Do mesmo modo que as modalidades terapêuticas com diferenças estatísticas mais significativas tinham correlação com o tratamento do edema cerebral, hipertensão intracraniana e tratamento do choque, as maiores diferenças ficaram com drogas relacionadas ao tratamento da parada cardiorespiratória (adrenalina, atropina); correção da acidose metabólica (bicarbonato de sódio), choque, volemia e anemia (inotrópicos – dopamina, dobutamina, noradrenalina; hemoderivados – concentrado de glóbulos, plasma, albumina, expansores de volume – solução hipertônica, infusão de cristalóides); drogas para diminuir a pressão intracraniana (manitol e diuréticos de alça); drogas indutoras de coma, a fim de diminuir o metabolismo cerebral (thionembutal e com menor significância a lidocaina, que poderia ser usada também como antiarrítimico cardíaco) e anticonvulsivantes (principalmente o hidantal, pois deprime menos a consciência em relação ao fenobarbital). Já com o uso das drogas hipotensoras, dos bloqueadores H2 (para prevenir úlcera péptica secundária) e dos sedativos, não se obteve diferença entre o grupo que usou a droga em relação ao que não usou. Provavelmente, isto ocorreu porque são medicações de rotina de terapia intensiva e de uso em pacientes que podem ou não estar graves.
Segundo as orientações mais atuais de atendimento ao trauma, os anticonvulsivantes devem ser utilizados apenas na presença de epilepsia secundária ao trauma e nunca de forma profilática(193,296).
Como já citamos o tratamento do choque, da correção volêmica e da anemia é amplamente aceita na literatura médica(181) no tratamento do trauma, principalmente, neurológico em crianças. A infusão de cristalóide deve ser precoce na fase pré- hospitalar de ressuscitação tentando evitar o choque.
Em estudo recente(316) em trauma de crânio pediátrico grave a obtenção de pressão sistólica máxima acima da normal gera uma condição mais favorável para a sobrevida. O uso de Manitol apesar de melhorar a sobrevida neste estudo levou a um aumento no tempo de internação em UTIP e aumento no gasto hospitalar concomitante. A piora da GCS nas 6 horas posteriores a admissão na Unidade esteve associada com piora do prognóstico da criança.
Hipoproteinemia, retenção hídrica e ganho de peso estão associados com lesão pulmonar e aumento da mortalidade em pacientes graves. Albumina e diurético também são usados na hipoproteinemia, a fim de obter-se diurese, perda de peso e normalização da concentração da proteína sérica. Como o hipermetabolismo é uma condição presente no politrauma também é uma possível indicação deste tipo de tratamento(291). Neste trabalho, o tratamento proporcionou melhora na oxigenação, na hemodinâmica, diminuição da lesão pulmonar, com melhora da sobrevida e diminuição do custo do tratamento(291).
O tratamento da hipertensão intracraniana definida por PIC ≥ 20 mm Hg, deve ser baseada na medida da PIC, exame clínico freqüente, monitorização das variáveis fisiológicas neurológicas (eletroencefalograma, pressão de perfusão cerebral, consumo de O2 cerebral através da cateterização do bulbo jugular) e imagens cranianas
(Tomografia computadorizadas de Crânio, Ressonância Magnética). Deve ser usado Manitol e, se necessário, diuréticos de alça(188,191,296,310). Pode ser usada solução hipertônica, tanto para reposição volêmica, como para tratamento da hipertensão intracraniana, porém com limitada experiência(191).
Manitol em dosagem alta (0,7 a 1,4 mg/kg) pode no estado de coma, com midríase secundária ao trauma de crânio, pode dobrar a chance de sobrevida destes pacientes(297). Na prática é usado uma dose de ataque de 0,25 a 1 mg/kg com dose de manutenção de 0,25 mg/kg de 6/6 horas(310).
Não há na literatura médica, segundo a última revisão, referência segura sobre o uso de sedativos e bloqueadores musculares no atendimento ao trauma intracraniano(189,296). A escolha dos agentes sedativos e bloqueadores musculares deve ser a critério de cada equipe e não existe dose preconizada na literatura(189). Sedativos e curares podem ser necessários no caso de ventilação mecânica, com a finalidade de reduzir a pressão intracraniana através da hiperventilação(286). Sedativos e curares também são úteis na seqüência rápida de entubação e, principalmente, no caso de entubações difíceis(287). O uso de curares para diminuir a pressão intracraniana é restrito a relatos com poucos pacientes e apesar de não referirem reações adversas, ainda não existe evidência a favor do seu uso de rotina, visto que não causaram diminuição significativa na PIC e podem desencadear taquicardia nestes pacientes(293,296).
Em estudo inicial em 3 UTIPs americanas(317) encontraram correlação positiva estatística com a mortalidade as seguintes situações clínicas: freqüência cardíaca, bicarbonato, potássio, pressão parcial de CO2 e pressão arterial sistólica
baixos, apnéia e hiperglicemia, GCS ≤ 8 nas primeiras 24 horas, GCS ≤ 5 à admissão, pupilas fixas e Tomografia Computadorizada de Crânio alterada. Isto gerou necessidade de ventilação mecânica e infusão de drogas vasoativas que também diferencia a evolução dos doentes.
Em pacientes estáveis hemodinamicamente, de acordo com o roteiro para atendimento de trauma de crânio grave em crianças, pode ser usado altas doses de barbitúricos, a fim de salvar o paciente com grave lesão de crânio e hipertensão intracraniana refratária(193,296,310). Para isto é necessário monitorização hemodinâmica e suporte cardiovascular com inotrópicos(193). Pode ser necessário craniotomia descompressiva e mesmo hipotermia nos casos mais graves e refratários(296).
Apesar de muito usado no passado, os corticosteróides não são recomendados atualmente, para melhorar a sobrevida ou reduzir a hipertensão intracraniana, em pacientes pediátricos e em adultos, vítimas de trauma de crânio grave (296,310). Como nossos pacientes ficaram em ventilação mecânica prolongada, a indicação de corticosteróides, em algumas de nossas crianças, foi pelo edema de glote no período de extubação. O oferecimento de corticoide profilático na extubação eletiva de pacientes submetidos à ventilação mecânica prolongada diminui o estridor laríngeo pós-extubação e diminui a freqüência de reentubação por edema de glote(294). Porém, os
escores demonstraram ausência de correlação de gravidade entre os pacientes que usaram e os que não usaram esta droga.
5.9
Avaliação da Qualidade da Sobrevida
Utilizamos a Glasgow Outcome Score (GOS)(194) para avaliar as possíveis evoluções dos pacientes Politraumatizados. Estes pacientes poderiam evoluir para: Boa Recuperação (BR), Incapacidade Moderada (IM), Incapacidade Severa (IS), Estado de Coma Vegetativo (CV) e Óbito (OB).
Esta escala de avaliação de sobrevida é a mais aceita na literatura médica para avaliar lesão traumática cerebral(301). Nesta revisão a evolução das crianças menores de 19 anos foi melhor que a dos adultos, com boa recuperação em mais de 55% das 102 crianças em relação a menos de 25% de boa evolução dos 220 adultos com 20 a 80 anos. Verificaram mortalidade menor que 25% nas crianças e acima de 50% nos adultos. Incapacidade moderada ocorreu em 11% dos adultos e 12% das crianças e incapacidade moderada e estado de coma vegetativo ocorreu 2 a 3 vezes mais nas crianças que nos adultos (respectivamente 8 a 2% e 3 à 1,5%)(301).
Os pacientes com IM conseguem fazer tarefas diárias, mas não conseguem trabalhar nem estudar, já os IS necessitam de assistência para tarefas diárias, mas não requerem internação hospitalar.
Encontramos diferença estatística bem significativa, quando avaliamos a qualidade da sobrevida, com todas as metodologias empregadas para avaliação destes doentes. (gráficos 4.23 a 4.32). Mesmo a avaliação do tempo de ventilação mecânica (gráfico 4.33) e a pressão intracraniana máxima (gráfico 4.34) nestes pacientes apresentou evidência importante entre os grupos de evoluções.
O escore Prism é um escore de instabilidade pediátrico, que permite por fórmula matemática o cálculo do risco de morte durante o período de internação de cada paciente. Constatamos (gráfico 4.23) mediana de 6 nos pacientes com boa evolução; 16,5 naqueles com incapacidade moderada; 15,5 naqueles com incapacidade grave; 45 no paciente com estado de coma vegetativo e 40,5 nos óbitos. Lembrando que um escore ≥ 10, pela gravidade do doente, está associado com aumento na prevalência de infecção hospitalar (22). Com isto caracterizamos a gravidade destes doentes que gerou mediana de previsão de mortalidade de: 2% para os com boa evolução; 14,4%
incapacidade moderada; 16,1% incapacidade grave; 98,1% para aquele paciente que evoluiu para estado de coma vegetativo e 90,4% para os que faleceram (gráfico 4.25).
No trabalho que validou o Prism na UTIP da Unesp encontramos: os pacientes que faleceram internaram extremamente instáveis, com escore de 23,6±11,2 e evoluíram com piora importante (Prism de 30,7±9,4) e, no último dia de internação, ainda continuavam extremamente lábeis fisiologicamente, com Prism de 29,7±9,4(161).
Em estudo sobre trauma de crânio grave pediátrico(316) o escore Prism na admissão conseguiu definir a evolução destes doentes (mediana dos óbitos de 27 em relação aos sobreviventes de 18) com análise estatística significativa (p = 0,001).
Na observação de pacientes com Insuficiência Cardíaca Congestiva, após cirurgia cardíaca, o escore Prism dos óbitos foi 19,6±1,9, enquanto que nos sobreviventes foi 6,1±0,5 com p < 0,001(122). Para demonstrar a gravidade destes doentes, citamos que, apenas 10% dos pacientes da Doutora EVELYN POLLOCK apresentavam escore Prism > 30(22). Em nossa Unidade(161), os 168 óbitos CCS IV (Classe IV pelo sistema de classificação clínica proposto por CULLEN) apresentaram um escore Prism máximo de 30,7±9,4. Neste trabalho(22) é demonstrado que, quando o escore Prism é superior a 10, ocorre um aumento na freqüência de infecção nosocomial. Com este mesmo ponto de corte de escore Prism 10, KANTER EM 1989, demonstrou maior incidência de mortalidade e deterioração durante o transporte inter- hospitalar de crianças gravemente enfermas(44,195). Os pacientes que evoluem para o óbito, semelhante ao descrito na literatura, continuam piorando sua instabilidade fisiológica até falecer(1,4,83,108).
Uma forma de demonstrar a importância do uso deste escore preditivo é o trabalho de STEINHORN de 1991(183). Neste trabalho ocorreu correlação do VO2 e
excreção urinária de Nitrogênio com o Prism (p < 0,001 em ambos), (catabolismo e piora da instabilidade fisiológica)(183).
Um trabalho recente(195), além de demonstrar a importância do uso do escore Prism pré-transporte (já que ele definiria os pacientes mais graves como Prism > 10), sugeriu que o transporte de pacientes por equipe de transporte médica pediátrica (médico residente, enfermeira e fisioterapeuta respiratório com especialização em pediatria) apresentaria menor incidência de complicações (por melhor sedação e restrição da criança, com diminuição da perda de acesso venoso, extubação etc.), que era corretamente monitorizada com aumento do escore Prism.
O RTS é um escore fisiológico de terceira geração, que pode ser utilizado como sistema de triagem em trauma e como modelo de medida de gravidade de doença com previsão de mortalidade(239). É recomendado que os pacientes gravemente feridos, com um escore de triagem RTS ≤ 11, sejam levados a um centro de trauma(239). Nós encontramos (gráfico 4.26) mediana de 10 nos pacientes que apresentaram boa evolução; 8 nos com incapacidade moderada; 6 incapacidade grave; 0 no que evoluiu para estado de coma vegetativo e 1 para os óbitos. Vários estudos validaram a relação entre o RTS e mortalidade em populações de trauma pediátrico(124,243). Novamente, de forma estatística, caracterizou-se a evolução destes doentes e o escore caracterizou a gravidade em todos os pacientes (mediana de 10 a 0), com pior evolução naqueles com pior escore. Devido a esta gravidade observamos uma mediana de probabilidade de sobrevida (gráfico 4.27) de: 87,9% nos com boa evolução; 66,7% nos com incapacidade moderada; 61,0% nos com incapacidade grave; 3,7% naquela criança com evolução para coma vegetativo e 25,0% nos óbitos.
A combinação dos dados fisiológicos do RTS e dos dados anatômicos do ISS foi chamada TRISS e foi introduzida em 1987(272,273). TRISS é usado especificamente com a finalidade de predizer mortalidade ou sobrevivência, ao invés de gerar uma contagem. O cálculo do risco de morte utilizando a metodologia TRISS nestes pacientes encontrou uma mediana de 1,0% nos pacientes com boa evolução; 45% nos com incapacidade moderada; 55% nos com incapacidade grave e 100,00% nos óbitos e no paciente que evoluiu em coma vegetativo (gráfico 4.28). TRISS também foi usado razoavelmente bem para trauma em adultos(275) e nos pacientes de trauma pediátrico(243,276).
Todos os pacientes com escore AIS de 6 e RTS de 0 faleceram, tanto com trauma penetrante (22 pacientes) quanto fechado (48 pacientes). A mortalidade foi de 99,6% nos 217 traumas fechados e 97,4% nos 192 traumas penetrantes com escore AIS < 6 e RTS de 0. Já quando o escore AIS foi de 6 e o RTS era maior que 0 a mortalidade foi de 77,1% nos 35 traumas fechados e 77,8% nos traumas penetrantes e quando o escore máximo da AIS era 1 ou 2 com RTS maior que 0 a mortalidade foi de 0,2% no trauma fechado (6262 pacientes) e 0,1% no trauma penetrante (1345 pacientes)(203).
O Pediatric Trauma Score (PTS) foi projetado para a triagem de pacientes vítimas de trauma pediátrico(251,252). O PTS é calculado usando seis variáveis clínicas escolhidas para melhor avaliar pacientes de trauma pediátrico, onde é freqüente o
trauma cerebral e a instabilidade cardiopulmonar. Porém, a contagem inclui medidas pouco subjetivas (avaliações de via aérea e de sistema nervoso central).
O PTS de 8 foi recomendado como um escore de triagem num centro de trauma e foi mostrado que se correlaciona bem com risco de dano grave e mortalidade(253). Em trabalho com 1307 pacientes todos os 24 óbitos ocorreram com PTS menor que 8 (em 242 pacientes)(306). Alguns estudos que comparam o PTS e o RTS diretamente não têm demonstrado uma vantagem significante do PTS sobre o RTS ou do julgamento clínico(251,254,255).
Em estudo sobre trauma de crânio grave pediátrico(316) o escore PTS na admissão conseguiu definir a evolução destes doentes (mediana dos óbitos de 5 em relação aos sobreviventes de 17) com análise estatística significativa (p = 0,004), porém pior que a encontrada com o uso do escore Prism.
Em nossos pacientes a mediana do escore PTS (gráfico 4.29) foi de 5 naqueles com boa evolução; 2 nos com incapacidade moderada, grave e estado de coma vegetativo e -1 para os óbitos, também caracterizando bem a gravidade de todos os pacientes politraumatizados atendidos pela Unidade e, principalmente, caracterizando a evolução destes doentes de forma estatística.
A Abbreviated Injury Scale (AIS) é um sistema de contagem anatômico introduzido em 1969 e em 1971 e 1972, foi publicada na literatura médica(257,258). Ela foi revisada em 1980 (AIS-80), 1985 (AIS-85)(63), e em 1991 (AIS-90) e atualizada em 1998 (AIS-95)(259). Encontramos uma mediana neste escore (gráfico 4.30) de: 17 nos pacientes com boa evolução; 29,5 nos com incapacidade moderada; 42,5 nos com incapacidade grave; 38 naquele doente que evoluiu em coma vegetativo e 47,5 nos óbitos.
No trabalho que validou a revisão deste escore versão 1985, foi avaliada a duração da perda de consciência em < 1 hora com escore de 2; de 1 a 6 horas com escore 3; 6 a 24 horas com escore 4 e maior que 24 horas com escore de 5 para trauma de crânio(197).
Em trabalho de COPES de 1988(202), encontramos em pacientes menores de 50 anos mortalidade de 100% com escore 48; 54; 57; 66 e mortalidade maior que 50% com escore 45 e acima de 51. Foi avaliado neste estudo 8629 pacientes com 415 óbitos por trauma fechado. Os óbitos ocorreram em todos os escores inclusive com 1 ponto (1017 pacientes com 3 óbitos = 0,3% de mortalidade). A faixa com maior número de
óbitos foi o escore 25 com 44 óbitos em 159 pacientes (mortalidade 27,7%). Com escore acima de 40 encontramos 149 pacientes com mortalidade de 59,1% (88 óbitos). O mesmo foi encontrado nos 3424 pacientes menores de 50 anos com trauma penetrante com mortalidade de 64,8%, com 35 óbitos em 54 pacientes com escore maior que 40(202).
O TISS (Therapeutic Intervention Scoring System), criado por CULLEN em 1974(5) e revisto por KEENE em 1983(6), é um método indireto e objetivo de análise da gravidade da doença(5,6), visto que estima a gravidade, de acordo com a maior necessidade de intervenção terapêutica(6).
A mediana encontrada em nosso trabalho avaliando o TISS à internação (gráfico 4.31) foi de: 28 para os pacientes que apresentaram uma boa evolução; 45 para os com incapacidade moderada; 41,5 para os com incapacidade grave; 52 para a criança que evoluiu em estado de coma vegetativo e 52 para os que faleceram. Isto demonstra um escore elevado.
No trabalho que validou o uso de escores preditivos em nossa Unidade encontramos uma mediana de: Cirúrgicos (óbitos = 47, sobreviventes = 30); Outros Diagnósticos (óbitos = 43,5, sobreviventes = 27,5); Distúrbios Respiratórios (óbitos = 39; sobreviventes = 26) e Sépticos com TISS à internação para os óbitos de 46 e para os sobreviventes de 34(161).
Pacientes pediátricos americanos internados em UTIP apenas para monitorização, necessitam de intervenção terapêutica média de 11,9±0,3 (baixo risco) a 13,6±1,1 (alto risco)(15). Estes pacientes em estudo americano multicêntrico, recente, correspondiam a 27,5% dos pacientes internados em UTIP. Em outro estudo, a mortalidade foi maior nos pacientes com anomalias cromossômicas (TISS médio de 35,4 e mortalidade de 26,4%) e nos pacientes com retardo mental (TISS 33,0 e mortalidade 12,5%)(121). Em um dos primeiros estudos do grupo do Dr. POLLACK de 1984(83) o TISS dos pacientes mais graves (submetidos a cirurgia cardiovascular) foi de 35,6±1,7 para os sobreviventes e 50,5±3,2 para os óbitos, enquanto os pacientes clínicos obtiveram TISS de 24,7±1,1 para os que sobreviveram e 46,1±2,4 para os que faleceram. Em outro estudo deste grupo, o escore à admissão, máximo e no último dia de internação, teve um comportamento semelhante ao observado em nosso estudo(4).
No trabalho de ROTHSTEIN e JOHNSON de 1982(2) 75% dos pacientes com TISS > 50 faleceram. Neste estudo os pacientes com maior mortalidade foram os
politraumatizados (29%) com TISS de 27,7±2,45. Um importante relato destes autores é que os pacientes que vêm a falecer continuam piorando durante o período de internação na Unidade, com necessidade de maior intervenção terapêutica.
Caracterizando mais uma vez a gravidade destes pacientes observamos no gráfico 4.33 uma mediana de 3 dias de ventilação mecânica nos pacientes com boa evolução; 6 dias para os com incapacidade moderada; 12 dias nos com incapacidade grave; 28 dias no paciente que evoluiu em coma vegetativo e 4 nos óbitos. Portanto, um tempo de ventilação mecânica bem prolongada.
Todavia na avaliação do procedimento monitorização da pressão intracraniana nós não encontramos diferença estatística no valor da PIC máxima (teste H de KRUSKAL WALLIS p = 0,279386 gráfico 4.34). Porém, mais uma vez podemos caracterizar a gravidade destes doentes. Dos 15 pacientes com critérios de monitorização de PIC, apenas no paciente que evoluiu com incapacidade grave a mediana foi baixa (10). A mediana foi elevada > 40 mm Hg nos outros pacientes, com mortalidade de 53,3%, seqüelas moderadas em 4 pacientes (26,7% dos pacientes) e apenas 2 pacientes apresentaram boa evolução (13,3% dos pacientes).
Em trabalho recente(299), a mortalidade variou na revisão de literatura de 69 a 92%, quando não se consegue obter uma diminuição da PIC para valores menores que 20 mm Hg.