Dentre as principais modalidades terapêuticas utilizadas em UTIP detectamos grande diferença estatística nos pacientes que necessitaram de ventilação mecânica, acesso venoso por punção, a necessidade de: infusão de inotrópicos (Dopamina, Dobutamina, Noradrenalina, Anrinone), hemotransfusão freqüente, monitorização da pressão intracraniana, múltiplos antibióticos diários, em relação aos que não necessitaram (tabelas: 4.5 e 4.6 – escore Prism à internação e máximo; 4.7 – escore PTS; 4.8 – escore RTS; 4.9 – escore AIS 0-85; 4.10 e 4.11 – escore TISS à internação e máximo). Já nutrição parenteral, oxigenioterapia e necessidade de flebotomia, apresentaram uma diferença maior, em alguns escores, e em outros uma diferença estatística menos significativa.
Os pacientes que necessitaram de ventilação mecânica tiveram uma mediana de 13 pontos no escore Prism à internação, em relação à mediana de 5, para os que não precisaram desta terapêutica. Do mesmo modo encontramos no escore Prism máximo (14 x 5); PTS (3x7); RTS (9x10); AIS-85 (26x14), TISS à internação (38x19) e máximo (41x19).
De acordo com a ultima revisão das: “Society of Critical Care Medicine; World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies; International Trauma Anesthesia and Critical Care Society; International Society for Pediatric Neurosurgery; Child Neurology Society e American Association for the Surgery of Trauma”, em artigo publicado nas revistas: “Critical Care Medicine, Pediatric Critical Care Medicine e Journal of Trauma”, a ventilação mecânica é parte importante do tratamento do paciente politraumatizado pediátrico, principalmente na presença de trauma de crânio e edema cerebral. O que se discute é a indicação de hiperventilação agressiva. Já se aceita esta hiperventilação agressiva (PaCO2 < 30 mm Hg) em casos de
herniação cerebral ou deterioração neurológica aguda(165). O ideal é manter uma hiperventilação leve a moderada com PaCO2 de 30 a 35 mm Hg. Já é regra o controle da
via aérea quando a GCS é menor que 8, para evitar hipoxemia, hipercapnia e broncoaspiração traqueal. Inicia-se o tratamento com o oferecimento de Oxigênio a 100%. Na presença de hipoxemia, apnéia e hipoventilação é realizada a entubação traqueal e ventilação mecânica(175).
Os objetivos da ventilação mecânica são: a) manipular a troca gasosa pulmonar ou mantê-la, através da melhora da ventilação alveolar (que altera a PaCO2 e o
pH), por exemplo, a fim de gerar hiperventilação e diminuir a pressão intracraniana; ou da melhora ou manutenção na oxigenação arterial (que altera a Saturação de O2, Pressão
parcial de O2 e o conteúdo arterial de O2) na insuficiência respiratória; b) aumentar o
volume pulmonar através de: inflação pulmonar ao final da respiração para prevenir ou tratar atelectasias; ou aumento da capacidade residual funcional na Síndrome da Angustia Respiratória Aguda (SARA) ou pós-operatório doloroso; c) reduzir ou manipular o trabalho da respiração no caso de resistência da via aérea elevada ou redução da complacência respiratória (286).
No caso de trauma de crânio a ventilação mecânica deve ser prolongada, visto que, quando se consegue através da hiperventilação abaixar a pressão intracraniana, o retorno para a normocarbia deve ser realizada em 24 a 48 horas(286).
Já o acesso venoso profundo por punção ou dissecção é necessário para a infusão de volumes elevados de líquidos no caso de choque hipovolêmico, hemorrágico secundário ao trauma, infusão controlada de drogas vasoativas, permitindo a medida da pressão venosa central e alimentação parenteral(175,181). Outro uso do acesso venoso central por punção é a monitorização hemodinâmica neurológica, através da
cateterização do bulbo da jugular(176). Os escores foram maiores nos pacientes que necessitaram de acesso venoso profundo seja por punção, seja por venodissecção, em relação aos que não necessitaram (tabelas 4.5 a 4.11).
O uso de inotrópicos e a hemotransfusão agressiva são necessários junto com a expansão volêmica para corrigir a hipovolemia, tanto no choque hipovolêmico, quanto cardiogênico, neurogênico ou séptico secundário ao trauma(175,181). Novamente, encontramos escores maiores nos pacientes que necessitaram de inotrópicos (tabelas 4.5 a 4.11).
Monitorização da Pressão Intracraniana (PIC) está indicada para o trauma grave com GCS ≤ 8, de acordo com a mais atual revisão sobre o assunto(179,296,310). O diagnóstico de hipertensão intracraniana pode ser difícil em crianças e jovens e está associado com diminuição da sobrevida e evolução neurológica desfavorável. A presença de fontanela aberta ou fratura extensa craniana não impede o desenvolvimento de hipertensão intracraniana grave.
Monitorização da pressão intracraniana está indicada mesmo em pacientes conscientes, porém com lesão de massa traumática cerebral à tomografia ou quando a sedação, anestesia ou mesmo o uso necessário de bloqueadores neuromusculares impeça uma correta avaliação neurológica(179,296).
Suporte nutricional é uma parte importante do tratamento do politrauma e principalmente do trauma de crânio (180). A sugestão desta ampla revisão de literatura é pela reposição de 130 a 160% do gasto metabólico de repouso na população pediátrica. Pode ser usada a tabela de TALBOT para esta reposição calórica. O suporte nutricional deve ser iniciado após 72 horas do trauma, atingindo a reposição total calórica em 7 dias(180).
Novamente, notamos em nosso trabalho que os pacientes mais graves, avaliados pelos escores prognósticos, foram aqueles que necessitaram de suporte nutricional endovenoso (tabela 4.5 a 4.11).
Já os outros procedimentos típicos de trauma e de terapia intensiva, tais como oxigenioterapia, necessidade de múltiplos antibióticos, drenagem de tórax, diálise peritoneal e traqueotomia, que não são específicos do trauma, não apresentaram diferença estatística significativa em todos os escores.
Cumpre ressaltar que, como são procedimentos invasivos, a necessidade desta medida terapêutica caracteriza a gravidade do doente, portanto, uma maior
instabilidade fisiológica gerando escores mais elevados. O que acontece é que no grupo que não necessitou, por exemplo, de drenagem de tórax, pode haver um paciente com trauma de crânio grave que evoluiu para morte encefálica. Isto gera pacientes com escores elevados e baixos tanto nos grupos que necessitaram, quantos nos que não necessitaram destes procedimentos específicos para o tratamento da hipertensão intracraniana e choque.
O uso de múltiplos antibióticos está correlacionado ã infecção secundária e aos agentes infecciosos envolvidos. O tratamento dependendo dos múltiplos locais infecciosos, septicemia, broncopneumonia, cistite, infecção de cateteres vasculares, meningite pode implicar múltiplos antibióticos e inclusive antifúngicos(302). Procuramos sempre orientar as trocas dos antibióticos por culturas que são colhidas de rotina em nossa Unidade.