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ARTIGO
DE
REVISÃO
Severe
forms
of
food
allergy
夽
Emanuel
Sarinho
a,b,c,∗e
Maria
das
Grac
¸as
Moura
Lins
a,daUniversidadeFederaldePernambuco(UFPE),Recife,PE,Brasil
bUniversidadeFederaldePernambuco(UFPE),ProgramadeResidênciaMédicaemAlergiaeImunologia,Recife,PE,Brasil cSociedadeBrasileiradePediatria,DepartamentodeAlergia,RiodeJaneiro,RJ,Brasil
dUniversidadeFederaldePernambuco(UFPE),ProgramadeResidênciaMédicaemGastropediatria,Recife,PE,Brasil
Recebidoem2demaiode2017;aceitoem14dejunhode2017
KEYWORDS
Severeformsoffood allergy;
Foodanaphylaxis; Food-protein-induced enterocolitis
syndrome
Abstract
Objectives: To guide the diagnosticand therapeutic management ofsevere forms of food allergy.
Datasources:Search in the Medline database using the terms ‘‘severe food allergy,’’ ‘‘anaphylaxisandfoodallergy,’’‘‘generalizedurticariaandfoodallergy,’’and‘‘food protein-induced enterocolitis syndrome’’ in the lastten years, searching inthe title, abstract, or keywordfields.
Summaryofdata: Foodallergycanbeseriousandlife-threatening.Milk,eggs,peanuts,nuts, walnuts,wheat,sesame seeds,shrimp,fish,andfruit canprecipitate allergicemergencies. The severity ofreactions willdependonassociated cofactors suchas age,drug useatthe onsetofthereaction,historyandpersistenceofasthmaand/orsevereallergic rhinitis, his-toryofpreviousanaphylaxis,exercise,andassociateddiseases.Forgeneralizedurticariaand anaphylaxis,intramuscular epinephrineisthefirstandfundamental treatmentline.Forthe treatment inacutephaseoffood-inducedenterocolitissyndromeintheemergency setting, prompthydroelectrolyticreplacement,administrationofmethylprednisoloneandondansetron IVarenecessary.Itisimportanttorecommendtothepatientwithfoodallergytomaintainthe exclusiondiet,seekspecializedfollow-upand,inthosewhohaveanaphylaxis,toemphasize theneedtocarryepinephrine.
Conclusion: Severefoodallergymayoccurintheformofanaphylaxisandfood-protein-induced enterocolitis syndrome, which areincreasingly observed inthe pediatric emergency room; hence,pediatriciansmustbealertsotheycanprovidetheimmediatediagnosisandtreatment. ©2017SociedadeBrasileiradePediatria.PublishedbyElsevierEditoraLtda.Thisisanopen accessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/ 4.0/).
DOIserefereaoartigo:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2017.06.021
夽 Comocitaresteartigo:SarinhoES,LinsMG.Severeformsoffoodallergy.JPediatr(RioJ).2017;93:53---9.
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:emanuel.sarinho@gmail.com(E.Sarinho).
PALAVRAS-CHAVE
Formasgravesde alergiaalimentar; Anafilaxiaalimentar; Síndromeda
enterocoliteinduzida pelaproteína alimentar
Formasgravesdealergiaalimentar
Resumo
Objetivos: Abordaromanejodiagnósticoeterapêuticodasformasgravesdealergiaalimentar. Fontesdosdados: Busca ativa nabase de dadosMedline dos termos severe foodallergies, anaphylaxisandfoodallergyefoodprotein-inducedenterocolitisnosúltimosdezanosecom buscanoscampostítulo,resumooupalavra-chave.
Síntesedosdados: Aalergiaalimentarpodesergraveeameac¸adoraàvida.Leite,ovo, amen-doim,castanha,noz,trigo,gergelim,crustáceo,peixeefrutaspodemprecipitaremergências alérgicas.Agravidadedasreac¸õesvaidependerdefatoresassociados,taiscomoidade,usode medicamentosnoiníciodareac¸ão,persistênciadeasmae/ourinitealérgicagrave,históriade préviaanafilaxia,exercícioedoenc¸asintercorrentes.Paraanafilaxia,aadrenalina intramuscu-laréumaindicac¸ãobemestabelecida.Paraotratamentodasíndromedaenterocoliteinduzida pelaproteínaalimentarnafaseagudanosetordeemergência,fazem-senecessáriasapronta reposic¸ãohidroeletrolíticaeaadministrac¸ãodemetilprednisolonaeodansetronaIV.Importante recomendaraopacientecomodiagnósticodealergiaalimentargravequemantenhaadieta deexclusão,procureacompanhamentoespecializadoe,naquelesqueapresentaramanafilaxia, enfatizaranecessidadedeportaradrenalina.
Conclusão: Alergiaalimentargravepodesemanifestarcomoanafilaxiaousíndromeda ente-rocoliteinduzidaporproteínaalimentarem faseaguda,asquais,porserem condic¸õescada vezmaispresentesereconhecidasnosetordeemergênciapediátrica,demandamdiagnóstico etratamentoimediatos.
©2017SociedadeBrasileiradePediatria.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eumartigo OpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4. 0/).
Introduc
¸ão
Alergia alimentar grave refere-se à resposta imunológica anormalaumdeterminadoalimentoemhospedeiro suscetí-vel,fazcomqueapresentesíndromesclínicasameac¸adoras davida.1 Essas reac¸ões são reproduzíveis a cada vez que oalimento é ingeridoe, na maioriadas vezes,independe dadose.1 Compreende anafilaxia precipitada por alimen-tos,queémediadapelaIgE,eaformaagudadasíndrome daenterocoliteinduzidaporproteínasalimentares(FPIES
---FoodProtein-InducedEnterocolitisSyndrome),que, supõe--se,émediadaporcélulas.2
Reac¸ãoanafiláticaaoovoeaopeixefoidescritadesdeo séculoXVIeXVII.Emdécadasatrás,eraumeventoraro,mas houveaumentoprogressivodaprevalência,apontode,nos diasatuais,aalergiaalimentargraveseraprincipalcausade atendimentosnasemergências poranafilaxia.3 Leite,ovo, amendoim, castanha, nozes, trigo, gergelim, crustáceos, peixesefrutassãoalgunsdosalimentosquepodem precipi-taremergênciasalérgicas.NoBrasil,inquéritodirecionado aalergiologistasapontoualergiaalimentarcomoasegunda causadeanafilaxia.Osprincipaisincriminadosforamoleite devacaeclaradeovo,entrelactentesepré-escolares,eos crustáceosentrecrianc¸asmaiores,adolescenteseadultos.4 Emmetanálisedaliteratura,aincidênciaestimadade fata-lidadeempaísesricos,poranafilaxiaalimentaremmenores de19anos,foide3,25pormilhãodepessoas/ano.5O esta-belecimentoprecocedodiagnósticoedotratamentocorreto eimediatopelopediatraurgentistaécapazdeevitara leta-lidadeeefetivamentesalvarvidas.
Oobjetivodesteartigo éinstrumentalizar omédicono manejo diagnóstico e terapêutico das formas graves de alergiaalimentar.Apartirdabuscaativanabasededados Medlinecomostermos severefood allergies,anaphylaxis andfood allergye food proteininducedenterocolitis nos
últimosdezanoseabuscaincluiuoscampostítulo,resumo oupalavra-chave.Foramselecionadosparaleituracompleta osartigosderevisãoederecomendac¸ãoquefossemúteis, segundoaavaliac¸ãodosautores,parafundamentaroescopo doartigo.
As duas situac¸ões em relac¸ão à alergia alimentar que levamopacienteàemergênciasãoaanafilaxiaalimentarea síndromedaenterocoliteinduzidapelaproteínaalimentar, entidades clínicascom apresentac¸ão e manejo diferentes e que serão abordadasneste artigo deforma sequencial. Contudo, em ambas as abordagens, a ênfase serána fisi-opatologia e nos aspectos associados, no diagnóstico, no tratamentodeemergênciaenaorientac¸ãodopaciente.
Anafilaxia
por
alergia
alimentar
Fisiopatologiaeaspectosassociados
Anafilaxia alimentar é a reac¸ão grave mediada por IgE ao alimento, em que ocorre vasodilatac¸ão generalizadae ameac¸adoradavida.Aliberac¸ãodemediadoresvasoativos nacirculac¸ãosanguíneapodelevaraocolapsovasculareà anafilaxiaeaochoque.Avasodilatac¸ãoéacompanhadade hipotensãoehipoperfusão,que podecomprometer órgãos nobres como cérebro e corac¸ão e resultar em isquemiae morte.Quandoossintomascardiovasculares,comoa hipo-tensãoechoque,eosneurológicos,comoconfusãomental, perdade consciênciae relaxamentode esfíncteres,estão presentes,oriscodemorteéelevado.Aadministrac¸ãode adrenalinaeaelevac¸ãodos membrosinferiores,ao resta-belecer o tônusvascular eo retornovenoso, sãomedidas salvadorasdavida.4
potencialmente fatal. Tudo se inicia com a exposic¸ão a umalérgenoalimentar,oqualformaumaligac¸ãobivalente com a IgEespecífica que se encontrafixada nos recepto-resdealtaafinidadedosmastócitos,osquais,atravésdos canaisiônicos,levamaumaativac¸ãoreticulareconduzem àliberac¸ãodemediadores,taiscomoahistamina(principal mediadordoeritemaedoprurido),edeváriosoutros poten-tesmediadoresvasodilatadoresneoepré-formados,quena dermesuperficialeprofundaenotecidocelularsubcutâneo causamedemaqueresultaem urticáriaeangioedema.No sistemadigestório,acarretamnáuseas,vômitosediarreiae, notratorespiratório,causamcorizaintensa,espirros,tosse, broncoespasmo,edemalaríngeoeatémesmoapneia.4,6,7
A presenc¸adeurticáriageneralizada comangioedema, muitasvezes,éosintomainicialeindicaqueavasodilatac¸ão e abroncoconstric¸ão sãoiminentese o pacientedeve ser reconhecido e tratado com urgência para restabelecer o tônus vascular.8,9 A associac¸ão com asma aumentaa gra-vidadedareac¸ãoe a respostaao tratamento é bemmais difícil. Foi observado que em até75% dos pacientes com anafilaxiafatalhouvepresenc¸adeasmaconcomitante.6,7,9
Algumas vezes, o quadro de alergia alimentar grave sedesenvolvedurante o exercícioem associac¸ão comum alimento especifico (até quatro horas após a ingestão), caracterizaaanafilaxiainduzidapeloexercíciodependente dealimento.Oexercíciopodepromoverumamaiorabsorc¸ão do alérgeno inadequadamente processado e/ou promover adegranulac¸ãodebasófilosemastócitossensibilizadosou aindapromover umexcesso desíntese de metabólitos do ácidoaraquidônico.10 Nessecaso,aanafilaxiaéresultante daassociac¸ão doalimentoe doexercício,enquantoo ali-mentoeoexercício,quandoacontecemisolados,sãobem tolerados.Otrigoéomaiscomum,masoutrosgrãos,nozes eoutrosalimentostambémtêmsidoincriminados.4,10
A anafilaxia induzida pelo exercício dependente do alimentopodeserprecipitadaporfatoresassociadoscomo o consumo de anti-inflamatórios especialmente ligados à aspirina e pelo uso de álcool, que é comum entre os adolescentes.10,11
Agravidadedasreac¸õesalérgicasalimentaresvai depen-derdaquantidadedealérgenoingerido,daestabilidadedo mesmocontraadigestãoedapermeabilidadeepitelial.10,11 Fatoresassociados,taiscomoidade,usodemedicamentos noinício dareac¸ão, persistência de rinitealérgica grave, história de prévia anafilaxia, exercício e doenc¸as inter-correntes,merecem serconsiderados.10,11 A dosee o tipo de alérgeno alimentar que é sensibilizante e causa aler-gia alimentar grave podem variar entre indivíduos e até podemvariarem ummesmo indivíduoem diferentes oca-siões. Quando o alérgeno alimentar encontra-se oculto, poderesultarem identificac¸ãotardia doagressore maior riscoparaospacientes.11
Os adolescentes apresentam maior risco de anafilaxia fatal por maiordificuldade em seguira dieta de isenc¸ão. Doenc¸as infecciosas agudas facilitam a degranulac¸ão dos mastócitose favorecem o aparecimento deanafilaxia ali-mentargraveempresenc¸adoalérgenoespecifico.Damesma forma,banhoquenteemexcessoeusodemedicac¸ãopara febre,poralterarapermeabilidadeintestinal,podem pre-disporareac¸õesmaisgraves.11
Noslactentes,aproteínadoleitedevacaéomaiscomum precipitantedeanafilaxiaporalimentos,masasproteínasdo ovo,dasojaeoutrastambémpodemserincriminados.1,4Nos
escolareseadolescentes,predominamaalergiaaos crustá-ceos,peixes,amendoim,nozesecastanhascomosituac¸ões potencialmente ameac¸adoras à vida.4 O trigo é o preci-pitantemaiscomum de anafilaxiainduzida pelo alimento dependentedeexercício, através deumafrac¸ão proteica contidanoglúten,a5-ômegagliadina.10
Diagnósticodeanafilaxiaalimentar
Odiagnósticodaanafilaxiaalimentarérelativamentefácil. É importante ressaltar que, por ser uma reac¸ão alérgica potencialmentefatal,devesertratadacomouma emergên-ciamédica, coma administrac¸ãoimediata de adrenalina, eassim o diagnósticojá devevir associado coma pronti-dãodotratamento paraque oresultado sejafavorável.6,7 Aanafilaxia alimentar ocorrede formasúbitageralmente em minutosoupoucas horas apósa ingestão de alimento comapresenc¸a depruridointensocomplacas eritemato-sasgeneralizadas que tendem a confluirfrequentemente. Essequadropodeseracompanhadadeangioedemadelábio, ocularouatémesmodelínguaeúvula,seguidode acome-timentoadicionaldepelomenosumdosseguintessistemas orgânicos: respiratório (dispneia, sibilos/broncoespasmo, estridor,hipoxemia),cardiovascular(hipotensão,hipotonia, choque),gastrintestinal(náuseas,vômitos,dorabdominal) eneurológico(confusão mental,lipotimia,perdade cons-ciência).Em até 20% dos casos a anafilaxia pode ocorrer comdoisoumaisdessessistemasorgânicosenvolvidos,mas sem comprometimento cutâneo, o que torna o diagnós-ticomuitomaisdifícil.4,6Aanafilaxiadeveserdiferenciada principalmentedasíndromevaso-vagal(nessecaso,apele encontra-sefria,pálidaeúmida),dacrise agudadeasma graveedaurticáriaagudageneralizadapós-alimentar,que, comomencionadoanteriormente,jápodeserconsiderada emanejadacomoanafilaxia.4,6,8,9,11
Emboraurticáriaeangioedemasejamsinaiscomunsde reac¸õesalérgicas aos alimentos,especialmentedurante a evoluc¸ão para anafilaxia, é importante frisar que a sua ausêncianãoexcluiapossibilidadedeumaalergiaalimentar grave.Ematé20%doscasosdeanafilaxiaalimentarpodenão existirenvolvimentodesintomascutâneoseafaltadesses sintomaspoderesultarnoreconhecimentotardioeretardo notratamentoeaumentodaletalidade.8
Alémdaanafilaxiaalimentarclássica,éimportante reco-nheceraanafilaxiainduzidapeloexercíciodependentede alimento.Ossintomas iniciaissãofadiga, calor, vermelhi-dão,pruridoeurticária,que,algumasvezes,podemceder quandoopacienteinterrompeaatividadefísicaedescansa; outrasvezes,quandooexercíciocontinua,podemaparecer angioedema,sintomas gastrintestinais, edema de laringe, broncoespasmo,hipotensãoechoque.10
Quando houver dúvidas no diagnóstico de anafilaxia, a dosagem de triptase colhida durante ou logo após a resoluc¸ão do evento, quando disponível, pode ser usada para confirmar o diagnóstico a posteriori. A dosagem da IgEespecíficaparaoscomponentesalergênicosalimentares posteriormentedeveserfeita.4
Tratamentodeemergênciadaanafilaxiaalimentar
Tabela1 Condutaeprincipaisagentesterapêuticosnotratamentodaanafilaxia
Conduta/Agente terapêutico
Recomendac¸oes
Mantersinais vitais
ChecarA(viasaéreas),B(respirac¸ão), C(circulac¸ão)eM(mente-sensório)
Manterposic¸ãoadequada(decúbitodorsalcomMMIIelevados). Levantar-seousentar-sesubitamenteestáassociadoa desfechosfatais(‘‘síndromedoventrículovazio’’). Adrenalina
1:1000 (1mg/ml)
Crianc¸as:0,01mg/kgatéomáximode 0,3mgIMnafaceanterolateraldacoxa.
Adolescentes:0.2-0,5mg(dosemáxima)IM nafaceanterolateraldacoxa.
Administrarimediatamenteerepetirsenecessárioacada5-15 minutos.Monitorartoxicidade(frequênciacardíaca)
Adrenalinaemdiluic¸õesde1:10.000ou1:100.000somente deveseradministradaviaEVnoscasosdeparada
cardiorrespiratóriaouprofundahipotensãoquenãorespondeu àexpansãodevolumeoumúltiplasinjec¸õesdeepinefrinaIM. Expansãode
volume Soluc¸ãosalina ringerlactacto
Crianc¸as:5-10ml/kgEVnosprimeiros 5minutose30ml/kgnaprimeirahora
Adolescentes:1-2litrosrapidamenteEV
Taxadeinfusãoéreguladapelopulsoepressãoarterial. EstabeleceracessoEVcomomaiorcalibrepossível.Monitorar sobrecargadevolume
Oxigênio(O2) Sobcânulanasaloumáscara SeSatO2<95%,hánecessidadedemaisdeumadose deadrenalina
EV,endovenoso;IM,intramuscular. AdaptadoemodificadodeLockeyetal.12
colocadoem decúbitodorsalcom membrosinferiores ele-vados (posic¸ão de Trendelenburg), a adrenalina deve ser administradaporviaintramuscularnovasto-lateraldacoxa. A punc¸ão venosa deve ser feita assim que possível para manutenc¸ão da volemia, mas sempre após fazer os três procedimentos fundamentais mencionados, sem perdade tempo. Na dúvida, a droga deve ser prontamente admi-nistradaparapreveniranafilaxiafatal e,especificamente, paraalergiaalimentar, ésalvadora davida ereduza pro-babilidadedeadmissão hospitalar.7 Omecanismo deac¸ão ocorre através do efeito alfa-adrenérgico que reverte a vasodilatac¸ãoperiférica,reduzsignificativamenteoedema damucosa,aobstruc¸ãodasviasaéreassuperiores(edemade laringe),bemcomoahipotensãoeochoque,alémde redu-zirossintomasdeurticária/angioedema.Suaspropriedades
-adrenérgicas aumentam a contratilidade do miocárdio, odébitocardíacoe ofluxo coronariano,alémdeproduzir potenteac¸ãobroncodilatadora.4,6Aviaintramuscularé pre-ferívelporqueatingeconcentrac¸õesdepicomaisrápidasdo queavia subcutânea e édez vezesmaissegura doquea viaintravenosaembolusesemacarretarqualquerriscode perdadetempoearicavascularizac¸ãodessemúsculo per-miteque,mesmoemestadodeinsuficiênciacirculatória,a medicac¸ãosejaprontamenteabsorvida comaparecimento deefeitoimediato.4,6,12
Atabela1contémasorientac¸õesparaconduc¸ãode ana-filaxiaalimentarna urgência.Aadrenalinadeveserusada na dose de 0,01mg/kg por via intramuscular (IM) até a dosemáximade0,3mg/kg emcrianc¸as. Searesposta ini-cialfor insuficiente,logoapós cincoa15 minutos,a dose podeser repetida uma ou maisvezes. Estima-se que até 20% dos pacientes tratados podemnecessitar desegunda dose. A administrac¸ão tardia pode levar a um aumento do risco de hospitalizac¸ão, de insuficiente perfusão car-díaca, de encefalopatia hipóxico-isquêmica e de morte. A ac¸ão farmacológica inclui também palidez transitória, tremor,ansiedade e palpitac¸ões, que, embora percebidas comoefeitoadverso, sãosemelhantesà reac¸ãofisiológica deestresseagudo.7
O uso de medicamentos secundários é descritos na tabela2.Sabe-sequeosanti-histamínicosprevinemo pru-ridoeaurticária,masnãoaliviamossintomasrespiratórios, ahipotensãonemochoque.Assim,damesmaformaqueos corticoides,sãomedicamentosadjuvantesquenãosão indi-cadosparatratamentoinicial.Ocorticoidepodeajudarna prevenc¸ãodafasesecundáriadaanafilaxia,quepode rea-parecerematé12-24horasapósoeventoinicial,masessa apresentac¸ãobifásicaébemmenoscomumnaanafilaxiapor alergiaalimentar.Casohajaasmaemcrise,ousodebeta-2 inaladodeveserconsiderado.7
Em paciente com antecedentes de anafilaxia muito grave, é recomendado iniciar o tratamento com adrena-lina logo após a provável ingestão e aparecimento do primeiro sintoma (mesmo quandoleve, tais como coceira daface/bocaousintomaslevesdedesconfortogástricoou náuseas),porqueaevoluc¸ãorápidaparaanafilaxiagraveé esperadaehabitual.7Amesmacondutaéprudentee reco-mendávelparaascrianc¸asemriscodeevoluirparaanafilaxia alimentarcomasmanãocontrolada.11
Orientac¸ãoaopacienteapósaltahospitalar
Uma vezfeitoo atendimentoao paciente, éfundamental identificaropossívelalimentoagressor.Opacientecom ana-filaxia deve permanecer 12-24 horas em observac¸ão, pois pode ocorrer resposta tardia secundária e também deve seraconselhadoaevitarexercíciosnospróximossetedias. Aprescric¸ãodecorticoideoral(prednisonaouprednisolona nadose de1-2mg/kg/diamáximode40mg/dia)porcinco asetediasedeanti-histamínicosdesegundagerac¸ãopor, nomínimo,setedias(exemplo:fexofenadinaemdosesde 2,5mlduasvezesaodiaparamenoresdeseisanos,5mlduas vezesaodiaparamaioresdeseisanosouumcomprimidode 120mgduasvezesaodiaparaadolescentes)é recomendá-vel.Éaindaprudentearecomendac¸ão deevitar atividade físicanasemanaseguinteaoepisódio.4
Tabela2 Medicamentossecundáriosnotratamentodaanafilaxia
Agente Recomendac¸ão
ˇ2-Agonistas Sulfatode salbutamol
Viainalatória:
Aerosoldosimetradocomespac¸ador(100mcg/jato) Crianc¸as:50mcg/Kg/dose=1jato/2kg;Dosemáxima: 10jatos
Adolescentes4-8jatos,acada20min,
Nebulizador:soluc¸ãoparanebulizac¸ão:gotas(5mg/mL) Crianc¸as:0,07-0,15mg/kgacada20minutosaté3doses Adultos/adolescentes2,5-5,0mg,acada20min,por3 doses
Dosemáxima:5mg
Parareversãodobroncoespasmo
Anti-histamínicos Prometazina Difenidramina
Ranitidina
Crianc¸as:1mg/kgEVatémáximo50mg Adolescentes:25-50mgEV
Crianc¸as:1mg/kg
Adolescentes:12,5-50mgEVematé10minutos
Agentesanti-H1associadosaanti-H2podem sermaiseficazesdoqueosanti-H1isolados Doseoralpodesersuficienteparaepisódios maisbrandos
Papelsecundárioeaindanãobem determinado.
Esteroides Metilprednisona
Prednisona
1-2mg/kg/diaEV
0,5-1mgmg/kg/diaVOmáximo40mg
Padronizac¸ãodedosesnãoestabelecida Prevenc¸ãodereac¸õesbifásicas?
anti-H1,anti-histamínicoH1;anti-H2,anti-histamínicoH2;EV,endovenoso;IM,intramuscular;VO,viaoral. AdaptadoemodificadodeLockeyetal.12
tambémencaminharopacienteaumespecialista.Emnível ambulatorial,iráserverificadoseaIgEespecíficaaopossível alimentoimplicadoépositivaeseháausênciadesintomas naingestãodessealimentonaausênciadeatividadefísica eausênciadesintomasduranteoexercíciosemingestãodo alimentoincriminado.10
O manejo posterior da alergia grave, IgE mediada por alimento, consiste principalmente na dieta de isenc¸ão por determinado período. A proposic¸ão de imunoterapia alérgeno-específica para anafilaxia alimentar, especial-mentecomleiteassadonaformadebolooubiscoito(baked milk),parapreveniranafilaxia,aindapersistecomoum tra-tamentoexperimentalemavaliac¸ão.3,13
Uma importante recomendac¸ão à família do paciente quesofreuanafilaxiagraveéanecessidadedeportar adre-nalina autoinjetável. Esses dispositivos estão disponíveis em doses fixas (0,15mg crianc¸as até 30kg; 0,3mg para crianc¸asmaiores/adolescentes)eestãoindicados especial-mentenoscasosderiscoelevadodeexposic¸ãoantigênica. Infelizmente,osprazosdevalidadedessesdispositivossão limitados,ocustoéelevadoenãoestãodisponíveisnoBrasil eemoutrospaíses.4
Quandonãoforpossíveldispordeadrenalina autoinjetá-vel,dosespreparadasemontadasdeadrenalina,deacordo comopesodopaciente,emseringasdeinsulina,pelo pro-fissionaldesaúde,adequadamenteprotegidasdaluzsolar e bem acondicionadas,podem ser oferecidasao paciente e/ouaosparentesadequadamentetreinados.Umesquema quepodeserusadodeformasimpleseseguraporvia intra-muscular é o seguinte:até 10kg, 0,1ml IM, de 10-20kg, 0,2ml IM e acima de 20kg, 0,3ml IM. Da mesma forma, alertarpara ocuidadode nãoperderadose ao manusear aseringa,bemcomoexplicarque,acada2-3meses,deve
haversubstituic¸ão paraevitar perdadeefeito do medica-mentopelaexposic¸ãoambiental.7,14
Éimportante que afamília,osprofessores e oslíderes comunitáriosreconhec¸amcadavezmaisossinaisprecoces equesaibammanejaraanafilaxiacomadrenalina autoinje-táveloumesmoprovidenciaretreinarousodamedicac¸ão montadaemseringaquandoessaapresentac¸ãonãoestiver disponível(tabela3).14,15
Síndrome
da
enteropatia
induzida
por
proteína
alimentar
(FPIES)
Patogeniaeaspectosassociados
A patogenia das alergias alimentares não IgE mediadas ainda não foi esclarecida, pelo fato de que endoscopias ebiópsiasnãosãorotineiramentefeitas.AFPIEStemsido amaisinvestigada;váriosestudossugeremumpapelchave dascélulasT,com secrec¸ãodecitocinas pró-inflamatórias que podem alterar a permeabilidade intestinal.2 Embora neutrofiliaetrombocitoseocorramempacientescomFPIES aguda, o papel dessas células no mecanismo patogênico aindanãofoiestabelecido.AsIgEscontraoalimentocausal nãosãotipicamentedetectadas,porém,emumsubgrupode crianc¸as, podemestarpresentesna faseagudaoudurante suaevoluc¸ão.16 Essespacientestendem aevoluircom um cursomaisprolongadoe,emalgunscasos,aprogredirpara alergiaIgEmediada.2 Avianeuroendócrinaparece terum papelnapatogênesedaFPIES,baseadanaeficáciada ondan-setrona, receptor antagonista da serotonina (5-HT3), no
manejodareac¸ãoagudadaFPIES.17,18
Tabela3 Recomendac¸õespreventivasdeanafilaxiapor ali-mentoparaafamília,professoreselíderescomunitários
Recomendac¸ões
-Afamília,aescolaeacomunidadedevemcolaborar paraevitarexposic¸ãodopacienteaoalérgenoalimentar. -Critériosetreinamentoparareconheceremanejar precocementeossintomasdeprovávelanafilaxiasão desejáveisepossíveisdeseraplicadosnafamília,naescola enacomunidade.
-Pacientescomhistóriaanteriordeanafilaxiadevemportar adrenalinaautoinjetável.
-Emcasosderiscoelevadoesemdisponibilidadede adrenalinaautoinjetável,portaradrenalinamontadaem seringadeinsulinaencobertaapóstreinamentopodeser condutaválida.
-Pacientecomanafilaxiainduzidapeloexercíciodependente dealimentodeveevitaratividadefísicaporquatrohoras apósoalimentoindutor,quenamaioriadasvezeséotrigo. -Pacientecomanafilaxiainduzidapeloexercíciodependente dealimentotambémdeveevitarfatoresprecipitantesda reac¸ão,taiscomoálcooleusodeAINES,emespeciala aspirina,quandoingeriroalimentoalergênico.
-Pacientesemriscodeanafilaxiadevemterumaplacade metalnobrac¸oouumcartãoqueidentifiqueaqualalimento éalérgico.
do alimento. Diarreia pode ocorrer dentro de 5-10 horas após a ingestão, particularmente no lactente jovem com fenótipo mais grave (menos de 30% são crianc¸as maiores de um ano). O evento de FPIES aguda pode ser a pri-meira manifestac¸ão ou pode ocorrer quando o alérgeno alimentarforintroduzidoapósumperíododeexclusãoem pacientesportadores daformacrônica; seriaumepisódio deFPIES agudana formacrônicada doenc¸a.A FPIES crô-nicacompartilhacaracterísticasclínicascomaenteropatia induzidaporproteínasalimentares,comosíndromesdemá absorc¸ão,anemia,diarreiaevômitosemcrianc¸asmenores denovemeses;entretanto,nesses pacientes,a diarreiaé umsintoma mais proeminente, masnão leva a distúrbios metabólicose desidratac¸ãogravecomo naFPIES aguda.A FPIESocorre também em crianc¸as maiores e adultos,por exposic¸ãoapeixeoucamarão.Aocontráriodoqueocorre naproctocoliteinduzidapelaproteínaalimentar,aFPIESé raraemcrianc¸asemaleitamentomaternoexclusivo.19
AFPIESdevidaaalimentossólidosocorre,tipicamente, mais tarde do que leite de vaca e soja, provavelmente relacionada ao tempode introduc¸ão na dieta dacrianc¸a. AmaioriadospacientesdeFPIESreageaumúnicoalimento (65-80%),geralmenteLVousoja.Contudo,ospacientescom FPIESporLV/sojapodemreagiraossólidos.NosEstados Uni-dos,até50%dospacientescomLV/sojareagemaambosos alimentose cercadeumterc¸o dospacientescom LVe/ou sojareageaossólidos.19
Amaioriadascrianc¸ascomFPIESasólidosreageavários alimentos; particularmente àqueles com FPIES ao arroz, à aveia ou à cevada apresentam sintomas relacionados a outrosgrãos.PacientescomFPIESamúltiplosalimentossão menoscomunsnoJapão,AustráliaeItália.Essasdiferenc¸as podemrefletirhábitosalimentaresespecíficosdecadapaíse reforc¸amahipótesedequeintroduc¸ãoprecocedeLVesoja
éumfatorderiscoparaFPIESaessasproteínasealimentos emidadesmaistardias.19
DiagnósticodaFPIES
Baseia-se nahistória clínica, noreconhecimentode sinto-mas clínicos, na exclusão de outras etiologias e no teste de provocac¸ão oral (TPO) sob supervisão médica. Embora TPO sejaopadrão-ouro, amaioria dospacientesnão pre-cisa ser submetida à confirmac¸ão, especialmente se têm umahistóriadereac¸õesgravesesetornaremassintomáticos apósaeliminac¸ãodaproteínasuspeita.Noentanto,os tes-tesdedesencadeamentosãonecessáriosparadeterminara resoluc¸ãodaFPIESouparaconfirmarFPIEScrônica.20Os cri-tériosdiagnósticosparaFPIESsãoapresentadosnatabela4. O diagnóstico diferencial de FPIES é extenso e inclui doenc¸asinfecciosas,outrasalergiasalimentareseobstruc¸ão intestinal, bemcomo doenc¸as neurológicas e metabólicas (tabela5).Osepisódiosiniciaissão,muitasvezes, diagnos-ticadoscomo gastroenteriteagudaviralousepsis,quando ocorreletargiaprofunda,hipotensãoetêmumacontagem elevadadeleucócitoscomdesvioàesquerda.Muitasoutras condic¸õestambémpodemserconsideradasnodiagnóstico diferencial,especialmentenoslactentescomepisódiosde vômitos repetidos e prolongados. Distúrbios metabólicos estão presentes e levam à desidratac¸ão, à letargia, bem comoaacidosemetabólica.21
TratamentodeemergênciadaFPIESaguda
OtratamentodaFPIESagudanaemergênciaébaseadoem trêspontosprincipais:18,19:
1 Ressuscitac¸ãohidroeletrolítica---10-20ml/kgdepesoem
bolusdesorofisiológico;
2 Administrac¸ãodemetilprednisolona---1mg/kgdepesoIV máximode60-80mg;
3 OndansetronaIVouIM---0,15mg/kg/peso.
Após essas condutas iniciais na emergência o paci-ente deve ser mantido hospitalizado, em venóclise de
Tabela4 CritériosatuaisusadosparadiagnósticodeFPIES
1.Idademenordedoisanosnaprimeiraapresentac¸ão (frequente,masnãoobrigatório)
2.Exposic¸ãoaoalimentosuspeitodesencadeiavômitos emjato,palidez,letargiaem2-4horas
Ossintomasdurampoucashoraseseresolvem, usualmente,em6horas.Diarreiapodeestarpresente, menosfrequente,esurgeem5-10horas
3.Ausênciadesintomasquesugeremumareac¸ãoIgE mediada
4.Aexclusãonadietadaproteínaenvolvidaresolveos sintomas
5.Areexposic¸ãooutestedeprovocac¸ãooraldesencadeia ossintomasem2a4horas
Tabela5 Principaissituac¸õesclínicasnodiagnósticodiferencialdeFPIES
Infecc¸ões Alergia Distúrbiosdotratodigestório Outras
Gastroenteriteviral Outrasalergiasalimentares nãoIgEmediadas
Doenc¸adorefluxo gastroesofágico
Distúrbiosneurológicos (encefalopatia,ouhemorragia)
Sepsis Doenc¸adeHirschprung Cardiopatias
(miocardiopatias,arritmias, cardiopatiascongênitas) Gastroenterite
bacteriana
(Shigella,salmonella, campilobacter,Yersínia)
Reac¸ãoIgEmediada aguda(anafilaxia)
Invaginac¸ãointestinal Intoxicac¸ãoexógena
Volvo Errosinatosdometabolismo
Estenosehipertróficadopiloro Meta-hemoglobinemiacongênita. Doenc¸acelíaca
Enterocolitenecrosante DivertículodeMeckel
manutenc¸ão,parahidratac¸ãoereposic¸ãodeperdas, moni-toramentodossinaisvitais(pulso, temperatura,tempode enchimentocapilar,frequênciacardíacaepressãoarterial). Doses adicionais de ondansetrona podem ser necessárias, assim como correc¸ões dos distúrbios hidroeletrolíticos, baseadas nas perdas. Exames complementares devem ser solicitados: hemograma com plaquetas, ionograma, gasimetria.
Orientac¸ãoaopacienteapósaltahospitalar
OmanejodaalergiaalimentarnãoIgEéempíricopelas evi-dências limitadas e controvérsiasem muitasáreas de sua fisiopatologia.Adietadeexclusãoda(s)proteína(s)dos ali-mentos é fundamental. Na FPIES, o aleitamento materno exclusivo deveserpreservado. As fórmulas dehidrolisado proteicosãoemgeralbemtoleradas,emboraemtornode 20% dos pacientes possam necessitar de fórmulas à base deaminoácidos.20.Oacompanhamentocomumespecialista
está indicadoparaoscuidadosespecíficos, especialmente paraorientac¸ãonutrológicaecontroledossintomasdurante elogoapósinternamento.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
Referências
1.CianferoniA, SpergelJM.Foodallergy:review, classification anddiagnosis.AllergolInt.2009;58:457---66.
2.Nowak-WegrzynA,Jarocka-CyrtaE,MoschioneCastroAP.Food protein-inducedenterocolitissyndrome.JInvestigAllergolClin Immunol.2017;27:1---18.
3.SampsonHA.Foodallergy:past,presentand future.Allergol Int.2016;65:363---9.
4.SarinhoE,AntunesA,PastorinoA,RibeiroM,PortoNetoA, Kus-chnirFC,etal.Guiapráticodeatualizac¸ão:Departamentode Alergia da SBP. Available from: http://www.sbp.com.br/src/ uploads/2012/12/Alergia-GuiaPratico-Anafilaxia-Final.pdf
[cited08/05/17].
5.UmasuntharT, Leonardi-BeeJ, HodesM, Turner PJ,GoreC, HabibiP,etal.Incidence offatal foodanaphylaxisinpeople withfoodallergy:asystematicreviewandmeta-analysis.Clin ExpAllergy.2013;43:1333---41.
6.SichererSH,SimonsFE.Epinephrineforfirst-aidmanagement ofanaphylaxis.Pediatrics.2017;139:e20164006.
7.Wang J, Sicherer SH. Guidance on completing a writ-ten allergy and anaphylaxis emergency plan. Pediatrics. 2017;139:e20164005.
8.MansoorDK,SharmaHP.Clinicalpresentationsoffoodallergy. PediatrClinNorthAm.2011;58:315---26.
9.Zuberbier T, Aberer W, Asero R, Bindslev-Jensen C, Brzoza Z, Canonica GW, et al. The EAACI/GA(2) LEN/EDF/WAO guidelineforthedefinition,classification,diagnosis,and mana-gement of urticaria: the 2013 revision and update. Allergy. 2014;69:868---87.
10.Feldweg AM. Food-dependent, exercise-induced anaphylaxis: diagnosisandmanagementintheoutpatientsetting.JAllergy ClinImmunolPract.2017;5:283---8.
11.SmithPK,HourihaneJO,LiebermanP.Riskmultipliersforsevere foodanaphylaxis.WorldAllergyOrganJ.2015;8:30.
12.Lockey RF, Kemp SF, Lieberman PL, Sheikh A. Anaphylaxis. In:PawankarR,CanonicaGW,HolgateS,LockeyR,BlaissM, etal.,editors.WorldAllergyOrganization(WAO).Whitebook onallergy.Update2013.Wisconsin:WAO;2013.p.48---53.
13.ValentaR,HochwallnerH,LinhartB,PahrS.Foodallergies:the basics.Gastroenterology.2015;148,1120---31.e4.
14.PepperAN,Westermann-ClarkE,LockeyRF.Thehighcostof epinephrineautoinjectorsandpossiblealternatives.JAllergy ClinImmunolPract.2017;5,665---8.e1.
15.NIAID-SponsoredExpertPanel,BoyceJA,Assa’adA,BurksAW, JoneSM,SampsonHA,etal.Guidelinesforthediagnosisand management of foodallergy in the UnitedStates: teportof the NIAID-sponsored expert panel. J Allergy Clin Immunol. 2010;126:S1---58.
16.Caubet JC, Ford LS, Sickles L, Järvinen KM, Sicherer SH, Sampson HA, et al. Clinical features and resolutionof food protein-inducedenterocolitissyndrome:10-yearexperience.J AllergyClinImmunol.2014;134:382---9.
17.MiceliSopoS,BattistaA,GrecoM,MonacoS.Ondansetronfor foodprotein.IntArchAllergyImmunol.2014;164:137---9.
18.HolbrookT,KeetCA,Frischmeyer-GuerrerioPA,WoodRA.Useof ondansetronforfoodprotein-inducedenterocolitissyndrome. JAllergyClinImmunol.2013;132:1219---20.
19.FernandesBN,BoyleRJ,GoreC,SimpsonA,CustovicA.Food protein-inducedenterocolitissyndromecanoccurinadults.J AllergyClinImmunol.2012;130:1199---200.
20.Nowak-W˛egrzynA,ChehadeM,GroetchME,SpergelJM,Wood RA,Allen K,etal.International consensusguidelinesforthe diagnosis and management of food protein-induced entero-colitis syndrome: executive summary --- workgroup reportof the Adverse Reactions to Foods Committee, American Aca-demyofAllergy,Asthma&Immunology.JAllergyClinImmunol. 2017;139:1111---26.
