As variáveis estudadas estão listadas na tabela 3.1.
Tabela 3.1 – Variáveis em Estudo neste Trabalho.
A coleta de exames laboratoriais foi realizada pela equipe médica e de enfermagem da UTIP. Neste estudo é considerado normal o resultado de exame não colhido pela estabilidade da criança. Estes exames foram analisados nos diversos laboratórios da Faculdade de Medicina de Botucatu usando técnicas universalmente aceitas.
1. Dados Demográficos 2. Avaliação da Gravidade 3. Avaliação da Terapêutica
4. Avaliação da Instabilidade Fisiológica 5. Avaliação da Qualidade da Sobrevida
3.3.1 Dados Demográficos
Neste estudo analisamos os dados demográficos listados na tabela 3.2.
Tabela 3.2 – Dados demográficos estudados.
1. Idade Em meses
2. Sexo Masculino ou Feminino
3. Tipo de Trauma Acidente Automobilístico, Atropelamento,
Queda e Outro Tipo de Trauma
4. Tipo de Terapêutica Clínica ou Cirúrgica
5. Tipo de Ferimento Aberto ou Fechado
6. Disfunção de Múltiplos Órgãos e Sistemas Presença de DMOS segundo critérios de Wilkinson(74)
7. Localização do Trauma Craniano, Cervical, Torácico, Abdominal,
Extremidades e Externa
8. Tempo de Internação na UTIP Data da Internação e da Alta
9. Qualidade da Alta Boa Recuperação, Incapacidade Moderada,
Grave, Estado de Coma Vegetativo ou Óbito
Extraído de Wilkinson, J.D.; Pollack, M.M.; Glass, N.L.; et al.: Mortality associated with multiple organ system failure and sepsis in pediatric intensive care unit. J. Pediatr. 1987;111:324.
3.3.1.1 Idade
Segundo o trabalho original que descreveu o Prism(13), a idade dos pacientes foi considerada em meses completos. Foi ignorado o tempo residual em dias. Utilizou- se para isto a data de nascimento e a data de internação na Unidade. Em nossa Unidade são raras as internações neonatais e de criança maiores de 12 anos completos, devido à existência de Unidade neonatal e de adultos.
Apesar de existir um serviço de adolescentes no Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina de Botucatu, foi padronizado pela comissão que credencia os serviços de Terapia Intensiva brasileiros para não atendermos esta faixa etária. Esta comissão faz parte do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS), e usou os critérios de regulamentação descritos na circular normativa 01/91 de 27/11/91 e a portaria no MPAS/SSM - 299/84, publicada no diário oficial (D.O.U.) no 224 de 21/11/84 seção I página 17187/17191(97). Pela área física fomos credenciados apenas para atender crianças.
3.3.1.2 Sexo
Os paciente foram classificados em masculinos e femininos.
3.3.1.3 Tipo de Trauma
Os pacientes foram classificados de acordo com a etiologia do trauma em: Acidente Automobilístico, Atropelamento, Queda e Outro Tipo de Trauma.
3.3.1.4 Tipo de Terapêutica
De acordo com a necessidade ou não de intervenção cirúrgica os pacientes foram classificados em cirúrgicos e clínicos.
3.3.1.5 Tipo de Ferimento
De acordo com o tipo de ferimento à internação na Unidade os pacientes foram classificados em ferimento aberto, onde o paciente apresentava lesão perfurante que invadia a superfície corpórea do individuo, ou ferimento fechado. Esta classificação foi realizada independente da necessidade cirúrgica.
3.3.1.6 Disfunção de Múltiplos Órgãos e Sistemas
Os pacientes foram classificados de acordo com a presença de DMOS segundo critérios do WILKINSON(74) em Disfunção Neurológica, Hemodinâmica, Respiratória, Hematológica, Renal, Hepática e Gastrintestinal.
3.3.1.7 Localização do Trauma
De acordo com a localização do trauma afetando cada individuo classificamos em: Trauma Craniano, Cervical, Torácico, Abdominal, de Extremidades e Externo.
3.3.1.8 Tempo de Internação na UTIP
Segundo a orientação proposta por POLLACK em 1987(38), utilizamos um intervalo de tempo de 8 a 31 horas para realizar o Prism à admissão. Então, quando a internação ocorresse na madrugada, com um tempo menor de 8 horas até o momento de avaliação diária, esta seria realizada no próximo dia. Neste caso o dia de admissão teria 31 horas. O tempo de 8 horas seria o mínimo que um intensivista teria para intervir numa criança, que pudesse causar algum resultado terapêutico. Esta definição de dia de admissão foi utilizada em vários estudos multicêntricos que validaram o Prism(13,100).
O tempo de internação foi registrado em dias inteiros, a partir do 1o dia, em relação ao dia de alta da Unidade.
3.3.1.9 Qualidade da Alta
Os pacientes foram classificados, de acordo com o tipo de evolução durante a internação na UTIP, em pacientes com Boa Recuperação, Incapacidade Moderada, Grave, Estado de Coma Vegetativo ou Óbito de acordo com a proposta de JENNETT na Glasgow Outcome Score.
3.3.2 Avaliação da Gravidade
Utilizamos para avaliar a gravidade de nossos pacientes a escala de lesão anatômica AIS na versão 1985(259). Nesta escala a pontuação do escore é dada de acordo com a gravidade da lesão tanto no trauma aberto, quanto no fechado para lesão craniana, cervical, torácica, abdominal, de extremidades e mesmo para ferimentos externos.
Na pontuação é dado 1 ponto para trauma menor, 2 pontos em lesão moderada, 3 pontos em ferimento sério, 4 pontos na lesão severa, 5 pontos em ferimento crítico e 6 pontos em trauma sem chance de sobrevivência para o doente.
3.3.3 Avaliação da Terapêutica
Analisamos com o uso do escore TISS a necessidade de intervenção terapêutica, conforme a revisão de 1983(6). Foi usado para o TISS o mesmo critério para definir o primeiro dia de internação (item 3.3.1.8).
3.3.4 Avaliação da Instabilidade Fisiológica
Esta avaliação foi realizada com o uso dos escores Prism, PTS e RTS. Utilizamos a Glasgow Coma Scale (GCS), conforme pode ser avaliada na tabela 3.3. Existem modificações para avaliar crianças menores de 23 meses(102), que são rotineiramente usadas em nossa Unidade.
Apesar disso, pela necessidade de apresentar um Glasgow apenas moderadamente alterado (< 8), caracterizando um coma moderadamente grave, para a pontuação no escore Prism, não vemos necessidade de pormenorizar esta modificação da GCS.
Tabela 3.3 – Glasgow Coma Scale(61) e Pediatric Glasgow Coma Scale(102).
Atividade Resposta - Adulto Resposta - Pediátrica Escore
Melhor Resposta Motora Obedece a ordens Obedece a ordens 6
Localiza estimulo Localiza estimulo 5
Retirada em bloco à dor Retirada em bloco à dor 4
Flexão à dor Flexão à dor 3
Extensão à dor Extensão à dor 2
Nenhuma resposta Nenhuma resposta 1
Melhor Resposta Verbal Orientada Sorri, Orientada por Sons, Segue Objetos, Interage
5
Confusa Choro Consolável,
Interação Não Adequada 4 Palavras incoerentes Consolo Inconsistente 3 Sons incompreensíveis Inconsolável, Agitada 2
Nenhuma resposta Nenhuma resposta 1
Abertura Palpebral Espontânea Espontânea 4
Ao estimulo verbal A fala 3
Ao estimulo doloroso Ao estimulo doloroso 2
Nenhuma resposta Nenhuma resposta 1
Teasdale, G.; Jannett, B.: Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet 1974; ii:81. (61)
Joint Task Force on Advanced Pediatric Life Support, Haller A, Silverman BK: APLS: The Pediatric Emergency Medicine Course. Second Edition. Elk Grove Village, IL, Joint Task Force on Advanced Pediatric Life Support, 1993 (102)
3.3.5 Avaliação da Qualidade da Sobrevida
Foi utilizado o Glasgow Outcome Score para avaliar a qualidade da sobrevida dos nossos pacientes politraumatizados(a).