Os diagnósticos nos nossos pacientes são condizentes com a gravidade do trauma. A multiplicidade de diagnósticos por paciente foi freqüente. Como a criança apresenta prevalência maior de trauma craniano, os diagnósticos mais freqüentes estão relacionados com este tipo de trauma (Trauma Cranioencefálico, Coma, Edema Cerebral, Fratura de Crânio, Hipertensão Intracraniana, Afundamento de Crânio e Pós Operatório de Craniotomia). Como era esperado foram freqüentes os diagnósticos: Anemia e Choque, Insuficiência Respiratória, Contusão Pulmonar, Trauma Abdominal, os múltiplos tipos de Cirurgia de Emergência e Fraturas de Membros Inferiores. Cabe ressaltar que dentre os 46 pacientes que apresentaram clínica de edema cerebral: 10 apresentaram Tomografia Computadorizada de Crânio comprovando Brain Swelling e 5 Contusão Cerebral.
Trauma é uma importante causa de morte em crianças. A morte inicial é causada pelo choque e pela lesão orgânica direta. Com o passar das horas ocorrem às mortes pela hipertensão intracraniana e os danos secundários relacionados ao trauma. Entre 3 dias e 3 semanas após o trauma ocorrem as mortes tardias (25% dos óbitos). Destas mortes tardias 80% são secundarias a infecções. Uma importante causa de morte infecciosa são as pneumonias causadas por translocação bacteriana, microaspirações, colonização da via aérea secundária a ventilação mecânica (302). A presença de atelectasia, contusão pulmonar, imobilidade secundária ao uso de sedativos, curares e hibernação após barbitúricos, alteração na barreira imunológica, tratamento cirúrgico invasivo, anemia, edema cerebral, edema pulmonar, derrame e lesão pulmonar aguda são outras causas registradas. Também são notificadas infecções por: Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae,bacilos gram negativos e outros cocos gram positivos: Acinetobacter baumannii, S. pneumoniae, Acinetobacter spp. , Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa e Enterobacter cloacae. Estes últimos agentes também são muito relacionados a contaminações em cateteres(302).
Traumatismo em criança associa-se com maior prevalência de lesões cranianas, segundo o National Pediatric Trauma Registry americano(216,217,284,290).
O tipo de trauma que discutiremos adiante se correlaciona com os diagnósticos encontrados em nossos pacientes. O mecanismo de lesão envolvido em cada acidente explicaria a lesão em cada órgão. Por exemplo, crianças têm mais acidentes envolvendo a cabeça porque estariam aprendendo a andar; com incidência maior de queda; descobrindo o meio ambiente, com quedas ao explorar muros, arvores e barrancos; brincadeiras que geram traumatismo: bicicleta; armas de brinquedo (espadas) ou que lançam objetos (estilingue, flechas, etc). A criança ao não usar cinto e cadeira de segurança em carros; ao ser atropelado o trauma acometeria os membros e a cabeça; em piscina procuram dar saltos acrobáticos com trauma craniano, etc(285).
O trauma infantil tem características próprias, porque a criança tem massa corporal menor, com menos tecido adiposo e maior proximidade entre órgãos, favorecendo o trauma de múltiplos órgãos pela maior absorção de energia no impacto, por Unidade de superfície corpórea (17).
As causas mais freqüentes do trauma infantil são: acidentes com veículos motorizados, tanto na condição de passageiro, quanto ao ser atropelado; bicicletas; quedas; afogamentos; incêndios domésticos; abuso sexual e homicídios. Predomina o trauma contuso e, dentre as lesões mais encontradas, o trauma cranioencefálico e da coluna cervical são os principais em acidentes automobilísticos(17,98,99).
As crianças atropeladas costumam apresentar: fratura de fêmur, trauma cranioencefálico (TCE) e lesões do tronco (tríade de Waddell)(17).
Nos acidentes com bicicleta, as crianças sem capacete apresentam TCE e / ou lesões de vísceras abdominais superiores provocadas pelo guidão(17,119).
Ocorrem cerca de 500.000 lesões em crianças e adolescentes americanos por ano, em decorrência de acidentes em esportes e outras atividades físicas relacionadas com o lazer(303). Ocorreram perfurações e ferimentos corto - contusos em 29,1% dos pacientes; fraturas em 20,5%; contusões e abrasões em 20,1%; e lacerações em 13,8% dos pacientes. As partes do corpo mais lesadas são: os cotovelos em 12,1% dos casos; dedos em 9,5%; face em 9,2%; cabeça em 8,2% e joelhos em 8,1% dos casos. Em 95% dos casos de trauma afetando a cabeça ocorre lesão cerebral com no mínimo concussão cerebral. Deste total de acidentes 2,3 % dos casos são hospitalizados(303).
As quedas, dependendo da desaceleração vertical, ocorrem lesões cranianas, de ossos longos e do tronco(17). Danos extracranianos foram comuns em trabalho recente sobre trauma secundário a queda (290). Fratura Facial (33 casos), extremidade superior (56 casos), e extremidade inferior (48 casos) foram os danos ortopédicos mais comuns. Danos cardíacos (18 casos), esplênicos (17 casos), e hepáticos (10 casos) foram os danos viscerais mais comuns. Trinta e nove pacientes necessitaram de cirurgias extracranianas. Foram realizadas vinte e quatro operações para tratar danos ortopédicos, e 11 operações para tratar trauma toracoabdominal(288).
Em trabalhos recentes (288,290), foram demonstrados anormalidades em todos os pacientes que realizaram Tomografia Computadorizada (TC) da cabeça e depois morreram. Foram identificados achados anormais em 175 de 322 TC. Noventa e oito pacientes apresentaram fratura de crânio e 93 fratura de base de crânio. Observaram-se 26 pacientes com contusões cerebrais, 25 com hemorragia subaracnóidea, 22 com hematoma subdural, e 12 com hematoma epidural. Dez pacientes necessitaram de craniotomia para retirada de coágulo sanguíneo. Após neurocirurgia 8% dos doentes faleceram.
Quedas de uma altura maior que 5 metros não se associaram com incidência mais alta de sangramento intracraniano (subdural, epidural, subaracnóideo, ou hemorragia intracerebral), e a maioria das hemorragias relacionou-se a quedas de altura menor de 2 metros. Em 96% destes casos não havia nenhuma evidência clínica de abuso da criança, apesar de sempre ser investigado a suspeita de Abuso e Negligencia.
As contagens de GCS obtidas em pacientes que sofreram queda de baixa altura eram um fator de predição pobre para sangramento intracraniano. Em 47% destes pacientes com sangramento intracraniano na emergência, o escore GCS foi de 13 a 15. Uma contagem de GCS alta não elimina a necessidade de executar TC de cabeça, até mesmo sabendo que o paciente sofreu uma queda de baixa altura(288,290).
Na literatura nacional a causa mais importante de morte traumática é o TCE, seguido do trauma medular, hemorragia, choque, asfixia, politrauma, pneumonia e septicemia secundaria (17).
Drenagem liquórica de emergência é o primeiro procedimento a ser realizado em pacientes em monitorização da Pressão Intracraniana (PIC), que permita este procedimento, no caso de refratoriedade da hipertensão intracraniana(296).
A craniotomia com craniectomia descompressiva precoce tem sido cada vez mais indicada na falha de tratamento habitual da hipertensão intracraniana refratária(188,295). Este procedimento não foi realizado em nenhum de nossos pacientes mais graves. Em trabalho recente, em 6 pacientes submetidos a este procedimento por PIC > 20 mm Hg por mais de 30 minutos, apesar de sedação, hiperventilação moderada, barbitúricos e manitol, todas tiveram normalização da PIC, evoluindo sem incapacidade em 3 crianças, 2 com hemiparesia (uma com dano verbal) e uma com hemiparesia espástica associada a dano verbal. Em 6 meses houve melhora parcial desta espasticidade(295).
Mesmo nos pacientes em pós-operatório imediato de drenagem de hematomas intracranianos pode ocorrer hipertensão intracraniana em mais de 50% dos casos(299). Ela ocorre em 71% dos hematomas intracerebrais e em 39% dos hematomas epidurais e subdurais.