A Unidade de Terapia Intensiva é um centro de tratamento que coloca à disposição de cada paciente internado os mais modernos recursos da medicina. Contribui para o atendimento uma equipe de enfermagem, médica e paramédica (fisioterapeuta respiratória, motora, terapeuta ocupacional, psicóloga) altamente treinada no tratamento de condições de risco de vida. A eficiência e a eficácia deste tratamento visa a diminuição da mortalidade.
Por outro lado, a sociedade cada vez mais vigilante na qualidade da assistência médica provoca a instalação de novas Unidades de Terapia Intensiva. O custo deste tratamento aumenta de forma alarmante e sua indicação nem sempre é necessária. Para evitar o uso abusivo da UTI e diminuir o custo hospitalar é imprescindível a definição clara dos critérios de internação(88).
Recentemente foi publicado um artigo onde foram definidos os componentes do custo destas Unidades nos EUA(196). O custo direto total dos pacientes foi responsável por 68,18% do custo total. Está incluído neste custo direto o pagamento da equipe de enfermagem (33,57%), dos médicos intensivistas (6,89%), laboratório (7,45%), farmácia (6,28%), suprimentos (4,53%), outras equipes médicas (3,37%), radiologia diagnóstica e terapêutica (3,03%), nutrição e dietética (1,59%). No custo indireto das UTIs americanas estavam envolvidos: instrução, treinamento continuado e pesquisa (6,52%), administração (4,29%), engenheiros (3,78%), construção (1,73%), depreciação de equipamentos e da construção (1,68%).
O custo médio da Terapia Intensiva de 1986 a 1992 foi de US$ 728.246.436,00 (196). Neste período ocorreu um aumento de 13% no número de leitos de UTI (de 85274 a 96707), apesar da diminuição do número de leitos hospitalares, com aumento na ocupação dos leitos de UTI. Ocorreram aumentos no custo, tanto hospitalares (165 a 282 bilhões de dólares - aumento de 58%) quanto nas UTIs (29,5 a 55 bilhões de dólares - aumento de 69%), apesar do aumento menor no produto interno bruto (4,2 a 5,9 trilhões de dólares - aumento de 36%)(196).
Uma forma importante de quantificar a gravidade do doente, a fim de auxiliar o médico na indicação de Terapia Intensiva, é o uso precoce de escores de instabilidade fisiológica(88). Escore é um método objetivo de avaliar a gravidade da doença. Na população pediátrica pode ser usado o escore Prism(13,1).
Recentemente, este escore foi avaliado num estudo multicêntrico americano(38) e em outro multicêntrico holandês(100), demonstrando ser um instrumento de prognóstico, que não depende da instituição e sim da gravidade do doente. Com isto ele mostrou-se adequado para avaliar pacientes de qualquer hospital. Outro trabalho importante para medir o desempenho do escore Prism foi o de BALAKRISHANAN em 1992(101).
O próprio grupo do Dr. POLLACK demonstrou a importância deste escore na diferenciação do atendimento terciário em relação ao atendimento em UTI secundária em 1991(21). Neste estudo, apesar das UTIs terciárias apresentarem mortalidade maior que as Unidades secundárias, esta mortalidade era menor que a esperada usando estes escores de instabilidade fisiológica. Isto já não ocorreu nas UTIs secundárias. Em trabalho deste grupo(307) foi validado o uso do escore Prism para atendimento e acompanhamento de pacientes em trauma pediátrico.
Outros estudos demonstraram a importância do Prism em hospitais comunitários americanos(107) e mesmo em nossa UTI(1,108,161).
O Prism também já foi validado na França(109), Escócia(101), Áustria(110), Austrália(111), Holanda(100), Chile(112,113), Argentina(114) e México(115).
O trauma acompanha o homem desde as suas origens. Nos tempos atuais constitui-se em importante gerador de perdas de vidas humanas. Sua incidência vem aumentando com a evolução tecnológica, a intensificação das desigualdades sociais e a violência urbana. Como tema de saúde pública, acentuou-se na década de 80, sob forma de mortes violentas. Desde então está entre as principais causa de morte em todo mundo e inclusive no Brasil, inferior apenas às doenças cardiovasculares e ao câncer, na mortalidade global(17).
Em 1996 ocorreram 1 milhão e 12 mil internações por fraturas traumáticas nos Estados Unidos, com 141 mil lesões intracranianas, 131 mil lacerações, ferimentos e lesões vasculares, 82 mil lesões internas torácicas, abdominais e pélvicas. Em crianças menores de 15 anos verificou-se: 71 mil fraturas, 20 mil lesões intracranianas, 16 mil
lacerações, ferimentos e lesões vasculares, 9 mil lesões internas torácicas, abdominais e pélvicas(298).
O trauma custa 100 bilhões de dólares por ano em hospitalização e redução da produtividade(120).No Brasil, uma vítima de trauma custa 236 reais / ano, enquanto o gasto federal com saúde por pessoa é de 97 reais ao ano(17). Vários estudos verificaram que 20 a 30% dos traumatizados teriam suas mortes evitadas se houvesse melhor integração entre o atendimento pré-hospitalar e hospitalar(120).
O trauma é um distúrbio caracterizado por alterações estruturais ou desequilíbrios fisiológicos, decorrentes de exposição aguda a várias formas de energia: mecânica, térmica, elétrica, química, irradiação, conforme definiu o Comitê de Trauma do Colégio Americano de Cirurgiões(122).
O trauma exige atitude diagnóstica e terapêutica imediata, onde o conhecimento de sua etiologia define condutas, estabelece prognóstico e medidas preventivas.
A violência é a maior causa de trauma nas Américas e tem origem multifatorial. Em 1993, registrou-se 456.000 mortes por atos violentos na América Latina e Caribe, numa média diária de 250 óbitos. Nos EUA ocorreu em 1 ano 43,6 milhões de atos criminais sendo 4,4 milhões de crimes violentos(17,123,311).
Acidentes em 1997 foi a principal causa de morte dos 1 aos 24 anos nos Estados Unidos(300). Ocorreram 13,1 mortes por 100000 americanos por acidentes (sendo 5,0/100000 por acidentes com veículos automotores) para crianças de 1 a 4 anos. Ocorreram 2,4 homicídios por 100000 americanos nesta faixa etária. Já entre os americanos com 5 a 14 anos, a mortalidade foi de 8,7 mortes por 100000 em acidentes (5,1/100000 por acidentes com veículos automotores). Ocorreram 1,2 homicídios e 0,8 suicídios por 100000. Esta mortalidade aumenta nos adolescentes e adultos jovens com 15 a 24 anos. Ela foi de 36,5 mortes por 100000 em acidentes (27,9/100000 por acidentes com veículos automotores). Ocorreram 16,8 homicídios e 11,4 suicídios por 100000. Portanto trauma é uma causa de morte muito importante nos Estados Unidos. A literatura médica sobre trauma pediátrico apresenta dados muito semelhantes: com 47% das mortes em acidentes envolvendo veículos (33% em ocupantes dos veículos, 8% de pedestres e 8% de outras etiologias); 12,8% das mortes por homicídio; 9,6% por suicídio,9,2% por afogamento; 7,2% devido a queimaduras e 14,1% por outros
traumas(308) e este dados são parecidos com os encontrados no Brasil(17) e outros autores americanos(311), sendo que ao longo dos anos tem aumentado as mortes por homicídio.
As causas de trauma seguem peculiaridades de cada região ou país, segundo suas condições de sobrevivência, políticas, socioeconômicas e culturais. Seus agentes etiológicos, de acordo com a lesão provocada, se encerram em dois grupos principais: os ferimentos e as contusões. Nos ferimentos predominam a arma de fogo e arma branca. Nas contusões a maior causa são os veículos motorizados, incluindo a colisão e o atropelamento. Completam este grupo as quedas, agressões físicas, soterramento e explosões(17).
O trauma é o resultado da permuta de energia entre o objeto em movimento e os tecidos, resultando numa lesão proporcional à superfície no ponto de impacto, densidade do tecido e a velocidade do agente(127).
No Brasil, o trauma representa um dos problemas mais significativos de saúde, atingindo a população jovem e sadia, ceifando mais de 120.000 vidas por ano. Estima-se que duas a três vezes do total das vítimas fatais sobrevivem com seqüelas definitivas, muitas delas incapacitantes. Existe inclusive uma dificuldade nacional em adotar medidas preventivas, capazes de reduzir o número de mortes evitáveis e as seqüelas nos sobreviventes. O atendimento inadequado pode agravar o quadro. A taxa de óbitos evitáveis, segundo a literatura, situa-se em torno de 25%. Isto gera a necessidade de investir no aprimoramento da qualificação de profissionais, médicos e outros, que atendem ao politraumatizado(128).
Um dos problemas da evolução do paciente traumatizado é que grupos de pessoas lesadas diferem entre si quanto à natureza e à gravidade das lesões. Com isto foram criados os escores de avaliação do trauma. Através de análise estatística ou matemática são quantificados valores numéricos, de acordo com a gravidade das lesões resultantes do trauma(128,129).
Os escores de avaliação do trauma têm como objetivos: avaliação simples e prática do estado clínico do paciente; quantificação da gravidade das lesões através das alterações fisiológicas e identificação anatômica; orientação da triagem, permitindo encaminhamento dos pacientes para centros de atendimento ao trauma de maior complexidade; estabelecimento de forma genérica e aproximada do prognostico, chegando até a inferir a probabilidade de sobrevida; uniformização da linguagem; realização de estudos clínicos e epidemiológicos através da comparação dos resultados
de diferentes centros, ou no mesmo centro em períodos variados; possibilidade de reavaliação constante dos resultados, a fim de melhorar o atendimento e a qualidade do serviço prestado; e a orientação de campanhas preventivas da violência(128).
Foram criados diversos tipos de índices para avaliação do trauma. Podem ser classificados em 3 grupos: fisiológicos, anatômicos e mistos. A reavaliação destes índices é freqüente e periódica. Os índices fisiológicos quantificam a gravidade da lesão de acordo com parâmetros funcionais, tais como resposta a estímulos, pressão sistólica, freqüência respiratória e outros. Geralmente, é incluída avaliação neurológica, principalmente do nível de consciência. Alguns índices avaliam a idade do paciente e outros incluem parâmetros laboratoriais. Os índices anatômicos expressam a extensão e a gravidade das lesões nos diferentes segmentos do corpo. A associação dos índices fisiológico e anatômico origina índices mistos, que apresentam maior exatidão na definição do prognóstico(128).