D e v e - -se a t e n t a r , p o ré m , q u e os títu lo s p r o te to r e s só a p a r e c e m a p ó s a 2^ d o se d a v a c in a , n ã o s e n d o p ro d u z id o s a n tic o r p o s s o m e n te co m a 1* d o se. A ssim , n ã o e x is te v a lo r, n a p r o f ila x ia d o t é t a n o e m u m p a c ie n te fe rid o , n o u s o d e u m a d o se d e v a c in a , a n ã o s e r q u e e s te p a c ie n te j á t e n h a sid o im u n iz a d o a n te r io r m e n te .
A p ós a v a c in a ç ã o b á s ic a , é re c o m e n d á v e l u m a d o se d e re fo rç o 1 a n o a p ó s a 3^ d o se b á s ic a e a s e g u ir n o v a s d c s e s d e re fo rç o de 10 e m 10 a n o s . No e s tá g io a t u a l do s c o n h e c im e n to s , re c o m e n d a m - s e a s d o ses de re fo rç o n o s e n tid o de a u m e n t a r o títu lo de a n tito x in a s , s e n d o o p in iã o d e a lg u n s a u to r e s q u e a v a c in a ç ã o b á s ic a ta lv e z p r o d u z a im u n id a d e m u ito m a is d u r a d o u r a .
Se a p r o f ila x ia d a p o p u la ç ã o , is to é, f o r a d e s itu a ç ã o d e ris c o d e t é ta n o im e d ia to , e s tá p e r f e ita m e n te e s ta b e le c id a e sem s e r a lv o d e c r ític a , o m e s m o n ã o o c o rre n o q u e diz r e s p e ito à p r o f ila x ia d e p e s s o a n ã o v a c in a d a q u e a p r e s e n ta fe r im e n to co m r i s co d e té ta n o . N e ste c a so s a s m e d id a s p r o f ilá tic a s m a is u tiliz a d a s s ã o o u s o d a a n tito x in a (SA T ou g a m a g lo b u lin a h ip e r im u - n e ) , u so d e a n tib ió tic o e d e b r id a m e n to d o fo c o . Q u a lq u e r q u e s e ja a m e d id a ou m e d id a s u s a d a s , o im p o r ta n te é a s u a p re c o -
x in a , a q u a l i r á se f ix a r a o S.N.C. P o r t a n to, a s m e d id a s to m a d a s 6 h o r a s a p ó s a p o ssív el in fe c ç ã o , p o d e rã o n ã o t e r e fe ito .
O d e b r id a m e n to do fo co e n c o n tr a , n a p ro f ila x ia , s u a p e r f e ita in d ic a ç ã o p o is a a u s ê n c ia de c o n d iç õ e s de a n a e ro b io s e e a r e tir a d a d o m a te r ia l i n f e c ta n te s ã o e le m e n to s p o r si só a l ta m e n te e fic a z e s n a p r e v e n ç ã o d a d o e n ç a .
C u so d a SA T ou g a m a g lo b u lin a h u m a n a h ip e r im u n e c o n tr a t é ta n o é r e c o m e n d a d o n a h ip ó te s e d e n ã o se r e tir a r e m to d a s a s c o n d iç õ e s q u e fa v o re c e m a g e r m in a ç ã o do b a c ilo e, a s s im , a s q u a n tid a d e s d e to x i n a p ro d u z id a s s e rã o n e u tr a liz a d a s p e la a n tito x in a . O v a lo r d o SA T n a p r o f ila x ia d o té ta n o é f o r a de d ú v id a , c o m p ro v a d o p e r v á r ia s e s ta tís tic a s de g u e r r a , q u e m o s tra m a c e n tu a d a r e d u ç ã o d a d o e n ç a a p ó s a i n tro d u ç ã o d o m e d ic a m e n to . O f a to de o c o r r e re m c a so s d e t é ta n o e m p e s s o a s q u e to m a r a m o SA T p ro filá tic o , p o d e s e r e x p li c a d o p e la d e m o ra n a a p lic a ç ã o do so ro
(6 h o r a s a p ó s a in f e c ç ã o ) , p e la d o s a g e m in s u f ic ie n te , p e la p e r s is tê n c ia d o b a c ilo a p ó s a e lim in a ç ã o d a a n tito x in a e p e la r á p id a d e s tru iç ã o d o SA T e m in d iv íd u o s q u e j á u tiliz a r a m o so ro a n te r io r m e n te e f o r m a r a m a n tic o r p o s c o n tr a a s p r o te ín a s d o so ro a n im a l. É, e m g e r a l, r e c o m e n d a d o o u so d e 5.G00 a 6.000 U d e S A T ou 250 a 500 U d e g a m a g lo b u lin a p a r a a s fe r id a s c o m u n s , u tiliz a n d o - s e d o se s m a io re s d e 10.000 a 20.000 U de S A T p a i a f e r id a s q u e a p r e s e n ta m a lto ris c o d e d o e n ç a , co m o a s f r a t u r a s e x p o s ta s , p o litr a u m a tiz a d o s , g r a n d es q u e im a d o s .
Q u a n to a o u so de a n tib ió tic o s , v á rio s tr a b a lh o s d e m o n s tr a m q u e a p e n ic ilin a e te tr a c ic lin a s u tiliz a d a s p re c o c e m e n te , is to é, a té 6 h o r a s a p ó s a in fe c ç ã o , s ã o e fic a z e s n a in ib iç ã o d o g e rm e e, p o r ta n to , n ã o o c o r re a p ro d u ç ã o d e to x in a . O s a n tib ió tic o s d e v e m , n o e n ta n to , s e r u tiliz a d o s e m d o se te r a p ê u tic a a d e q u a d a e p o r te m p o p ro lo n g a d o , p e lo m e n o s a té q u e o fe r im e n to e n t r e e m c ic a triz a ç ã o . A o c o r rê n c ia d o té ta n o em p a c ie n te s q u e f iz e ra m u so d a p e n ic ili- n a - b e n z a ti n a se d ev e a o f a to de a c o n c e n tr a ç ã o o b tid a p e la p e n ic ilin a n e s ta a p r e s e n ta ç ã o n ã o s e r e le v a d a , a lé m d e d e m o r a r a s e r a tin g id a d e v id o à l e n t a a b s o rç ã o . T r a b a lh o e x p e r im e n ta l d e V e ro n e s i e col., re v e lo u q u e p a r a a p r o te ç ã o d e 100% d e c a m u n d o n g o s in f e c ta d o s c o m o b a c ilo t e tâ n ic o , h o u v e a n e c e s s id a d e d e i n j e t a r a p e n ic ilin a - b e n z a tin a n a d o se ú n ic a de
250.000 U /k g , o q u e tr a n s p o r ta d o p a r a o h o m e m d a r ia a d o se d e 15.00 0.00 0 U p a r a o in d iv íd u o d e 60 k g. C o m u so d a p e n ic ilin a G p o tá s s ic a , a p ro te ç ã o d e 100% de c a m u n d o n g o s só fo i c o n s e g u id a co m a do se d e 500.000 U /k g , c o r re s p o n d e n d o n o h o m e m a c e rc a d e 3 0 .0 0 0 .0 0 0 U p o r d ia . É óbvio q u e o u so de ta is d o ses co m o p ro f ilá tic o do t é t a n o h u m a n o n ã o sã o p ra tic a v e is , d a í p e r q u e é p re fe rív e l u s a r a s te tra c ic lin a s , n a s d o ses te r a p ê u tic a s h a b itu a is (30 a 40 m g / k g / d ia p a r a a o x ite tr a c ic lin a e te - tr a c i c l in a ) . As f a lh a s n a p ro f ila x ia a n t i b ió tic a p o d e m s e r d e v id a s a v;>rios fa to re s , co m o a p r e s e n ç a de C. te ta n i r e s is te n te ao a n tib ió tic o ; d e m o ra n o e m p re g o d a d ro g a ; p e r s is tê n c ia do b a c ilo a p ó s a s u s p e n s ã o do m e d ic a m e n to ; d e se in s u fic ie n te ; p re s e n ç a de g e rm e s a s s o c ia d o s p r o d u to r e s de p e n i- c ilin a s e .
A re s p e ito do t é ta n o n e o n a to ru .m , as m e d id a s p r o f ilá tic a s in d ic a d a s sã o o.s c u i d a d o s h ig iê n ic o s d o p a r to e d o co to u m b i lic a l e a v a c in a ç ã o d a g e s ta n te . Os a n tic o r p o s m a te r n o s s ã o c a p a z e s de a tr a v e s s a r a p la c e n ta , p ro te g e n d o d e s ta m a n e ir a o fe to . R e c o m e n d a -s e v a c in a r a g e s ta n te n o ú l t i m o tr im e s tr e co m a v a c in a ç ã o b á s ic a ou a p lic a r u m a d o se de re fo rç o , c a so e la já t e n h a sid o v a c in a d a a n te r io r m e n te .
Q u e re m o s r e s s a lta r , a o fin a l, 3 n o v a s m e d id a s p r o f ilá tic a s q u e p o d e rã o s e r u t i liz a d a s a p ó s m a io r e x p e riê n c ia . A p r im e i r a diz r e s p e ito a o u so d e v a c in a s co m a lto p o d e r a n tig ê n ic o q u e p o d e m p r o v o c a r im u n id a d e co m u m a ú n ic a do se. A s e g u n d a r e f e r e - s e ao u so de g r a n d e s d o ses d e a n a to x in a te t â n i c a e m p a c ie n te s in fe c ta d o s , co m f in a lid a d e d e s a t u r a r os r e c e p to re s d a te x in a , p re v e n in d o d e s ta f o r m a s u a f ix a çã o . A te r c e ir a s e r ia o u so , lo go a p ó s o f e rim e n to , de u m a m is tu r a d e g a n g lio s íd e o s e c e re b ro síd e o s , p o r v ia p a r e n te r a l, n o s e n tid o d a to x in a s e r a b s o r v id a p e la m is tu r a c ir c u la n te e, a s s im , s e r t o r n a d a in o fe n s i v a.
C om tu d o isto , v e r if ic a - s e q u e a m e d id a re a lm e n te e fic a z e c a p a z de e r r a d ic a r o té ta n o é a v a c in a ç ã o d a p o p u la ç ã o , r e a li z a d a de m a n e ir a s is te m á tic a e n ã o a p e n a s a s c h a m a d a s “ c a m p a n h a s d e v a c in a ç ã o ”. D e v e -se , n o e n ta n to , to m a r os d e v id o s c u i d a d o s p a r a e v ita r o e x a g e ro d e v a c in a ç ã o e m u m m e s m o in d iv íd u o , p o is tê m s id o r e l a ta d a s m a n if e s ta ç õ e s d e n a tu r e z a a lé rg ic a
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Rev. Soc. Bras. Med. Trop.
Vol. VII — N(> 1
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