Programa de Pós-Graduação em Pediatria
Uso de escores prognósticos em crianças
politraumatizadas na UTI Pediátrica da UNESP
Martim José Faddul Alves
Orientador: Prof. Dr. Herculano Dias Bastos
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Dedico este trabalho a minha esposa Virgínia, um exemplo em minha vida, que sempre me incentivou com amor, carinho, dedicação e paciência constante.
Aos meus filhos Verônica e Guilherme, suas brincadeiras foram doces momentos. Vocês estão crescendo ao meu lado e sempre me alegram, mesmo nos dias difíceis,
e aos meus pais Angélica e Ritmo, que sempre acreditaram e investiram em mim.
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Agradeço à equipe da UTI Pediátrica do Hospital das Clínicas da Unesp, principalmente o seu corpo de diaristas, os colegas José Roberto Fioretto, Rossano César Bonatto e Sandra Mara Queiroz Ricchetti, pelo incentivo, companheirismo e solidariedade durante este período de minha vida.
Ao Mestre Flávio Luís Moreira pela sua visão de futuro, desde a criação de nossa UTI Pediátrica, sempre enriquecendo nosso trabalho com suas idéias e conselhos.
Ao José Fernando Pinheiro Silva nosso colega na UTI Pediátrica da Unesp e da UTI da Santa Casa de Misericórdia Botucatuense, pelo apoio dado e pela substituição e ajuda no trabalho nestas instituições, tornando possível este trabalho.
Aos companheiros da UTI Pediátrica do Hospital Israelita Albert Einstein de São Paulo, em especial meus chefes Roberto Ribeiro e depois Eduardo Juan Tróster, que sempre me incentivaram, e com quem discuti vários aspectos deste trabalho.
Ao Dr. Paulo Cury ex-professor do Departamento de Estatística da Faculdade de Medicina Veterinária e da UNIMED de Botucatu pela ajuda na análise estatística, que muito ajudaram a demonstrar a importância deste trabalho.
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Meu agradecimento especial ao Prof. Dr. Herculano Dias Bastos. Agradeço a você que mesmo nas dificuldades me cobrava e estimulava pela continuidade e conclusão de mais uma grande etapa da minha vida.
Pelo seu estimulo, incentivo, companheirismo, exemplo, amizade e solidariedade concluímos mais este trabalho.
Você acreditou em meu trabalho. Que esta parceria vitoriosa continue a deixar muitos frutos.
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Lista de Tabelas Lista de Gráficos Resumo Summary 1. Introdução... 211.1 Terapia Intensiva Pediátrica... 21
1.2 Trauma e Sistema de Atendimento ao Trauma... 23
1.3 Prognosticar em Terapia Intensiva... 28
1.4 Métodos Prognósticos... 29 1.5 Escores Preditivos... 33 1.5.1 APACHE I... 33 1.5.2 APACHE II... 33 1.5.3 APACHE III……… 34 1.5.4 SAPS I……… 35 1.5.5 SAPS II... 35 1.5.6 MPM... 35 1.5.7 MPM II... 35 1.5.8 Critérios de DMOS... 36 1.5.9 CCS……… 37 1.5.10 TISS………. 39 1.5.11 PSI……… 39 1.5.12 PRISM... 40
1.6 Escores Prognósticos no Trauma... 45
1.6.1 Glasgow Coma Scale – Pediatric Glasgow Coma Scale... 45
1.6.2 Triage Index, Trauma Score e Revised Trauma………. 46
1.6.3 CRAMS Scale………... 47
1.6.4 Prehospital Index………. 48
1.6.5 Trauma Triage Rule………. 48
1.6.6 Alert, Verbal, Painful, and Unresponsive……….. 48
1.6.7 Pediatric Trauma Score………... 49
1.6.8 Age Specific Pediatric Trauma Score……… 50
1.6.9 Abbreviated Injury Scale………. 50
1.6.10 Injury Severity Score……….. 51
1.6.11 Modified Injury Severity Score………. 52
1.6.12 New Injury Severity Score………. 53
1.6.13 TRISS Methodology………... 53
1.6.14 Pediatric Age – Adjusted TRISS……….. 54
1.6.15 A Severity Characterization of Trauma………... 54
1.6.16 Pediatric Risk Index……… 55
1.6.17 International Classification of Diseases ISS……….. 55
1.6.18 Glasgow Outcome Score……….. 56
2 Objetivos... 57
3 Casuística e Métodos... 58
3.1 Metodologia... 58
3.2 População Estudada... 59
3.3 Variáveis Estudadas no Protocolo... 62
3.3.1 Dados Demográficos... 63
3.3.3 Sexo... 64
3.3.4 Tipo do Trauma... 64
3.3.5 Tipo de Terapêutica... 64
3.3.6 Tipo de Ferimento... 64
3.3.7 Disfunção de Múltiplos Órgãos e Sistemas... 64
3.3.8 Localização do Trauma... 64
3.3.9 Tempo de Internação na UTIP... 65
3.3.10 Qualidade da Alta... 65
3.3.11 Avaliação da Gravidade... 65
3.3.12 Avaliação da Terapêutica... 66
3.3.13 Avaliação da Instabilidade Fisiológica... 66
3.3.14Avaliação da Qualidade da Sobrevida... 67
3.4 Tabulação dos Dados... 67
3.4.1 Informações Gerais... 67 3.4.2 Diagnósticos... 68 3.4.3 Tipo de Trauma... 68 3.4.4 Etiologia do Trauma... 68 3.4.5 Avaliação da DMOS... 68 3.4.6 Modalidades Terapêuticas... 69 3.4.7 Medicações Utilizadas... 69 3.4.8 Escore Prism... 70 3.4.9 Escore AIS – 85... 70 3.4.10 Escore TISS... 70 3.4.11 Escore PTS... 71 3.4.12 Escore RTS... 71 3.4.13 Necessidade Cirúrgica... 71 3.4.14 Escore GOS... 72 3.5 Avaliação Estatística... 72 4. Resultados... 74 4.1 Características Gerais... 74 4.2 Diagnósticos... 77 4.3 Tipo de Trauma... 80 4.4 Etiologia do Trauma... 82 4.5 Avaliação da DMOS... 92
4.6 Avaliação do uso de modalidades terapêuticas selecionadas... 102
4.7 Avaliação do uso de agentes terapêuticos selecionados... 107
4.8 Avaliação da Qualidade da Sobrevida... 115
4.9 Validação de escores... 126
5 Discussão... 132
5.1 Introdução... 132
5.2 Discussão sobre as Características Gerais... 136
5.3 Diagnósticos... 139
5.4 Tipos de Trauma... 142
5.5 Etiologia do Trauma... 143
5.6 Avaliação da DMOS... 145
5.6.1 Análise da Disfunção Hemodinâmica... 147
5.6.2 Análise da Disfunção Respiratória... 148
5.6.3 Análise da Disfunção Neurológica... 150
5.6.4 Análise da Disfunção Hematológica... 151
5.6.5 Análise da Disfunção Gastrintestinal... 152
5.6.6 Análise da Disfunção Hepática... 154
5.7 Avaliação das Modalidades Terapêuticas... 157
5.8 Avaliação dos Agentes Terapêuticos... 160
5.9 Avaliação da Qualidade da Sobrevida... 163
5.10 Validação dos escores... 168
6 Conclusões... 181
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Tabela 1.1 Sistema de Classificação Clínica segundo Cullen... 37
Tabela 1.2 Escore GCS e PGCS... 46
Tabela 1.3 Escore RTS... 47
Tabela 1.4 Escore PTS... 49
Tabela 1.5 Escores de uso rotineiro em Terapia Intensiva... 56
Tabela 1.6 Escores específicos de Trauma... Tabela 3.1 Variáveis em estudo neste Trabalho... 62
Tabela 3.2 Dados Demográficos Estudados... 63
Tabela 3.3 Escala de Coma de Glasgow e Pediatric Glasgow Coma Scale... 66
Tabela 3.4 Informações gerais de cada paciente em cada protocolo.... 68
Tabela 3.5 Tipo de Trauma de cada paciente... 68
Tabela 3.6 Etiologia do Trauma no protocolo... 68
Tabela 3.7 DMOS em cada paciente... 69
Tabela 3.8 Modalidades Terapêuticas no protocolo... 69
Tabela 3.9 Medicações estudadas no protocolo... 69
Tabela 3.10 Preenchimento do escore Prism no protocolo... 70
Tabela 3.11 Preenchimento do escore AIS – 85... 70
Tabela 3.12 Preenchimento do escore PTS... 71
Tabela 3.13 Preenchimento do escore RTS... 71
Tabela 3.14 Necessidade Cirúrgica ... 71
Tabela 3.15 Escore GOS na UTIP da Unesp... 72
Tabela 4.1 Avaliação anual da UTI Pediátrica da Unesp... 74
Tabela 4.2 Avaliação da Eficiência a UTIP da Unesp e a característica dos pacientes... 75
Tabela 4.3 Diagnósticos encontrados... 77
Tabela 4.4 Evolução do tipo de trauma... 81
Tabela 4.5 a 4.11 A analise do uso do escores em relação a modalidades terapêuticas - anexo 9... 211
Tabela 4.6 a 4.18 A analise do uso do escores em relação aos agentes terapêuticos utilizados - anexo 10... 218
Tabela 4.20 Avaliação do escore Prism – Risco de Morte 50%... 127
Tabela 4.21 Mortalidade Esperada e Observada com escore Prism... 127
Tabela 4.22 Avaliação do escore RTS – Risco de Morte 1%... 128
Tabela 4.23 Avaliação do escore RTS – Risco de Morte 50%... 128
Tabela 4.24 Mortalidade Esperada e Observada com escore RTS... 129
Tabela 4.25 Avaliação da metodologia TRISS – Risco de Morte 1%... 129
Tabela 4.26 Avaliação da metodologia TRISS – Risco de Morte 50%... 130
Tabela 4.27 Mortalidade Esperada e Observada com metodologia TRISS... 131 Tabela 5.1 Características das unidades que validaram o Prism... 169
Tabela 5.2 Análise do escore Prism - Risco de Morte = 1%... 171
Tabela 5.3 Análise do escore Prism - Risco de Morte = 50%... 172
Tabela 5.4 Análise do escore RTS e TRISS - Risco de Morte = 1%... 173
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Gráfico 4.1 Evolução dos pacientes internados por Trauma na UTI Pediátrica da Unesp usando a GOS...
76
Gráfico 4.2 Idade em relação à etiologia do Trauma... 83
Gráfico 4.3 Etiologia do Trauma e escore Prism à internação... 84
Gráfico 4.4 Etiologia do Trauma e escore Prism máximo... 85
Gráfico 4.5 Probabilidade de Morte e etiologia do trauma... 86
Gráfico 4.6 Etiologia do Trauma e escore RTS... 86
Gráfico 4.7 Etiologia do Trauma e escore PTS... 88
Gráfico 4.8 Etiologia do Trauma e escore AIS – 85... 88
Gráfico 4.9 Etiologia do Trauma e escore TISS à admissão... 89
Gráfico 4.10 Etiologia do Trauma e escore TISS máximo... 90
Gráfico 4.11 Etiologia do Trauma e Suporte ventilatório... 91
Gráfico 4.12 Etiologia do Trauma e Tempo de internação... 91
Gráfico 4.13 Escore Prism à internação e DMOS... 93
Gráfico 4.14 Escore Prism máximo e DMOS... 94
Gráfico 4.15 Cálculo do Risco de Morte (PRISM) em DMOS... 95
Gráfico 4.16 Escore PTS e DMOS... 96
Gráfico 4.17 Escore RTS e DMOS... 96
Gráfico 4.18 Escore AIS – 95 e DMOS... 97
Gráfico 4.19 Escore TISS à admissão e DMOS... 98
Gráfico 4.20 Escore TISS máximo e DMOS ... 99
Gráfico 4.21 Tempo de ventilação mecânica e DMOS... 100
Gráfico 4.22 Mortalidade por DMOS e Glasgow Outcome Score... 101
Gráfico 4.23 Escore Prism à internação e GOS... 116
Gráfico 4.24 Escore Prism máximo e GOS... 117
Gráfico 4.25 Probabilidade de Morte com escore Prism e GOS... 118
Gráfico 4.26 Escore RTS e GOS... 118
Gráfico 4.27 Probabilidade de sobrevida com escore RTS e GOS... 119
Gráfico 4.28 Metodologia TRISS e GOS... 120
Gráfico 4.29 Escore PTS e GOS... 121
Gráfico 4.30 Escore AIS versão 85 e GOS... 122
Gráfico 4.31 Escore TISS à internação e GOS... 122
Gráfico 4.32 Escore TISS máximo e GOS... 123
Gráfico 4.33 Tempo de ventilação mecânica e GOS... 124
Alves MJF. Uso de escores prognósticos em crianças politraumatizadas na UTI Pediátrica da UNESP. Botucatu, 2004, 231p. Tese (Doutorado em Pediatria) – Faculdade de Medicina de Botucatu, UNESP.
Resumo
Introdução - Os objetivos da Terapia Intensiva podem ser simplificados em: salvar pacientes com condições médicas reversíveis e humanizar o tratamento de pacientes terminais. Também é o restabelecimento de funções vitais, a fim de ganhar tempo para um tratamento definitivo além de permitir melhor qualidade de vida ao paciente. O desenvolvimento desta especialidade médica tem sido baseado em contatos multiprofissionais e no treinamento continuado. Uma das causas importantes de internação na Unidade é o trauma. Está patologia tem se tornado cada vez mais importante nos dias de hoje. A evolução da Terapia Intensiva e do tratamento ao politraumatizado provocou a necessidade de se entender que tipo de paciente necessitava deste tipo de tratamento, a quantidade de recursos utilizada e a qualidade do atendimento realizado. A capacidade mesmo de um intensivista capacitado em prever a evolução de um paciente é ruim. Vários sistemas de classificação clínica foram desenvolvidos para avaliar pacientes adultos e pediátricos. Quando se associa a patologia trauma aumentam muito os sistemas de escores para avaliar a gravidade destes doentes. Em crianças são mais utilizados: o TISS, um escore de intervenção terapêutica; o Prism e o PTS, escores de instabilidade fisiológica que permitem respectivamente o cálculo do risco de morte durante a internação na UTIP e avaliar especificamente o trauma; também podem ser utilizados escores de lesão anatômica tais como a AIS e o ISS, escores gerais de atendimento ao trauma, inicialmente criados para adultos como o escore RTS e as metodologias TRISS e ASCOT e os critérios de Disfunção de Múltiplos Órgãos e Sistemas.
Objetivos - Conhecer dentro de uma UTIP terciária, universitária, o perfil dos pacientes internados. Para isto devemos: a) avaliar o grau de instabilidade fisiológica, através do uso dos escores Prism, PTS, RTS; b) quantificar o
tratamento realizado nestas crianças, utilizando o TISS; c) estudar a DMOS, comparando com os escores prognósticos, a fim de avaliar a gravidade destes doentes; d) quantificar a lesão anatômica com a AIS versão 1985; e) avaliar um escore composto a metodologia TRISS; f) estudar o tratamento realizado; g) analisar a etiologia e o tipo de trauma envolvido; h) investigar a qualidade do atendimento prestado, utilizando o escore GOS comparando com os dados de literatura. A partir destes dados, avaliar se estes escores são válidos em nossa unidade.
Casuística e Métodos - Análise prospectiva e consecutiva, de janeiro de 1988 a dezembro de 1998, das internações na UTIP da UNESP, uma unidade terciária universitária de nível IA, de acordo com a TASK FORCE ON GUIDELINES da CRITICAL CARE SOCIETY. Os pacientes politraumatizado foram avaliados pela etiologia do trauma: Acidentes Automobilísticos, Atropelamentos, Quedas e Outras Etiologias. As variáveis estudadas foram: a) dados demográficos; b) avaliação da gravidade; c) avaliação da terapêutica; d) avaliação da instabilidade fisiológica; e) qualidade da sobrevida. Para avaliar a qualidade da sobrevida utilizamos o GOS, para quantificar a terapêutica o TISS. Utilizamos a AIS – 85 para estudar a lesão anatômica. A avaliação da instabilidade fisiológica foi realizada com o Prism, PTS, RTS e o TRISS.
Resultados - Foram estudadas 2768 internações. A mortalidade foi 14,74% nestes onze anos. Ocorreram 148 internações no período por trauma. Ocorreram 44 internações de meninas com mortalidade de 13,64% enquanto nos meninos a mortalidade foi de 17,31% para 104 internações. Os principais diagnósticos foram relacionados ao trauma de crânio, choque, parada cardiorespiratória, aos diversos tratamentos submetidos e às complicações do trauma, tais como: a insuficiência orgânica, anemia, acidose metabólica, edema cerebral, coma, hipertensão intracraniana e fraturas. O uso de escores prognósticos não mostrou diferença estatística significativa, segundo a etiologia do trauma (Acidente Automobilístico, Atropelamento, Quedas e Outros), apesar da taxa de mortalidade ser diferente: 21,05% no grupo acidentes automobilísticos e 10,42% no grupo de quedas. Foi elevada a prevalência de
Disfunção de Múltiplos Órgãos e Sistemas (DMOS). A mortalidade por DMOS foi semelhante à encontrada na literatura. Os valores encontrados nos escores foram elevados na presença de disfunção caracterizando a gravidade. A análise de todos os escores preditivos foi estatisticamente significativa em diferenciar os sobreviventes, incapacitados e óbitos usando a GOS com p < 0,001. A necessidade de ventilação mecânica, acesso venoso profundo por punção, uso de inotrópicos, hemotransfusão, monitorização da pressão intracraniana correlacionaram-se, significativamente, em todos os escores, com a gravidade do trauma. O mesmo ocorreu com a necessidade de tratamento da parada cardiorespiratória, choque, expansão da volemia, correção da anemia, uso de diuréticos, hidantal e thionembutal. Analisando a probabilidade de morte calculada pelo Prism encontramos: mediana de 2% para os pacientes que apresentaram boa evolução; 14,4% para os com incapacidade moderada; 16,1% para incapacidade grave; 98,1% para a criança que evoluiu com estado de coma vegetativo e 90,4% para os que faleceram. A probabilidade de sobrevida usando RTS foi: mediana de 87,9% de probabilidade de sobrevida para os pacientes que apresentaram uma boa evolução; 66,7% para os com incapacidade moderada; 61,0% para incapacidade grave; 3,7% para a criança que evoluiu com estado de coma vegetativo e 25,0% para os que faleceram. Com a metodologia TRISS a probabilidade de morte encontrada foi: mediana de 10,0% de probabilidade de morte para os pacientes que apresentaram uma boa evolução; 45,0% para os com incapacidade moderada; 55,0% para incapacidade grave; 100,0% para a criança que evoluiu com estado de coma vegetativo e para os que faleceram. Já com o escore PTS encontramos: mediana de 5 para os pacientes que apresentaram uma boa evolução; 2 para os com incapacidade moderada, grave, e para a criança que evoluiu com estado de coma vegetativo e -1 para os que faleceram. Analisando a AIS – 85 observamos: Encontramos uma mediana de 17 para os pacientes que apresentaram uma boa evolução, 29,5 para os com incapacidade moderada, 42,5 para os com incapacidade grave, 38 para a criança que evoluiu com estado de coma vegetativo e 47,5 para os que faleceram. O escore TISS máximo neste pacientes foi: mediana de 28 para os pacientes que
apresentaram uma boa evolução; 45 para os com incapacidade moderada; 42,5 para os com incapacidade grave; 53 para a criança que evoluiu com estado de coma vegetativo e 52 para os que faleceram. A sensibilidade destes escores no ponto de corte de risco de morte de 1% foi de: 100,00% com o Prism, RTS e TRISS; com especificidade de: 16,94% com o Prism, 4,03% com o RTS e 0,81% com o TRISS e classificação correta de: 30,41% com o Prism, 19,60% com o RTS e 18,89% com o TRISS. No ponto de corte de risco de morte de 50% a sensibilidade foi de: 70,83% com o Prism, e 100,00% com o RTS e TRISS; com especificidade de: 95,16% com o Prism, 0,81% com o RTS e 87,10% com o TRISS e classificação correta de: 91,22% com o Prism, 16,89% com o RTS e 89,19% com o TRISS. O teste de HOSMER e LEMESHOW demonstrou um Qui-quadrado entre os 5 intervalos de risco do escore de: 1,41 no Prism, com p > 0,10; 18,02 no RTS, com p < 0,001; 45,49 no TRISS, com p < 0,001. O escore Z pela metodologia FLORA foi: – 0,95913 com o escore PRISM, – 4,105919 com o RTS e – 3,126091 com o TRISS. Estes dados são semelhantes aos encontrados na literatura.
Conclusões - O Prism é um escore prognóstico simples, útil a beira do leito e foi validado para ser utilizado no nosso meio, tanto na população pediátrica internada em terapia intensiva, quanto no trauma. O uso dos escores PTS, RTS, TRISS, AIS – 85, TISS e inclusive dos critérios de DMOS é importante no tratamento destes pacientes. As crianças que evoluíram para o óbito e incapacidade avaliados pela GOS foram aquelas que apresentaram maior gravidade; com necessidade de procedimentos e medicamentos de maior complexidade; gerando maior intervenção terapêutica (TISS); apresentando maior instabilidade fisiológica (Prism, PTS, RTS, TRISS); maior lesão anatômica (AIS – 85) e maior número de disfunções orgânicas. O uso de escores preditivos conseguiu diferenciar estatisticamente os óbitos dos incapacitados moderados e graves e dos sobreviventes. Quando comparados os nossos resultados com os da literatura estes escores apresentam um índice de gravidade semelhante. Os valores de sensibilidade, especificidade, classificação correta, valor preditivo do óbito e da sobrevida são semelhantes aos encontrados na literatura, o que nos permite validar o seu uso em nossa
unidade. O escore Prism apresentou um melhor resultado na comparação com os outros escores. A mortalidade encontrada foi similar a mortalidade estimada pelo Prism e menor que a esperada com os escores RTS e TRISS em nossa unidade. Esta mortalidade foi semelhante a observada tanto com o uso do teste de HOSMER e LEMESHOW nas 5 faixas de estratificação, quanto com o uso do escore Z. Os valores encontrados nestes testes estatísticos de validação dos escores estão de acordo com o encontrado na literatura.
Palavras-Chave: Unidade de terapia intensiva; Índice de severidade de doenças; Prognóstico; Doença crítica; TISS; Prism; PTS; RTS; TRISS; AIS; Trauma; Disfunção de Múltiplos Órgãos e Sistemas.
Summary
Introduction - The objectives of the Intensive Care can be simplified in: to save patient with reversible medical conditions and humanize the treatment of terminals patients. It is also the re-establishment of vital functions, in order to win time for a definitive treatment besides allowing better life quality to the patient. The development of this medical specialty has been based on multiple professional contacts and in the continuous training. One of the important causes of internment in the Unit is the trauma. It has been turning more and more important in the days today. The evolution of the Intensive Care and the treatment to the politrauma provoked the need to understand each patient type needed this treatment type, the amount of used resources and the quality of the accomplished attendance. The capacity even of an intensive care doctor qualified in foreseeing the evolution of a patient one it is bad. Several systems of clinical classification were developed to evaluate adult and pediatric patients. When associates trauma they increase the systems of scores a lot to evaluate the gravity. In children they are used: TISS, a score of therapeutic intervention; Prism and PTS, scores of physiologic stability that allow the calculation of the death risk respectively during the internment in UTIP and to evaluate the trauma specifically; scores of anatomical lesion can also be used such AIS and ISS, general scores of attendance to the trauma, initially for adults as the score RTS and the methodologies TRISS and ASCOT and the approaches of Dysfunction of Multiple Organs and Systems.
Objectives - To know inside of a tertiary, university UTIP, the interned patients' profile. For this we owed: a) to evaluate the degree of physiologic stability, through the use of the scores Prism, PTS, RTS; b) to quantify the treatment accomplished in these children, using TISS; c) to study DMOS, comparing with the scores prognostics, in order to evaluate the gravity; d) to quantify the anatomical lesion with AIS version 1985; e) to evaluate a composed score the methodology TRISS; f) to study the accomplished treatment; g) to analyze the etiologic and the type of involved trauma; h) to investigate the quality of the
rendered attendance, using the score GOS comparing with the literature data. Starting from these data, to evaluate these scores is valid in our unit.
Casuistic and Methods - Prospective and serial analysis, of January of 1988 to December of 1998, of the internments in UTIP of UNESP, a tertiary level university unit level I-A, in agreement with TASK it FORCES ON GUIDELINES of CRITICAL CARE SOCIETY. The politrauma patient was appraised for the etiologic of the trauma: Automobile accidents, Running over, Falls and Other Etiologies. The studied variables were: a) demographic data; b) evaluation of the gravity; c) evaluation of the therapeutics; d) evaluation of the physiologic instabilities; e) quality of the survival. To evaluate the quality of the survival we used GOS, to quantify the therapeutics TISS. We used AIS - 85 to study the anatomical lesion. The evaluation of the physiologic instabilities was accomplished with Prism, PTS, RTS and TRISS.
Results - They were studied 2768 internments. The mortality was 14,74% on these eleven years. They have 148 internments in the period for trauma. They happened 44 internments of girls with mortality of 13,64% while in the boys the mortality was of 17,31% for 104 internments. The main diagnoses were related to the cranium trauma, shock, resuscitation, to the several submitted treatments and the complications of the trauma, such as: the organic inadequacy, anemia, metabolic acidosis, cerebral edema, eat, intracranial hypertension and fractures. The use of prognostics scores didn't show significant statistical difference, according to the etiologic of the trauma (Automobile Accident, Running over, Falls and Other), in spite of the mortality rate to be different: 21,05% in the group automobile accidents and 10,42% in the group of falls. It was high the prevalence of Multiple Organs and Systems Dysfunction (MOSD). The mortality for MOSD was similar to have found in the literature. The values found in the scores were high in the dysfunction presence characterizing the gravity. The analysis of everybody the predictive scores was statistical significant in differentiating the survivors, disabled and death using GOS with p <0,001. The mechanical ventilation need, deep veined access for puncture, inotropic use, blood transfusion, the intracranial pressure monitor was
correlated, significantly, in every scores, with the gravity of the trauma. The same happened with the need of treatment of resuscitation, shock, fluid expansion, correction of the anemia, diuretic use, phenytoin and barbiturates. Analyzing the death probability calculated by Prism found: medium of 2% for the patients that presented good evolution; 14,4% for moderate disability; 16,1% for serious disability; 98,1% for the child with state of vegetative coma and 90,4% for the deaths. The survival probability using RTS was: medium of 87,9% of survival probability for good evolution; 66,7% for moderate disability; 61,0% for serious disability; 3,7% for state of vegetative coma and 25,0% for deaths. With the methodology TRISS the probability of death was: medium of 10,0% of death probability for good evolution; 45,0% for moderate disability; 55,0% for serious disability; 100,0% for state of vegetative coma and deaths. Already with the score PTS we found: medium of 5 for good evolution; 2 for moderate, serious disability and for vegetative coma and -1 for the deaths. Analyzing AIS - 85 observed: a medium of 17 for good evolution, 29,5 for moderate disability, 42,5 for serious disability, 38 for state of vegetative coma and 47,5 for deaths. The score TISS maximum was: medium of 28 for good evolution; 45 for moderate disability; 42,5 for serious disability; 53 for vegetative coma and 52 for deaths. The sensibility of these scores in the point of court of risk of death of 1% was of: 100,00% with Prism, RTS and TRISS; with specificity of: 16,94% with Prism, 4,03% with RTS and 0,81% with TRISS and correct classification of: 30,41% with Prism, 19,60% with RTS and 18,89% with TRISS. In the point of court of risk of death of 50% the sensibility was of: 70,83% with Prism, and 100,00% with RTS and TRISS; with specificity of: 95,16% with Prism, 0,81% with RTS and 87,10% with TRISS and correct classification of: 91,22% with Prism, 16,89% with RTS and 89,19% with TRISS. The test of HOSMER and LEMESHOW demonstrated a Qui-square among the 5 intervals of risk of the score of: 1,41 in Prism, with p> 0,10; 18,02 in RTS, with p <0,001; 45,49 in TRISS, with p <0,001. THE score Z for the methodology FLORA was: - 0,95913 with the score PRISM, - 4,105919 with RTS and - 3,126091 with TRISS. These data are similar to the found in the literature.
Conclusions - Prism is a simple prognostic score, useful beside the bed and it was validated to be used at our country, so much in the pediatric population interned in intensive therapy, as in the trauma. The use of the PTS, RTS, TRISS, AIS - 85, TISS scores and besides of the approaches of DMOS is important in the treatment of these patient. The children that developed for the death and disability evaluated by GOS presented larger gravity; with need of procedures and medications of larger complexity; generating larger therapeutic intervention (TISS); presenting larger instability physiologic (Prism, PTS, RTS, TRISS); larger anatomical lesion (AIS - 85) and larger number of organic dysfunctions. The uses of predictive scores got to statistical differentiate the moderate and serious disabled, deaths and survivors. When compared our results with the literature these scores present an index of similar gravity. The sensibility, specificity, correct classification, predictive value of the death and survival are similar to the found in the literature, what allows to validate us its use in our unit. The score Prism presented a better result in the comparison with the other scores. The found mortality was similar the mortality esteemed by Prism and smaller than the expected with the scores RTS and TRISS in our unit. This mortality went similar to have observed so much with the use of the test of HOSMER and LEMESHOW in the 5 bedding strips, as with the use of the score Z. The values found in these statistical tests of validation of the scores are in agreement with found him in the literature.
Key Words: Intensive Care Unit; Severity of Illness Index; Prognostication; Critical Illness; TISS; Prism; PTS; RTS; TRISS; AIS; Trauma; Multiple Organ Dysfunction System.
1. Introdução
1.1 Terapia Intensiva Pediátrica
Unidades de terapia intensiva foram inicialmente criadas pela concentração de pacientes criticamente enfermos, em pós - operatório, em uma sala no hospital onde pudessem ser cuidadosamente observados. No final dos anos 50, com a introdução da ventilação mecânica e a necessidade de monitorização dos pacientes nas epidemias de Tétano e Poliomielite, ocorreu à expansão da terapia intensiva. O desenvolvimento de novas técnicas de monitorização, tratamento clínico e cirúrgico aumentou a necessidade de leitos de terapia intensiva. Com isto expandiram-se os requisitos para a admissão de pacientes nestas Unidades. Foi necessário um staff especialmente treinado para dar atendimento a estes pacientes(1,52). Estas Unidades foram desenvolvidas para concentrar recursos materiais e humanos para dar atendimento a este tipo de paciente hospitalar de alto risco.
Os objetivos dos cuidados prestados de forma intensiva em UTI podem ser simplificados em: salvar pacientes com condições médicas reversíveis e humanizar o tratamento de doentes terminais(32).
A terapia intensiva vem crescendo com velocidade impressionante em todo mundo. Esta demanda por leitos de medicina intensiva tem ocorrido tanto para pacientes clínicos quanto para cirúrgicos, pediátricos e neonatais. O desenvolvimento da terapia intensiva tem se baseado em contatos multiprofissionais permanentes. Envolvem-se
clínicos, pediatras, cirurgiões, anestesistas, enfermeiros, fisioterapeutas, psicólogos entre outros. Esta equipe de atendimento esta sempre em treinamento. A cada dia são incorporados na rotina terapêutica novos e sofisticados procedimentos.
Terapia Intensiva é baseada essencialmente em:
a) Prática: repetição de seqüências humanas (rotinas de cuidados, protocolos terapêuticos, evoluções e visitas médicas e de enfermagem) 24 horas por dia, em treinamento contínuo;
b) Monitorização: os parâmetros para avaliar os resultados terapêuticos do tratamento da instabilidade fisiológica são sobrevida, retorno da saúde e qualidade de vida. Para se conseguir o sucesso terapêutico, às vezes, é utilizado procedimentos de monitorização (Ex. PAM invasiva) e terapêuticos (Ex. Diálise Peritoneal), que são desagradáveis para o paciente.
c) Pesquisa: observação e tratamento contínuo permitem um questionamento dos processos fisiopatológicos envolvidos nas doenças (53).
Leitos de UTI deveriam ser da ordem de 5 a 10% do total de leitos hospitalares. Nos Estados Unidos, aproximadamente, 11 a 12% do Produto Nacional Bruto (P.N.B.) é gasto com saúde e 1% do P.N.B. com UTI(16,32). O custo dos pacientes em UTI é estimado em 20% dos gastos hospitalares(15). No Brasil ainda são escassos os estudos sobre as despesas com terapia intensiva.
Em pediatria também são poucos os estudos sobre os tipos de pacientes internados em UTI Pediátrica, em relação à instabilidade fisiológica, o tipo de sobrevida e os custos destes procedimentos. São necessários estudos sobre os tipos de pacientes, o tempo de internação, o tipo de sobrevida e a quantificação dos gastos com estas Unidades, principalmente relacionados ao atendimento ao paciente politraumatizado.
Nós investigamos na UTI Pediátrica da UNESP o tempo de internação e os pacientes internados em nossa Unidade(1). A importância deste tema está na própria diretriz da Society of Critical Care em padronizar as UTIs americanas, de acordo com o tipo de atendimento realizado e de acordo com as normas do TASK FORCE ON GUIDELINES(18). Pela carência de leitos de UTIP em nossa Unidade, a internação apenas para monitorização foi exceção(1).
Concluímos neste estudo, que estamos conseguindo usar bem os poucos recursos disponíveis. Por outro lado, demonstramos a precariedade do número de leitos
em nosso hospital-escola. A enfermaria de pediatria seria uma verdadeira Unidade semi-intensiva ou Unidade de cuidados intermediários. Há uma seleção dos pacientes mais graves para internar na UTI, com um alto custo (40 a 50% de pacientes em ventilação mecânica), demonstrando a carência de leitos pediátricos e de UTIPs em nossa região de atendimento(1).
Terapia Intensiva é necessária para todos pacientes que apresentem uma instabilidade fisiológica intensa. Para selecionar os pacientes, que se beneficiariam desta modalidade terapêutica, foram criados critérios de internação baseados nas disfunções dos diversos sistemas orgânicos. Por outro lado, pacientes terminais, sem possibilidade terapêutica, não devem ser internados em UTI, já que este procedimento não melhorará a qualidade de vida.
1.2 Trauma e Sistema de Atendimento ao Trauma
As origens dos sistemas de atendimento ao trauma nos Estados Unidos datam dos anos sessenta. Médicos que voltaram de guerras no estrangeiro, perceberam que as lições ao cuidarem de vítimas militares poderiam ser aplicadas em vitimas de trauma civil. Durante as décadas seguintes, centros e sistemas de atendimento ao trauma desenvolveram-se. Era uma tentativa de melhorar o cuidado pré-hospitalar e o cuidado imediato e intensivo para estes pacientes. Sistemas de trauma pediátricos foram desenvolvidos por necessidade dentro dos “sistemas de adulto”. Estes sistemas
específicos para pediatria passaram a ser organizados algum tempo depois que sistemas de adulto já estavam implementados(20).
JOHN HOWARD, que serviu como médico de pesquisa de trauma na Coréia, disse o seguinte: “Quando nós viemos para casa ao término da guerra, nossa atenção focalizou as condições no Estados Unidos. Com nossa experiência no cuidado de vítimas de guerra, percebemos que poderíamos melhorar o cuidado ao trauma civil”
(205)
. Em 1966 ele e outros colegas produziram um relatório intitulado Morte Acidental e Inaptidão: A Doença Negligenciada de Sociedade Moderna(206) foi publicada pela Academia Nacional Americana de Ciências do Conselho de Pesquisa Nacional Americano. Eles descreveram a magnitude de trauma nos Estados Unidos, examinando o sistema de cuidado pré-hospitalar (nos anos cinqüenta, uma ambulância era qualquer veículo com cama para um paciente deitar; sem nenhuma assistência médica durante o transporte para o hospital) e a equipe médica hospitalar. Foram feitas várias recomendações para melhorar o cuidado de pacientes vitimas de trauma. Eles compararam o problema do trauma no país com as epidemias infecciosas do passado, que conduziam a incontáveis mortes evitáveis.
Um dos primeiros sistemas estaduais foi desenvolvido nos início dos anos 70 em Illinois. Ele incluiu categorização de centros de trauma, sistema de comunicações, padronização de encaminhamento de ambulância, treinamento do profissional de saúde e avaliação do cuidado prestado, inclusive com um sistema de registro do trauma(207).
O Colégio Americano de Cirurgiões (ACS) criou um Comitê de Trauma, que em 1976, publicou os Recursos Hospitalares Ótimos para o Cuidado do Paciente Gravemente Ferido, atualmente, em sua terceira edição. Neste trabalho foi especificado o critério ideal para sistemas estaduais de trauma e centros de atendimento ao trauma
(208,209)
. Instituíram a classificação do trauma e a padronização do atendimento.
O desenvolvimento de um sistema de atendimento ao Trauma em muitos estados foi estimulado pela publicação de estudos de morte evitável. Nestes estudos, painéis de especialistas revisaram folhas clínicas e freqüentemente autópsias de pacientes. Determinado número de mortes seriam evitáveis com o uso de cuidados médicos intensivos e de qualidade. Embora haja muitas preocupações sobre a metodologia destes estudos(210), eles foram importantes para a com Unidade e para o envolvimento político no desenvolvimento do sistema de atendimento ao trauma (211).
Um sistema de trauma simplesmente não se resume ao cuidado que o paciente recebe em uma ambulância ou Unidade de emergência. O sistema compreende programas de prevenção de lesões, cuidados pré-hospitalares (inclusive sistemas de transporte, comunicação com hospitais, e cuidado médico aos pacientes), Unidade de UTI hospitalar, Unidade de reabilitação, e sistema de avaliação da qualidade da assistência médica (212).
Qualquer médico que enfrentou com uma situação de emergência fora do hospital sem equipamento e pessoal de apoio reconhece que conhecimento individual e habilidade não são o bastante. Uma equipe de cuidado intensivo multidisciplinar efetivo normalmente inclui cirurgiões de trauma, especialistas em medicina de urgência, intensivistas, pediatras, pessoal de transporte pré-hospitalar, enfermeiras, pessoal técnico da Unidade de emergência e centro cirúrgico, radiologistas, cirurgiões especializados, assistentes sociais, e peritos em banco de sangue(20,211).
A implementação e administração de sistemas de trauma podem ser caras. Um estado americano documentou um custo de sete milhões de dólares para implementar um sistema(213). Num hospital americano o cuidado ao trauma foi calculado em $11.4 bilhões em 1 ano (1985)(214). Porém, sistemas de trauma também podem economizar dinheiro, diminuindo morbidade e mortalidade, através da prevenção de lesões e melhor cuidado ao paciente. Um estudo(215) com sistemas de trauma funcionando corretamente teve 15% de custos mais baixos, com a correção dos custos de lesões ortopédicas evitáveis.
Acontecem 25% de ferimentos traumáticos em crianças(216) e trauma foi a causa principal de morte para crianças de 1 a 14 anos durante décadas nos EUA(217,218,219). Em 1999, havia mais de 10 milhões de lesões não fatais em crianças de 0 a 19 anos e 17.940 ferimentos fatais(217). Os primeiros centros de trauma pediátrico-específicos foram desenvolvidos no início dos anos 70 em Boston, Ann Arbor, Baltimore, Washington DC, Toronto e Brooklyn(220,221). Antes de 1997, 34 hospitais tinham recebido designação estatal como centro de atendimento ao trauma pediátrico(222). O Registro de Trauma Pediátrico Nacional Americano foi desenvolvido em 1985 e colecionou dados de mais de 39.000 crianças traumatizas até 2001(223).
Outro assunto específico a trauma pediátrico é que a maioria das mortes em crianças acontece antes da chegada ao hospital(204,224). Um estudo adicional sugere que
sistemas de atendimento ao trauma podem beneficiar as crianças. NATHENS et al.(225), no ano de 2000, resumiram que: ocorreu diminuição maior na mortalidade da população pediátrica nos estados com sistema de atendimento ao trauma. Estudo recente comparou resultados para crianças tratadas de trauma pediátrico em centros pediátricos em relação a centros de trauma de adulto. Eles mostraram que as crianças tiveram mortalidade mais baixa nos centros de trauma pediátrico, particularmente com menos danos traumáticos de cérebro, fígado e baço(226). Os pacientes em centro de trauma pediátrico tiveram menos esplenectomias, mas ocorreram mais procedimentos neurocirúrgicos. Os centros de trauma de adulto verificados pelo ACS, com qualificações pediátricas específicas têm taxas de mortalidade igual aos centros de trauma pediátricos em muitas categorias(227), porém às custas de sofrerem mais procedimentos desnecessários.
Escores de triagem de trauma, medidas de gravidade de doença e modelos prognósticos de mortalidade quantificam a gravidade da lesão e classificam os pacientes de acordo com resultado específico. Sistemas de escores de triagem são usados para ajudar o pessoal de atendimento pré-hospitalar a determinar quais pacientes requerem cuidado de um centro de trauma. As medidas de gravidade da doença e os modelos prognósticos de mortalidade são usados na pesquisa clínica em saúde para ajustar o risco das análises de resultados e comparação institucional. Os clínicos e investigadores que atuam com crianças graves precisam ser treinados nas aplicações destes métodos de prognósticos, a fim de assegurar a qualidade e a utilização apropriada do sistema de tratamento ao trauma(228).
Sistemas de escores e as medidas de gravidade da doença podem ser usados para uma variedade de propósitos. Inclui apoio de decisão, avaliação de pesquisa, processos de análises de cuidado prestado, e para “benchmarking” interno e externo (228).
Os primeiros tipos de sistemas de escores de trauma foram usados como ferramentas de triagem para ajudar a equipe de atendimento pré-hospitalar a determinar quando um paciente intensamente ferido deveria ser encaminhado a um centro de trauma.
Tais “sistemas de escores de triagem" são de uso relativamente simples e precisos na identificação dos pacientes que necessitam de serviços do centro de atendimento ao trauma.
O segundo tipo de sistemas de escores de triagem mede a gravidade do trauma ou da doença de forma mais precisa e no uso diário modificam-se freqüentemente, a fim de prever o risco de mortalidade. Geralmente, estas contagens são calculadas retroativamente em um grupo de pacientes de trauma, a fim de que a gravidade da doença ou taxa de mortalidade esperada possa ser calculada. Este escore de gravidade de doença é uma forma de triagem distinta. Pode ser complexo e podem utilizar muitas variáveis, algumas das quais podem não estar disponível na hora da avaliação inicial do doente. Precisão é fundamental em medidas de gravidade da doença por causa do seu uso nas avaliações do cuidado realizado, marcando o nível de qualidade da instituição e servindo para comparação de serviços em pesquisa em saúde(228).
Os resultados mais comuns dos sistemas de escores de triagem em trauma e medidas de gravidade da doença são o de requerer serviços de centro de trauma especializados e o risco de morte, respectivamente. Ambos os tipos de sistemas de escores utilizam "variáveis de prognóstico" que estão associados com o resultado de seu interesse. Eles podem incluir variáveis demográficas (por exemplo: idade), variáveis fisiológicas (por exemplo: pressão sanguínea), variáveis anatômicas ou de diagnóstico (por exemplo: dilaceração cerebral ou dados da Classificação Internacional de Doenças) ou, menos comumente, variáveis de laboratório(228).
1.3 Prognosticar em Terapia Intensiva
A evolução da terapia intensiva e a sua generalização provocaram a necessidade de se entender que tipo de paciente necessitava deste tipo de tratamento, a quantidade de recursos utilizados e a qualidade do atendimento realizado(54,55).
A dificuldade na obtenção de vagas em terapia intensiva em nosso meio, associado ao alto custo deste tratamento já demonstrou a utilidade dos escores prognósticos(55). Determinar a gravidade do doente através de um método confiável é extremamente útil na sua admissão. Estes escores servem para a triagem destes pacientes, principalmente, as vitimas de trauma.
A capacidade mesmo de um intensivista capacitado em prever a evolução de um paciente na UTI é ruim(58). Em estudo norte-americano (1986), os médicos conseguiram prever corretamente 41% dos óbitos e acertaram o prognóstico de 87% dos sobreviventes(19). A terapia intensiva trabalha com múltiplos dados, que torna difícil sua compreensão e favorece a prevalência destes erros.
Na década de 70, os escores prognósticos começaram a ser usados, a fim de avaliar o tipo de paciente que internava em UTI, o tratamento realizado e a taxa de mortalidade destes doentes(5). As perguntas nesta época eram: como medir gravidade da doença? Seria possível criar um índice prognóstico, que permitisse calcular o risco de morte do doente?
Foram utilizados índices calculados por análise discriminante de parâmetros clínicos (Ex. Mortality Prevision Model – MPM(7), outros modelos propostos por métodos subjetivos (Ex. APACHE(8), PSI(4) e Prism(13), escores que mediam o tratamento utilizado (Ex. TISS(5) e aqueles que mediam a evolução da doença (definições de DMOS - Disfunção de Múltiplos Órgãos e Sistemas(47,56).
1.4 Métodos
Prognósticos
Predizer a sobrevida de pacientes em Terapia Intensiva sempre esteve associado com a incerteza. Há dois componentes nesta incerteza: a) variação natural na resposta fisiológica entre os pacientes à lesão e à terapêutica; b) erro na avaliação da gravidade do doente pelos profissionais envolvidos(27). O grau de incerteza diminui com o aumento do conhecimento médico e com a melhoria do sistema de avaliação.
O desenvolvimento de um instrumento prognóstico requer para cada paciente as identificações epidemiológicas, clínicas e laboratoriais das variáveis prognosticas, assim como da possível evolução clínica binária (morte e sobrevida). Embora a sobrevida hospitalar seja a variável de interesse máximo, usa-se a mortalidade durante a internação na UTI como avaliação da qualidade do atendimento realizado. Apesar de poder ser calculado o risco do paciente dentro de uma curva contínua de gravidade da doença, geralmente realiza-se um ponto de corte criterioso. Pacientes acima ou abaixo do ponto de corte são prognosticados para morrer ou sobreviver, respectivamente(27).
Sistemas de avaliação válidos e prósperos são os que com precisão estratificam o risco. Confiança é uma medida de consistência ou repetição, isto é, uma medida que o observador obtém para uma variável deveria ser a mesma encontrada quando esta for novamente medida pela mesma pessoa (confiança de intra-observação) ou por pessoa diferente (confiança de interobservação)(229).
Na criação de um escore são selecionadas as variáveis individuais ou componentes de um sistema de avaliação e os pesos relativos de variáveis de acordo com a opinião de especialista e análises estatísticas. Análise Multivariada é o padrão estatístico atual para seleção da variável e a determinação dos pesos relativos em um escore ou coeficientes em um modelo de predição. Regressão logística multivariada é utilizada para resultados de dicotomia (por exemplo, sobrevida/óbito). Análise de regressão linear é utilizada para variáveis contínuas (por exemplo: tempo de permanência). Análise linear multivariada ou de função discriminante quadrática é usada para resultados categóricos (por exemplo: diagnóstico)(230).
Medidas importantes de desempenho são: a sensibilidade, a especificidade, e valores de predição negativos e positivos. A avaliação de contagens de triagem de trauma deveria incluir estas medidas para calcular a taxa de "sub triagem" e "sobre-triagem". Para medidas ordinárias ou contínuas usadas em modelos de predição de mortalidade, duas medidas essenciais e objetivas do desempenho de uma contagem são a discriminação e a calibração(231). Discriminação ou a habilidade de um modelo para distinguir entre grupos de resultado é avaliada freqüentemente pela área abaixo da Curva – Operador / Receptor (curva ROC)(232). Calibração mede a correlação entre os resultados preditos e resultado obtidos em relação à predição de risco. O método atualmente mais usado para medir esta calibração dos escores é a estatística de ajuste proposta por HOSMER e LEMESHOW(233), em 1989, ou uma avaliação de erro de predição sistemático por décimos de predição(234).
Vários sistemas de classificação clínica foram desenvolvidos para avaliar pacientes adultos e pediátricos. Os escores de adultos mais conhecidos são:
a) o TISS (Therapeutic Intervention Scoring System), um escore que avalia a terapêutica a que foi submetido cada paciente. Ele foi proposto por CULLEN(5) em 1974, e modificado por KEENE(6) em 1983;
b) o CCS (Clinic Classification System) que é uma simplificação estratificada do TISS;
c) o Modelo de Regressão Logística de LEMESHOW (MPM)(7), de 1985, é um escore de instabilidade fisiológica, que usa também pontuação de situações clínicas de emergência, tais como o coma e a parada cardíaca;
d) o APACHE (Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation), nas suas três versões (I, II, III) (8,9,10), é um escore de instabilidade fisiológica;
e) o SAPS (Simplified Acute Physiological Score)(11), é também um escore de instabilidade fisiológica.
Escores de instabilidade fisiológica são pontuações dadas sobre a variação da normalidade de parâmetros fisiológicos, por exemplo, desvios da pressão arterial sistólica, onde a pontuação é crescente de acordo com o aumento do desvio da normalidade.
No inicio foram usados métodos qualitativos, desde o rótulo paciente gravemente enfermo com risco de vida e paciente sem risco de vida. Exemplos de sistemas qualitativos são o CCS (Sistema de Classificação Clínica)(5) e a classificação de DMOS (Disfunção de Múltiplos Órgãos e Sistemas)(47,56). Estes escores qualitativos apresentavam variações de acordo com o diagnóstico e procedimentos médicos, que a instituição preconizava para cada doença.
Em UTI Pediátrica são utilizados:
a) DMOS - como triagem de gravidade à internação;
b) TISS - como quantificação do custo e da necessidade de intervenção a que são submetidos os pacientes.
A seguir, foram utilizados escores para doenças especificas: Infarto do Miocárdio(57); Parada Cardiorespiratória(59) e Choque(60). Estes escores foram criados a partir de situações clínicas especificas e a pontuação de acordo com a maior gravidade. Destes escores específicos os de maior uso foram a escala de coma de Glasgow (GCS)(61), a ISS (Injury Severity Score)(62) e a AIS (Abbreviated Injury Scale - uma revisão condensada da ISS na versão 1985)(63) para avaliação do trauma.
A evolução ocorreu com a utilização de dados clínicos, que pudessem ter uma possível implicação prognóstica. Destes dados, através de tratamento estatístico, foram obtidas as variáveis clínicas mais relevantes e estabelecido um sistema de pontuação para calcular o risco de morte de cada doente. Para a maior instabilidade era calculada, estatisticamente, uma pontuação maior. Por meio de fórmula matemática a soma de pontos de cada paciente correlacionava-se com o risco de morte em porcentagem. Isto se tornou uma referência em terapia intensiva a partir dos anos 80,
quando os intensivistas aceitaram que a piora no estado fisiológico tinha uma correlação direta com a sobrevida(11).
Uma vantagem deste método é que a maioria destes dados clínicos e laboratoriais é aceita como importante para o prognóstico, pela maioria dos médicos, favorecendo a aceitação do escore proposto(8). Estes escores são chamados de escores quantitativos subjetivos. São exemplos deste tipo de escore: o APACHE I, II e III(8,9,10), SAPS I e II(11,64), PSI(12) e Prism(13). Após um período de observação clínica e validação estatística, tais índices sofreram as modificações matemáticas necessárias para aperfeiçoá-los.
Outros tipos de escores são os quantitativos objetivos. Após analisar estatisticamente uma grande variedade de dados clínicos, são identificadas e quantificadas algumas dessas variáveis e composto um escore prognóstico. O principal representante deste tipo de escore prognóstico é o MPM (Mortality Prediction Model de LEMESHOW) I(7) e II(65).
1.5 Escores
Prognósticos
1.5.1 APACHE I
Este escore procura avaliar tanto a situação da saúde aguda quanto a crônica. Foi proposto no inicio da década passada(8). Ele se divide em duas partes: APS (Acute Physiologic Score) e uma avaliação do estado de saúde do paciente antes da admissão na UTI (CH - Chronic Health).
O APS foi desenvolvido após um grupo de intensivistas selecionar 34 variáveis clínicas e laboratoriais importantes para a evolução letal. À variação fisiológica era dado de 0 a 4 pontos, segundo a maior gravidade da instabilidade fisiológica. Registra-se sempre em cada um destes escores, que analisaremos agora e a seguir, a pior anormalidade fisiológica. A soma destes pontos é o APS.
Na avaliação do estado de saúde prévio era avaliado: consultas médicas prévias, capacidade de trabalho, atividades realizadas diariamente e presença de câncer. Após esta avaliação cada paciente era classificado de excelente (A) a péssimo (D). Na classificação final surge um número composto (Ex. APS = 10; CH = B).
Na avaliação deste escore foi observado que o APS tinha uma correlação excelente com a mortalidade, porém a avaliação da saúde crônica só tinha relação com a mortalidade no estado péssimo de saúde (D)(9,10).
1.5.2 APACHE II
Em 1985 foi reduzido o número de variáveis analisadas pelo APS (de 34 para 12), utilizando técnicas de observação de freqüência e confirmações por análises comparativas multivariáveis(9). Associado a isto, no APACHE II, foi melhorado a avaliação da saúde anterior à internação na UTI. Era avaliado um fator de risco de doença crônica. Foi incorporado um fator de risco de óbito pela idade cronológica(9). Neste escore é realizada a soma de pontos de cada um dos três fatores de risco para o óbito: a) doença aguda (APS); b) doença crônica (CH) e c) idade cronológica.
Este escore é para ser usado em todos os tipos de pacientes maiores de 16 anos, nas primeiras 24 horas de internação na UTI. A exceção são os pacientes
queimados. Neste escore também é dado de 0 a 4 pontos, de acordo com o maior desvio para mais ou para menos da estabilidade fisiológica (EX. 0 pontos = pH 7,33 a 7,49; 1 ponto = pH 7,50 a 7,59; 2 pontos = pH 7,25 a 7,32; 3 pontos = pH 7,15 a 7,24 e 7,6 a 7,69 e 4 pontos para pH < 7,15 ou > 7,7)(9). Em estudos multicêntricos encontrou-se uma excelente relação entre mortalidade esperada e observada (9,66).
1.5.3 APACHE III
É um aperfeiçoamento do APACHE II. A pontuação do APS varia de 0 a 299 (semelhante a do APACHE II), porém são analisados 17 situações clínicas. A pontuação aumenta com a piora da instabilidade do indivíduo. Foi revisada a participação da idade do doente e do estado de saúde crônica (aumentado de 5 para 7 disfunções orgânicas ou imunológicas)(10).
Além do próprio escore, através de várias equações matemáticas, pode ser calculado o risco de morte de cada doente em diferentes períodos da internação hospitalar, além de permitir cálculo de eficiência da UTI(10).
Porém, existe um controle rigoroso do material estatístico informatizado, com proteção de “copyright” (grande burocracia para o seu uso)(173). Por isso, apesar dos seus excelentes resultados iniciais num grande estudo multicêntrico(67), ele ainda é pouco utilizado.
A principal vantagem deste método como observa o Dr. PAULO BASTOS(68) é o desenvolvimento dinâmico de um índice prognóstico, que ajuda o médico nas decisões individuais de cada paciente, pois este escore parece ter uma correlação melhor com a sobrevida individual em adultos.
1.5.4 SAPS I
O SAPS (Simplified Acute Physiologic Score) foi uma simplificação européia da primeira versão do APACHE (11). Usou-se a técnica de regressão multilinear para diminuir o número de variáveis analisadas no APS do APACHE, de 34 variáveis para 13. O pior valor nas primeiras 24 horas de cada variável era computado e
somado. O valor prognóstico do SAPS foi semelhante ao APACHE I(69). Em outro estudo o APACHE apresentou um prognóstico mais correto(70).
1.5.5 SAPS II
O SAPS II é uma revisão simplificada baseada em estudos multicêntricos, que parece avaliar melhor diagnósticos múltiplos em UTI(64). Porém, ainda existem poucos estudos com o uso deste escore.
1.5.6 MPM
O MPM (Mortality Prediction Model) utiliza uma metodologia objetiva através do uso de computador para selecionar as variáveis utilizadas(7). As variáveis utilizadas por serem importantes na clínica, demonstrando a gravidade dos pacientes, têm facilitado o seu uso. Na criação deste escore foram analisadas as 75 variáveis mais comuns aos pacientes graves em terapia intensiva. Selecionou-se através de regressão logística multivariavel onze variáveis à admissão, que apresentavam maior correlação com a mortalidade destes doentes. Porém, nem todas as variáveis utilizadas são medidas fisiológicas diretas. Em estudos comparativos observou-se que os resultados com o uso do MPM eram mais corretos, enquanto o APS do APACHE I superestimava a mortalidade e o SAPS I subestimava(71). Outros estudos comparativos entre o MPM e o APACHE II são controversos nos resultados. O APACHE II foi melhor no estudo de SILVERSTEIN(72), e com desempenho semelhante no estudo de LEMESHOW(65).
1.5.7 MPM II
Recentemente, o MPM foi reavaliado utilizando um método objetivo corrigindo o peso de algumas variáveis e introduzindo o conceito de prognóstico à admissão na Unidade (MPM0) e para as próximas 24 horas (MPM24)(65). Estudos
recentes demonstraram a utilidade do MPM para as primeiras 72 horas de internação(73). Do mesmo modo que o APACHE III, ainda não existem estudos realizados por outros pesquisadores.
1.5.8 Critérios de DMOS
Embora não seja um escore propriamente, nem gere um sistema de pontos, permite analisar a gravidade de cada paciente. Inicialmente, era chamado de insuficiência de múltiplos órgãos e sistemas. Atualmente, deve ser referido como disfunção de múltiplos órgãos e sistemas. Por exemplo, no choque séptico até haveria um aumento do débito cardíaco, mas é necessário o uso de inotrópicos positivos, a fim de se atingir o objetivo terapêutico. A falência de múltiplos órgãos e sistemas foi primeiramente descrita em adultos por KNAUS(56) em 1985. A partir de 1986, em dois estudos(47,74), começou a ser descrita esta condição clínica em UTI Pediátrica, com critérios modificados para a faixa etária infantil.
Esses critérios podem ser avaliados no anexo 1, e são os utilizados em nosso serviço para definir DMOS.
Nestes estudos o aumento do número de sistemas falidos correspondia a um aumento na mortalidade(47,74). Este dado é semelhante ao encontrado em estudos em adultos(56,76-79) com diferentes tipos de patologias. Neste estudo em UTI Pediátrica a DMOS ocorreu em 27% dos pacientes(47). Em nossa UTI, num trabalho recente, 26% das internações num período de 30 meses apresentaram DMOS (185 pacientes)(80). Neste trabalho a mortalidade total dos pacientes com pelo menos uma disfunção orgânica foi de 27%. A septicemia foi o principal diagnóstico à internação de 54% destes doentes com DMOS. Dos pacientes com falência de quatro ou mais órgãos 75% faleceram, 50% dos doentes com falência de três sistemas morreram, enquanto a mortalidade com dois sistemas falidos foi de 11% e apenas 1% das crianças com uma disfunção evoluiu para o óbito(80).
Em estudo multicêntrico americano, a septicemia(74) foi responsável por 47% dos casos de DMOS. A mortalidade foi de 26% para dois sistemas; 62% para três sistemas e 88% para disfunção de quatro ou mais sistemas. A mortalidade dos pacientes com disfunção de dois ou mais órgãos foi 47% independente da presença de septicemia(74). Enquanto noutra observação sobre a DMOS foi encontrada mortalidade de 54% para comprometimento de dois ou mais sistemas e, aproximadamente, 80% de mortalidade para disfunção de quatro ou mais sistemas orgânicos(47).
Em adultos a DMOS parece evoluir de uma forma mais grave. Pacientes adultos com 3 ou mais disfunções, por 5 ou mais dias, evoluem para o óbito em 100% dos casos(56,78). Em um estudo sobre DMOS em pacientes adultos politraumatizados a disfunção de quatro sistemas evoluiu com mortalidade de 72,7% dos pacientes, porém o número de pacientes estudados era bem menor que os outros estudos de DMOS em adultos(79).
No trabalho de KNAUS (1985) a mortalidade no primeiro dia foi 22% para um sistema em disfunção; 52% para 2 sistemas e 80% para disfunção de três ou mais sistemas(56). Com o passar dos dias, em disfunção orgânica, a mortalidade evoluiu para 40% para disfunção de um sistema; 56% de dois sistemas e 100% para três ou mais disfunções no quinto dia(56). A mortalidade para pacientes adultos com disfunção de dois ou mais sistemas orgânicos foi 74%(78). Neste estudo 30% dos pacientes com disfunção de um órgão evoluíram para o óbito. A mortalidade para dois sistemas foi 60%; de 85% para disfunção de três sistemas e 100% para disfunção de quatro ou mais sistemas(78).
1.5.9 CCS
O CCS (Clinical Classification System) é um sistema de classificação qualitativa e derivada do TISS da gravidade da doença(5). O CCS agrupa os pacientes de acordo com a estabilidade do doente e da necessidade de intervenção terapêutica, como pode ser avaliado na tabela 1.1.
Tabela 1.1 – Sistema de Classificação Clínica segundo CULLEN(5,81).
CCS I Pacientes estáveis que necessitam apenas de cuidados médicos e de enfermagem de rotina.
CCS II Pacientes estáveis fisiologicamente que necessitam de observação profilática 24 horas.
CCS III Pacientes estáveis que necessitam de cuidados intensivos de enfermagem e monitorização contínua.
CCS IV Pacientes instáveis que necessitam de cuidados intensivos de enfermagem, de avaliação médica 24 horas e mudança ou ajustes terapêuticos freqüentes.
Em um estudo pioneiro de escores prognósticos na América do Norte, YEH, em 1982, mostrou que a mortalidade em UTI Pediátrica segundo o CCS foi: 0% para CCS II; 2% para CCS III e 23% para CCS IV(3). Como o CCS é baseado no escore TISS, neste trabalho, CCS II apresentou à admissão média de 11 pontos no escore TISS; CCS III com média de 20 pontos e CCS IV com média de 39 pontos. Em outros estudos com adultos a média foi CCS II de 14; CCS III de 25 e CCS IV de 43 no estudo de SILVERMAN(12) e média de 5 pontos no escore TISS para CCS I; 11 pontos para CCS II; 23 pontos para CCS III e 43 pontos para CCS IV no trabalho de CULLEN(81). Neste último trabalho o tempo de internação foi em média de 0,8 dias para CCS II; 1,2 dias para CCS III e 2,7 dias para CCS IV, enquanto na população pediátrica(4) foi de 1,5 dias nos CCS II; 2,7 dias nos CCS III e 6,8 dias nos CCS IV. Porém, nos outros estudos em adultos o tempo de internação de todos os pacientes foi maior do que nos estudos de CULLEN, sendo de 7 dias (variando de 1 a 32 dias) no trabalho de SILVERMAN(12) e 7,9 dias no de BYRICK(82).
Em nossa Unidade, pela carência de leitos de terapia intensiva em nossa região, não ocorreram internações de pacientes CCS II, sendo que 56,3% dos pacientes eram CCS IV(1). O escore TISS médio de nossos pacientes foi para os CCS III de 27,1±7,6 pontos e para os CCS IV de 42,4±8,7 pontos. Neste trabalho, o tempo médio de internação na UTI Pediátrica foi de 3,7±2,6 dias para os CCS II e 7,7±5,6 dias para os CCS IV. A mortalidade neste estudo foi no geral de 11,4%, sendo que apenas 22 pacientes CCS IV faleceram (mortalidade do grupo CCS IV = 20,4%)(1).
A importância deste tipo de estudo é fornecer, indiretamente, a análise do custo destes pacientes. É possível criar uma estimativa de alto custo, quando predominarem numa UTI internações de pacientes classe IV, como ocorreu em nossa Unidade(1). Como é difícil uma avaliação mais específica dos custos hospitalares em nosso meio, principalmente em terapia intensiva, esta estimativa já é um alarme importante quando comparamos os nossos dados com os da literatura(81).
Pela facilidade do seu uso, o CCS é recomendado como extremamente útil na avaliação inicial da gravidade das crianças que internam em terapia intensiva(1,13,83,84).
1.5.10 TISS
O TISS (Therapeutic Intervention Scoring System) é um método indireto e objetivo de análise da gravidade da doença(5,6), já que ele estima a gravidade de acordo com a maior necessidade de intervenção terapêutica(6). O TISS foi criado da observação diária de pacientes graves, onde aqueles que evoluíam para o óbito recebiam uma quantidade de cuidados médicos e de enfermagem maior, com grande incidência de procedimentos agressivos.
O TISS foi criado por CULLEN em 1974(5) e revisto por KEENE em 1983(6). Nesta ultima versão são dados pontos de 1 a 4 para 76 modalidades terapêuticas de monitorização ou de rotina de enfermagem. A pontuação maior é dada para os procedimentos mais agressivos, como pode ser avaliado no anexo 2.
Em geral, após a soma dos pontos, escores altos do TISS indicam risco alto de mortalidade e elevado custo de tratamento(1,5,6,15,85). Porém, quando comparado com o PSI(4) e o Prism(13), que são escores de instabilidade fisiológica, sua previsão é bem menos precisa(1,86).
Atualmente, o escore TISS é usado principalmente para avaliar a utilização de recursos na UTI, podendo gerar uma avaliação indireta do custo de cada paciente para a instituição(87).
1.5.11 PSI
O PSI (Physiologic Stability Index) é um escore prognóstico subjetivo que analisa a instabilidade fisiológica. É um escore pediátrico que utiliza uma lista de 34 variáveis fisiológicas clínicas de sete sistemas orgânicos. Foram predeterminados os limites das variações fisiológicas(4). Elas foram predeterminadas pela importância clínica da alteração, e não em relação ao nível de desvio da normalidade. Toda vez que uma variável não fosse medida seria considerada normal. Isto diminui o custo hospitalar, pela desobrigação de se realizar exames laboratoriais de rotina, desnecessários no momento (4).
Utilizando técnicas multivariáveis foi aperfeiçoado o método, usando sistemas de constantes e testado o desempenho deste método em 8 UTIs Pediátricas
