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ARTIGO
DE
REVISÃO
The
use
of
high-flow
nasal
cannula
in
the
pediatric
emergency
department
夽
Katherine
N.
Slain
a,b,
Steven
L.
Shein
a,be
Alexandre
T.
Rotta
a,b,∗aUHRainbowBabies&Children’sHospital,DivisionofPediatricCriticalCareMedicine,Cleveland,EstadosUnidos
bCaseWesternReserveUniversity,SchoolofMedicine,DepartmentofPediatrics,Cleveland,EstadosUnidos
Recebidoem9demaiode2017;aceitoem6dejunhode2017
KEYWORDS High-flownasal cannula; Children; Emergency department; Bronchiolitis
Abstract
Objectives: Tosummarizethecurrentliteraturedescribinghigh-flownasalcannulausein chil-dren,the components andmechanisms of action ofa high-flow nasal cannula system, the appropriateclinicalapplications,anditsroleinthepediatricemergencydepartment. Sources: Acomputer-basedsearchofPubMed/MEDLINEandGoogleScholarforliteratureon HFNCuseinchildrenwasperformed.
Datasummary: High-flownasalcannula,anon-invasiverespiratorysupportmodality,provides heatedandfullyhumidifiedgasmixturestopatientsviaanasalcannulainterface.High-flow nasalcannulalikelysupportsrespirationthoughreducedinspiratoryresistance,washoutofthe nasopharyngeal deadspace,reduced metabolicworkrelated to gasconditioning, improved airwayconductanceandmucociliaryclearance,andprovisionoflowlevelsofpositiveairway pressure.Mostdata describinghigh-flow nasalcannulauseinchildrenfocusesonthosewith bronchiolitis,althoughhigh-flow nasalcannulahasbeenusedinchildren withother respira-tory disease.Introduction ofhigh-flow nasalcannula into clinicalpractice, includinginthe emergencydepartment,hasbeenassociatedwithdecreasedratesofendotrachealintubation. Limitedprospectiveinterventionaldatasuggestthathigh-flownasalcannulamaybesimilarly efficaciousascontinuouspositiveairwaypressureandmoreefficaciousthanstandardoxygen therapyforsomepatients.Patientcharacteristics,suchasimprovedtachycardiaand tachyp-nea, havebeenassociated with alackofprogression toendotracheal intubation.Reported adverseeffectsarerare.
Conclusions: High-flownasalcannulashouldbeconsideredforpediatricemergencydepartment patientswithrespiratorydistressnotrequiring immediateendotrachealintubation; prospec-tive,pediatricemergencydepartment-specifictrialsareneededtobetterdetermineresponsive
DOIserefereaoartigo:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2017.06.006
夽 Comocitaresteartigo:SlainKN,SheinSL,RottaAT.Theuseofhigh-flownasalcannulainthepediatricemergencydepartment.JPediatr
(RioJ).2017;93:36---45.
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:[email protected](A.T.Rotta).
2255-5536/©2017SociedadeBrasileiradePediatria.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCC
patientpopulations,idealhigh-flownasalcannulasettings,andcomparativeefficacyvs.other respiratorysupportmodalities.
©2017SociedadeBrasileiradePediatria.PublishedbyElsevierEditoraLtda.Thisisanopen accessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/ 4.0/).
PALAVRAS-CHAVE Cânulanasaldealto fluxo;
Crianc¸as; Departamentode emergência; Bronquiolite
Usodecânulanasaldealtofluxonodepartamentodeemergênciapediátrica
Resumo
Objetivos: Resumiraliteratura atualque descreve ouso dacânula nasal de alto fluxoem crianc¸as,os componentes emecanismosde ac¸ão dosistema decânula nasal dealto fluxo, as aplicac¸ões clínicas adequadas e o papel desse sistema no departamentode emergência pediátrico.
Fontes: FizemosumapesquisainformatizadanaPubMed/MedlineeusamosoGoogleAcadêmico paraencontrarliteraturasobreousodacânulanasaldealtofluxoemcrianc¸as.
Resumodosdados: A cânulanasaldealto fluxo,modalidadedeapoiorespiratórionão inva-siva,fornecemisturasdegasesaquecidasetotalmenteumidificadasparapacientespormeio deumacânulanasal.Acânulanasaldealtofluxoprovavelmenteauxiliaarespirac¸ãopormeio dareduc¸ãodaresistênciainspiratória,eliminac¸ãodoespac¸omortoanatômiconasofaríngeo, reduc¸ãodotrabalhometabólicorelacionadoaocondicionamentodegás,melhoriada condutân-ciadasviasaéreasetransportemucociliarefornecimentodebaixosníveisdepressãopositiva nasviasaéreas.Amaiorpartedosdadosquedescrevemousodacânulanasaldealtofluxoem crianc¸aséfocadaemcrianc¸ascombronquiolite,emboraacânulanasaldealtofluxotenhasido usadaemcrianc¸ascomoutrascausasdedoenc¸asrespiratórias.Aintroduc¸ãodacânulanasalde altofluxonapráticaclínica,inclusiveodepartamentodeemergência,foiassociadaàreduc¸ão dosíndicesdeintubac¸ãoendotraqueal.Dadosintervencionistasprospectivoslimitadossugerem queacânulanasaldealtofluxopodesertãoeficazquantoapressãopositivacontínuanasvias aéreasemaiseficazdoqueaoxigenoterapia-padrãoemalgunspacientes.Ascaracterísticas dospacientes,comomelhoriadataquicardiaetaquipneia,foramassociadasaumaausência deprogressãoparaintubac¸ãoendotraqueal.Foramrarososefeitosadversosrelatados. Conclusões: Acânulanasaldealtofluxodeveserconsideradaparapacientesdodepartamento deemergênciapediátricocominsuficiênciarespiratóriaquenãoprecisamdeintubac¸ão endo-traqueal imediata.Contudo,sãonecessáriosensaiosclínicos prospectivosespecíficospara o departamentodeemergênciapediátricoparadeterminarmelhoraspopulac¸õesdepacientes querespondemaotratamento,asconfigurac¸õesideaisdacânulanasaldealtofluxoeaeficácia comparadaaoutrasmodalidadesdeapoiorespiratório.
©2017SociedadeBrasileiradePediatria.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eumartigo OpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4. 0/).
Introduc
¸ão
A cânula nasal de alto fluxo (CNAF) é uma modalidade de apoio respiratório não invasiva que fornece misturas de gases condicionadas (aquecidas e totalmente umidi-ficadas) para pacientes por meio de uma cânula nasal. Nãohá umadefinic¸ão universalmenteaceita sobre ataxa mínima de fluxo que define o ‘‘alto’’ fluxo. Em neona-tos, o alto fluxo pode ser definido como taxas de fluxo
≥2L/min,aopassoque,paracrianc¸asmaisvelhas,astaxas
defluxo≥4-6L/minnormalmentesãoconsideradasdealto
fluxo.1---3Naúltimadécada,ossistemasCNAFtêm conquis-tado umaaceitac¸ão cada vez maiore, agora, são ampla-mente usadosparaauxiliarpacientesgravemente doentes emtodasasfaixasetárias,desdeosneonatosprematurosaos adultos.Elestambémtêmencontradoumafunc¸ãoem diver-soslocaisdoshospitais,inclusiveaunidadedeterapia inten-sivaneonatal(UTIN),aunidadedeterapiaintensiva pediá-trica(UTIP),unidadesdeterapiaintensivamédico-cirúrgica,
unidadesdeterapiasemi-intensivae, maisrecentemente, o departamento de emergência (DE). Um ensaio clínico controladoerandomizadorecentemostrouqueaCNAFpode ser superior ao fornecimento de oxigênio de baixo fluxo padrãona prevenc¸ão defalhasnotratamento decrianc¸as combronquiolite,4 ao passoqueoutrosensaiossustentam queaCNAFéequivalenteamodalidadesmaistradicionais deapoiodeventilac¸ãonãoinvasiva,comoapressãopositiva contínuaoubifásicanasviasaéreas(CPAPouBiPAP).5,6
Neste artigo, analisamos a lógica de uso da CNAF em crianc¸as,aanatomiabásicadeumsistemaCNAF,os mecanis-mosdeac¸ão,aaplicac¸ãoclínicaeafunc¸ãonoDEpediátrico.
Lógica
de
uso
da
CNAF
A
B
C
Misturador de gás
Umidificador
Aquecedor
Cânula Circuito aquecido
Fluxo de água quente
Corte transversal da tubulação
Retorno da água quente Gás respirável
35 21
37
Figura1 Exemplodedispositivoscomercialmentedisponíveisparaapoioporcânulanasaldealtofluxo(CNAF).PainelA:sistema CNAFmontadocomcomponentescomumentedisponíveis,inclusiveummisturador,umaquecedor/umidificador,umcircuito aque-cidoeumacânula.PainelB:OsistemadeCNAFAirvo2émostradoaquicomoumaunidademóvelcomcilindrosdeareoxigênio (emcima),comumaimagemaproximadadopaineldecontroledigital,indicaoajustedatemperatura,dofluxoedaconcentrac¸ão deoxigêniodogásinspirado(embaixo).PainelC:SistemadeCNAFPrecisionFlow(emcima),filtrodeumidificac¸ãointerno,recorte quemostraaconfigurac¸ãodefibraoca(meio)erecortequemostraocircuitocomumdiagramadosistemadeisolamentodeágua quente(embaixo).AsimagenssãocortesiadaFisher&PaykelHealthcareLimited(AeB)edaVapothermInc(C).
deoxigênionogásinspirado aumentaconforme ataxade fluxo de oxigênio aumenta e menos ar atmosférico entra na inspirac¸ão. Diferentemente do ar atmosférico, que é ricoem vaporde água, os gases medicinais --- inclusive o oxigênio---sãoarmazenadoscomoumasubstância desidra-tada.Aadministrac¸ãoprolongadadeoxigêniosuplementar causasecuraeirritac¸ãodasmucosaseafetanegativamente otransportemucociliar, amenosque sejaumidificada.7 É comumnoambientehospitalarusarumumidificadorde oxi-gêniocomáguaesterilizadaparaessefim.Essesaparelhos simpleseacessíveisfornecemumpoucodehidratac¸ãoaos gasesmedicinaissecos,porémessaumidificac¸ãonãoé ade-quadaparafluxosdegássuperioresa5L/m.7,8Quandosão usadosfluxosdegásmaiores,éimperativoqueamisturade gasesestejacompletamentesaturadacomvapordeáguae aquecidapróximo àtemperaturadocorpo, poisamucosa das viasaéreas nãoconsegue transferir demaneira inde-pendentecaloreumidadesuficientesaessastaxasdefluxo suprafisiológicas.
Aaplicac¸ãodaterapiadealtofluxoéfundamentadaem quatrocaracterísticasimportantes.
(1) Umsistema‘‘alto’’:ofluxodegásdeveserlevadopor uma cânula que não obstrua as narinas. Essa é uma distinc¸ão fundamental em comparac¸ão commodosde ventilac¸ãonasalpressurizados,comoaCPAPeaBiPAP. Devehaverespac¸oosuficienteparaqueogásvazeao
redordacânula,opadrãoéqueaspontasdacânula ocu-pemnomáximo50%daáreatransversaldecadanarina. (2) Gás condicionado: as misturas de gases levadas pela CNAFdevemseradequadamenteaquecidase umidifica-dasparaevitaroressecamentodamucosarespiratória. (3) Alto fluxo: a CNAF deve levar fluxos de misturas de gases maiores do que o pico de fluxo inspiratório do paciente para prevenir a entrada de ar ambiente duranteainspirac¸ão.
(4) Alta velocidade: o gás levado em alta velocidade penetraprofundamenteasviasáreas, levaafonte de gás fresco para maisperto dacarina e fornece certo níveldeapoiorespiratório.
Anatomia
básica
de
um
sistema
CNAF
Apesar dea composic¸ão deumsistemaCNAFvariarentre os fabricantes de equipamentos médicos, a configurac¸ão básicaincluiosmesmoselementosessenciais:1)umafonte pressurizada de oxigênio e ar, regulada por um fluxôme-tro/misturador; 2) um reservatório de água esterilizada conectadoaumaquecedoreumidificadoreficiente;3)um circuitoisoladoe/ouaquecidoquemantenhaatemperatura ea umidaderelativa dogás condicionadoenquantoelese deslocaatéopaciente;e4)umacânulanãooclusiva.
amplamentedisponíveisnamaiorpartedasunidades.Esses sistemas(fig.1A)sãocompostosdeumreservatóriodeágua aquecida por uma placa aquecedora, como asusadas em ventiladores mecânicos,ummisturador dealtofluxo para controlaracomposic¸ãoeofluxodogáseumcircuito equi-padocomumcaboaquecidoparamanteratemperaturado gásereduziracondensac¸ão.Segundonossaexperiência,o apoio CNAF é mais comumenteencontrado como equipa-mento comercial projetado especialmente para esse fim, como oAirvo2 (Fisher& PaykelHealthcare Limited, Auc-kland,NovaZelândia)(fig.1B)ouosistemaPrecisionFlow (VapothermInc,Exeter,NovaHampshire,EUA)(fig.1C).
OAirvo2éumaCNAFversátil,queconseguelevargrande quantidadedefluxosdegáscondicionado.Osistemainclui umacâmaraumidificadoraqueficaemcimadeumaplaca aquecedora,umpaineldecontroledigitalparaconfiguraro fluxodegás(2a60L/min)eatemperatura(31,34ou37◦C), umcircuitorespiratóriocomespiraisduplasdeaquecimento eumsensordetemperaturaintegrado,cânulasanatômicas maleáveiscompontasmaciasparaproporcionarmaior con-fortoeopc¸õesdetamanhoquevariamdeneonatospequenos a adultos.Pode-se adicionaroxigênio suplementar ao cir-cuito e regulá-lo por meiode umfluxômetro externo, ao mesmo tempoem queumsensor ultrassônicodeoxigênio embutidoanalisaafrac¸ãodeoxigênioinspirado(FiO2)para exibirnopaineldecontroledigital.
OPrecisionFlowé umdispositivototalmenteintegrado que usaumsistema deumidificac¸ão dealta eficiência de filtro de fibra oca descartável. O gás circula pelo lúmen
das fibras ocas, ao mesmo tempo em que o vapor de
águaaquecidoéforc¸adopelosporosdepequena partícula (0,005mícron).Umainterfaceintuitivacomumúnicobotão controla a temperatura do gás (33 a 43◦C, ajustável em acréscimosde1◦C),aFiO
2 (0,21a 1,ajustávelem
acrés-cimos de 0,01) e o fluxo de gás (1 a 40 L/min). O filtro projetadopararecém-nascidosebebêstemumfluxo ope-racionalquevaide1a8L/min,aopassoqueofiltropara crianc¸as e adultos opera entre 5 e 40 L/min, ambos são liberadosparausocontínuoporaté30diasemummesmo paciente.Ogáscondicionadosedeslocadodispositivoaté acânulapormeiodolúmencentraldeumtuboisoladoda águaaquecida,quemantém atemperaturadogáse mini-miza a condensac¸ão. Uma grande variedade de tamanhos decânulasserveparatodasasfaixasetárias,inclusiveuma cânula com ponta única para evitar a oclusão das passa-gens nasaisem neonatos pequenosque tambémprecisam desondanasoentérica.
Mecanismos
de
ac
¸ão
Umaquantidade cada vez maiordeevidências indicaque aCNAFexerceefeitospossivelmentebenéficospormeiode diversosmecanismosdiferentes.Essesmecanismosincluem: 1)resistênciainspiratóriareduzida,2)eliminac¸ãodoespac¸o mortoanatômiconasofaríngeo,3)trabalhometabólico rela-cionadoao condicionamentode gásreduzido, 4)melhoria dacondutância das vias aéreas e transporte mucociliar e 5)fornecimentodebaixosníveisdepressãopositivanasvias aéreas.
(1) Resistênciarespiratóriareduzida:asnarinaseas passa-gensnasaissãoospontosdemaiorresistênciadasvias
Figura2 Modelofluidodinâmicocomputacionaldedescarga extratorácicaduranteoapoiodecânulanasaldealtofluxo(a imagemécortesiadeThomasL.Miller,PhD).
aéreashumanas.7,9Aaplicac¸ãodofluxoqueatendeou excedea demandainspiratóriaindividualpor meiode umacânulanasaladequadamenteposicionadaajudaa compensaressaresistênciarespiratóriaefornece,sem esforc¸o,gásfrescomaisabaixonasviasaéreas,desvia assimdaáreademaiorresistênciaereduzotrabalho respiratório.
(2) Eliminac¸ão do espac¸o morto anatômico nasofaríngeo: durantearespirac¸ãonormal,anasofaringecontémgás rico emdióxido decarbono nofim daexpirac¸ão. Esse gáséentãoreinaladoduranteopróximociclo respira-tório,oquereduzaeficiênciadatrocadegases.Quando o sistema CNAF é usado, o gás fresco ocupa rapida-mente acavidadenasale afaringe, eliminaogásrico emdióxidodecarbonodoespac¸omortodanasofaringe pormeiodosistema‘‘aberto’’descritoacima10(fig.2). Issoequivaleausaroespac¸omortoanatômico nasofa-ríngeocomo reservatório degás fresco,reduz,assim, a reinalac¸ão e reduz efetivamente a contribuic¸ão do espac¸omortoanatômicoparaaineficiênciarespiratória. Portanto,umpaciente assistidopelaCNAFpodefazer umesforc¸orespiratórioreduzidoediminuirafrequência respiratória paramanter omesmo nível deventilac¸ão alveolaredePaCO2.Essemecanismoéparticularmente
importanteemcrianc¸aspequenas,considerandoqueo espac¸o morto anatômico extratorácico de um recém--nascidoéde3mL/kgenãoseaproximadodeumadulto (0,8mL/kg)antesdosseisanos.11
(3) Trabalho metabólico relacionado ao condicionamento de gás reduzido:a CNAFfornece gás totalmente con-dicionado para asvias aéreas, reduz assim as perdas insensíveisdeágua eo custodeenergiapara o aque-cimentodogásinspiradoàtemperaturadocorpo.10 (4) Melhoria dacondutância das viasaéreas e transporte
8
6
4
2
0 0 0
–2
3,0 2,5
0 2 1,5 1,0
Fluxo de Gás (L/Kg/min)
Pressão Faríngea (cm
H2
O)
0,5
Figura3 Relac¸ãoentreapressãofaríngeaeofluxodegás duranteoapoioCNAF.AdaptadodeMilésietal.15
(5) Fornecimento de baixos níveis de pressão nas vias aéreas:aCNAFcriaumnívelbaixodepressãopositiva nafaringequepodeajudarareduziraresistência inspi-ratóriadinâmicadasviasaéreaseforneceralgumgrau depressão positivacontínuanas viasaéreas.10 Ograu depressãopositivanasviasaéreasobservadoestá dire-tamenterelacionado àtaxadefluxodaCNAF,afetada pelaaberturadaboca,edependedolocaldemedic¸ão dapressão.10 Trêsestudosusarampressõesmedidasna nasofaringe como substitutas de pressõesexpiratórias finais positivas maisbaixas. Milési et al.15 estudaram 21 bebês de mais de seis meses com bronquiolite e descobriram queaumentaraCNAFpara6-7 L/minfaz comqueapressãofaríngeaaumentepara∼6cmH2Oe
dependadopeso,comfluxos≥2L/kg/minnecessários
paraatingir apressãofaríngeade≥4 cmH2O(fig.3).
Aroraetal.16relatarampressõesfaríngeasmaisbaixas de∼3cmH2Oem25pacientescombronquioliteem6-8
L/min, as pressõeseram ainda maisbaixasse a boca do indivíduo estivesse aberta. Spentzas et al.17 rela-tarampressões nasofaríngeasde4-5cmH2Oem bebês
em 8-12L/minepressõesde∼2cmH2Oempacientes
maisvelhosem20-30L/min.Pressõesmedidaspormeio deumasondanasofaríngeasãopossivelmenteafetadas pela impressão direta dojatode gás inspiradoe pro-vavelmentesuperestimamapressãorealtransmitidaàs viasaéreasdistais intratorácicas,oquelevaautoresa usar umcateterbalãoesofágicoparamedir apressão esofágica (Pes).18---20 Em umestudocom 11bebêscom bronquiolite,a Pesexpiratóriafinal foi∼7cmH2O em
8 L/min.20 Em outro estudo com 24 bebês com bron-quioliteouemrecuperac¸ãodecirurgiacardíaca,aPes expiratóriafinalfoi∼4cmH2Oem2L/kg/minenão
sig-nificativamentediferentedaPesmedidaemumfluxode 2L/min.19Damesmaforma,umestudocom25crianc¸as gravemente doentes com uma variedade de doenc¸as respiratórias descobriuque a Pesexpiratória final era
∼5 cmH2O em 5-8 L/min, somente ∼1 cmacima das
medic¸õesobtidasemcânulanasalpadrãode2L/min.18 Comoumtodo,asevidênciasdisponíveisconfirmamque aCNAFgeraaumentosmuitomodestosnapressão expi-ratória final positiva relativa à cânula nasal padrão, emboraaquantidaderealdependadofluxodaCNAFe
1 L/min 7 L/min
10
0
–10
20
0
Tot PTP
Tot
Ti Ti
–20
–40
Tempo (5 segundos) Tempo (5 segundos)
Pressão Faríngea (cm
H2
O)
Pressão Esofágica (cm
H2
O)
Oscilação de Pe
s
PTPe
s PTPe
s
Oscilação de Pe
s
Figura 4 Registros simultâneos das pressões faríngea (em cima) eesofágica (embaixo) de bebêsque recebem1 L/min (esquerda)e7L/min(direita)pormeiodecânulanasal.Embora ocorra umaumentoconsiderável napressãofaríngeadurante condic¸õesdefluxomaisalto,praticamentenenhumaumentoé observadonapressãoexpiratóriafinalmedidaem nível torá-cico. A aplicac¸ão de um fluxo de 7 L/min reduziu de forma significativaasoscilac¸õesdapressãointratorácicapormeioda atenuac¸ãodapressãoinspiratórianegativa.AdaptadodeMilési etal.15
dotamanhodopaciente.Independentementedo meca-nismo,aCNAFtemmostradoreduzirsignificativamente otrabalhorespiratório, namaiorparte dotempo ate-nuaapressãoinspiratóriaintratorácicanegativa,como comprovado pelas oscilac¸õesbaixas dapressão esofá-gica(fig.4)epelaatividadeelétricadodiafragma.15,19
Aplicac
¸ão
clínica
Ao iniciar umaterapia deCNAF, o médico deve controlar trêsvariáveisprincipais:temperaturadogás,FiO2etaxade
fluxo.Normalmente,configuramosatemperaturaem apro-ximadamente 1 a 2 graus Celsius abaixo da temperatura do corpo e a ajustamos conforme necessáriopara o con-fortodopaciente.Temospresenciadocrianc¸asmaisvelhas ejovensadultosdescreveremumasensac¸ãodesconfortável e decertaformaclaustrofóbicaquando atemperaturado gáséigualousuperioràtemperaturadocorpo,semelhante àexperiênciaderespirardentrodeumasauna avaporou emumdiaensolarado,quenteeúmido.
Geralmente comec¸amos a CNAF com uma FiO2 de
0,6 no paciente com hipoxemia, desde que não haja contraindicac¸ões fisiológicas ao uso dessas concentrac¸ões elevadas de oxigênio suplementar (p. ex., pacientes que se recuperam de uma reconstruc¸ão paliativa estágio I de Norwoodparasíndromedocorac¸ãoesquerdohipoplásico).A FiO2éentãorapidamenteajustadaparamaisouparamenos
nosminutosseguintesparaatingirasaturac¸ãodeoxigênio visada(SPO2),normalmentede92%a97%.Emboraa
Tabela1 FluxosiniciaistípicosparainíciodousodaCNAFefaixasclínicasdefluxodeacordocomfaixaetáriaetamanho
Idade Peso Cânula FluxoinicialtípicoL/min) FaixadefluxotípicaL/min)
0a30dias <4kg Neonato 4a5 2a8
1mêsa1ano 4-10kg Bebê 4a10 2a20
1a6anos 10-20kg Pediátricapequena 5a15 5a30
6a12anos 20-40kg Pediátrica 10a20 5a40
>12anos >40kg Pediátricagrande/adulta 20a30 5a50
L,litros;min,minutos.
necessariamente ocaso para todosospacientes. Os paci-entes com insuficiência respiratória sem hipoxemia ainda podemserbeneficiadospelosefeitosdaCNAFsobrea mecâ-nicarespiratóriaenquantorecebemarcondicionadosema adic¸ãodeoxigênio.
A escolha da taxa de fluxo de gás é estabelecida com basenotamanhodopacienteenamagnitudepercebidacom relac¸ãoaoapoiorespiratórionecessário.Emtermosgerais, pacientesmaisvelhos/maioresepacientesmaisdispneicos exigirãofluxos maiores.Nãohá consenso comrelac¸ão aos fluxosideaisdaCNAF.Algunsautoresrelatamousode pro-tocolos combase na idade, como 2 L/minpara pacientes com <6 meses,4 L/min para6-18 mesese 8 L/min para 18-24meses21ou8-12L/minparabebêse20-30L/minpara crianc¸as.17Outrosrelatamdosagemcombasenopeso,como 1L/kg/min22 ou2L/kg/min,23 edadosrecentessustentam queosefeitosdaCNAFdependemdopeso.15 Umpequeno apoiopodeserfornecidoinicialmentecom0,5-1,0L/kg/min e um aumento dofluxo até1,5-2,0 L/kg/min pode ainda atenuarasoscilac¸õesna pressão intratorácicae reduziro trabalhorespiratório.24 Fluxos>2L/kg/minpodemnãoser muitomaiseficazes.24 Emnossaprática,umneonatopode teraCNAFiniciadacomfluxosde4-5L/min,aopassoque umacrianc¸acomec¸acomumfluxode5-15L/min(tabela1). Taxasdefluxoiniciaisde50L/minforamusadasemestudos prospectivos deadultos gravemente doentes e podem ser razoáveisparapacientescomtamanhodeadultonaUTIP.5
CNAF
no
departamento
de
emergência
pediátrica
ConsiderandoosucessodaCNAFnotratamentodeneonatos, crianc¸as e adultos gravemente doentes --- principalmente areduc¸ão relatadadanecessidadedeintubac¸ão debebês combronquiolitetratadosnaUTIP---opróximopasso natu-ral para os médicos era,naturalmente, considerar iniciar o usoprecoce daCNAFem pacientesenquanto ainda fos-sem tratados no DE. Devido à sua ampla abrangência de populac¸ões de pacientespossivelmente adequadas, facili-dadedeuso,portabilidadeeperfilfavoráveldeseguranc¸ae confortoparaopaciente,aCNAFrapidamentesetornauma modalidadeadjuntaimportantenotratamento de insufici-ênciarespiratóriaagudanoDEpediátrico.25,26Emboraexista umacarênciadedadossólidosespecíficosdoDEpediátrico, recomendamosquese considereouso daCNAFem bebês ecrianc¸ascominsuficiênciarespiratóriahipoxêmicaaguda equeprecisemdeapoioalémdacânulanasalpadrão,mas nãodeintubac¸ãoendotraqueal.OusodaCNAFpodeser ini-ciadoapósafalhadetestescomumacânulanasalcomum oucomomodalidadedeapoiorespiratórioprincipal.
AliteraturacadavezmaiorquedescreveousodaCNAF em crianc¸as foca principalmente em crianc¸as com bron-quiolite, apesar de o uso da CNAF também ser relatado em crianc¸as com outrascausas de insuficiência respirató-ria,inclusive pneumonia,asma,crupe e outrasformasde obstruc¸ãodasviasaéreassuperiores,doenc¸aneuromuscular e convalescenc¸a de cirurgia cardíaca.25---29 Diversos estu-dos avaliaramse a reduc¸ão danecessidade de ventilac¸ão mecânicainvasiva estavaassociada à introduc¸ãoda CNAF no cuidado clínico. Dois pequenos estudos retrospectivos depacientesde UTIPcom bronquiolitemoderada agrave relataramqueadiminuic¸ãodanecessidadedeintubac¸ãoe ventilac¸ãomecânicaestava,emgeral,associadaaousoda CNAFnocuidadoclínico.27,30Umestudomaiordepacientes da UTIP com diversas etiologias de insuficiência respira-tóriamostrou, damesma forma,a reduc¸ão de índicesde intubac¸ãoapósaintroduc¸ãodaCNAF.31 Emboraesses estu-dos sejam limitados por seu modelo retrospectivo e uso decontroleshistóricos,resultadossemelhantesforam obti-dosquandoaCNAFfoiimplantadanoDEpediátrico.25Wing etal.estudaram848crianc¸ascominsuficiênciarespiratória agudaqueprecisaramdeinternac¸ãonaUTIP.25Osíndicesde intubac¸ãoemgeralcaíramde15,8%para8,1%(p=0,006) comaintroduc¸ãodaCNAFeoestabelecimentodeuma dire-trizde uso, inclusive umareduc¸ão de21% para10% (p = 0,03) entre crianc¸as com bronquiolite.25 A reduc¸ão geral foiem grande parte representada pelareduc¸ão do índice deintubac¸ãonoDE pediátrico,passoude10,5%para2,2% (p < 0,001),ao passoque os índicesde intubac¸ão após a transferênciaparaaUTIPcontinuaramestáveis.25
Outrosestudoscompararamosíndicesdeintubac¸ãoentre crianc¸astratadascomaCNAFouaCPAP.Emumensaio clí-nicocontroladoerandomizadoprospectivodepacientesna UTIPcommenosdeseismesescombronquiolite,nãohouve diferenc¸ana necessidadedeventilac¸ão mecânicainvasiva entreindivíduostratadoscomaCNAFa2L/kg/mineaCPAP a7 cmH2O, apesar dea CNAF ter sidoassociada apioria
180
175
170 165
160
155
150
145
140 75
70
65
60
55
50
45
40
35
90
Tempo (minutos)
360 330 300 270 240 210 180 150 120 60 30 0 –30 –60 –90
Pacientes que respondem ao tratamento
Pacientes que não respondem ao tratamento
Pacientes que respondem ao tratamento
Pacientes que não respondem ao tratamento
Início do uso da CNAF Início do uso da CNAF
Frequência Cardíaca (batimentos/min)
Frequência Respiratória
(respirações/min)
Figura5 Frequênciacardíaca(emcima)efrequência respira-tória(embaixo)aolongodotempoembebêscombronquiolite viralaguda.Umareduc¸ãoconsiderávelnafrequênciacardíaca enafrequênciarespiratória60minutosapósoiníciodousoda CNAFsepara ospacientes querespondem ao tratamentodos quenãorespondemnestacoorte.AdaptadodeSchibleretal.27
confortoeaofáciluso,recomendamosqueseconsidereo uso daCNAF como uma formade apoio respiratório para crianc¸asquedeementradanoDEcominsuficiência respira-tóriamoderadaagrave.
Com essa estratégia, crianc¸as que não responderam à CNAFequeprecisamdeumnívelmaiordeapoio respirató-riodevemseridentificadasrapidamente.Diversos estudos retrospectivosmenores feitos noDE pediátrico e na UTIP buscaramidentificarfatoresdemográficosefisiológicosque poderiamrepresentaradiferenc¸aentresucessoefalhada CNAFem crianc¸ascom bronquiolite.23,26,27,34 Ospreditores dosucessoincluemumareduc¸ãosignificativanafrequência cardíacade referência dentro de60 minutos doinício da CNAF23,27 eumamelhoriasignificativana frequência respi-ratória(fig.5).27,34Bebêsecrianc¸asquenãotiveramsucesso com a CNAF, variavelmente definido como uma necessi-dadeparaainternac¸ãoem UTIPouencaminhamentopara ventilac¸ão não invasiva ou invasiva, eram mais novos,26 menores,34nãotiverammelhorianafrequênciacardíaca23,27 nemna frequênciarespiratória34 e estavammais doentes naentrada,com pioriadafrequênciarespiratória inicial26 e acidose respiratória,26,34 alémdo grau de gravidade da doenc¸a.27,34
Emcrianc¸asmenosdoentes,aCNAFfoicomparadacoma cânulanasalpadrão(CN).Emumestudoobservacional pros-pectivocompacientesdoDE pediátricocom bronquiolite, 18crianc¸asforamtratadascomCNAFe18comaCNpadrão porquenãohaviasistemaCNAFdisponível.35Emboraos gru-pos apresentassem características básicas semelhantes, a CNAFfoiassociadaaumamelhoriamaisrápidanadispneia ea umadurac¸ão menordainternac¸ão.35 Emoutro estudo observacionalcom94pacientescombronquioliteiniciados na CNAFnoDE, a necessidadedetransferência para uma
UTIPfoiquatrovezesmenorqueados33controles contem-porâneosquereceberamaterapiadeCN.23Tambémhouve diversosensaiosclínicosquecompararamaCNAFcomaCN padrão. Em umestudo, crianc¸as commenos de18 meses submetidasaextubac¸ãoapóscirurgiacardíacaforam rando-mizadasparaaCNAFa2L/kg/minouCNpadrãoa2L/min.36 ACNAFfoiassociadaaoaumentodaproporc¸ãoPaO2:FiO2e
aumanecessidademenordeventilac¸ãocompressão posi-tivanãoinvasiva,porémnãoapresentoudiferenc¸aemPaCO2
nemnareintubac¸ão.36Umestudopilotoprospectivomenor com19crianc¸ascombronquiolitenãoconstatoudiferenc¸a na durac¸ãodaoxigenoterapiaoudainternac¸ãocomCNAF emcomparac¸ãocomooxigênioporcâmarapressurizadaem tornodacabec¸a.37Emumensaioclínicocontroladoe rando-mizadoabertoemuitomaiorquecomparouaCNAFeaCN padrãoemcrianc¸ascombronquiolitemoderadainternadas na enfermariageral, Kepreotes et al.4 tambémnão cons-tataramdiferenc¸anoperíododeinternac¸ão,nadurac¸ãoda oxigenoterapianemnoscustosestimadosdequartoentreos doisgrupos.Entretanto,osautoresestimaramqueomodelo doensaio clínicopragmático,que permitiuàscrianc¸as do grupocomoxigêniodaCNpadrãoquenãotiveramsucessono tratamentoseremencaminhadasparaaterapiacomCNAF enquanto permaneciam na enfermaria de terapia geral, apresentouboarelac¸ãocusto-benefício.Issoéimportante seconsiderarmosqueosencargoshospitalaresassociadosà bronquiolitetêmsubidoesãorecomendadosesforc¸ospara limitaroscustos.38
Umfatorcrucialnocustodaterapia deCNAFé olocal dohospitalondeelaéaplicada.Muitossistemas hospitala-resusamaCNAFsomentenoDEena UTIP.Outroscentros relataramousodaCNAFnasenfermariasgerais,comperfis deseguranc¸arazoáveis.21,23,37,39---41OusodaCNAFpermitido nas enfermarias gerais foi associado à reduc¸ão do tempo médio de internac¸ão no hospital e do total de encargos hospitalaresemumestudoretrospectivocomcrianc¸ascom bronquioliteincialmentetratadascomaCNAFnaUTIP.21 A reduc¸ãodoscustosdoshospitaispormeiodofornecimento daCNAFnasenfermariasgeraisdeveserequilibradacomas preocupac¸õescomaseguranc¸adopaciente,principalmente considerando o índice de ∼10% de eventuais intubac¸ões
relatadoemdiversosestudoscompopulac¸õesdepacientes variadas.17,21,22,26,27,30,33,34,40
Quando se inicia o uso da CNAF no DE, deve-se tam-bémconsiderarsehádisponibilidadedeequipamentosCNAF portáteis para evitar anecessidade deinterrompero tra-tamento (e o risco de deteriorac¸ão clínica associado) ao transportarumpacientedoDEparaumaunidadehospitalar. Embora alguns desses pacientes possam tolerar o recebi-mento de gás não aquecido e não umidificado por meio de umacânula simplesou atéa interrupc¸ãoda CNAFpor um breveperíodo de tempodurante o transporte, prefe-rimosimplantardispositivosCNAFportáteisindependentes noDE paraque, quandonecessário,pacientes possamser transportadosparaaunidadehospitalarseminterrupc¸ãodo tratamento.
Avaliac
¸ão
da
resposta
clínica
à
CNAF
diretri-zesdeuso,inclusivecomo,emquemequandoiniciarouso daCNAF,protocolosparatitulac¸ãoedesmame,frequência etipodeavaliac¸ãoclínicaemsérieedefinic¸õesclarassobre oquecaracterizafalhadotratamentocomnecessidadede encaminhar o pacientea outrasformas deventilac¸ão não invasiva(CPAPouBiPAP)ouintubac¸ãoendotraqueal.
O impactoclínicoda CNAFsobreo paciente é subjeti-vamente evidentedentrodeminutos apóso iníciodeseu uso,como comprovadopor relatosdedispneiareduzidae aumentodoconfortodepacientesadultos ecrianc¸as com capacidadedefala.Ossinaisobjetivospadrãoderesposta clínica, como frequência cardíaca, frequência respirató-ria, batimento deasa denariz, uso demúsculo acessório e SpO2, usados individualmente ou como parte do índice
deinsuficiência respiratória normalmentesãousados para avaliara respostaclínica aotratamento. Diversos estudos mostramqueoiníciodousodaCNAFestáassociadoa melho-rias no esforc¸o respiratório, medidas pela melhoria dos sinaisvitais,dosíndicesrespiratóriosclínicosedatrocade gás.17,19,30,35,39---41Segundonossaexperiênciaclínica,é possí-veldistinguirospacientesquerespondemaotratamentodos quenãorespondemdentrode60minutosapósoiníciodo usodaCNAFe,normalmente,atémesmoantesdisso.Alguns centrostentaramavaliar otrabalho respiratório deforma maisobjetivaquepormeraobservac¸ãoclínicadireta, medi-ram asoscilac¸õesdapressão intratorácicaduranteociclo respiratóriopormeiodeumsensordepressãooubalão colo-cado naregião intratorácicameio-distaldoesôfago.15,18,24 Quando consideradas em conjunto com a frequência res-piratória do paciente (produto da pressão/frequência), as estimativas da pressão intratorácica medida no esô-fago podem ser uma ferramenta valiosa para avaliar a resposta clínica à CNAF e até para ajudar como apoio à titulac¸ão.15,18,24 Entretanto, a necessidade de inserc¸ão do transdutor esofágico e de equipamentos especiais de transduc¸ão de pressão relega essa técnica de monitora-mento,namaiorpartedotempo,aousoparapesquisa.
Pacientes quenãoapresentammelhoriaclínica ou con-tinuamasedeteriorarmesmocomoiníciodousodaCNAF devemserconsideradosparaencaminhamentoopcionalao tratamento (ou seja, BiPAP ou intubac¸ão endotraqueal) antesdodesenvolvimentodeumcolapsocardiorrespiratório agudo.Poroutrolado,pacientesqueapresentammelhoria clínicasignificativaaindaprecisamdeobservac¸ãopróxima emumambientemonitorado,devidoànaturezacíclicade muitasdoenc¸asrespiratórias(ouseja,bronquiolite)eà pos-sibilidadedequeamelhoriaobservadaapósoiníciodouso daCNAFsejaapenastemporária.
Eventos
adversos
De maneira geral, o sistema CNAF é seguro, desde que seja usado dentro dos parâmetros clínicos aceitáveis. Os eventos adversos costumam ser leves, como epistaxe, irritac¸ão dapelecausada pelacânula ouaerofagia. Even-tos adversos graves são extremamente raros, mas houve relato de pneumoencéfaloem umneonato prematuro42 e casosdeescapedearpulmonar(ouseja,pneumotoráxou pneumomediastino)43emcrianc¸asmaisvelhasquerecebiam oapoioCNAF.Esseseventosadversosenfatizama importân-ciadeseofereceraCNAFpormeiodeum‘‘sistemaaberto’’
comuma cânula nãooclusiva de tamanhoadequado, que permitaamplovazamentodegásentreaspontaseas nari-nas.Um sistema abertogarante que aspontas da cânula sejamnãooclusivas,reduzoriscodeaumentorepentinoda pressãonasviasáreasem decorrênciadeobstruc¸ão negli-gente.É importante salientar quea incidência de escape dearpulmonarobservadaemensaiosclínicoscontroladose randomizadosemneonatosprematurosvulneráveisnãofoi diferenteentrepacientestratadoscoma CNAFoua CPAP nasal.6 Além disso,a incidênciadeproblemas depele em pacientestratadoscomaCNAFfoisignificativamentemenor doque empacientestratadoscomaCPAP nasal,que pre-cisadepressãocontraasuperfíciedapeleparacriaruma vedac¸ãooclusiva.6
Alimentac
¸ão
de
pacientes
em
CNAF
Nãoéincomumquepacientescominsuficiênciarespiratória, especialmentebebêscombronquioliteviral,tenham inges-tãooralinadequadanashorasoudiasanterioresàvisitaao DE.Além disso, odesconforto causado pelafome normal-mentecontribui paraque opaciente fiqueagitado,o que podeagravara insuficiência respiratória.Por essasrazões e pela grande importância da nutric¸ão adequada, muitas vezesseponderaseumpacientequerecebeaCNAFpode ounãoseralimentado.Emboraessapreocupac¸ãopossanão serpertinenteaoambientedoDEeminstituic¸õesnasquais ospacientes em CNAF sãorapidamente transferidos para aUTIP,atrasos natransic¸ão definitivadeumpaciente em CNAFpodemlevarmuitashorasouatémesmodiasemoutros centros.
EmboraalgunsmédicosconsideremousodaCNAFuma contraindicac¸ão paraa alimentac¸ão por via oral, tivemos aexperiênciapessoalcomadultosqueingeriramlíquidose sólidossemdificuldadequandosujeitosafluxosquechegam a40L/min.Nossogrupoeoutrosgruposdemonstraramque a alimentac¸ão de pacientescom CNAFselecionados pode serfeitacomseguranc¸aecompoucoseventosadversos.44,45 Geralmente,alimentamospacientescomCNAFquetiveram melhoria clínica significativa contínua em sua insuficiên-ciarespiratória, independentemente da taxa de fluxo da CNAF.Nossoesforc¸otemsidodesconsideraraCNAFcomoum fatornadecisãodeiniciarumanutric¸ãoenteraleaplicaros mesmoscritériosaplicáveisemqualquerpacientecom insu-ficiênciarespiratória (com ousem CNAF): o paciente que apresentarmelhoria suficiente dediversos marcadoresde insuficiênciarespiratóriareceberánutric¸ãoenteralcomoum teste,independentementedofluxodaCNAF,aopassoquea nutric¸ãoenteralseráretiradadopacientequecontinuara fazerumgrandeesforc¸oequepoderáprecisarde encami-nhamentoparaoapoioe/ouaspirac¸ão.Acreditamosquea combinac¸ãodoapoiodeCNAFcomoconforto danutric¸ão enteral(em pacientesque atendemaoscritérios necessá-rios)podeser um grande passoem direc¸ão à reduc¸ão da insuficiênciasofridaporbebêscombronquioliteviralaguda tratadosnoambientehospitalarintensivo.
Conclusão
preencheualacunaentreofornecimentodeoxigênio suple-mentardebaixofluxoeaventilac¸ãonãoinvasivatradicional (ouseja,CPAP,BiPAP).Considerandoafacilidadedeuso,o confortoeoconjuntocadavezmaiordeevidênciasclínicas quesustentamsuaequivalênciaclínicaaoutras modalida-desdeventilac¸ãonãoinvasiva,espera-sequeousodaCNAF continue a seexpandir para alémdas fronteiras das UTIs neonataisepediátricas.Dadosretrospectivoserelatos infor-maisquemostramumareduc¸ãonanecessidadedeintubac¸ão eventilac¸ãomecânicaquandoaCNAFéiniciadanoDEsão encorajadorese esperamos ansiosamente por mais dados definitivos de grandes ensaiosclínicos randomizados para determinaropapelexatodaCNAFemdiversossubgruposde pacientesdoDEpediátricocominsuficiênciarespiratória.46
Conflitos
de
interesse
Dr.Rottarecebeuhonoráriospelodesenvolvimentode mate-rialeducativoeporpalestraspatrocinadaspelaVapotherm, Inc.epelaBD/Carefusion.Eletambémreceberoyaltiesda Elsevierpelotrabalhoeditorialemumlivrodidáticode cui-dados pediátricos essenciais. Os outros autores declaram nãohaverconflitosdeinteresse.
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