LAS FALLAS DE ENFERMERÍ A EN EL PERI ODO DE RECUPERACI ÓN DE PACI ENTES
QUI RÚRGI COS
Tânia Cout o Machado Chianca1
Est udio descr ipt iv o- ex plor at or io, fundam ent ado en la Teor ía del Er r or Hum ano, con obj et o de analizar y clasificar fallas de enfer m er ía dur ant e la at ención a pacient es en el post oper at or io inm ediat o. A t r av és de ent revist a sem iest ruct urada, fueron recopilados 25 relat os de fallas, som et idos a la evaluación de 15 enferm eros esp ecialist as con r esp ect o a 7 v ar iab les. Est as f u er on r ed u cid as a asp ect os p sicosociales/ eq u ip am ien t o, or g an izacion ales y g r av ed ad m ed ian t e el an álisis d e com p on en t es p r in cip ales. Fu e r ealizad o u n t est e d e escal o n am i en t o m u l t i d i m en si o n al ( MDS) , r esu l t an d o en u n g r áf i co co n 4 g r u p o s d e f al l as. Est o s f u er o n int erpret ados com o siendo al nivel sensorio- m ot or, de procedim ient o, de abst racción y de cont rol de supervisión. Las f al l as f u er o n cau sad as p o r i n d ef i n i ci ó n d e p ap el , cap aci t aci ó n d ef i ci en t e, o b ser v aci ó n asi st em át i co , inadecuación física y de equipam ient os.
DESCRI PTORES: cu idados post oper at or ios/ en fer m er ía; en fer m edad iat r ogén ica; in st it u cion es de salu d
NURSI NG FAULTS I N THE RECOVERY PERI OD OF SURGI CAL PATI ENTS
This is a descript ive st udy based on t he t heory of hum an error, in order t o analyze and classify nursing er r or s dur ing t he nur sing car e of sur gical pat ient s at r ecov er y . Tw ent y - fiv e ( 25) fault r epor t s w er e collect ed t hrough a sem i- st ruct ured int erview . Those report s w ere subm it t ed t o 15 nurse expert s t o evaluat e t he risk of ser iou sn ess; h u m an , equ ipm en t an d or gan izat ion al f act or s in v olv ed; m em ber s in t er act ion ; in f or m at ion an d reversibilit y of t he accident . Fault s were direct ly at t ribut ed t o psychosocial and organizat ional aspect s, equipm ent and seriousness. A m ult idim ensional scaling t est ( MDS) was applied and a graph was obt ained. I t showed four gr oups of fault s, due t o pr oblem s r elat ed t o sensor y- m ot or , pr ocedur e, abst r act ion and super vision cont r ol. I n con clu sion , t h e f au lt s w er e cau sed b y n on d ef in ed p er son n el r oles, con t in u in g ed u cat ion d ef icien cy , n on -sy st em at ic obser v at ion, inadequat e space and equipm ent .
DESCRI PTORS: post oper at iv e car e/ nur sing; iat r ogenic disease; healt h facilit ies
FALHAS DE ENFERMAGEM NO PÓS-OPERATÓRI O I MEDI ATO DE PACI ENTES CI RÚRGI COS
Est u do descr it iv o- ex plor at ór io, fu n dam en t ado n a Teor ia do Er r o Hu m an o, par a an alisar e classificar falh as de en fer m agem du r an t e a assist ên cia a pacien t es em pós- oper at ór io im ediat o. At r av és de en t r ev ist a sem i- est r u t u r ad a colet ou - se 2 5 r elat os d e f alh as q u e f or am su b m et id os à av aliação p or 1 5 en f er m eir os especialist as quant o a 7 variáveis. Essas foram reduzidas a aspect os psicossociais/ equipam ent o, organizacionais e gr av idade pela an álise de com pon en t es pr in cipais. Realizou - se t est e de escalon am en t o m u lt idim en sion al ( MDS) e obt eve- se gráfico m ost rando 4 grupos de falhas, que foram int erpret ados com o sendo no nível sensório-m ot or , de pr ocedisensório-m ent o, de abst r ação e de cont r ole de super v isão. As falhas for asensório-m causadas por indefinição de papel, t r einam ent o deficient e, obser v ação assist em át ica, inadequação física e de equipam ent os.
DESCRI TORES: cuidados pós oper at ór ios/ enfer m agem ; doença iat r ogênica; inst it uições de saúde
I NTRODUCCI ÓN
E
st udio que fue realizado debido a nuest ra p r e o cu p a ci ó n d e l a a si st e n ci a d e e n f e r m e r ía a pacientes durante el periodo pos- operatorio inm ediato y con la práct ica de hospit ales brasileros, los cuales en su m ayoría, no cuent an con unidades equipadas de recuperación pos- anestésica ( RPA) ni con personal cuantitativa y cualitativam ente entrenado para brindar a si st e n ci a si st e m a t i za d a y d e ca l i d a d p a r a l o s pacien t es. Cr eem os qu e las sit u acion es adv er sas, ocur r idas dur ant e la pr est ación de la asist encia de enfer m er ía a pacient es que se encuent r an en RPA, a u m en t a l a p o si b i l i d a d d e f a l l a s y d i sm i n u y e l a confiabilidad del sist em a; el equipo que t r abaj a en sala de RPA es responsable por el m anej o adecuado de los equipos y m at eriales; la ocurrencia de errores hum anos; el acceso a la inform ación y al conocim iento puede dism inuir la ocurrencia de las m ism as; siendo posible det ect ar com ponent es cent r ales sem ej ant es en errores aparent em ent e dist int os.Nuest ra int ención con el present e est udio es con t r ib u ir p ar a u n a p r est ación d e asist en cia m as calificada, donde los riesgos product o de los errores hum anos sean reducidos. Por lo cual, nos propusim os pr obar dent r o de la asist encia de enfer m er ía per i-operat oria ( m as precisam ent e durant e el periodo del p os- op er at or io in m ed iat o) la r ef er en cia d el er r or h u m a n o , p r o p u e st o p o r i n g e n i e r o s, f i si ó l o g o s y psicólogos cognit ivos, con la finalidad de m ej orar la con fiabilidad du r an t e el desem peñ o h u m an o( 1 ), en
nuestro caso, durante la atención de enferm ería peri-oper at or ia.
Casos que env uelv en oper ador es hum anos son un tem a com ún en ergonom ía, y el error hum ano es uno de los aspectos que es tratado dentro de este t em a( 2); En este estudio usam os el m odelo conceptual
de Jam es Reason( 3), que est ablece los or ígenes de
los tipos básicos de error hum ano, el sistem a genérico de est ruct ura de error, derivado en gran part e de la clasificación de act ividad hum ana de Jen Rasm ussen ( habilidad- regla- conocim iento) . El sistem a adm ite tres t ipos básicos de error: habilidad ( engaños y lapsos) ; regla y conocim ient o ( errores propiam ent e dichos) .
El co m p o r t a m i e n t o e n b a se a l n i v e l d e habilidad es el desem peño sensor io- m ot or dur ant e acciones o act ividades, y que luego de form ulada la i n t e n ci ó n , a ct ú a si n co n t r o l co n sci e n t e ( com port am ient os sin com plicaciones, aut om át icos e int egrados) . Los errores en est e nivel se relacionan
con los cam bios a niv el de coor dinación, espacio o t iem po( 3).
Por otro lado los com portam ientos en base a r eglas y conocim ient o son aquellos que se asum en luego que el individuo est a concient e del problem a. El nivel en base a regla esta relacionado a problem as fam iliar es y soluciones y a est ablecidas a t r av és de norm as. Los errores se relacionan con la aplicación de una nor m a incor r ect a o r ecuer do equivocado de pr ocedim ient os.
Dent r o del niv el de desem peño basado en conocim ient o, las fallas son r elat ivas a la selección d e t ar eas ap r op iad as y a lim it acion es d en t r o d el am b ien t e d e t r ab aj o. Así, cu an d o el in d iv id u o se encuent ra con sit uaciones desconocidas, las acciones d eb en ser p lan if icad as u t ilizan d o p r oced im ien t os analíticos y el conocim iento ya adquirido. Los errores surgen a part ir de recursos m at eriales lim it ados o a t r a v é s d e l p r o ce so r a ci o n a l l o q u e i n v o l u cr a con ocim ien t o in su f icien t e o in cor r ect o. Pu d ien d o coexist ir en los t res niveles.
El error est a ínt im am ent e relacionados a la noción de int ención( 3) , siendo que las acciones que
l l e v a n a l e r r o r p u e d e n se r i n t e n ci o n a l e s o i n v o l u n t a r i a s ( n o i n t e n ci o n a l e s) . La s a cci o n e s involuntarias son producto de m om entos en los cuales hubo falt a de at ención y cuando nos concient izam os d e q u e n u est r as accion es se d er iv an d e n u est r a int ención. Son los e n ga ñ os en la acción los cuales se dan cuando ej ecut am os t ar eas aut om át icas, en am bient es fam iliar es.
Los la psos son form as ocult as de error, no
int encionales, gener alm ent e inv olucr ando fallas de m em oria, las que no necesariam ent e se m anifiest an en com port am ient o real.
Cu a n d o l a s a cci o n e s se d a n d e f o r m a int encional y planificada pero aun así no se consigue el obj et ivo esper ado, puede que las acciones est en equivocadas; en est e caso, el plan no seria el m as a d e cu a d o y p r o v o ca l o s l l a m a d o s e r r o r e s. Generalm ente estos errores se relacionan con la poca e x p e r i e n ci a d e l o s i n d i v i d u o s q u e , b a sa d o s e n e x p e r i e n ci a s a n t e r i o r e s, f o r m u l a n a n a l o g ía s incor r ect as( 4).
La enferm ería en el Brasil viene conduciendo estudios sobre errores relacionados a la m edicación( 5-6), sin em bar go desconocem os est udios que hay an
Ce n t r o Qu i r ú r g i co e s u n si st e m a so ci o -t écn i co - es-t r u c-t u r ad o( 7 ), q u e t i en e co m o o b j et i v o
brindar asist encia al pacient e en el pre, t rans y pos-operatorio inm ediato, por lo cual se deben increm entar esfuer zos par a aum ent ar la pr obabilidad de éxit o y confiabilidad, lo que est a est recham ent e relacionado al control de fallas hum anas dentro de sus actividades, así com o al cont r ol de las fallas de equipos y del a m b i e n t e q u i r ú r g i co , q u e p o d r ía g e n e r a r com p or t am ien t os q u e llev en a in seg u r id ad en su sist em a.
Este estudio fue conducido con el obj etivo de analizar y clasificar las fallas com etidas por el equipo de enfer m er ía dur ant e la at ención al pacient e pos-oper at or io inm ediat o.
MATERI AL Y MÉTODO
Est udios sobre com port am ient os y act it udes equivocados pueden ser realizados utilizando m étodos est ad íst icos, ep id em iológ icos o an álisis d e casos. Técn icas est ad íst icas m u lt iv ar iad as v ien en sien d o ut ilizadas por diversos profesionales con la finalidad d e ag r u p ar d at os. Al en con t r ar n os con v ar iab les su b j et iv as, q u e ex ist ir ían en caso d e f allas, n os p r eg u n t am os, p or ej em p lo, ¿q u e f act or es ser ian r esalt an t es p ar a ser an alizad o u n er r or h u m an o? ¿Cuáles ser ian sus causas? Las r espuest as a est as p r eg u n t a s p u ed en ser co n o ci d a s a t r a v és d e l a construcción de escalas subj etivas obtenidas con datos m ult ivar iados y con análisis de cada fact or a par t ir d e l o s d a t o s d e d i f e r e n ci a , u sa n d o l a e sca l a m u l t i d i m e n si o n a l ( MD S) p a r a p o d e r r e a l i za r su int er pr et ación.
En est e est udio se opt ó por la const rucción d e l a e sca l a su b j e t i v a d e a t r i b u t o s su b j e t i v o s, ut ilizando un program a com put acional de est adíst ica p a r a l a s ci e n ci a s so ci a l e s ( SPSS) a n a l i za n d o l a dist an cia en t r e los dat os qu e in dican el gr ado de desigualdad ( o sem ej anza) ent re ellos( 8).
El est udio fue aut orizado por la Com isión de Ética e I nvestigación del Hospital de las Clínicas de la Universidad Federal de Minas Gerais y las direcciones de los hospit ales involucrados. Los m iem bros de los equipos de enferm ería y j ueces firm aron los térm inos de consent im ient o.
Part icipant es del est údio
Co m o n u e st r a i n t e n ci ó n f u e r e co l e ct a r
in f or m acion es r elacion ad as a las f allas ocu r r id as durante la asistencia a pacientes en el pos- operatorio in m ediat o, solicit am os r elat os de fallas r elev an t es donde el com portam iento de la persona que ej ecutaba t uvo consecuencias negat ivas para el obj et ivo de la m ism a. Par a lo cu al u t ilizam os la Técn ica d e los I ncident es Crít icos( 9) , com o referencia para obt ener
incident es negat ivos fue form ulada una pregunt a la cual fue v alidada en su cont enido por especialist as enferm eros, siendo: piense en alguna vez que ust ed h ay a v i st o o p ar t i ci p ad o d e al g u n a f al l a o er r or hum ano durant e el cuidado pos- operat orio inm ediat o de su paciente. Describa lo que pasó, la situación, el t ipo de pacient e, la cirugía, lo que la persona hizo y cuales fueron las consecuencias de error/ falla.
La m u est r a f u e con st it u ida por r elat os de f a l l a s, co n si d e r a d o s v á l i d o s l o s q u e e st a b a n co m p l e t o s, cl a r o s y p r e ci so s, a sí co m o l o s r e co l e ct a d o s j u n t o a m i e m b r o s d e l e q u i p o d e en f er m er ía q u e t r ab aj ab a en u n id ad es d e cen t r o q u ir ú r g ico y sala d e r ecu p er ación p os- an est ésica ( RPA) de 10 hospit ales de m edio y gran t am año de Be l o Ho r i zo n t e , e n b a se a l a e n t r e v i st a se m i -est r uct ur ada.
I n i ci a l m en t e r eco l ect a m o s 3 1 r el a t o s d e f a l l a s. D e e st o s a p r o v e ch a m o s 2 5 . Lo s r e l a t o s r e t i r a d o s f u e r o n i n v a l i d a d o s p o r r e p e t i ci ó n d e con t en ido y por n o est ar com plet os ( con t en ien do sit uaciones, com port am ient os y consecuencias) . Para cada relato fueron atribuidos un título y una sigla( 10).
Ej em plo de un relat o es present ado a seguir.
S o b r e d o si s( o v e r ) - Pa ci en t e en p o s- o p er a t o r i o
inm ediat o de ost eot om ía de t ibia derecha, con diagnóst ico de
hipert ensión art erial, con uso regular de Adalat y quej ándose de
dolor. Fue m edicado con analgésico int ravenoso y, post eriorm ent e,
fue adm inist rada una nueva dosis de I sordil por el auxiliar, que
conversaba con ot ro com pañero m ient ras at endía al pacient e. Su
presión art erial, la cual inicialm ent e era 130 x 80 m m Hg, post erior
a la adm inist ración de dos drogas, pasó a 90 x 60 m m Hg. Tuvo
hipot ensión por consecuencia de la int eracción m edicam ent osa,
ya que los m edicam ent os son hipot ensores. Se verificó la presión
art erial frecuent em ent e hast a que la m ism a se est abilizó en 120
x 70 m m Hg.
Elab or ación d el in st r u m en t o y p r oced im en t os d e evaluación de los relat os de fallas
hum anos, de equipo y organizacional, relaciones de grupo e inform ación. Estas variables fueron escogidas par a poder capt ar la falla por si m ism a, aspect os personales, sociales, organizacionales y de equipos. D e f i n i m o s l a s v a r i a b l e s q u e j u zg a m o s e st a b a n involucradas en la tarea de la asistencia de enferm ería en p o s- o p er a t o r i o i n m ed i a t o y, el a b o r a m o s u n a escala de t ipo Lik er t , de 1 a 5, par a cada una de ellas. Probam os el instrum ento j unto a tres profesores inv est igador es, un enfer m er o y dos psicólogos del t rabaj o. Las sugerencias fueron dadas y t om adas en con sid er ación , sien d o el in st r u m en t o con sid er ad o adecuado para favorecer la t ipificación de los errores de enferm ería( 10).
Cada j uez recibió 25 hoj as, en cada hoj a un relat o, con escalas para su regist ro en cada una de las siet e variables. Para cada variable fue dada una explicación sobre la m ism a y el j uez debía señalar el grado dado a la participación del factor en cada falla. Los punt aj es est ablecidos fuer on com put ar izados y las m edianas par a cada r elat o fuer on colocadas en una m at riz.
Se cont ó con la colaboración de 15 j ueces, enfer m er os, especialist as en cent r o quir úr gico y en la asistencia a pacientes en pos- operatorio inm ediato. Los j u eces f u er on escog id os d e f or m a aleat or ia, int ent ando buscar car act er íst icas com o ex per iencia profesional en el Servicio de Cent ro Quirúrgico, con e l p o s- o p e r a t o r i o i n m e d i a t o d e p a ci e n t e s, disponibilidad y consent im ient o par a par t icipar del est udio.
Trat am ient o y análisis de los dados
Se obt u v o 2 5 r elat os de fallas, los cu ales fueron som etidos al análisis de 15 j ueces en relación a 7 v ar iables en 5 gr ados, t ot alizando 2625 not as ev aluadas. Con las m edianas de los gr ados dados p o r l o s 1 5 j u e ce s p a r a ca d a r e l a t o d e f a l l a , con st r u im os u n a m at r iz de 1 7 5 m edian as, pu n t os encim a y abaj o de los cuales se concent raban 50% de los j uzgam ient os.
A seguir fueron ej ecutados los procedim ientos de análisis de com ponent es principales ( ACP) siendo qu e par a escoger el n ú m er o de com pon en t es f u e considerado el criterio( 11) de raíces latentes superiores
a 1, lo que per m it ió aislar 3 fact or es or t ogonales, correspondiendo a 67% de la varianza total, a través de la cual se obtuvo com ponentes significativos desde el punt o de v ist a t eór ico, y no cor r elacionados. La
ACP es una v ar iant e del análisis fact or ial, que fue u t i l i za d a p a r a r e d u ci r e l n ú m e r o d e v a r i a b l e s correlacionadas por un pequeño núm ero de variables independient es.
Luego de la extracción de los ej es principales est os f u er on som et idos a u n a r ot ación or t ogon al, u t ilizan d o el p r oced im ien t o m as com ú n sien d o el m ét odo varim ax( 12). Por la rotación ortogonal, nuevos
ej es de coor dinadas ( com ponent es pr incipales) son perpendiculares a ot ro, lo que im plica que diferent es com p on en t es p r in cip ales son in d ep en d ien t es, n o guardando relación ent re sí.
So l o l a ACP, n o n o s m u e st r a l o q u e encont rarem os concept ualm ent e. Por lo que ella fue co m p l e m e n t a d a co n e l p r o ce d i m i e n t o d e “ m ultidim ensional scaling” ( MDS) , con la intención de encont rar una disposición gráfica adecuada para los er r or es com et idos por enfer m er ía de for m a t al que posibilit en com pararlas ent re sí.
Utilizam os el m odelo m as sim ple de MDS para la obtención de una m atriz clásica de diferencias. Los dat os eran sim ét ricos y el m odelo para ser ut ilizado co m o m a t r i z e s e l m o d e l o e u cl i d i a d o e n d o s d i m en si o n es. Las co o r d i n ad as d el i n ead as p o r el p r o g r a m a d e co m p u t a d o r g e n e r a l m e n t e n o so n su scep t ib les d e ob ser v ación d ir ect a, sin em b ar g o pueden ser t razadas aleat oriam ent e y las direcciones t om adas en la con figu r ación MDS pu eden m ost r ar aspect os int eresant es para la int erpret ación.
RESULTADOS
Los 10 hospit ales de Belo Horizont e - MG, en l o s cu a l e s l o s r e l a t o s f u e r o n r e co l e ct a d o s, se car act er izaban por est ar const it uidos 80% de ellos co n u n l o ca l d e st i n a d o p a r a RPA. Ap e n a s 2 0 % ut ilizaban cam as apr opiadas. El r est o de pacient es eran colocados en cam illas con gradas, 70% contaban co n u n ca r r i t o d e e m e r g e n ci a co n d e sf i b r i l a d o r cardiaco. 50% de las RPA se encontraban con oxigeno canalizados en cada cam a. Es im portante resaltar que e n t o d o s l o s h o sp i t a l e s q u e cu e n t a n co n l o ca l dest in ado par a RPA la asist en cia es br in dada por a u x i l i a r e s d e e n f e r m e r ía , n o e x i st i e n d o n i n g ú n enferm ero present e en aquel sect or.
en 14 ( 56% ) de los relatos. El factor inform ación fue j uzgado com o t ot al o bast ant e causant e de fallas en 2 4 ( 9 6 % ) de los r elat os. El fact or equipos no fue causant e de 19 ( 76% ) de las fallas.
En r elación al gr ado de pr ev isión , n in gú n relato de falla fue j uzgado im previsible por la m ayoría de j ueces. Ellos consideraron com o t ot al o bast ant e previsible 18 ( 72% ) fallas. Con relación a la gravedad de las fallas, los j ueces entendieron que 4 ( 16% ) fallas podrían llevar al paciente a la m uerte; 5 ( 20% ) fallas podr ían causar defor m idad per m anent e, per dida o inutilización del m iem bro, sentido, función o aún daño m o r a l i r r e m e d i a b l e ; d e b i l i d a d t e m p o r a r i a d e l m iem bro, sentido o función en 11 ( 44% ) fallas; daño a la in t eg r id ad f ísica, m en t al o m or al sin cau sar debilidad en 5 ( 20% ) r elat os de fallas; siendo que n i n g u n a f a l l a f u e co n si d e r a d a co m o d e p o ca probabilidad para causar daño a la int egridad física, m ent al o m oral.
A p ar t i r d e l as m ed i an as o b t en i d as y el procedim ient o de ACP post erior a la rot ación con el m é t o d o v a r i m a x , f u e p o si b l e a i sl a r 3 f a ct o r e s or t og on ales, com p on en t es I , I I y I I I . Las car g as fact or iales de los com ponent es son pr esent adas en l a Ta b l a 1 . El co m p o n en t e I , d en o m i n a d o co m o aspect os psico- sociales y de equipam ient os, englobó las siguient es variables: fact or hum ano, inform ación, relaciones en el grupo y equipam ient os. Así m ism o, en est e com pon en t e f u e agr u pado, por la ACP, el fact or equipam ient o ( que t uv o alt a car ga fact or ial in d iv id u al n eg at iv a - . 6 3 ) . Sin em b ar g o, el f act or equipam ient o se opone a las ot ras t res variables por ser diferent e, desde el punt o de vist a concept ual, de los aspect os psico- sociales, el cual por est a razón es llam ado de com ponent e bipolar. Es bipolar por que considera que los aspect os psico- sociales se oponen a l f a ct o r e q u i p a m i e n t o . Un v a l o r b a j o e n e st e com ponente indica que existe fallas de equipos lo que se m uest r a en el r elat o de falla, por ot r o lado, un valor alt o indica que exist e prevalencia de aspect os psico- sociales en la falla.
Denom inam os al com ponent e I I de aspect os o r g a n i za ci o n a l e s. Est e co m p o n e n t e e s t a m b i é n l l a m a d o b i p o l a r p o r m o st r a r q u e e l f a ct o r or gan izacion al se opon e al gr ado de pr ev isión . El grado de previsión y el fact or organizacional t ienen altas cargas factoriales individuales, siendo el prim ero con car ga n egat iv a ( - 8 3 ) y el segu n do con car ga posit iva ( .78) . Exist iendo por t ant o una prevalencia d e ca u sa s o r g a n i za ci o n a l e s so b r e e l g r a d o d e
p r ev isión d e las f allas. Sien d o así, m ien t r as m as organizacionales son las causas de fallas, m enor es el grado de previsión de falla.
Tabla 1 - Est ruct ura de los com ponent es de fallas en en f er m er ía
s e l b a i r a
V Componentes
I II III
o n a m u h r o t c a
F .80* .22 .16
n ó i c a m r o f n
I .78* -.23 -.12
o t n e i m a p i u q e r o t c a
F -.63* .18 .39
o p u r g l e n e n ó i c a l e
R .61* .35 13
n ó i s i v e r p e d o d a r
G .04 -.83* -.03
l a n o i c a z i n a g r o r o t c a
F .08 .78* -.09
d a d e v a r
G .02 -.09 .92*
El com ponente I I I corresponde a la gravedad de falla, con carga fact orial individual de .92, Siendo que, m ient ras m ayor la gravedad de falla m ayor la pr ev alen cia de aspect os or gan izacion ales y psico-sociales/ equipos que fuer on pr ov ocados.
Con el procesam ient o realizados por la ACP fue r educidos el núm er o de v ar iables de 7 par a 3 a sp e ct o s p si co - so ci a l e s y d e e q u i p a m i e n t o s, organizacionales y gravedad; siendo procesados los d at os ob t en id os ( m ed ia d e las m ed ian as) p or el pr ocedim ien t o de MDS. Ut ilizam os el m odelo m as sim ple de MDS para la obtención de apenas una m atriz clásica del pr ogr am a, la m at r iz de difer encias. Los datos fueron sim étricos y el m odelo a ser usado sería el m odelo euclidiano, en dos dim ensiones.
El p r o g r a m a r ep r o d u ce l a h i st o r i a d e l a int eracción. Com o el s- st ress m ínim o es m enor que 0 , 0 0 1 , el SPSS consiguió est e v alor con apenas 4 interacciones. El s- stress es una m edida para ordenar a partir de 1 ( el peor agrupam iento) hasta 0 ( el m ej or agrupam iento) . El program a generó otras dos m edidas d e ad ap t ación , la m ed id a d e “ st r ess d e Kr u sk al” ( 0, 04492) y el coeficient e de cor r elación cuadr ado ( r- squared= 0,99262) entre los datos y las distancias. Todas las t res m edidas de ordenación indican que el m o d e l o e u cl i d i a n o b i d i m e n si o n a l d e scr i b e perfect am ent e las fallas.
para est as fallas. En los t res relat os las fallas fueron co n si d e r a d a s co m o t o t a l m e n t e p r e v i si b l e s y provocadoras de debilidad t em poraria del m iem bro, sent ido o función.
Los relatos de fallas denom inados de CORTE, D RENAJE y SOBRED OSI S ( OVER) p r e se n t a n diferencias de m edianas para casi t odas las variables ent r e sí, sin em bar go las coor dinadas de est ím ulos en las dim ensiones 1 y 2, ut ilizadas para generar el gráfico MDS son práct icam ent e las m ism as ( CORTE= - 0 , 4 5 1 0 y 0 , 4 1 2 7 ; DRENAJE= - 0 , 4 5 1 0 y 0 , 4 1 2 7 ; OVER= - 0,4507 e 0,4108) , lo que los apr ox im a en sem ej an za.
Las coordinadas de estím ulos para los grupos de fallas denom inados de SOLEDAD( SOLI ) y PI EZA ( PECA) represent an los núm eros m as alej ados ent re sí, en l as d os d i m en si on es ( SOLEDAD= 2 , 1 1 0 5 y 1,0196; PECA= - 1,7471 y - 0,1282) . En la Figura 1, se encuentran dispuestos en el ángulo izquierdo m as alto y e n e l d e r e ch o m a s b a j o ( t r a za n d o u n a l ín e a im agin ar ia en el ej e 0 , 0 ) . Las f allas son las m ás distantes entre sí, por tanto serán las m ás diferentes ent re sí. Siendo así, el conj unt o de relat os COMENT ( COMT) , CAMBI O ( TRO) , FI JAR ( TRAF) , GOLPE ( PANC) y PI EZA ( PECA) - que se localizan a la izquierda del gr áfico, se difer encian del conj unt o de r elat os SOLEDAD ( SOLI ) , SECRESI ÓN ( SECR) , LARI NGO ( LARI N) e OMI SI ÓN ( OMI ) , q u e se localizan a la derecha del gráfico.
-3 -2 -1 0 1 2 3
-1,0 -0,0 -1,0 -2,0
-2,0
Aspectos Psico-sociales y de equip
amiento
Aspectos organizacionales
Distancias euclidianas entre las fallas en enfermería generadas por el MDS
Nivel sensorio motor Nivel de procedimiento Nivel de abstracción Nivel de controlde previsión
comt tro panc traf peca suc agt-corte dreno-over ret-selo quem rotu nutri bloq larin secr soli omi extu oxim choq trans pda
Figura 1 - Represent ación de las dist ancias ent re las fallas en enferm ería y sus niveles de com plej idad
La Figura 1 representa el m apa MDFS, basado en los d at os d e la m at r iz cor r esp on d ien d o a las dist ancias ent res los 25 relat os de las fallas y las 7 variables analizadas en cada falla, siendo agrupadas en t r es f act o r es. Se p r esen t an g r áf i cam en t e l as sem ej anzas y/ o diferencias ent re ellos, con respect o
a los 3 com ponent es indicados por la ACP. Fuer on distinguidos 4 grupos de fallas ( a nivel sensorio- m otor, d e p r o ce d i m i e n t o , a b st r a cci ó n y co n t r o l d e su p e r v i si ó n ) l o s q u e so n se m e j a n t e s e n l a s dim ensiones encont radas ( aspect os psico- sociales, de equipam ient os y or ganizacionales) .
Tabla 2 - Repr esent ación de las int er venciones de enferm ería no cont em pladas y que det erm inaron las f a l l a s y su s á r e a s d e l si st e m a so ci o t é cn i co -est r uct ur ado cor r espondient es
a m e t s i
S Fallasenenfermería Intervencionesdeenfermería
n o r a r e n e g e u q o c i g ó l o n c e T ) s o t a l e r 5 1 ( , k c o h S . n ó i c e r c e S , e j a n e r D ,r ir t u N , o l u t ó R , e v a l L , n ó i c a ti g A , n ó i c n e t e R , n ó i c c u S , s i s o d e r b o S , o e u q o l B ,r a r o f r e P , o d a m e u Q a z e i P , o i b m a C a i c n e r e G , o g s e ir e d n ó i c a c if it n e d I , n e m u l o v : k c o h s l e n e o d a d i u c l e d : n ó i c a c i d e m e d n ó i c a r t s i n i m d A , o b u t l e n o c o d a d i u C ,l a r e t n e r a p , d a d ir u g e s e d n ó i c a c if i s n e t n I , s a d i a c e d n ó i c n e v e r P , e t n e i b m a l e d n ó i c a r t s i n i m d A e d a i c n e r e G , d a d ir u g e S : o b u t l e n o c o d a d i u C , a í g o l o n c e t ,l a n o i c o m e e t r o p o S , n ó m l u p e d n ó i c a u ti s n e o d a d i u C a i p a r e T , a i c n e g r e m e , s i s o d e r b o s : a l a s o t n e m a c i d e m e d s e n o i c i d n o c s a l e d o e r o ti n o M a i c n e t s i s A , o c i p ó t o t n e i m a t a r T ,l e i p . n ó i c a l u c r i c : a c i g r ú r i u q l a i c o S ) s o t a l e r 5
( CSoolmedeand,t,POamroi,siEóxntuba, IAndtemnsiniiifsctaraccióiónnddeesleagmubirideantde,, o d a d i u C , n ó i c a ti c u s e R , d a d ir u g e S , a i c n e g r e m e e d n ó i c a u ti s n e , o g s e ir e d n ó i c a c if it n e d I . s a d í a c e d n ó i c n e v e r P l a r u t u r t s E ) s o t a l e r 5
( GOxoilmpee,trCoo,rTtrea,nsfe,r o g n ir a L , a í g o l o n c e t e d a i c n e r e G , s a d í a c e d n ó i c n e v e r P , e t n e i b m a e d n ó i c a r t s i n i m d A a l e d d a d i s n e t n I , d a d ir u g e S n ó i c i s o P , d a d ir u g e s
Cu an do las fallas ocu r r ier on , se con sider ó que las acciones de enferm ería no fueron ej ecut adas com o deberían. Las int ervenciones de enferm ería( 13)
que no fuer on im plem ent adas o im plem ent adas de form a inadecuada son present adas en la Tabla 2, de acuerdo con las áreas del sist em a cent ro- quirúrgico y las fallas ( t ecnológica, social o est r uct ur al) . Las int ervenciones est ablecidas son causas int erm ediarias p ar a la ocu r r en cia d e er r or es, los cu ales f u er on d e t e r m i n a d o s p o r l a i n a d e cu a d a á r e a f ísi ca , in def in ición de r oles de los m iem br os del equ ipo, ent renam ient o deficient e de personal, observación no sist em át ica e inadecuados equipos.
DI SCUSI ÓN
podría haber sido establecidas por estar consideradas com o pr ev isibles. Así m ism o, el fact or hum ano, la f alt a d e in f or m ación , y en m en or p r op or ción , las r e l a ci o n e s e n e l g r u p o f u e r o n j u zg a d o s co m o causant es de fallas que, en su m ay or ía, pr esent an u n g r a d o d e g r a v e d a d r e l a t i v a m e n t e b a j o . Obser v am os qu e ex ist e pr ev alen cia de las cau sas organizacionales sobre el grado de previsión de las fallas, siendo así, m ient ras m ás organizacionales son las causas, m enor es el grado de previsión de ellas. La ACP m ost r ó q u e ex ist e p r ev alen cia d e aspectos hum anos y sociales sobre las causas de fallas q u e i n v o l u cr a n e q u i p o s. D e t e ct a m o s q u e e l env olv im ient o de aspect os or ganizacionales, psico-sociales y de equipam ient o dism inuyen la pr evisión de fallas, determ inando, en la gran m ayoría de casos, m ayor gravedad en cuant o a sus consecuencias para los pacient es.
A través del procedim iento de MDS se obtuvo un m apa el cual m ostró gráficam ente las sem ej anzas y / o d if er en cias en t r e los cu at r o g r u p os d e f allas int er pr et adas. Las f a lla s a n iv e l se n sor io- m ot or
se car act er izan p or la d et ección d e p r ob lem as y procesam iento de datos, a través de los sentidos y el cont rol de las acciones m ot oras para la solución de los m ism os. Est e nivel est a basado en la habilidad y relacionado con la ej ecución de actividades altam ente de rut ina dent ro del am bient e de t rabaj o, donde los l ap so s o cu r r en y en v u el v en p r ed o m i n an t em en t e aspect os int rínsecos ( psico- sociales) del sist em a. Las fallas a nivel sensorio- m ot or fueron com ent , cam bio, golpe, perforar. y pieza( 10).
En t o d o s l o s r e l a t o s, l a s a cci o n e s q u e deberían haber sido realizadas, y no sucedieron fueron - n o h a ce r co m e n t a r i o s i n co n v e n i e n t e s co n co m p a ñ e r o s d e t r a b a j o , m i e n t r a s se cu i d a d e l pacient e; falt a de at ención en el rót ulo y colocación de piezas anatóm icas en el lugar apropiado para envío posterior al laboratorio; colocar al paciente en un local seguro, cuidando de drenaj es e infusiones durant e el transporte del paciente de la sala de operaciones para la RPA de form a que sea prevenida la perforación de ca t é t e r o b se r v a n d o q u e so n d a s y d r e n e s e st e n const ant em ent e cerrados. En los relat os se observa la f alt a de per cepción y obser v ación con t in u a del pacient e y del am bient e por part e de los m iem bros
del equipo de enferm ería.
Las f a lla s a n iv e l d e p r o ce d im ie n t o se refieren a respuest as en relación a problem as debido a r eglas pr e- est ablecidas, com o son las r ut inas del ser v icio. En est e niv el basado en r eglas. t odas las f allas est an r elacion ad as p or la d ef icien cia en la n o r m a t i za ci ó n d e r u t i n a s t é cn i ca s y f a l t a d e experiencia, lo que puede ser observado a través del grado de aut om at ización de las acciones frent e a la t ar ea. Las f allas se r ef ier en a la f alt a d e t est y m ant enim ient o periódico de aparat os com o aspirador d e se cr e ci ó n ; d e j a r a l p a ci e n t e b a j o e f e ct o d e anest esia, sin com pañía; colocar al pacient e en local i n se g u r o ; n o o b se r v a r co n d i ci o n e s cl ín i ca s d e l paciente; no conocer las drogas y su interacción; falta de conocim iento sobre drenes e infusiones y cuidados con los m ism os; no saber act uar en sit uaciones de i n e st a b i l i d a d h e m o d i n á m i ca y d e e m e r g e n ci a s a n e st é si ca s. Est a s f a l l a s f u e r o n d e n o m i n a d a s: su cci ó n , a g i t a ci ó n , co r t e , d r e n a j e , so b r e d o si s, retención, llave, quem ado, rótulo, nutrir y bloqueo( 10).
La s f a l l a s a n i v e l d e a b s t r a c c i ó n se r e f i e r e n a r e sp u e st a s d e b i d o a p r o b l e m a s d e abst racción durant e la m anipulación de concept os y p r o p o si ci o n e s l ó g i ca s. Es e l n i v e l b a sa d o e n e l co n o ci m i e n t o e n v u e l v e e r r o r e s d e p e r ce p ci ó n , obser v ación y v igilancia r elat iv as a la obser v ación co n t i n u a d e l p a ci e n t e , p e r m a n e n ci a a su l a d o , percepción de signos y sínt om as de anorm alidades, at ención a respuest as clínicas del pacient e post erior al act o anest ésico- quir úr gico y vigilancia. Las fallas d e n o m i n a d a s e x t u b a , p a r o , o x i m e t r o , sh o ck y t r ansfer( 10) se r efier en a la ex t ubación accident al y riesgo de caída durante el transporte del paciente; la falta de conocim iento del trabaj ador sobre m aniobras d e r esu ci t aci ón en p ar o car d i o- r esp i r at or i o y d e obser v ación clínica par a det ección pr ecoz de signo de shock hipovolém ico; equipam ient os dañados y en núm er o insuficient e.
La s f a l l a s a n i v e l d e c o n t r o l d e
su pe r visión guardan est recha correlación ent re los
problem as, así com o para la soluciones exigidas. Es un nivel en base a reglas, habilidades y conocim ientos. Los lapsos, engaños y errores que suceden en est e nivel term inan en fallas graves, cuyos aspectos psico-sociales y or g an izacion ales son im p or t an t es p ar a g e n e r a r f a l l a s. La s f a l l a s a n i v e l d e co n t r o l d e su p er v isión f u er on : lar in g e, secr eción , soled ad y om isión( 10) y se refieren a situaciones donde el paciente tuvo edem a de glotis y no había laringoscopio en sala; pr esencia de secr eción no aspir ada en el m om ent o apropiado; parada cardio- respirat oria cuando est uvo sin com pañia, así com o donde el m édico fue llam ado y no se present ó.
Con sid er am os q u e los f act or es esen ciales para el análisis de los errores son los relacionados al am bient e, t area e individuo( 14). En la perspect iva del
cen t r o qu ir ú r gico, com o u n sist em a socio- t écn ico-est r u ct u r ad o( 7 ), en t en d em os q u e los asp ect os d el
indiv iduo incluy en el fact or hum ano ( conocim ient o, aspir aciones, ex pect at iv as, m ot iv aciones, opiniones y v alor es) y r elacion es en el gr u po ( in t er accion es sociales) que corresponde al sist em a social. La t area se relaciona a los equipos, m at eriales, conj unt os de t écnicas, área física y act ividades que corresponden al si st em a t ecn o l ó g i co . Lo s f act o r es r el at i v o s al am biente son la filosofía de la institución con sus m etas y v a l o r e s, d o n d e e l f a ct o r o r g a n i za ci o n a l ( organización, fluj ogram a, descripciones de cargos y se r v i ci o s, n o r m a s, r e g l a s e r e g l a m e n t o s) y l a i n f o r m a ci ó n est a n i n v o l u cr a d o s y se r ef i er en a l sist em a est ruct ural.
Frent e a est a concepción, consideram os que “ accident es gener alm ent e r esult an de int er acciones i n a d e cu a d a s e n t r e e l h o m b r e , l a t a r e a y su am b ien t e”( 1 5 ), así m ism o, las f allas se r ef ier en a
desv íos qu e det er m in ar an baj a con fiabilidad en el sistem a. Confiabilidad es “ la posibilidad que un sistem a t i e n e p a r a e j e cu t a r f u n ci o n e s si n f a l l a s, e n u n det erm inado int ervalo de t iem po”( 15).
Las fallas encontradas pueden ser clasificadas en t ér m in os d e asp ect os or g an izacion ales, p sico-sociales/ equ ipam ien t o y de gr av edad , llegan do a cu a t r o n i v e l e s b á si co s d o n d e l o s m i sm o s se p r e se n t a n : se n so r i o - m o t o r, p r o ce d i m i e n t o , abstracción y control de supervisión. Estos niveles se r el aci o n an a act i v i d ad es h u m an as co g n i t i v as d e habilidad, regla y conocim ient o, en diferent es grados y env uelv en fallas pr oduct o de lapsos, equív ocos y er r or es.
CONCLUSI ONES
Consideram os que la teoría del error hum ano puede enr iquecer el análisis y pr ev ención de fallas en enfer m er ía y concluim os que el fact or hum ano prevalece en su m ayoría en todas las fallas generadas, sea p or eq u ív ocos o lap sos d u r an t e la et ap a d e planificación de la act ividad. La falt a de habilidad y a t en ci ó n f u e d et er m i n a n t e p a r a f a l l a s o cu r r i d a s dur ant e la asist encia de enfer m er ía a pacient es en RPA.
Las f al l as f u er o n d eb i d as b ási cam en t e a aspect os psico- sociales y organizacionales, los cuales consist en en lapsos y equív ocos, a niv el sensor io-m otor y de procediio-m iento, lo que ocurrió en la etapa de planificación de la t ar ea; en er r or es a niv el de abst racción y cont rol de supervisión, ocurridos en la e t a p a d e p r e p a r a ci ó n y e j e cu ci ó n . El f a ct o r equipam iento no es determ inante de fallas; así m ism o, m ien t r as m ay or la gr av edad de la f alla, m ay or la pr ev alen cia de aspect os or gan izacion ales y psico-sociales que los generaron.
La s f a l l a s se n so r i o - m o t o r a s y d e procedim ient o const it uyen falt as leves y m oderadas, m ient r as que las fallas de abst r acción y cont r ol de supervisión const it uyen falt as graves y m uy graves. I dent ificam os cinco causas básicas para las m ism as, las que ocurrieron m ient ras se brindaba cuidados de enferm ería a pacient es en RPA - inadecuación física, i n d e f i n i ci ó n d e r o l e s, e n t r e n a m i e n t o d e f i ci e n t e , o b se r v a ci ó n n o si st é m i ca e i n a d e cu a ci ó n d e equipam ient os, t odos relacionados a aspect os psico-so ci a l es y o r g a n i za ci o n a l es l o q u e d et er m i n ó l a gravedad de las fallas.
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