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UNIVERSIDADE REGIONAL DO NOROESTE DO ESTADO DO
RIO GRANDE DO SUL
DEPARTAMENTO DE ESTUDOS AGRÁRIOS CURSO DE MEDICINA
VETERINÁRIA
Bruna Silva Mazzarolo
RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR SUPERVISIONADO EM
MEDICINA VETERINÁRIA
Ijuí,RS,Brasil
2017
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Bruna Silva Mazzarolo
RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR SUPERVISIONADO EM MEDICINA VETERINÁRIA
Orientadora: Prof.ª MV. MSc. Cristiane Elise Teichmann Supervisor: MV. Verônica Metz
Ijuí, RS 2017
Relatório de Estágio Curricular Supervisionado na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais apresentado ao Curso de Medicina Veterinária da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul (UNIJUÍ, RS), como requisito parcial para obtenção do grau de Médica Veterinária.
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Bruna Silva Mazzarolo
RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR SUPERVISIONADO EM MEDICINA VETERINÁRIA
Aprovado em 23 de novembro de 2017:
_______________________________________________ Cristiane Elise Teichmann MV. Msc. (UNIJUÍ)
(Orientadora)
_______________________________________________ Cristiane Beck MV. Drª. (UNIJUÍ)
(Banca)
Ijuí, RS 2017
Relatório de Estágio Curricular Supervisionado na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais apresentado ao Curso de Medicina Veterinária da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul (UNIJUÍ, RS), como requisito parcial para obtenção do grau de Médica Veterinária.
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DEDICATÓRIA
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AGRADECIMENTOS
Primeiramente agradeço a Deus por seu onipresente em minha vida, me conduzindo para os melhores caminhos, e proporcionando força e coragem para fazer as escolhas certas.
Agradeço aos meus pais, Leila e Neri ao qual devo imensa gratidão por ter me ensinado os grandes valores da vida, me ensinaram que sempre da pra fazer de novo, fazer melhor e fazer diferente, obrigada por me fornecerem apoio e acreditarem nos meus sonhos.
Agradeço ao meu namorado André, por ter palavras de conforto nos momentos difíceis, obrigada por ouvir meus desabafos e me guiar a encontrar solução, quando elas pareciam não aparecer, obrigada por ser meu amigo antes de tudo. Não poderia deixar de agradecer a Glaci, minha sogra e amiga, obrigada pelo cuidado e carinho.
Agradeço os professores que tive durante a graduação, obrigada pela dedicação em querer sempre transmitir da melhor forma o conhecimento, obrigada pelo incentivo e motivação. Em especial, agradeço a minha orientadora Cristiane Elise Teichmann por todo o auxilio e paciência.
Agradeço também a toda a equipe de profissionais do Hospital Veterinário da UNIJUÍ, que durante a realização deste estágio me transmitiram inúmeros ensinamentos e experiências, os quais foram fundamentais na minha formação e certamente levarei por toda minha vida.
Por fim, sou grata a todos os animais os quais tive o privilegio de conviver, especialmente em memória a Lilica e Malu, as quais foram o motivo de todo meu amor pela Medicina Veterinária. A Mel, Amora e Thor, por reforçarem este amor em mim todos os dias, com um simples olhar e abano de rabo.
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“Nunca alguém tão grande se fez tão
pequeno para tornar grandes os
pequenos.”
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RESUMO
RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR SUPERVISIONADO EM MEDICINA VETERINÁRIA
AUTORA: Bruna Silva Mazzarolo ORIENTADORA: Cristiane Elise Teichmann
O estágio final supervisionado em Medicina Veterinária é o momento do curso em que colocamos em prática todo o conhecimento e adquirido durante a graduação. Através dele é possível acompanhar a rotina clínica e cirúrgica, as quais auxiliam na formação da ética, conduta profissional e pensamento crítico. O Estágio Final em Medicina Veterinária foi realizado no Hospital Veterinário da Unijuí (HV-UNIJUI), em Ijuí - RS, na área de clínica médica e cirúrgica de pequenos animais, no período de 31 de julho à 02 de setembro de 2017, totalizando 150 horas, sob orientação da Prof.ª MSc. Cristiane Elise Teichmann e supervisão interna da MV. Verônica Metz. Com a realização do estágio no Hospital Veterinário da Unijuí foi possível acompanhar e auxiliar os atendimentos clínicos de animais de companhia, assim como auxiliar exames radiográficos e ultrassonográficos. Dois casos clínicos foram eleitos para elaborar o relatório de conclusão de curso, sendo o primeiro um relato de caso de “Hérnia diafragmática em um felino”, e o segundo de “Úlcera de córnea com descemetocele em um canino”. O estágio possibilita uma perspectiva da rotina clínica e cirúrgica, e é fundamental para aplicar todo o conhecimento adquirido durante a graduação e construir a conduta e ética profissional.
Palavras-Chave: Clínica de animais de companhia. Estágio final. Clínica cirúrgica
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LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Procedimentos ambulatoriais específicos realizados e/ou acompanhados durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais no Hospital Veterinário da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul, no período de 31 de julho a 02 de setembro... 16 Tabela 2 - Diagnósticos clínicos definidos de acordo com os diferentes
sistemas orgânicos, acompanhados durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais no Hospital Veterinário da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul, no período de no período de 31 de julho a 02 de setembro de 2017... 16 Tabela 3 - Diagnósticos clínicos envolvendo afecções do sistema
cardiovascular e digestório definidos durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais no Hospital Veterinário da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul, no período de 31 de julho a 02 de setembro de 2017... 17 Tabela 4 - Diagnósticos clínicos definidos envolvendo Doenças
Infectocontagiosas definidos durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais no Hospital Veterinário da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul, no período de 31 de julho a 02 de setembro de 2017... 17 Tabela 5 - Diagnósticos clínicos definidos envolvendo afecções do sistema
Nervoso e Musculoesquelético definidos durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais no Hospital Veterinário da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul, no período de 31 de julho a 02 de setembro de 2017... 18 Tabela 6 - Diagnósticos clínicos definidos envolvendo afecções Oftálmicas
e Endócrinas definidos durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais no Hospital Veterinário da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul, no período de 31 de julho a 02 de setembro de 2017... 18
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Tabela 7 - Diagnósticos clínicos envolvendo afecções do sistema tegumentar e Anexos e sistema respiratório definidos durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais no Hospital Veterinário da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul, no período de 31 de julho a 02 de setembro de 2017... 19 Tabela 8 - Diagnósticos clínicos definidos envolvendo afecções do sistema
Reprodutor e Urinário definidos durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais no Hospital Veterinário da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul, no período de 31 de julho a 02 de setembro de 2017... 19 Tabela 9 - Procedimentos Cirúrgicos acompanhados durante a realização
do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais no Hospital Veterinário da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul, no período de 31 de julho a 02 de setembro de 2017... 20 Tabela 10 - Exames complementares solicitados durante a realização do
Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais no Hospital Veterinário da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul, no período de 31 de julho a 02 de setembro de 2017... 21
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LISTA DE ANEXOS
ANEXO A – Diagnóstico Radiológico do animal com Hérnia Diafragmática. 42 ANEXO B – Radiografia do pós-operatório do animal com Hérnia
Diafragmática... 43 ANEXO C – Abertura da cavidade abdominal com visualização da Hérnia
Diafragmática... 44 ANEXO D – Coloração da Úlcera de Córnea através do teste de
Fluorescência... 45 ANEXO E – Flape conjuntival pediculado do animal com úlcera de córnea
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
% Porcentagem
AINES Anti-inflamatório não esferoidal IM Intramuscular
IV Intravenoso
ALT Alanina Aminotransferase BID Bis in die (a cada 12 horas)
FA Fosfatasse Alcalina HD Hérnia Diafragmática
HDT Hérnia Diafragmática Traumática
HV-UNIJUI Hospital Veterinário da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul
Kg Quilograma
Mg Miligrama
Ml Mililitro mm Milímetros
MPA Medicação Pré-Anestésica NaCI Cloreto de sódio
SC Sub Cutâneo
SID Semel in die (a cada 24 horas)
TID Ter in die (a cada 8 horas)
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SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ... 13
2. ATIVIDADES DESENVOLVIDAS ... 15
3. DESENVOLVIMENTO ... 22
3.1 CASO CLÍNICO 1: Hérnia diafragmática em um felino – Relato de Caso . 22 3.1.1 Introdução ... 22
3.1.2 Metodologia ... 24
3.1.3 Resultados e Discussão ... 26
3.1.4 Considerações Finais ... 29
3.1.5 Referências ... 29
3.2 CASO CLÍNICO 2: Úlcera de córnea com descemetocele em um cão – Relato de Caso ... 31 3.2.1 Introdução ... 31 3.2.2 Metodologia ... 33 3.2.3 Resultados e Discussão ... 35 3.2.4 Considerações Finais ... 38 3.2.5 Referências ... 39 4. CONCLUSÃO ... 41 ANEXOS ... 42
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1. INTRODUÇÃO
Ao realizar o estágio final supervisionado em Medicina Veterinária, temos a oportunidade de observar a rotina de um Hospital Veterinário, assim como as diferentes condutas clínicas dos Médicos Veterinários, podendo assim por em prática tudo o que nos foi ensinado em sala de aula, e construir o nosso próprio pensamento crítico frente a cada caso acompanhado.
Foi realizado o estágio final no Hospital Veterinário Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul (HV-UNIJUI), na área de clínica médica e cirúrgica de pequenos animais, sob orientação da Prof.ª MSc. Cristiane Teichmann e supervisão interna da Médica Veterinária Verônica Metz, no período de 31 de julho à 02 de setembro de 2017, totalizando 150 horas.
O HV-UNIJUI foi inaugurado em 05 de abril de 2013, localiza-se dentro das dependências do campus da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul, na Rua do Comércio, 3000, Bairro Universitário, CEP 98700-000, cidade de Ijuí/RS. O hospital tem atendimento ao público e também às atividades de ensino do curso de Medicina Veterinária da Universidade, com aulas práticas em clínica, cirurgia, exames laboratoriais e exames de imagem, realiza exames para várias espécies e atendimento clínico e cirúrgico exclusivo em animais de companhia.
O HV possui três ambulatórios para atendimentos clínicos, um ambulatório destinado à triagem, cujos animais com suspeita de doenças infectocontagiosas aguardam resultados de exames; um bloco cirúrgico com central de esterilização, o qual dispõe de duas salas cirúrgicas para a rotina, e outra sala destinada as aulas práticas; uma sala de tricotomia e preparação do paciente, sendo que esta mesma contém material e equipamentos para emergências; a internação é dividida em três setores, sendo eles a UTI- Unidade de Terapia Intensiva com 04 leitos, o canil com 28 , o gatil com 08, e o isolamento com 04 leitos. Ainda, conta com o setor da farmácia, laboratório de análises clínicas, laboratório de patologia e laboratório de imagem eu realiza exames radiográficos e ultrassonográficos.
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o atendimento clínico, uma no período da manhã, e outra no período da tarde; um médico veterinário cirurgião e um médico veterinário anestesista, ambos no período da tarde. No laboratório de imagem há um técnico radiologista que efetua os raios-x dos animais encaminhados durante a consulta, as médicas veterinárias realizam os laudos radiográficos e os exames e laudos ultrassonográficos. No setor de internação há técnicas em enfermagem 24 horas, prestando auxílio aos animais internados, além dos estagiários contratados e curriculares que auxiliam nos cuidados durante o dia.
O funcionamento do Hospital Veterinário é de segunda à sexta das 08 às 19 horas sendo que neste período é destinado para atendimento externo, e até às 20 horas atendimento interno, aos sábados o HV fica aberto para atendimento externo das 08 às 16 horas. Os exames laboratoriais e consultas ocorrem no período da manhã e da tarde, enquanto procedimentos cirúrgicos e radiografias ocorrem somente no período da tarde, e ultrassonografias são realizadas no período da manhã.
Os médicos veterinários realizam as consultas nos ambulatórios junto com o proprietário e estagiários, nas consultas são realizadas anamnese, exame clínico e exames complementares. Caso necessite o animal é encaminhado para internação ou para o bloco cirúrgico.
A escolha da realização do estágio final supervisionado no Hospital Veterinário da Unijuí foi definido pela excelente infraestrutura, além de ser um Hospital Escola o qual possibilita uma maior aproximação entre estagiários e Médicos Veterinários.
O objetivo da realização do estágio final é de aplicar os conhecimentos adquiridos durante os quatro anos e meio de graduação e também adquirir conhecimentos e trocas de experiência ao acompanhar e auxiliar consultas e procedimentos cirúrgicos, colaborando assim, para a formação acadêmica e profissional.
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2. ATIVIDADES DESENVOLVIDAS
O estágio curricular supervisionado em medicina veterinária foi realizado na área de clínica médica e cirúrgica de pequenos animais no Hospital Veterinário da Unijuí. O estágio ocorreu no período de 31 de julho de 2017 à 02 de setembro de 2017, nos turnos da tarde das 13 horas às 19 horas de segunda a sexta feira, totalizando a carga horária de 30 horas semanais e 150 horas ao término do estágio. Neste período foi possível acompanhar a rotina do hospital veterinário desde a clínica médica até a rotina no bloco cirúrgico.
O acompanhamento da clínica médica abrangia a participação em consultas, procedimentos ambulatoriais e auxílio com os animais internados. Durante as consultas eram observados os procedimentos desenvolvidos pelo Médico Veterinário e quando solicitado o estagiário auxiliava em diversos procedimentos como contenção física dos animais, avaliação dos parâmetros vitais (frequência cardíaca, frequência respiratória e temperatura retal), coleta de materiais para exames laboratoriais e acessos venosos. Também foi possível acompanhar alguns exames de imagem (radiografias e ultrassonografias). Na internação foi possível auxiliar em procedimentos ambulatoriais, como, aplicação de medicamentos, canulação de veia para acesso venoso, estabilização de animais em estado convulsivo, estabilização de animais intoxicados, limpezas de feridas, entre outros.
A área de clínica cirúrgica incluía a preparação do paciente, como a aplicação de medicamentos pré-anestésicos e tricotomia nos locais necessários, auxílio do cirurgião com a antissepsia e auxílio no procedimento cirúrgico, também foi possível auxiliar o anestesista. Após a cirurgia realizava cuidados pós-operatórios, como a monitoração da recuperação anestésica, realização de curativos quando necessário e acompanhamento da evolução do caso.
A seguir serão apresentadas através de tabelas as atividades acompanhadas durante o período da realização do estágio. Os diagnósticos estão dispostos em seus sistemas orgânicos correspondentes.
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Tabela 1 - Procedimentos ambulatoriais específicos realizados e/ou acompanhados durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais no Hospital Veterinário da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul, no período de 31 de julho a 02 de setembro de 2017.
Procedimentos Nº Cães Nº Gatos Total %
Acesso venoso 9 3 12 9
Acompanhamento de ultrassonografia 5 2 7 5 Administração de medicamentos 20 7 27 20
Atendimento de emergência 2 1 3 2
Atendimentos clínicos 26 5 31 23
Auxílio exames radiográficos 9 5 14 10 Auxílio procedimento cirúrgico 16 5 21 16
Coleta de sangue 3 1 4 3
Curativos 3 0 3 2
Eutanásia 2 0 2 1
Reanimação cardiopulmonar 1 0 1 1
Remoção de pontos cirúrgicos 1 0 1 1
Retornos 8 0 8 6
Transfusão sanguínea 1 0 1 1
Total 106 29 135 100%
Tabela 2 - Diagnósticos clínicos definidos de acordo com os diferentes sistemas orgânicos e doenças infectocontagiosas acompanhados durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais no Hospital Veterinário da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul, no período de no período de 31 de julho a 02 de setembro de 2017.
Sistemas Nº Cães Nº Gatos Total %
Digestório 10 0 10 19 Doenças Infetocongagiosas 5 0 5 9 Endócrino 3 0 3 6 Nervoso 4 1 5 9 Musculoesquelético 6 4 10 19 Oftálmico 3 0 3 6 Pele e Anexos 6 0 6 11 Reprodutivo 5 1 6 11 Respiratório 1 0 1 2 Urinário 3 1 4 8 Total 46 7 53 100%
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Tabela 3 - Diagnósticos clínicos envolvendo afecções do sistema digestório definidos durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais no Hospital Veterinário da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul, no período de 31 de julho a 02 de setembro de 2017.
Diagnóstico Nº Cães Nº Gatos Total %
Enterite 1 0 1 11 Megaesôfago 1 0 1 11 Mucocele 1 0 1 11 Periodontite 5 0 5 56 Ruptura esofágica 1 0 1 11 Total 9 0 9 100%
Tabela 4 - Diagnósticos clínicos definidos envolvendo Doenças Infetocongagiosas definidos durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais no Hospital Veterinário da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul, no período de 31 de julho a 02 de setembro de 2017.
Diagnóstico Nº Cães Nº Gatos Total %
Cinomose 2 0 2 40
Parvovirose 2 0 2 40
Suspeita de Leptospirose 1 0 1 20
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Tabela 5 - Diagnósticos clínicos definidos envolvendo afecções do sistema Nervoso e Musculoesquelético definidos durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais no Hospital Veterinário da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul, no período de 31 de julho a 02 de setembro de 2017.
Diagnóstico Nº Cães Nº Gatos Total % Artrose da articulação do cotovelo 1 0 1 7
Luxação coxofemoral 1 0 1 7
Doença do disco intervertebral 2 0 2 13
Envenenamento 2 1 3 20
Fratura de fêmur 0 1 1 7
Fratura de mandíbula 1 0 1 7
Fratura de rádio e ulna 1 0 1 7
Fratura de Tíbia 0 1 1 7 Fratura de úmero 0 1 1 7 Hérnia diafragmática 0 1 1 7 Luxação de cotovelo 1 0 1 7 Luxação de patela 1 0 1 7 Total 10 5 15 100%
Tabela 6 - Diagnósticos clínicos definidos envolvendo afecções Oftálmicas e Endócrinas definidos durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais no Hospital Veterinário da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul, no período de 31 de julho a 02 de setembro de 2017.
Diagnóstico Nº Cães Nº Gatos Total %
Ceratoconjuntivite seca 1 0 1 17
Hipoadrenocorticismo 1 0 1 17
Hipocalcemia 2 0 2 33
Úlcera de córnea 2 0 2 33
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Tabela 7 - Diagnósticos clínicos envolvendo afecções do sistema tegumentar e Anexos e sistema respiratório definidos durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais no Hospital Veterinário da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul, no período de 31 de julho a 02 de setembro de 2017.
Diagnóstico Nº Cães Nº Gatos Total %
Adenite sebácea 1 0 1 14
Deiscência de sutura 1 0 1 14
Demodicose 1 0 1 14
Dermatite alérgica 1 0 1 14
Dermatite alérgica à picada da pulga 1 0 1 14
Estenose de narina 1 0 1 14
Nódulos subcutâneos 1 0 1 14
Total 7 0 7 100%
Tabela 8 - Diagnósticos clínicos definidos envolvendo afecções do sistema Reprodutor e Urinário definidos durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais no Hospital Veterinário da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul, no período de 31 de julho a 02 de setembro de 2017.
Diagnóstico Nº Cães Nº Gatos Total %
Doença renal crônica 1 0 1 9
Hiperplasia mamária 0 1 1 9 Obstrução uretral 0 1 1 9 Piometra 2 0 2 18 Prolapso de vagina 1 0 1 9 Tumor de mama 2 0 2 18 Urolitíase renal 1 0 1 9 Urolitíase uretral 1 0 1 9 Urolitíase vesical 1 0 1 9 Total 9 2 11 100%
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Tabela 9 – Procedimentos Cirúrgicos acompanhados durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais no Hospital Veterinário da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul, no período de 31 de julho a 02 de setembro de 2017.
Procedimento Cirúrgico Nº Cães Nº Gatos Total %
Caudectomia 0 1 1 5
Cistotomia 1 0 1 5
Colocefalectomia 1 0 1 5
Esofagorrafia 1 0 1 5
Flap de terceira pálpebra 1 0 1 5
Laparotomia exploratória 1 0 1 5 Mastectomia 1 0 1 5 Nefrotomia 1 0 1 5 Nodulectomia 1 0 1 5 Orquiectomia 1 0 1 5 Osteossíntese de fêmur 1 0 1 5 Osteossíntese de úmero 0 1 1 5 Ovariohisterectomia eletiva 2 0 2 11 Ovariohisterectomia terapêutica 0 1 1 5 Flape conjuntival pediculado na córnea 1 0 1 5 Redução de hérnia diafragmática 0 1 1 5
Trocleoplastia 2 0 2 11
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Tabela 10 - Exames complementares solicitados durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais no Hospital Veterinário da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul, no período de 31 de julho a 02 de setembro de 2017.
Exames Solicitados Nº Cães Nº Gatos Total %
ALT 18 4 22 17
Citologia de pele 4 0 4 3
Creatinina 18 4 22 17
Dosagem de cálcio sanguíneo 2 0 2 2
FA 18 4 22 17
Hemogramas 16 4 20 16
Punção aspirativa por agulha fina 1 0 1 1
Radiografias 9 2 11 9
Teste de fluorosceína 2 0 2 2
Ultrassonografias 10 2 12 9
Ureia 7 2 9 7
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3. DESENVOLVIMENTO
3.1 CASO CLÍNICO 1:
Hérnia diafragmática em um felino – Relato de Caso
Bruna Silva Mazzarolo, Cristiane Elise Teichmann
3.1.1 Introdução
A divisão dos órgãos abdominais e torácicos se da por um músculo chamado diafragma que é composto por uma porção tendinosa central e três ventres musculares (costal, esternal e lombar). Estes ventres circundam o tendão em ambos os lados (SLATTER, 2007).
Define-se por hérnia diafragmática a passagem de vísceras abdominais para a cavidade torácica e ocorre quando a continuidade do músculo diafragma é perdida. As hérnias diafragmáticas (HD) podem ser de origem traumática ou de caráter congênito, acidentes por veículos motorizados são a causa mais frequente de hérnia diafragmática traumática (HDT) (RODRIGUES et al., 2014). Por não possuir um anel herniário e saco herniário, as hérnias diafragmáticas são consideradas hérnias falsas, as alterações em si não podem ser observadas por se tratar de um defeito interno, somente pode-se observar os sinais clínicos, e por este motivo o histórico se torna indispensável para o diagnóstico (SCHOSSLER, 2013).
O aumento súbito da pressão intra-abdominal acompanhado da glote aberta, pode resultar na ruptura do diafragma, sob esta situação ocorre um intenso gradiente de pressão entre o tórax e abdome, ocasionando uma abertura em seu ponto mais frágil, onde geralmente se encontram as porções musculares. Quando o animal antecipa o trauma, sua reação involuntária é o fechamento a glote, com isto as pressões abdominais e torácicas são semelhantes, nestes casos o parênquima pulmonar será acometido podendo causar um pneumotórax, além de ruptura de outros órgãos parenquimatosos, contudo a hérnia diafragmática e pneumotórax podem ocorrer simultaneamente em eventos traumáticos (BOUDRIEAU, 2008; SCHOSSLER, 2013).
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Qualquer animal pode ser acometido a condições traumáticas, porém os machos, jovens, errantes tem uma maior casuística de acidentes automobilísticos, uma vez que são aqueles com uma maior predisposição a estes acidentes (BOUDRIEAU, 2008; SCHOSSLER, 2013). As rupturas de diafragma podem se situar nas porções musculares e ventrais ao hiato esofágico e geralmente ocorrem defeitos costomusculares no lado direito do tórax (FOSSUM, 2008; BOUDRIEAU, 2008).
O conteúdo herniado é bastante variado, porém os órgãos que comumente são encontrados na cavidade torácica são o fígado, alças intestinais, estomago, baço e o omento, porém o fígado é o órgão com maior prevalência. Esta condição está relacionada com a presença de líquido na cavidade torácica por garroteamento e obstrução venosa, a presença de efusão pleural em animais com herniação de fígado pode ser um obstáculo para chegar ao diagnóstio de hérnia diafragmática. (FOSSUM, 2008; BOUDRIEAU, 2008).
O tamanho e a localização da ruptura diafragmática, junto com a proximidade dos órgãos abdominais e a extensão dos ligamentos de suporte, influenciam na herniação de determinados órgãos. Nas rupturas do lado direito os órgãos que têm mais tendência de herniar, são o fígado, intestino delgado e o pâncreas, já no lado esquerdo é mais frequente o encarceiramentode de órgãos como o estômago, baço e intestino delgado (FOSSUM, 2008; SLATTER, 2007).
Dentro os sinais clínicos de animais com HD a dispneia é a mais frequente, porém animais que sofreram evento traumático recente comumente chegam ao atendimento com sinais de choque, com mucosas pálidas ou cianóticas, taquicardia e taquipnéia. Outros sinais clínicos podem estar presentes dependendo de quais órgãos que foram herniados como alterações de sistemas gastrointestinais, cardiovascular ou respiratório (FOSSUM, 2008; SLATTER, 2007).
O diagnóstico é realizado através do histórico, sinais clínicos, e como exame de diagnóstico definitivo para hérnia diafragmática é feita uma radiografia de tórax, onde podem ser visualizada presença de alças intestinais preenchidas por gás, além de outros órgãos herniados. Também em grande nmero de casos se observa a perda da continuidade da silhueta diafragmática (BOUDRIEAU, 2008).
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O tratamento primeiramente deve consistir em reestabelecer a oxigenação, caso o animal esteja dispneico, por meio de máscara facial, insuflação nasal ou através da tenda de oxigenação. Após estabilização é recomendado o tratamento cirúrgico, o uso de antibióticos de maneira profilática no pré-operatório devem ser administrados em animais com herniação hepática, pois pode ocorrer uma grande liberação de toxinas para a circulação, devido o estrangulamento hepático ou vascular. Para a anestesia preconiza-se usar fármacos com o menor efeito depressor respiratório possível. As técnicas cirúrgicas usadas para corrigir hérnias diafragmáticas são a celiotomia de linha média ventral e toracotomia intercostal, embora a mais utilizada seja a primeira citada. O prognóstico é excelente para os pacientes que sobrevivem ao primeiro dia pós-operatório (BOUDRIEAU, 2008; SCHOSSLER, 2013; FOSSUM, 2008).
A abordagem cirúrgica via endoscópio também pode ser uma opção para o cirurgião. Em um estudo experimental feito por Beck et. al., (2004), esse método indicado obteve êxito tanto no diagnóstico como no procedimento cirúrgico, sendo seu uso, em cães estáveis e com hérnia diafragmática de no máximo uma semana. Já a abordagem via toracoscopia, tem sucesso limitado para a utilização no hemitórax no local da ruptura, porém também é uma ótima opção.
O objetivo deste trabalho é relatar um caso de hérnia diafragmática em um felino, acompanhado durante a realização do Estágio Final Supervisionado em Medicina Veterinária.
3.1.2 Metodologia
Durante a realização do Estágio Final Supervisionado em Medicina Veterinária, foi atendido no hospital veterinário da UNIJUÍ, um felino sem raça definida, macho, com idade de 4 meses pesando 1,1Kg e com histórico de atropelamento.
Segundo relato da proprietária o animal havia sido atropelado por um automóvel no mesmo dia do atendimento. Ao exame físico geral foi observada dispneia, padrão respiratório abdominal, sons na ausculta cardíaca e respiratórios abafados, mucosas pálidas, temperatura retal de 37,5ºC. O animal foi encaminhado
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para internação para estabilização cardiovascular e respiratória, feita através de repouso, e oxigenioterapia. Após duas horas o animal estava em condições para ser encaminhado para radiografia que foram efetuadas com incidência lateral e dorso ventral.
De acordo com o histórico, sinais clínicos e exame de imagem o felino foi diagnosticado com hérnia diafragmática traumática, sendo indicada a correção cirúrgica imediata. Para avaliar o estado geral do animal para a realização cirúrgica, foram feitos exames como o hemograma e bioquímico (creatinina, FA e ALT).
Para realização da correção do defeito diafragmático, foi feita tricotomia de abdome e tórax tomando cuidado para evitar movimentos ou posições capazes de elevar a pressão da cavidade abdominal sobre a torácica. Logo após, foi realizado acesso venoso e fluidoterapia ajustada para 10ml/kg/h de solução fisiológica 0,9% NaCl em bomba de infusão. Como MPA foi aplicado meperidina 4mg/kg e acepromazina 0,02mg/kg pela via IM.
Para a indução anestésica foi utilizado propofol na dose de 6mg/kg IV, o animal foi intubado com traqueotubo nº 2,5 e mantido com anestesia inalatória com isofluorano ao efeito, em sistema fechado com ventilação assistida. Para auxílio da analgesia foi administrado dipirona 25mg/kg IV e meloxicam 0,2mg/kg SC. Como antibiótico foi aplicado cefazolina 30mg/kg IV.
O animal foi posicionado em decúbito dorsal, onde foi feita a antissepsia com clorexidine degermante e clorexidine alcoólico. A abertura da cavidade abdominal foi feita através de uma incisão ventral sobre a linha média, alongando a incisão cranialmente até ao esterno para melhor visualização do diafragma. Foi visualizado o defeito diafragmático indicando uma ruptura radial central que se estendia até próximo ao hiato esofágico e que o conteúdo herniado era o fígado o qual foi reposicionado na cavidade abdominal. Ainda com o diafragma aberto, foi posicionado um dreno torácico transdiafragmático com sonda uretral número 10, entrando pela lateral ventral esquerda, o dreno foi fixado na pele com mononailon 2-0 em pontos chinês.
Para a correção do deito diafragmático foi feito o pinçamento da borda do diafragma e realizada suturas em Wolf na ruptura radial central, já na ruptura circular
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foi feito suturas em sultan ambos com fio absorvível poliglecaprone 2-0. Para repor a pressão negativa do tórax e remover o ar da cavidade pleural foi feita a técnica de hiperinsuflação dos pulmões, assim que fechado o defeito diafragmático. A síntese da linha alba e subcutâneo foi realizado com poliglecaprone 3-0 em sutura contínua simples e a dermorrafia foi feita com mononailon 4-0 em Wolf.
O felino foi mantido sob cuidados intensivos no pós-cirúrgico até o restabelecimento dos parâmetros fisiológicos para a espécie. Durante o pós-operatório foram receitados tramadol 4mg/kg SC, TID, dipirona 25mg/kg IV, BID e antibioticoterapia com cefazolina 30mg/kg IV, TID. No primeiro dia após a cirurgia foi indicado a drenagem do tórax a cada 2 horas, já no segundo dia pós-operatório foi espaçado para a cada 4 horas, o volume total drenado até a alta do paciente foi de 34 ml de ar e 9,3ml de líquido serossanguinolento. Ainda durante o pós-operatório foi realizada novo exame radiográfico para avaliar tórax e abdome.
Com a boa recuperação pós-cirúrgica e evolução clínica satisfatória, o animal foi liberado para alta, decorrido dois dias da cirurgia. Foi receitado amoxicilina com clavulanato de potássio 250mg/kg por suspensão oral no volume de 0,7ml BID durante 7 dias. Além de orientações ao proprietário para manter o animal em repouso e com roupa cirúrgica ou colar elizabetano e retorno ao hospital veterinário em 7 dias. O paciente retornou no dia estabelecido e constatou-se que o mesmo estava em boas condições, com os parâmetros vitais sem alterações evidenciando uma recuperação satisfatória de seu quadro clínico.
3.1.3 Resultados e Discussão
Segundo Lavadouro et., al (2013) animais com hérnia diafragmática traumática (HDT) são considerados pacientes de alto risco, devido à intensa pressão exercida nos órgãos torácicos e queda da perfusão dos órgãos herniados. O paciente do presente relato, apresentou hérnia diafragmática de origem traumática, sendo que Fossum (2008) descreve que as maiores prevalências de HD são de origens traumáticas por acidentes automobilísticos. Em um trabalho realizado por Cabral, (2014) foram analisadas as casuísticas dos animais atendidos com HD no período de 2008 a 2013, foi constatado que a principal causa foi por acidentes
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automobilísticos e a espécie mais acometida foi a felina com idade de 3 meses a 2 anos, sendo o tratamento instituído aos animais do estudos a herniorrafia com reposição do conteúdo herniado para a cavidade abdominal.
Os sinais clínicos que prevalecem em animais com HDT é o comprometimento do sistema cardiorrespiratório, sendo que o sinal clínico mais comum a dispneia. Com esta disfunção a capacidade pulmonar, capacidade vital e capacidade residual funcional podem estar reduzidas, resultando em desequilíbrio entre perfusão e ventilação, e em consequência desta descombinação o animal pode apresentar hipóxia. A diminuição da perfusão resultante de uma disritmia pode ser um agravante para alterações pulmonares e ao choque (BOUDRIEAU, 2008). Para confirmar a suspeita clínica de hérnia diafragmática o animal foi encaminhado para exame radiográfico já que apresentava dispneia, padrão respiratório abdominal, e diminuição dos sons pulmonares e cardíacos na ausculta.
A radiografia simples é de grande importância, pois permite diagnosticar a HD assim como localizar a sua topografia (HARTMANN et al., 2011). No caso aqui discutido, a radiografia simples foi suficiente para a confirmação da HD já que pode ser observado um aumento da opacidade de forma homogênea encobrindo área cardíaca e linha diafragmática, e também pode-se observar uma linha de liquido livre, sugerindo efusão pleural.
Para realização de exames pré- cirúrgicos (hemograma, ALT, FA, creatinina), foi colhida amostra de sangue. No hemograma não houve alterações, já no exame de bioquímica sérica houve um aumento de alanina aminotransferase (ALT) e fosfatase alcalina (FA) e a creatinina estava dentro dos parâmetros normais para a espécie. Segundo Fossum (2008) as enzimas hepáticas podem estar aumentadas em casos de herniação do fígado. No paciente deste relato ocorreu herniação hepática o qual explica o aumento das enzimas hepáticas encontradas no exame bioquímico, sugerindo estrangulamento hepático.
A anestesia deve ser somente realizada quando o animal estiver estabilizado, e deve-se evitar o estresse desnecessário ao paciente. Em geral opta-se pela utilização de fenotiazínicos de baixa dose como medicamentos pré anestésicos, deve ser realizada uma indução rápida e evitando a excitação do animal para permitir uma rápida intubação e uma boa ventilação. Para a manutenção anestésica
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utilizam-se anestésicos inalatórios, o mais indicado dentre eles é o isoflurano pois permite uma indução mais ágil e também uma rápida recuperação anestésica, além de causar mínimos efeitos depressores (BOUDRIEAU, 2008). O protocolo anestésico foi adotado segundo a literatura, com o uso de fenotiazínicos na MPA, assim como a manutenção anestésica com isoflurano.
Devido às chances de agravamento da hérnia, e as possíveis complicações, a medida terapêutica indicada, é a correção cirúrgica (BARACHO, 2011). A abordagem cirúrgica geralmente utilizada é a celiotomia de linha média ventral desde a cartilagem xifoide até caudalmente ao umbigo, este acesso permite a visualização de todo o diafragma e ao mesmo tempo a avaliação de todos os órgãos abdominais diferente da abordagem via toracotomia lateral em que não é possível a visualização de vísceras abdominais e necessita de um conhecimento prévio da localização da hérnia (FOSSUM, 2008; BOUDRIEAU, 2008). Neste caso foi feita a abordagem cirúrgica via celiotomia de linha média ventral, como recomendado pela literatura.
Para a hérniorrafia recomenda-se a utilização de fios não absorvíveis ou absorvíveis, porem os não absorvíveis possui uma força tênsil mais prolongada. Antes de fechar o defeito diafragmático, deve-se colocar uma sonda de toracostomia, para a avaliação da drenagem do ar e líquido da cavidade torácica (FOSSUM, 2008; BOUDRIEAU, 2008). A herniorrafia deste caso foi feita com fio absorvível com suturas em wolf e sultan. A sutura da cavidade abdominal, linha alba subcutâneo e pele foi de acordo com Fossum (2008) assim como também foi colocado uma sonda de toracostomia.
Em herniações do lado direito é comum a presença do fígado, embora do lado esquerdo também é possível de acontecer a herniação deste órgão. Em decorrência deste encarceiramento pode ocorrer estase venosa hepática, necrose hepática, obstrução do trato biliar e icterícia. Com a oclusão do fluxo venoso hepático ocorre um aumento de pressão nas veias hepáticas e veia cava caudal, o que resulta em um aumento de volume nos vasos linfáticos do fígado e com isto quantidades significativas de líquido são extravasadas pela capsula hepática e dependendo da localização do lobo hepático, ocorre rapidamente o acúmulo deste líquido que geralmente caracteriza-se por ser transudato sorossanguineo (SLATTER, 2007). No
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animal relatado o defeito diafragmático foi bilateral com herniação hepática, o aumento das enzimas hepáticas no exame bioquímico sugere uma estase venosa o qual também explica o acúmulo de líquido serossanguineo na cavidade torácica.
A recuperação do paciente deste relato foi satisfatória, tendo em vista que apresentou boa recuperação do período pós-operatório e em longo prazo. O prognóstico para HDT é favorável se realizada a correção cirúrgica. A taxa de mortalidade é de 20%, porém esta taxa pode aumentar significativamente se a cirúrgia é realizada nas primeiras 24 horas após o traumatismo pelo estresse adicional da anestesia e cirurgia (BOUDRIEAU, 2008).
3.1.4 Considerações Finais
No presente caso os exames de imagem (radiografias) foram fundamentais para o diagnóstico de hérnia diafragmática. A intervenção cirúrgica foi eficaz, visto que o animal teve excelente recuperação no período pós-cirúrgico. O correto diagnóstico associado ao atendimento de emergência com estabilização do animal seguido do procedimento cirúrgico culminou em um ótimo prognóstico ao animal relatado.
Palavras-chave: Hérnia diafragmática; traumatismo, efusão pleural. Keywords: diaphragmatic hernia; trauma; pleural effusion.
3.1.5 Referências
BARACHO, A. S. E. P. HÉRNIAS DIAFRAGMÁTICAS CONGÉNITAS: REVISÃO
BIBLIOGRÁFICA A PROPÓSITO DE TRÊS CASOS CLÍNICOS. 2011. 93 f.
Dissertação (Mestrado) - Curso de Medicina Veterinária, Universidade Técnica de Lisboa, 2011.
BECK, C. A. C.; et al. Laparoscopia nas hérnias diafragmáticas: estudo experimental em cães. Ciência Rural. Santa Maria- RS, v. 34, n. 6, p.1849-1855, 2004.
BOUDRIEAU, R. J. Hérnia Diafragmática Traumática. In: BOJRAB, M. Joseph. Técnicas Atuais em Cirurgia de Pequenos Animais. 3ª Ed. São Paulo: Roca, 1996.Cáp.17 p. 293-296.
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CABRAL J., J.M.D. Hérnia diafragmática em pequenos animais: casuística do Hospital Veterinário da Universidade Federal de Campina Grande. Patos: UFCG, 2014. 42f. Tese (MONOGRAFIA) – Universidade Federal de Campina Grande, Patos, 2014.
FOSSUM, T. W. Cirurgia do sistema digestório. In: Cirurgia de pequenos animais. 3ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2008. Cap. 30, p. 903-906.
GERALDINE, B.; JOHNSON, K. A. Hérnia Diafragmática. In: SLATTER, D. Manual
de Cirurgia de Pequenos Animais. Vol 2 3. ed. Barueri, SP: Manole, 2007. Cáp.33,
p. 471-484.
HARTMANN, H, F. A importância do estudo radiográfico no diagnóstico e
escolha de abordagem de hérnia diafragmática – relato de caso. In: Simpósio
nacional de diagnóstico por imagem em medicina veterinária, 4, 2011. Santa Maria. Santa Maria: Simpósio nacional de diagnóstico por imagem em medicina veterinária, 2011. p.1-4.
LAVADOURO, J, H, B.; et al. Hérnia diafragmática traumática em felino. Revista de
Ciências Agroveterinárias, Lages, v. 13, p.53-54, 2013.
MULLER, D. C. M. Hérnia Diafragmática. In: SCHOSSLER, J. E. W.; Conceitos
Básicos de Clínica Cirúrgica Veterinária. Santa Maria: Editoraufsm, 2013. Cáp.9
p. 75-78.
RODRIGUES, L. S; SILVA, Souza, R, R; CAMPOS, A, G. Hérnia Diafragmática em
cães - Relato de caso. V.11, n.2, 2014.Nucleus. FAFRAM .Disponível em:
<http://www.nucleus.feituverava.com.br/index.php/nucleus/article/view/1246/1468>. Acesso em: 11 out. 2017.
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3.2 CASO CLÍNICO 2
Úlcera de córnea com descemetocele em um cão – Relato de Caso
Bruna Silva Mazzarolo, Cristiane Elise Teichmann
3.2.1 Introdução
Os olhos são órgãos sensitivos de muita complexidade, são protegidos por estruturas ósseas, musculares e cutâneas. As pálpebras e a conjuntiva fazem parte dos órgãos acessórios oculares, onde a conjuntiva é a membrana da mucosa ocular a qual faz o revestimento das porções mais internas das pálpebras superior e inferior. A conjuntiva possui rica vascularização e permite movimentos suaves, também constitui uma barreira física e protetora para o interior do olho (CUNHA, 2008).
O olho é dividido em três camadas, onde a mais interna é chamada de túnica nervosa que é constituída pela retina e possui comunicação com o nervo óptico, a camada média é chamada de túnica vascular ou úvea a qual é dividida em coróide, corpo ciliar e íris, e a porção mais externa dos olhos é a túnica fibrosa que é composta pela córnea transparente com suas multicamadas, e a esclera de coloração branca e opaca (CUNHA, 2008; HEDLUND, 2008; SAMUELSON, 2007).
A córnea é o componente refrativo mais importante do olho, avascular, brilhante, lisa, transparente e com distintas camadas. A primeira camada é o filme lacrimal pré-corneano ou epitélio anterior, a segunda é o epitélio, a terceira o estroma, a quarta é a membrana de descemet e o endotélio constitui a quinta e última camada da córnea (MOORE, 1996; SLATTER E DIETRICH, 2007; CUNHA 2008).
Devido à córnea estar localizada na porção mais externa do bulbo ocular, está mais susceptível a ser lesionada. A úlcera de córnea é uma das doenças mais frequentes na rotina clínica, podendo levar a perda da visão se não receber o devido tratamento. A etiologia desta doença é multifatorial, e dependendo da gravidade da
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lesão a terapia medicamentosa pode não ser suficiente, sendo necessário o tratamento cirúrgico (ALBUQUERQUE, 2011).
Os sinais clínicos comumente encontrados em animais com úlcera de córnea são o blefarospasmo, fotofobia, epífora, opacidade da córnea, desconforto e dor ocular. O diagnóstico consiste em aspectos clínicos como a presença de blefarospasmo, circunstância de início da lesão e alterações na aparência do olho. Para auxiliar no diagnóstico pode-se corar a córnea com fluoresceína, este medicamento irá se ligar ao estroma da córnea, porém não irá corar o epitélio ou a membrana de descemet (KERN, 2008; BERCHT, 2009).
Os traumas oculares são uma das causas mais comuns de lesão na córnea, estas lesões podem ter sérias consequências, como ocasionar uma úlcera profunda, sinéquia anterior, descemetocele, glaucoma, catarata e endoftalmite. A úlcera de córnea pode ser classificada de acordo com o comprometimento das camadas corneanas. Se a lesão na córnea for classificada como superficial a terapia medicamentosa pode ser suficiente para a cicatrização do tecido, porém, se a lesão for classificada como profunda, a melhor opção é o procedimento cirúrgico (KERN, 2008; KOVACS; MARQUES; ROSA, 2015; JACINTO et al., 2016).
Existem diversas técnicas que podem ser empregadas para o tratamento de lesões na córnea, como o flap conjuntival, uso de enxertos, ceratoplastia e materiais biológicos. Dentre estas, técnicas o flap conjuntival se destaca por propiciar um maior apoio mecânico a área lesionada, pois a conjuntiva é ricamente vascularizada e com isto possibilita uma rápida cicatrização da lesão, além de ser uma técnica de fácil realização e permitir a visualização das estruturas ao redor da lesão (KOVACS; MARQUES; ROSA, 2015; JACINTO et al., 2016).
A descemetocele é classificada como úlcera profunda, esta condição acontece quando a membrana de descemet está exteriorizada e as camadas da córnea o epitélio e o estroma estão comprometidos. Nestes casos a intervenção cirúrgica é indicada como tentativa de manter o bulbo ocular viável e fornecer proteção mecânica e aporte vascular para a recuperação e cicatrização da lesão (JACINTO et al., 2016).
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O objetivo deste trabalho é relatar um caso de úlcera de córnea com descemetocele em um cão, acompanhado durante a realização do Estágio Final Supervisionado em Medicina Veterinária.
3.2.2 Metodologia
Foi atendido no Hospital Veterinário da UNIJUÍ um cão macho da raça Shih Tzu com 1 ano de idade pesando 7,5 kg. A proprietária relatou que notou uma irritação no olho direito do cão, mas não sabia informar desde quando ele estava com esta lesão. A mesma alegou que seria possível algum trauma devido o animal conviver com outros cães.
Ao exame físico geral, o animal não apresentou alterações em ausculta pulmonar e cardíaca, mucosas rosadas e temperatura retal dentro dos parâmetros fisiológicos para a espécie, os linfonodos palpáveis também estavam sem alterações. Ao realizar o exame dos globos oculares o olho esquerdo estava sem alterações, já no olho direito, o animal apresentava blefarospasmo, tinha um maior lacrimejamento, hiperemia conjuntival e neovascularização, também foi observado uma lesão na córnea de coloração esbranquiçada, e uma protuberância de coloração avermelhada a cima da lesão.
Com base na avaliação clínica e oftálmica suspeitou-se de úlcera de córnea com descemetocele, então a médica veterinária optou pela realização do exame de fluoresceína para visualizar a área lesionada, o qual confirmou a suspeita clínica de úlcera de córnea com descemetocele.
Após a realização do exame de fluorescência, foi indicado o tratamento cirúrgico com recobrimento da lesão com flap conjuntival pediculado, o qual foi agendado para o dia seguinte da consulta. Na manhã do dia seguinte o animal internou para realização de exames pré-cirúrgicos como hemograma e bioquímico (creatinina, FA e ALT).
Para a realização do recobrimento da lesão foi realizado acesso venoso e fluidoterapia ajustada para 10ml/kg/h de solução fisiológica 0,9% NaCl com equipo de infusão microgotas. Como MPA foi aplicado meperidina 3mg/kg e acepromazina 0,02mg/kg pela via IM.
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Para a indução anestésica foi utilizado propofol na dose de 5mg/kg IV, o animal foi entubado com traqueotubo nº 5,5e mantido com anestesia inalatória com isofluorano ao efeito, em sistema aberto com ventilação assistida. Como anestésico local foi utilizado o cloridrato de tetracaína 2 gotas no olho direito e para auxílio da analgesia foi administrado meloxicam 0,2mg/kg SC. Como antibiótico foi aplicado cefazolina 30mg/kg IV.
Para o procedimento cirúrgico, o animal foi posicionado em decúbito lateral. Antes de iniciar a técnica cirúrgica, foi feita a coloração da lesão com fluoresceína, para avaliar a localização exata da lesão assim como a sua extensão. Iniciou-se a preparação do retalho conjuntival, segurando a conjuntiva com uma pinça a aproximadamente 2mm do limbo, sendo que este retalho foi feito com poucos milímetros maior do que o defeito a ser coberto. Após a preparação do retalho conjuntival, o mesmo foi delicadamente tracionado para recobrir toda a extensão da lesão e iniciar a sua incisão junto à córnea.
Antes do retalho ser posicionado sobre o defeito, a lesão foi levemente debridada para remoção de material necrosado, logo após, foi iniciado a sutura do retalho da conjuntiva sobre a córnea, de maneira que recobriu toda a lesão. O fio utilizado foi o poliglactina 910 nº 7-0 em pontos isolados simples sem atravessar a córnea, a sutura da conjuntiva no local do flap foi realizado com o mesmo fio e padrão.
O animal teve uma boa recuperação anestésica, para o pós-operatório foi utilizada a tobramicina 1 gota no olho direito a cada hora. O paciente teve alta no mesmo dia em que foi realizada a cirurgia. Algumas recomendações foram passadas a proprietária, como o uso de colar elizabetano, administração de meloxican 0,5mg/kg (VO) SID, por dois dias, com inicio no dia seguinte de sua alta também foi receitado a tobramicina 1 gota no olho direito a cada 2 horas durante 7 dias, e retorno em 10 dias.
O paciente retornou no dia marcado, e então foi feita a avaliação do flap conjuntival, estando de boa aparência e apresentando cicatrização, foi definido que o flap seria retirado após 10 dias. Após 20 dias da cirurgia, o retalho conjuntival foi retirado.
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Para o procedimento de retirada do retalho conjuntival foi realizado acesso venoso e fluidoterapia ajustada para 10ml/kg/h de ringer lactato com equipo de infusão microgotas. Como medicação pré-anestésica (MPA) foi utilizado acepromazina 0,03mg/kg e petidina 3mg/kg IM. Para indução e manutenção da anestesia foi utilizado propofol na dose de 5mg/kg IV. O anestésico local, analgesia e antibiotiótico foram os mesmos utilizados no primeiro procedimento.
Os pontos foram retirados e a córnea descoberta, a conjuntiva em excesso originada do retalho conjuntival foi aparada. Após a retirada do retalho conjuntival foi feito o teste de fluoresceína, onde não foram identificadas lesões, evidenciando, portanto a cura da lesão e a regressão da membrana de descemet.
3.2.3 Resultados e Discussão
As patologias da superfície ocular são frequentemente relatadas em cães braquicefálicos, devido a maior exposição do bulbo do olho e lagoftalmia os Shih Tzus é uma das raças mais acometidas (KOBASHIGAWA, 2014; CUNHA, 2008). A causa mais comum de perda de visão em cães é devido a ulcerações corneanas. A etiologia desta patologia inclui diversos tipos de traumas, defeitos palpebrais, lesões químicas, produção lacrimal inadequada e infecções bacterianas (BERCHT, 2009; KERN, 2008). O animal do presente relato estava dentro das casuísticas de raças mais acometidas, já que era da raça Shih Tzu e acredita-se que sua lesão na córnea foi de origem traumática.
As ulcerações corneais superficiais não complicadas, geralmente ocorrem devido algum trauma menor, como a irritação por agentes químicos, anormalidades dos cílios e/ou pálpebras. Estes tipos de úlceras tendem a cicatrizar rapidamente e a formação de cicatriz é mínima. Já as úlceras profundas complicadas, também chamadas de persistentes ou indolentes, cicatrizam lentamente e tendem a recidivar. A diferenciação destes tipos de lesão é por suas características apresentadas, a úlcera de córnea complicada possui a borda elevada circundando o epitélio o qual não esta aderida ao estroma corneal. As úlceras não complicadas podem ser tratadas com medicamentos, já as complicadas necessitam de intervenção cirúrgica (CUNHA, 2008). A úlcera de córnea do animal relatado foi classificada como complicada, já que houve exposição da membrana de descemet,
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indicando o acometimento das camadas internas da córnea, sendo assim o animal necessitou do tratamento cirúrgico.
As lesões traumáticas da córnea podem provocar danos focais ou difusos em algumas ou até mesmo em todas as camadas da córnea, podendo iniciar uma série de complicações patológicas levando ao aparecimento de úlcera complicada ou profunda (KERN, 2008). Os animais com úlcera de córnea geralmente apresentam dor e desconforto ocular, fotofobia, blefarospasmo, epífora, descarga ocular, neovascularização, perda da transparência da córnea e hiperemia conjuntival (BERCHT, 2009; MAGGS, 2007).
A realização do diagnóstico é feito pela associação dos sinais clínicos, resultados obtidos no exame ocular e na verificação da integridade da córnea com uso de corantes específicos (BERCHT, 2009; MAGGS, 2007). O cão relatado teve como sinais clínicos o blefarospasmo, descarga ocular, hiperemia conjuntival, opacidade da córnea e neovasularização, como descrito em literatura. Segundo Cunha, (2008) a presença de neovascularização indica a presença de úlcera complicada.
A coloração da córnea com fluoresceína sódica a 2% é indicada quando houver dor e vermelhidão ocular, anormalidades e lesões na córnea, com o objetivo de diagnosticar a presença da úlcera, já que é um medicamento hidrofílico que se liga ao estroma da córnea, porém o corante não se liga ao epitélio e a membrana de descemet, pois estas membranas são lipofílicas. Se as camadas mais profundas como a membrana de descemet ou o endotélio estiverem acometidas pela úlcera, a lesão aparecerá como um halo, rodeando todo o diâmetro da lesão, pois as membranas inferiores ao estroma também são lipofílicas, sendo assim, o corante não é fixado (WILKIE, 2008; CUNHA, 2008). O diagnóstico do paciente deste relato foi uma associação dos sinais clínicos e exame de fluoresceína, a qual corou com um verde intenso, brilhante e circular no local da lesão na córnea, evidenciando úlcera de córnea profunda. Acima da região lesionada observou-se uma protusão de coloração avermelhada, a qual não corou com o corante de fluoresceína, revelando a descemetocele.
O tratamento para úlceras de córnea visa salvar a integridade do globo ocular, conservando a visão e função da córnea (BERCHT, 2009). O retalho conjuntival
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pediculado tem seu uso indicado para úlceras de córnea profundas, descemetoceles e rupturas, por fornecer uma proteção à lesão, suporte tecidual para as ulcerações, suprimento sanguíneo, prevenir a progressão da úlcera, além de ser uma fonte de fibroblastos para cicatrização secundária, porém, impedem a capacidade plena da visão no olho acometido com a lesão (BRAGA et al., 2004; KERN, 2008; HEDLUND, 2008). O objetivo da cirurgia do flap conjuntival, é de dissecar uma membrana fina de conjuntiva bulbar e posiciona-la sobre a lesão da córnea de modo que a cubra totalmente (MOORE, 1996). Para o tratamento do paciente deste relato, foi realizado o flape pediculado conjuntival, o qual recobriu a ulceração e a descemetocele.
Existem outros tipos de retalhos conjuntivais, como o flape de avanço, flape em pedículo, flape em ponte e o conjuntival em 360º o qual recobre toda a córnea. A escolha do melhor falpe a ser utilizado irá ser de acordo com o tamanho e localização da lesão na córnea (MOORE,1996). A escolha do flape pediculado no cão relatado foi devido à lesão não ser muito extensa e sua localização não ser centralizada.
A anestesia geral é utilizada para procedimentos oftálmicos, e até mesmo para remoção da sutura e remoção de corpo estranho superficial. O objetivo da anestesia em procedimentos cirúrgicos oculares é o relaxamento dos músculos extraoculares. Este relaxamento é importante em cirurgias de córnea, pois permite a posição neutra dos olhos e mantém a pressão intraocular. A indução anestésica com propofol é indicado, pois permite o relaxamento dos músculos extraoculares e aumentam o fluxo aquoso, diminuindo assim a pressão intraocular, o mesmo princípio se aplica a manutenção anestésica com isoflurano. O protocolo anestésico do paciente foi realizado conforme descrito em literatura.
Após o procedimento cirúrgico deve ser utilizado antibióticos de amplo espectro de uso sistêmico, subconjuntivais ou tópicos como a tobramicina ou ciprofloxacina, em úlceras profundas o uso é indicado a cada 1 ou 2 horas. Também é indicado o uso da atropina de uso tópico a cada 8 ou 12 horas durante 5 dias, pois este medicamento causa o relaxamento da musculatura ocular evitando com isto a dor. Orienta-se o uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINES), pois reduzem as chances de haver uveíte anterior além de inibir a dor e inchaço conjuntival e palpebral (CUNHA, 2008; HEDLUND,2008). O tratamento pós-cirúrgico do canino do
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presente relato foi através da antibioticoterapia de uso tópico tobramicina a cada hora até o momento da sua alta, a qual foi no mesmo dia do procedimento cirúrgico, após foi prescrito o seu uso a cada 2 horas por 7 dias e também foi receitado ao paciente o uso do anti-inflamatório não esteroidal (AINE) meloxican 0,5mg/kg 1 comprimido a cada 24horas por dois dias.
O processo de cicatrização da córnea envolve dois estágios, onde o primeiro é a restauração da camada epitelial, e a segunda é o restabelecimento da espessura normal da córnea. Os cuidados pós-operatórios são fundamentais para a cicatrização da córnea, a recuperação deve ser lenta e tranquila, prevenindo a ocorrência de autotraumatismos, com o uso de colar elizabetano. Após a completa cicatrização corneana, pode ser utilizado corticosteroides tópicos para reduzir a vascularização e abreviar a clarificação da córnea (VESTRE, 1996; MOORE,1996). A tutora do animal deste relato foi orientada com os devidos cuidados pós-operatórios do animal, assim como o uso do colar elizabetano intermitentemente.
As complicações pós-cirúrgicas de flapes conjuntivais são incomuns, porém podem ocorrer se a debridação da lesão na córnea for inadequada e se permanecer tecido infectado e necrosado, ou também se a dissecação da conjuntiva for calculada de tamanho desproporcional a lesão, causando assim uma tensão excessiva no flape e uma cobertura insuficiente da lesão. O prognóstico é favorável desde que a técnica utilizada seja corretamente executada, e os cuidados pós-operatórios atendidos (MOORE, 1996; HEDLUND, 2008). O paciente teve uma boa recuperação pós-operatória, após 20 dias da cirurgia o retalho pediculado conjuntival foi retirado, revelando a regressão da lesão.
3.2.4 Considerações Finais
O diagnóstico de úlcera de córnea profunda com descemetocele no animal deste relato foi realizado através de uma associação dos sinais clínicos por ele apresentado e da realização do exame de fluoresceína. A terapia instituída através da intervenção cirúrgica com a escolha da técnica de flape conjuntival pediculado se mostrou eficaz, visto que teve uma regressão da lesão e da membrana de descemet. O correto diagnóstico associado ao tratamento adequado resultou em uma boa recuperação do animal.
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Palavras-chave: Úlcera de córnea; fluoresceína; córnea; descemetocele. Keywords:Corneal ulcer; fluorescein; cornea; descemetocele.
3.2.5 Referências
ALBUQUERQUE, L. Recobrimentos Conjuntivais em Cães e Gatos. 43 f. Monografia (Graduação) - Curso de Medicina Veterinária, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, 2011.
BERCHT, B. S. Úlcera de Córnea Profunda em Cães. 2009. 35 f. Monografia (Graduação) - Curso de Medicina Veterinária, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, 2009.
BIRCHARD S. J.; SHERDING. G. R. Manual Saunders de clínica de pequenos
animais. In: KERN. T. J.; Afecções da Córnea e Esclera. 3ª edição. São Paulo:
Editora Roca, 2008. cap. 134, Pág.1376-1380.
BRAGA, A. V. F.; et al. Ceratoplastia com Enxerto Autógeno Lamelar Livre de Córnea e Pediculado de Conjuntiva Fixados com Adesivo de Cianoacrilato em Cães. In: Ciência Rural, n.4., 2004, Santa Maria, p.1119-1126.
CUNHA, O. Manual de Oftalmologia Veterinária. Palotina: Universidade Federal do Paraná, 2008. 88 p.
HEDLUND, S. C. Cirurgia do Olho. In: FOSSUM, T. W. Cirurgia de pequenos
animais. 3 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2008. Cap.16, Pág. 260-266.
JACINTO, D.K et al. Flap Conjuntival para Tratamento de Descemetocele em Cão - Relato de Caso. In: Congresso Científico da Região Centro-Ocidental do Paraná, 2016, Campo Mourão. Anais...Campo Mourão/PR VII CONCCEPAR. P. 1.
KOBASHIGAWA. K. K. Parâmetros Oftálmicos em Cães Adultos da raça Shih
Tzu. 2014. 46 f. Dissertação Mestrado em Cirurgia Veterinária-Universidade
Estadual Paulista, Jaboticabal, 2014.
KOVACS, T. A. S.; MARQUES, D. R. C.; ROSA C. L. Flap Conjuntival para Tratamento de Úlcera Profunda em Cão - Relato de Caso. In:Encontro Internacional de Produção Científica UniCesumar, n.9., 2015, Maringá. Anais…Maringá/PR: Editora UniCesumar, 2015.p. 4-8.
MAGGS, J. D. In: SLATTER, D.; Manual de Cirurgia de Pequenos Animais, vol 2. São Paulo: Editora Manole, 2007. Cáp. 88 Pág. 1341.
MOORE, P.C.; Crurgia da Conjuntiva. In: BOJRAB, J. M.; Técnicas Atuais em
Cirurgia de Pequenos Animais. 3ED. São Paulo: ROCA, 1996. Cap. 8, Pág. 74-79.
SAMUELSON. D. A.; Tratado de Histologia Veterinária. Rio de Janeiro: Editora Elsevier, 2007. Pág. 471-476.
SLATTER, D. E DIETRICH, U. In: SLATTER, D.; Manual de Cirurgia de Pequenos
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VESTRE, A. W.; Cirurgia da Córnea. In: BOJRAB, J. M.; Técnicas Atuais em
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4. CONCLUSÃO
O Estágio final é a última e mais importante etapa da graduação. Pois é através do estágio que observamos e desenvolvemos atividades estudadas durante todo o curso. O contato com os médicos veterinários nos dá uma prévia da rotina e da realidade da profissão. O conhecimento adquirido durante o período do estágio final foi muito importante para o desfecho da vida acadêmica.
As atividades desenvolvidas e acompanhadas na rotina do médico veterinário proporcionaram a construção de uma conduta ética frente a cada caso acompanhado.
A realização do estágio no Hospital Veterinário da Unijuí foi de grande valia para minha formação profissional e pessoal, especialmente pelo convívio com profissionais capacitados, que estão sempre dispostos a discutir sobre diversos casos, além de estarem em constante busca de aprendizado e atualização para se tornar mais qualificado a cada dia. O HV- Unijuí, tem uma alta casuística de atendimentos o que faz com que a rotina seja excelente para acompanhar diversos casos clínicos e cirúrgicos.
A área clínica e cirúrgica de pequenos animais está em constante atualização, os proprietários dos animais estão cada vez mais informados e repletos de dúvidas, e isto exige um profissional atualizado, que busca constantemente conhecimento, pois o mercado de trabalho procura os melhores profissionais, com especializações, e com o melhor tratamento para cada caso atendido.
Concluindo, o estágio final me trouxe a certeza de que escolhi a profissão correta. O estágio foi de extrema importância, pois trouxe amadurecimento e conhecimentos que levarei para minha vida profissional como Médica Veterinária.
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ANEXO A - DIAGNOSTICO RADIOLÓGICO DO ANIMAL COM HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA
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ANEXO B - RADIOGRAFIA DO PÓS OPERATÓRIO DO ANIMAL COM HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA
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ANEXO C - ABERTURA DA CAVIDADE ABDOMINAL COM VISUALIZAÇÃO DA HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA
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ANEXO D - COLORAÇÃO DA ÚLCERA DE CÓRNEA COM DESCEMETOCELE ATRAVÉS DO TESTE DE FLUORESCEÍNA
