JPediatr(RioJ).2016;92(2):109---110
www.jped.com.br
EDITORIAL
Retrospective
studies
in
lower
urinary
tract
dysfunction
do
matter
夽
,
夽夽
Estudos
retrospectivos
sobre
DTUI
Israel
Franco
a,baNewYorkMedicalCollege,Valhalla,EstadosUnidos
bMariaFareriChildren’sHospital,Valhalla,EstadosUnidos
O artigo ‘‘Curso clínico de uma coorte de crianc¸as com sintomasdeincontinência urináriadiurna nãoneurogênica acompanhadaemumcentroterciário’’1destacacertos
pro-blemas importantes notratamento da disfunc¸ão do trato urinárioinferior (DTUI) em crianc¸as.O primeiro problema reconhecido é a necessidade de terminologia consistente nessaárea.Osautoresusamotermoretenc¸ãourináriapara descreveroqueédefinidonodocumentodepadronizac¸ãoda SociedadeInternacionaldeContinênciaemCrianc¸as(ICCS) como adiamentodamicc¸ão: crianc¸as que adiamamicc¸ão comfrequênciae usammanobrasdecontenc¸ãosofrem de adiamentodamicc¸ão.Issocriaambiguidadeparaoleitore dificultafazerumabuscaprecisanaliteraturaparaestudos futurossobreoassunto.Precisamosdoesforc¸odetodosos autoresparausarumaterminologiapadronizadaparaajudar aprofissãoacontinuaravanc¸andocientificamente.
Respeitooseditoresdestarevistadispostosaaceitarum estudoretrospectivo,quesetornouum‘‘pária’’em círcu-loserevistas acadêmicos.Temhavidoumviéscombinado na medicina clínica para menosprezar estudos retrospec-tivos como pesquisa médica de baixa qualidade em vez de outros estudos prospectivos que têm valor marginal. Tenho visto um númeroexcessivo detrabalhos e resumos apresentados com base em análises, em base de dados, dedadosdefaturamentooudiagnósticosemacréscimode
DOIserefereaoartigo:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2016.01.002
夽 Como citar este artigo: Franco I. Retrospective studies in
lower urinary tract dysfunction do matter. J Pediatr (Rio J). 2016;92:109---10.
夽夽VerartigodeLebletal.naspáginas129---35.
E-mail:isifranco@gmail.com
informac¸õessobrepacientes.Asreuniõesdeurologia pediá-tricaestãorepletasdessesestudoscomcoordenadoresdas reuniõescativadospelofatodequeessessãoestudos pros-pectivos e que têm melhor classificac¸ão do que estudos retrospectivos.Aoutraformadeestudoquesetornou pre-valente são estudos prospectivos de base de dados e os própriosautores classificamde achadossubjetivos. Temos vistováriosestudoscomoesseem reuniõesepublicac¸ões, pois eles sãoprospectivos, então com certeza devem ser melhores.Comoalguémqueanalisaosprópriosresultados, conhecequalé ahipótese, produzumestudo neutro?Por algum motivo, editores e pessoas responsáveis pelas reu-niões têm dado a esses estudos maior relevância do que paraasanálisesretrospectivas.Asboasrespectivasanálises, comoessa, podemoferecer muito conhecimento.Sim, há limitac¸õescomestudosretrospectivos,porém,contantoque sejamadequadamentereconhecidos,nãodevemimpedira apresentac¸ãodedadosinovadores.Emalgunscasos,análises retrospectivaspodemreduzir oviés. Como?Caso os paci-entesfossemtratados semintenc¸ão préviadepublicaros dados,aprobabilidadedeosmédicosserempressionadosa chegaraumresultadohipotéticoseriamenor.Casoapessoa queanalise osdadossejadiferente docuidador, ela tam-bémtendeareduziroriscodeviés.Precisamosdeanálises retrospectivasque nos fornec¸am estudos-piloto com con-ceitosinovadores.Semisso,teríamosdeesperaranospelo estudoperfeito.Envolvidosemensaiosclínicosde medica-mentosquetentamobteraprovac¸ão nosEstadosUnidos e naEuropa,podelevarumbomtempoatéqueessesestudos sejamconduzidos. É ainda maisdevastador se a hipótese erradaforestabelecida, entãotodoo estudopodeserem vão.Emalgunscasos,oquepoderiatersidoumconceito ino-vadorpodenãoserreconhecido.Háumlugarparaanálises retrospectivasbemfeitasecompletas,comoesteestudo.
110 FrancoI.
O outro aspecto importante deste trabalho é que os autores concluíram o que tenho defendido e outros têm demonstradoqueháumpapellimitadoparaousodoexame de urodinâmica na avaliac¸ão de crianc¸as com DTUI. Eles observaramque 36/38 pacientes apresentaram anomalias urodinâmicasedoisnãoapresentaramanormalidade.Vamos analisarissoaindamaiseversedefatofoinecessáriofazer essesprocedimentos.Comomostradopelosautores,queum bomhistóricoé essenciale muitoútil na obtenc¸ão deum diagnóstico,ofatodequeahiperatividade,conforme com-provadonoexamedeurgência,estimulaaincontinênciae afrequênciaprovavelmenteseriaumamaiorcomprovac¸ão de instabilidade do detrusor no exame de urodinâmica. Mesmosecomprovadoque ofatodeacrianc¸aapresentar instabilidadedodetrusornoexamedeurodinâmica,o tra-tamentoseriadiferente?Arespostaé‘‘não‘‘.Trataríamosos sintomasdehiperatividadedamesmaforma, independente-mentedeainstabilidadedodestrutorestarpresente.Quais osmotivosparaoexamedeurodinâmicae parasubmeter umacrianc¸aaumprocedimentodesconfortável desnecessa-riamente?Asdisfunc¸õesmiccionaistêmdesaparecidosemo examedeurodinâmica?Claroquepoderiam.Ousode uro-fluxometria com eletromiografia (EMG)do períneo e EMG concomitante do abdômen fornece boa comprovac¸ão de disfunc¸ões miccionais, negativa a necessidade do exame deurodinâmica.Podemosdiagnosticaraindadissinergiado esfíncterinternocomtemposdeatraso,conformedescrito porCombs e Glassberg.2 Hiperatividade vesical foi
corre-lacionadaa curtos tempos deatraso e hábitosmiccionais maisbaixos,tornoumaisprovávelodiagnósticode hiperati-vidadevesical(HV)deformanãoinvasiva.3Outrapublicac¸ão
recente4quedefineumaabordagemquantitativapara
uro-fluxometriaajudaaremoveramaiorpartedasubjetividade em curvas de leitura. Sabemos que há grande subjetivi-dadenoprocessodedeterminac¸ãodeseascurvassãobell
emcomparac¸ãoccomplateau e bellem comparac¸ãocom
tower.Usarumíndicedefluxoscomoidealizamosremove essasubjetividadeetornaainterpretac¸ãoda urofluxome-tria mais objetiva e fornece a ela uma ferramenta mais potente.Ousodoíndicedefluxospodelevaràcapacidade deacompanharpacientes longitudinalmente, independen-tementedaidadeoudovolumeadiado.Isso,emassociac¸ão comoEMGdoperíneoedoabdômen,criaumaferramenta tãopoderosa oumaisdoqueoexamedeurodinâmica.Os autoresnosmostramqueatingiramumaltonívelde concor-dânciade85%aodiagnosticarinstabilidadedodestrutorcom históricoetestesnãoinvasivos.Issoapenasconfirmanossas convicc¸õese o trabalhode Baeletal.,5 de quehá pouco
espac¸o nomanejo de crianc¸as com HVnoexame de uro-dinâmica.Háalgunspacientesrefratáriosqueseadequam melhor aosexames de urodinâmica e esses pacientes são aquelesque osmédicossuspeitam terbexiga neurogênica ou,emalgunscasos,desejamfazerexamedeurodinâmica porvídeo,poishánecessidadedecistouretrografia miccio-naleoexameurodinâmicaéfeitosimultaneamente.Porém, mesmoqueissosejaalgoqueeunãoconsiderariafavorável paraoexamedeurodinâmica,umcateterbalãoretal pre-cisaserinseridosemsedac¸ão,tornariaoprocedimentopior doque uma uretrocistografia miccional(UCM) em si, que podeserfeitacomanestesiaoupropofol.
Casoosmédicossuspeitemseriamentedequeopaciente pode ter bexiga neurogênica, então provavelmente será
aconselhávelfazerRMdacolunaantesdoexamede urodinâ-mica.CasoaRMsejanormal,entãoanecessidadedefazer examedeurodinâmicaéquasenula,conformecomprovado porStoneetal.6Elesmostraramquetodosospacientesque
apresentaramresultadosnormaisnaRMnãotinhamnada,a nãoserinstabilidadedodetrusornoexamedeurodinâmica. Emcasodepreocupac¸ãoarespeitodebexiganão neurogê-nica/neurogênica,essediagnósticopodeserfeitocomUCM, mostracomprovac¸ãodetrabeculac¸ãograve,emformatode árvoredeNatal,edissinergiadoesfíncterexternoou dissi-nergiadoesfíncterinternonaUCM.Portanto,anecessidade deusodoexameinvasivodeurodinâmica deveser rigoro-samente restringida em crianc¸as com sintomas de HV de rotina.
Outrofatointeressantenoartigoéqueosautoresfizeram umaobservac¸ãodequenãoencontraramrelac¸ãoentre obe-sidadeeossintomasdeadiamento,conformeobservadona literatura.Issopodeserexplicadoporumrecenteartigode Wangetal.,7queverificouosproblemascomportamentais
noiníciodaadolescênciaem umacoortedepacientesem HongKong.Elesnãoencontraramrelac¸ãoentreobesidadee osproblemasemocionaisecomportamentais.Sabemosque há umarelac¸ãoentreosproblemas emocionaise compor-tamentaiseaincontinênciaurináriaemcrianc¸aseadultos. Portanto,porextensão,podemospresumirque aausência deobesidadeeDTUInessacoortedepacientespodeser geo-gráfica,ética,sociale/oupossivelmentedevidoavariac¸ões culturais quepodemimpedir o desenvolvimentode obesi-dadeemdeterminadasregiõesdomundo.Nessecaso,seo grupodecrianc¸asnesseestudofoitiradodeumapopulac¸ão decrianc¸ascommenosacessoaalimentos,entãopodemos verumamenorincidênciadeobesidadenesteestudoe pos-sivelmentenegarosachadosvistosnosEstadosUnidosena Europa,ondeaobesidadeéepidemia.
Conflitos
de
interesse
O prof.IsraelFrancoé consultore investigadorclínicona Astellas,naAllerganenaLaborieMedicalTechnologies.
Referências
1. LeblA,FagundesSN,KochVH.Clinicalcourseof acohortof children withnon-neurogenicdaytimeurinaryincontinencesymptomsfollowedat atertiarycenter.JPediatr(RioJ).2016;92:129---35.
2. CombsAJ,GrafsteinN,HorowitzM,GlassbergKI.Primarybladderneck dysfunctioninchildrenandadolescentsI:pelvicfloorelectromyography lagtime–anewnoninvasivemethodtoscreenforandmonitortherapeutic response.JUrol.2005;173:207---10,discussion210-1.
3. CombsAJ,VanBataviaJP,HorowitzM,GlassbergKI.Shortpelvicfloor electromyographiclagtime:anovelnoninvasiveapproachtodocument detrusoroveractivityinchildrenwithlowerurinarytractsymptoms.JUrol. 2013;189:2282---6.
4. FrancoI,Shei-DeiYangS,ChangSJ,NussenblattB,FrancoJA.A
quantita-tiveapproachtotheinterpretationofuroflowmetryinchildren.Neurourol
Urodyn.2015Jul14,http://dx.doi.org/10.1002/nau.22813[Epubahead
ofprint].
5. BaelA,LaxH,deJongTP,HoebekeP,NijmanRJ,Sixt R,etal.The relevanceofurodynamicstudiesforUrgesyndromeanddysfunctional voi-ding:amulticentercontrolledtrialinchildren.JUrol.2008;180:1486---93, discussion1494-5.
6. StoneJJ,RozzelleCJ,GreenfieldSP.Intractablevoidingdysfunctionin childrenwithnormalspinalimaging: predictorsof failedconservative management.Urology.2010;75:161---5.
