Subsídios para mudanças do modelo
de assist ência psiquiát rica
Ele me nts fo r chang ing a p re vailing p sychiatric
care mo d e l
1 Departam en to de En sin o d e Grad u ação,
Un iversid ad e d o Estad o d o Rio d e Jan eiro.
Ru a São Fran cisco Xavier 524, Rio d e Jan eiro, RJ
20559-900, Brasil. ffreitas@u erj.br
Fern an d o Ferreira Pin to d e Freitas 1
Abst ract Th is stu d y p resen ts th e resu lts of research d on e at th e Ped ro II Psych iatric Cen ter in 1995, a s p a rt of a p a rt n ersh ip b et w een t h e Cen t er a n d t h e Un iv ersid a d e d o Est a d o d o Rio d e Jan eiro. Research in clu d es th e d evelop m en t of a p rofile for in p atien ts based on clin ical an d so-cioecon om ic d ata from p atien t files, em ergen cy w ard assessm en t of th e grou p’s in teractive abili-ties based on W HO p aram eters, an d a critical an alysis of th e p sych iatric care m od el em p loyed in th e Psych iatric Cen ter. W ith th e p sych iatric reform p u rsu ed by m ajor sectors of Braz ilian society, w e in ten d n ot on ly to resp on d to th e econ om ic/ad m in istrative irration ality created by “h osp ital-cen trism ”, bu t esp ecially to m eet th e n eed s of p atien ts, h ealth p rofession als, an d society in gen er-al in m ovin g aw ay from a p sych iatric care m od el d om in ated by th e referen ce p attern s of p sych i-atry an d to d e-in stitu tion aliz e m en tal h ealth . Th e resu lts of th is stu d y criticiz e th e biom ed ical m od el an d op en th e d oor to a care m od el en gaged in “p sych osocial reh abilitation”. Th e critical an alysis based u p on th e d ata from th e in vestigation d on e at th e Psych iatric Cen ter sh ou ld be ap -p licable to oth er -p sych iatric h os-p itals in Brazil’s -p u blic an d -p rivate sectors.
Key words Psych iatry; Dein stitu tion alization ; Com m u n ity Psych iatry; Men tal Health
Resumo Este trabalh o ap resen ta os resu ltad os d a in vestigação realizad a n o Cen tro Psiqu iátrico Ped ro II (CPPII), d u ran te o an o d e 1995, com o p arte d o con vên io Uerj/CPPII. A in vestigação en -globa u m a con st ru çã o d o p erfil d a clien t ela h osp it a liz a d a , segu n d o os d a d os clín icos e sócioecon ôm icos qu e con stam n os p ron tu ários; u m a avaliação d as cap acid ad es in terativas d a clien -tela n o Pron to-Socorro Psiqu iátrico, d e acord o com critérios recom en d ad os p ela OM S; e, fin al-m en te, u al-m a an álise crítica d o al-m od elo d e assistên cia eal-m u so n o CPPII. Coal-m a reforal-m a p siqu iátri-ca q u e v em sen d o ob jet o d e lu t a d e sign ifiiátri-ca t ivos set ores d a n ossa socied a d e, p ret en d e- se n ã o ap en as resp on d er à irracion alid ad e econ ôm ico-ad m in istrativa gerad a p elo ‘h osp italocen trism o’, m as, sobretu d o, aten d er às n ecessid ad es d a clien tela, d os p rofission ais d e saú d e e d a socied ad e em geral. Tais n ecessid ad es equ ivalem su bstan cialm en te a d esin stitu cion aliz ar a saú d e m en tal d o m od elo d e assistên cia d om in ad o p or qu ad ros d e referên cia d a p siqu iatria. Os resu ltad os d a in vestigação aqu i d escritos e ex p licad os criticam os in d icad ores con stru íd os segu n d o o m od elo d e cu ra e abrem p ersp ectivas p ara u m m od elo d e assistên cia com p rom etid o com a reabilitação p sicossocial d a clien tela. A an álise crítica efetu ad a com base n os d ad os d a in vestigação feita n o CPPII é m u ito p rovavelm en te exten siva aos ou tros h osp itais p siqu iátricos d a n ossa red e p ú blica e p rivad a.
Considerações preliminares
O ponto de partida
A p resen te in vestiga çã o tra b a lh a co m u m d o s cen tros d e in teresse d a reform a p siqu iátrica n o Bra sil: a q u a lid a d e d o s in d ica d o res em p rega -d os. Trata-se -d e u m -d os asp ectos críticos -d a re-form a, p orqu e os in d icad ores exp ressam o m o-d o co m o a in stitu içã o p siq u iá tr ica co n stró i o seu ob jeto d e in terven ção. Qu em é a su a clien -tela? Qu al é a d em an d a? Com o são p lan ejad as as p restações d e serviço? Com qu e fin alid ad es? Com o se avalia o qu e é feito?
Algu m as idéias diretrizes orien taram a p ers-p ectiva d os in vestiga d ores. Um a d ela s é q u e a refo rm a d o n o sso sistem a d e a ssistên cia em sa ú d e m en ta l está sen d o im p lem en ta d a co m u m sign ifica tivo a tra so h istó rico. Visa -se a d e-qu ar o n osso sistem a de assistên cia à ten dên cia u n iversal de su p eração do ‘h osp italocen trism o’, p or m eio d a con stru ção d e u m a red e d e servi-ço s d e n a tu reza co m u n itá ria e co m p reen siva . Há d écad as, as ch am ad as socied ad es d e cap i-talism o avan çad o, ou p ós-in d u striais já se d era m co n ta d a irera cio n a lid a d e eco n ô m ico a d -m in istra tiva d e o rga n iza r o siste-m a d e a ssis-tên cia p siq u iá trica segu n d o os p a râ m etros ti-râ n ico s im p o sto s p elo h o sp ita l p siq u iá tr ico, b em com o d os im p erativos éticos e terap êu ti-cos d e su p eração d o p arad igm a d e cu ra qu e ca-racteriza a m ed icin a m en tal. O p ap el d o h osp i-tal p siqu iátrico p erm an ece h egem ôn ico n o sistem a p siqu iátrico brasileiro. Con seqü en sistem en -te, sã o esca sso s o s ser viço s q u e p ro m ovem a reab ilitação p sicossocial d a clien tela, n a m aio-ria d a s vezes restrito s a o â m b ito d o h o sp ita l p siq u iátrico. Não é p or acaso q u e em n ossa li-teratu ra p ou co se d iscu te sob re os in d icad ores qu e en focam a clien tela segu n d o os qu ad ros d e re fe rê n cia q u e ga ra n te m a d e sin stitu cio n a li-zação d a d oen ça m en tal.
Um a segu n d a id éia d iretriz é q u e o p a p el rep resen tad o p ela in stitu ição in vestigad a p ara a assistên cia p ú b lica n o Rio d e Jan eiro, isto é o Cen tro Psiqu iátrico Ped ro II (CPPII), n ão d ifere su b stan cialm en te d o qu ad ro geral d a assistên -cia p siqu iátrica n o País. Trata-se d e u m gran d e com p lexo d e u n id ad es h osp italares, com a res-p on sab ilid ad e d e res-p restar assistên cia res-p ara m ais d e d o is m ilh õ es d e p esso a s. Co n ta co m u m Pron toSocorro Psiqu iátrico com o p orta d e en -tra d a p a ra o siste m a , co m d o is co m p o n e n te s organ izacion ais, a En ferm aria d e Em ergên cia e a En ferm a ria d e Acolh im en to d a Crise. Ofere-cem -se p resta ções d e serviço a m b u la toria l d e segu n d a a sexta-feira. E, p ara a p op u lação com h o sp ita liza çã o d e m éd io o u lo n go p ra zo, h á
três u n id ad es com u m total d e cerca d e trezen -to s in tern o s. É b em verd a d e q u e im p o rta n tes in iciativas vêm sen d o im p lem en tad as n as ú lti-m as d écad as. Várias u n id ad es foralti-m d esativa-d as ou recon vertiesativa-d as p ara fin aliesativa-d aesativa-d es q u e n ão são aqu elas d o m od elo asilar, com o é a Casa d o En gen h o, estru tu ra d a p a ra ser u m ‘h o sp ita l-d ia’, ou o Cen tro Com u n itário, u m an tigo p avi-lh ão asilar, q u e ab riga u m con ju n to d e en tid a-d es a-d a sociea-d aa-d e civil organ izaa-d a; h á ain a-d a as p e n sõ e s p ro te gid a s, o u e n tã o a Esco la Mu n i-cip a l q u e a ten d e a s cria n ça s d a co m u n id a d e. Ap esar d essas e ou tras in iciativas, à m ed id a em q u e ela s se rep ro d u zem n o s ‘q u a d ro s d e ex-p eriên cia’ h osex-p italares, a clien tela ex-p erm an ece sen d o assistid a segu n d o os in d icad ores d a m e-d icin a m en tal.
A terceira id éia d iretriz é q u e q u em receb e e se rela cio n a co m a clien tela n ã o é a h istó ria d a in stitu içã o, m a s seu s a to res in stitu cio n a is, segu n d o u m a d eterm in a d a a ten çã o orga n iza -d a. É p or isso qu e -d eci-d im os recon stru ir a rela-ção in stitu irela-ção/ clien tela, tom an d o com o referên cia o s in d ica d o res q u e co n sta m d o s p ro n tu á rio s, ign o ra n d o p ro p o sita d a m en te even -tu ais artigos sob re o CPPII.
Fin alm en te, a equ ip e d e in vestigad ores b alh ou com a id éia d e qu e é n a p orta d e en tra-d a q u e a h istó ria tra-d a clien tela n a in stitu içã o é d efin id a , n a m a io ria d o s ca so s. To m o u se co m o am ostra u m con ju n to d e p acien tes q u e in -gressa ra m n a in stitu içã o p elo Pron to-Socorro Psiq u iátrico e acom p an h ou -se a su a trajetória ten d o p or b ase os d ad os d os seu s p ron tu ários.
O bjet ivos
a) Descrever a clien tela h o sp ita liza d a n o CPPII, segu n d o os in d icad ores u tilizad os p ela in stitu ição.
b ) Descrever e avaliar as d em an d as d a clien te-la , segu n d o in d ica d o res a ltern a tivo s p ró p rio s d a reab ilitação p sicossocial.
Det erminação das amost ras
b ) Para d escrever e avaliar as cap acid ad es in -terativas d a clien tela, a equ ip e en trevistou u m a ou tra am ostra d e 21 casos, igu alm en te d e in d i-víd u o s in gresso s via p ro n to -so co rro, d u ra n te u m p eríod o d e d ois m eses em 1995.
Desenho dos inst rument os
a) Para traçar o p erfil d a clien tela segu n d o os p arâm etros vigen tes n a in stitu ição, u tilizaram -se o s p ro n tu á rio s co m o in stru m en to. É d e -se esp erar qu e estejam registrad os em cad a p ron -tu ário tod os os d ad os con sid erad os relevan tes sob re o p acien te e a su a h istória d e vid a, sob re a s circu n stâ n cia s im ed ia ta s d a su a cr ise, o d iagn óstico e o p rogn óstico con stru íd o, os p roced im en tos terap êu ticos ad otad os e, fin alm en -te, os d ad os sob re a recu p eração d o p acien te. b ) Pa ra a a m o stra d a clien tela , a n a lisa d a se -gu n d o os critérios altern ativos d a reab ilitação p sicossocial, u tilizou -se a escala OMS/ DAS. Tal escala, elab orad a p ara a avaliação d e in cap aci-d aaci-d e p siqu iátrica, é com p osta p or u m qu estio-n á rio sem i-estru tu ra d o, a b o rd a estio-n d o o q u e é n orm ativam en te esp erad o d o com p ortam en to d e tod o e q u a lq u er in d ivíd u o d o m esm o sexo, id a d e e a m b ien te sócio-cu ltu ra l. Brevem en te, com a escala, são avaliad os o com p ortam en to glob al e o d esem p en h o d e p ap éis sociais. As in -form ações sob re a con d u ta d o p acien te n o ú l-tim o m ês qu e an teced e à crise id en tificad a p e-la in stitu içã o d evem ser o b tid a s d e u m in fo rm an tech ave, con firrm ad as p elo p acien te. A en -ferm agem tam b ém d eve ser en trevistad a sob re o com p orta m en to d o in d ivíd u o d u ra n te o p e-ríod o d e h osp italização. As resp ostas são cota-d a s segu n cota-d o u m a esca la cota-d e gra vicota-d a cota-d e q u e va i d e 0 a 5, o u seja , n en h u m d istú rb io, d istú rb io m ín im o, distú rbio eviden te, distú rbio sério, d is-tú rb io m u ito sério ou d isis-tú rb io extrem o. Para a u n iform ização d os critérios d e avaliação, h ou -ve u m trein am en to p révio d os en trevistad ores, e, p a ra u m a m a io r co n fia b ilid a d e d a le it u ra d o s co n teú d o s d o s en trevista d o s, a s en tas foram sem p re realizad as p or d ois en trevis-tad ores.
M odelo de cura
versus
modelode reabilit ação psicossocial
Desd e q u e Kraep elin d efin iu esq u izofren ia, ou d em ên cia p recoce, h á u n s cem an os atrás, co-m o u co-m a en ferco-m id a d e crô n ica , irrecu p erá vel, com o u m a con d içã o gra d u a lm en te d eteriora d a, h istoricam en te tem h avid o o con fron to en -tre as exp ectativas d e cu ra d irigid as aos p
rofis-sion ais em saú d e m en tal e a su a in cap acid ad e d e cu ra r a s en ferm id a d es m en ta is co n sid era -d a s gra ves. O co ti-d ia n o -d a s rela çõ es en tre o s p rofission ais do tratam en to, os p acien tes e su as fa m ília s é freq ü en tem en te fru stra n te, in sa tis-fatório, tão m in im am en te colab orativo a p on to d e ser a coerção o q u e coord en a as in terações. Na co n vivên cia co m a in stitu içã o p siq u iá-trica, clien tes e fam ílias se en con tram à esp era d e q u e a su a d o en ça d esa p a reça , o u q u e seja cu rada segu n do os term os m édicos. Todos qu e-rem con tin u ar a levar a vid a satisfatoriam en te. E su a s vid a s n ã o m elh o ra m . Vo lta m -se co n tra os p rofission ais d e saú d e m en tal, p orqu e o qu e esp eram n ão ocorre, p orq u e a cu ra está sen d o sem p re p o sterga d a . Po r su a vez o s p ro fissio -n a is se se-n tem igu a lm e-n te fr u stra d o s: a cu ra n ã o o co rre, a d o en ça d esa fia a su a fo rm a çã o p rofission al, o irrecu p erável é a n egação d a su a com p etên cia p rofission al.
O resu lta d o é q u e d e Pin el, Kra ep elin e Freu d aos n ossos d ias con statam os o ab an d o-n o, a o-n egligêo-n cia e a d eterioração. Pou cos p siq u iatras d e fato se d isp õem a tratar d e p acien -tes crôn icos. Há m ais e m ais p acien -tes d escri-tos com o resisten tes ao tratam en to; as fam ílias se d esen gajam d este e a socied ad e se d esin te-ressa p ela sorte d os d oen tes m en tais. Por falta d e altern ativas, d iz-se q u e a p siq u iatria con ti-n u a a exercer o d u p lo m a ti-n d a to d e cu ra e d e con trole social!
A litera tu ra d o s crítico s à p siq u ia tria é ab u n d an te. Do sécu lo XIX até m ead os d o sécu -lo XX, o m an icôm io p siqu iátrico foi con sid era-d o com o a m oera-d aliera-d aera-d e terap êu tica m ais eficaz, reco n h ecen d o -se o seq ü estro, o iso la m en to e a s p rá tica s coercitiva s com o u m m a l n ecessá-rio. Nessa ép oca d a h istória ocid en tal, con sid e-ravse qu e a vid a fora d o asilo era d em asiad a-m en te d u ra e ia-m p ied osa p ara aqu eles coa-m gra-ves p ro b lem a s d e in tera çã o so cia l. O a silo era literalm en te u m local d e refú gio, em b ora o ges-to h u m a n itá rio e civiliza tó rio d e Pin el, rep rod u zirod o p elos q u atro can tos rod o m u n rod o ocirod en -talizad o, ten h a sem p re sid o con testad o p or p a-cien tes (Porter, 1987).
A legitim id a d e d e ta l vio lên cia , d efen d id a co m o ca m in h o p a ra a cu ra , n u n ca d eixo u d e ser con testad a p ela filosofia, p ela ciên cia e p e -las artes. A literatu ra é ab u n d an te.
exp õ e a tese d e q u e a en fer m id a d e m en ta l é u m m ito e qu e a p siqu iatria in stitu cion al d eve-ria ser refu tad a em n om e d o con trato social li-vre m e n te a co rd a d o ; La in g (1967) a rgu m e n ta q u e a esq u izofren ia é em p rin cíp io u m a exp e-riên cia existen cial au tên tica e qu e a p siqu iatria é in cap az d e com p reen d ê-la p or m eio d o m o-d elo m éo-d ico; Coop er (1967) rao-d icaliza a crítica à p siqu iatria ao d en u n ciar a violên cia sistem á-tica p rom ovid a. Na literatu ra fran cesa, u m a re-ferên cia o b riga tó ria é sem d ú vid a Fo u ca u lt (1972), p a ra q u em a h istó ria d a p siq u ia tria é u m exem p la r d a h istó ria d a ra zã o m o d ern a d esd e Descartes, u m a h istória d e violên cia fei-ta em n o m e d a ra zã o. Na litera tu ra ifei-ta lia n a , o n om e qu e p rim eiram en te n os vem à m en te é o d e Fran co Basaglia (1970), p orqu e, além d a su a im p ortân cia com o crítico teórico, h á a su a ob ra p rática d e tran sform ação d o m od elo assisten -cial. Bru xelas, p or su a vez, foi sed e, em 1975, d a o rga n iza çã o d a Red e Altern a tiva à Psiq u ia tria em n ível in tern acion al (Elkaim , 1977).
Se co m p a ra m o s a in stitu içã o p siq u iá tr ica id ealizad a n os tem p os d e Pin el com a in stitu i-ção p siqu iátrica d os d ias atu ais, n as ch am ad as socied ad es p ósin d u striais, n ão faltam evid ên cia s d e q u e a p siq u ia tria vem se tra n sform a n -d o, q u e se -d e se m b a ra ça -d o s ve lh o s m e io s -d e in terven ção in stitu cion al e qu e, graças às n ovas tecn o lo gia s d e co n tro le so cia l, a d a p ta -se a o s atu ais d esafios d e legitim ação (Castel, 1981).
O m o d elo d e cu ra n ã o recu p era . Segu n d o ta l m o d elo, a recu p era çã o é d efin id a em ter-m o s n ega tivo s. Sin to ter-m a s e q u eixa s d eveter-m ser elim in ad os. A d oen ça d eve ser cu rad a ou rem o-vid a. Os p acien tes n ecessitam ser aliviad os d as su a s co n d içõ es e reto rn a r p a ra o seu esta d o p ré-m órb id o, sau d ável, ou , m ais p recisam en te, a o seu esta d o d e n ã o -d o en ça . Nã o o b sta n te, n ã o h á q u a lq u er co n sen so n a co m u n id a d e cien tífica sob re o qu e é a d oen ça, o qu e é a cau -sa, o qu e é a cu ra.
Segu n d o tal m od elo, clien tes, fam ílias, p ro-fission ais d a saú d e e a socied ad e em geral esta-m o s to d o s igu a lesta-m en te co n d en a d o s a ter q u e con viver com o fen ôm en o d os ‘crôn icos’, q u er d izer, com os ‘irrecu p eráveis’. Com ou tras p ala-vras, crôn ico é sin ôn im o d e in vestim en to eco-n ô m ico p erd id o, d e su cessiva s reieco-n tereco-n a çõ es p siqu iátricas, d e vid a sem p ersp ectivas fora d a in stitu ição, d e n ú m eros q u e d en u n ciam a in e-ficiên cia d os agen tes in stitu cion ais. Crôn ico é sin ô n im o d e co n tra d içã o sistem á tica en tre a s exp ectativas d e qu alid ad e d e vid a e os recu rsos d e saú d e d isp on íveis n a socied ad e.
O m o d elo d e cu ra é fa la cio so : o in d ivíd u o n ã o reto rn a a o p resu m id o esta d o -m eta , n em tam p ou co é recu p erad o.
O modelo de reabilit ação psicossocial
O term o rea b ilita çã o p sico sso cia l vem sen d o em p rega d o co m m a is e m a is freq ü ên cia n o cam p o d a saú d e m en tal, en glob an d o u m a varied a d e co n sid erá vel d e p ro gra m a s a ssisten -ciais. Tais p rogram as se d estin am a d iferen tes gru p os d e p essoas, sejam aq u eles trad icion al-m en te con sid erad os p acien tes, ou aqu eles qu e virtu a lm en te p o d em ser co n vertid o s em p a -cien tes p siqu iátricos.
Su a clien tela é a p rop orção sign ificativa d a p o p u la çã o p siq u iá trica q u e co n so m e gra n d e p a rte d e su a vid a litera lm en te co n fin a d a em in stitu içõ es p siq u iá trica s, e ta m b ém o u tro gran d e n ú m ero d e in d ivíd u os q u e exp erim en -tam rep etid as h osp italizações d e cu rta d u ração o u tra ta m en to s ep isó d ico s. H á a in d a a q u eles qu e, p or terem sido p acien tes p siqu iátricos, são p o rta d o res d e u m estigm a q u e refo rça a su a m a rgin a liza çã o n o seio d a co m u n id a d e, b em com o a crescen te p arcela d a p op u lação d a ter-ceira id a d e e o s co n seq ü en tes efeito s d o seu p ro cesso d e en velh ecim en to. Fin a lm en te, fa z p arte tam b ém d e su a clien tela o n ú m ero igu al-m en te crescen te d e in d ivíd u os coal-m d istú rb ios d e in teração social q u e são joven s, d esem p re-gad os e sem p ersp ectivas d e trab alh o, d esp ro-tegid os d o sistem a d e segu ro social, freqü en te-m en te cote-m exp eriên cias cote-m a ju stiça crite-m in al e/ o u a gên cia s d e tra ta m en to d e toxicô m a n o s ( Ta lb ott, 1980; Tu rn er & Wa n , 1993; Ca stillo et al., 1991; Pélicier, 1991).
Tra ta se d e h o m en s e m u lh eres cu ja co m p lexid a d e existen cia l n ã o se red u z a u m co n -ju n to d e sin tom as clín icos.
“O m om en to n o qu al a p essoa em crise vem a ser objeto de aten ção pode ser iden tificado co-m o o p on to d e sico-m p lificação co-m áx ico-m a d a rela-ção. Por u m lad o, o su jeito, p ara se m an ifestar, já veio sim p lifican d o p rogressivam en te a com p lex id a d e d e su a ex ist ên cia sofrid a , red u z in -d o-a a u m certo n ú m ero -de sin tom as; por ou tro lad o, o serviço, seja qu al for, se equ ip ou , com o p or u m efeito d e esp elh o, p ara p erceber e reco-n h ecer esses sireco-n tom as qu e se ap resereco-n tam com o m od elo d e sim p lificação u lterior”(Dell’Acq u a & Mezzin a, 1991:7).
d a au ton om ia, ou ain d a n ecessid ad es d e n atu -reza ju ríd ico-p olítica , com o d ireitos civis e li-b erd ad es (Glasscote, 1971; Marcos, 1983; Roli-b a-tel, 1991; Mun etz & Geller, 1993; Eastm an , 1994). A Asso cia çã o In tern a cio n a l d e Serviço s d e Reab ilitação Psicossocial (IAPRS) id en tifica n o-ve exten siva s ca tego ria s d e ser viço s: ser viço s vo ca cio n a is – trein a m en to p ré-vo ca cio n a l, p rogram as d e em p rego tran sitório, coop erati-vas d e trab alh o, oficin as p rotegid as, p rogram as d e alocação p rofission al; serviços d e alojam en -to – a b rigo s, cen tro s d e em ergên cia , la res d e tem p o p a rcia l, rep ú b lica s, fin a n cia m en to d a casa p róp ria, coop erativas h ab itacion ais en tre os u su ários; serviços sócio-recreativos – trein ar h a b ilid a d es p a ra a s ta refa s co tid ia n a s, ser m em b ro d e ativid ad es au togestion árias, p arti-cip ar d e ativid ad es d e n atu reza d e clu b e social, o u d e a tivid a d es esp o r tiva s e cu ltu ra is; ser vi-ços ed u cacion ais – cu rsos d e ed u cação fu n d a-m en tal, cu rsos d e ed u cação esp ecial; ser viços d e a ju sta m en to p esso a l – geren cia m en to d e ca so, a va lia çõ es d e m eta s d e vid a , a co n selh a -m en to p essoal, -m on itora-m en to d e -m ed icação; se r viço s d e a p o io – co n su lta e e d u ca çã o co m a s fa m ília s, tra b a lh o co m a s ‘red es so cia is’ d e a p o io, a ssesso ria a o s gru p o s d e a u to -a ju d a , acom p an h am en to aos clien tes p ara se con ec-tarem com as in stitu ições com u n itárias; serviço s d e co n ta to – referên cia co m o u tra s a gên -cias, ob ten ção d e tran sp orte n ecessário, realização d e serviços p ara os clien tes, corresp on -d ên cia en tre os m em b ros; serviços -d e orien ta-ção p ara as n ecessid ad es b ásicas – assistên cia aos m em b ros p ara a aq u isição d a alim en tação n ecessá ria , rou p a e a b rigo, p a ra o su sten to fi-n afi-n ceiro, p ara a p rocu ra d os serviços d e saú d e, p ara a p roteção p essoal; serviços d e orien tação d os d ireitos d e cid ad an ia – ad vocacia, p artici-p ação n o artici-p lan ejam en to d os serviços d e saú d e, u rb an os e com u n itários em geral.
M odelo de cura e a client ela do CPPII
Se d ep en d er d a leitu ra d o s p ro n tu á rio s p a ra sab er o qu e se faz n o CPPII, a im p ressão qu e se tem é q u e a q u alid ad e d a p rod u ção está m u ito aqu ém d o esp erad o.
Esp era-se en con trar u m a d escrição p orm e-n orizad a e sistem ática d a cliee-n tela, m as o q u e h á sã o in form a ções gen érica s, d isp ersa s, d esco n tín u a s: a clien tela é d esesco n h ecid a , a s su -cessivas h osp italizações p ou co acrescen tam ao con h ecim en to q u e os técn icos têm d a su a cli-en tela.
Esp era-se qu e o trab alh o d as d iferen tes ca-tegorias p rofission ais seja in terd iscip lin ar, p
o-rém o q u e u m fa z é d esco n h ecid o p elo o u tro : n ão h á articu lação en tre as d iferen tes com p e-tên cias p rofission ais, n ão h á u m a com u n id ad e d e in ten ções e ob jetivos.
Esp era-se qu e as relações sejam h orizon tais e p a rticip a tiva s, en treta n to a a u to rid a d e e o p o d er d o m éd ico p siq u ia tra sã o co n ser va d o s n a h ierarq u ia d as com p etên cias: a b ase d a p irâ m id e está reser va d a a o s p a cien tes e a o s fa -m ilia res; n o s n íveis in ter-m ed iá rio s, estã o o s p aram éd icos, qu e agem literalm en te com o au -xiliares d o p siqu iatra.
Esp erse q u e sejam oferecid as m od alid ad es terap êu ticas ad e acorad o com as n ecessiad a d es clín icas m ú ltip las e d iversificad as d a clien -tela: o q u e m ajoritariam en te é feito é p rescre-ver e ad m in istrar p sicofárm acos.
Esp erase q u e o q u e foi in vestid o n a clien -tela, n o p eríod o d a h osp italização, ten h a n a re-cu p eração p sicossocial o seu critério m aior d e a va lia çã o. O q u e se o b ser va sã o su cessiva s e co n sta n tes rein tern a çõ es. H á a in d a o p ro b lem a d a d esestru tu ração d o sistelem a d e assistên -cia n a cid a d e, o q u e vem ca u sa n d o a u m en to co n sid erá vel d o n ú m ero d e p a cien tes p rove-n ierove-n tes d e ou tras áreas p rogram áticas (Ap s).
A client ela, a crise e a port a de ent rada no sist ema
Ap en as 4% d os casos registrad os são d e in d iví-d u os qu e p rocu ram volu n tariam en te o serviço, 13% so b d em a n d a d e a gen tes d e segu ra n ça (p olícia, corp o d e b om b eiro), 6% acom p an h a-d o s p o r in teressa a-d o s (a m igo s, p o r exem p lo ) e 74%, p elos fam iliares.
O valor d e b ase q u e ju stifica a h osp italiza-ção d o in d ivíd u o é d efin id o segu n d o o sistem a de recon h ecim en to do Pron to-Socorro Psiqu iá-trico (PSP). Tal sistem a fu n cion a n u m a relação esp ecu lar com as qu eixas d a clien tela. A tran s-form ação d a ‘lin gu agem ord in ária’ em d iscu rso ‘sin tom atológico’ p od e ser feita em term os d e so frim en to, d e co m p o rta m en to p ertu rb a d o r ou socialm en te p erigoso, d e estad o d e m iséria e d e m argin alid ad e, d e crise n as relações fam ilia res, d e d ificu ld a d es n o tra b a lh o, d e in co m -p re e n sã o d e ce rta s co n d u ta s, d e in to le râ n cia ao am b ien te.
“Em agrecen d o m u ito, p ou co ap etite, recu sa m edicam en tos, beben do m u ita águ a.”
“A p acien te recebeu alta d o san atório X n a m esm a sem an a, e apesar do u so de m edicam en -tos ap resen ta sin tom as.”
“Está in son e e agressivo, n ão u sa m ed ica -ção.”
“Agressivid ad e com fam iliares, brigas (es-p an cam en to).”
“Qu ebra objetos, recu sa alim en tos e h igien e, tem in sôn ia, risos, alu cin ações e delírios.”
“A pacien te foi in tern ada porqu e os fam ilia-res a aban don aram n a p orta do h osp ital.”
“N ão con segu e d orm ir, n em se alim en tar, qu ebrou d iversos objetos d a casa e tom a ban h o diversas vezes.”
“In ício da doen ça atu al se deu h á an os, pio-ra h á u m m ês, p or ocasião d o falecim en to d o m arido, casados h á 17 an os.”
“Acom p an h an te alega in gestão d e gran d e qu an tidade de bebida alcoólica.”
“Perdeu u m filh o recen tem en te n u m aciden -te de m oto, voltan do a beber e u sar drogas.”
“Fez arru aça e caiu do trem , u so de cocaín a.” O PSP está com p reen d id o p or d ois setores: a Em ergên cia (16 leito s – q u a tro m a scu lin o s, q u a tro fem in in o s, q u a tro in fa n tis e q u a tro d e em ergên cia clín ica) e a En ferm aria d e Acolh i-m en to d a Crise (17 leitos fei-m in in os e os leitos m a scu lin o s d a Un id a d e Ho sp ita l Pro fesso r Ad au to Botelh o – UHPAB).
O n o m e Pro n to -So co rro Psiq u iá trico d iz o q u e se esp era d ele: in terven ções im ed iatas so-b re a crise. Na p rática, a Em ergên cia fu n cion a sob retu d o com o u m a agên cia d e triagem en tre o s q u e terã o o a ten d im en to a m b u la to r ia l, o s qu e serão in tern ados n o CPPII, e p rin cip alm en -te os q u e d evem ir p ara u m a clín ica con ven ia-d a. No p eríoia-d o ia-d e 8 ia-d e agosto a 25 ia-d e setem b ro d e 1995, d os 698 casos, 73% foram tran sferid os p ara as clín icas con ven iad as: u m d ad o q u e d iz m u ito sob re a p orta d e en trad a d o sistem a.
Su as in terven ções terap êu ticas e seu s servi-ços, d efin id os com o d e cu rta d u ração, n ão d is-p õem d e recu rsos n ecessários. Na Em ergên cia n ão resta aos p acien tes sen ão a su a p erm an ên -cia n os leitos, qu an d o n ão são am arrad os. Não existe qu alqu er esp aço d e con vivên cia, d e reu -n iã o, o u d e p riva cid a d e: o co -n texto é d a m a is a b so lu ta p erm issivid a d e. A Em ergên cia é, n a realid ad e, u m a gran d e ‘cela-forte’.
A en trevista d o p siq u ia tra é rea liza d a se -gu n d o os p arâm etros d a sin tom atologia, a fim d e d eterm in ar a esp ecificid ad e, a classificação d os com p ortam en tos e a h om ologação d e p ar-tes d e p rob lem as.
As qu eixas são cod ificad as segu n d o sin ais e sin tom as: h eteroagressão, d elírio p ersecu tório (m ístico, d e gran d eza etc.), estad o d e agitação, alu cin ações, in sôn ia, ab u lia, d issociação, críti-ca ab olid a, au tom atism o, an sied ad e, an gú stia, m ed o, em b otam en to afetivo, com p u lsão, d es-cu id o com a h igien e p essoal, h ip oativid ad e etc.
As co m b in a çã o d e t a is sin a is e sin t o m a s são classificáveis com o en tid ad es n osológicas,
con stru íd as segu n d o o m od elo clín ico d a m e-d icin a som ática: h á o estae-d o-m eta e-d o organ is-m o, d o qu al se d esvia a en feris-m id ad e, qu e se es-p era ser con h ecid o es-p or in d icad ores em es-p írico-an alíticos, ou p or in d icad ores em p íricos in tu i-tivam en te in terp retad os. Segu n d o tais critérios clín ico s, a clien tela d o CPPII está d istrib u íd a d e acord o com a Tab ela 1.
O verd a d eiro d ia gn ó stico, em se tra ta n d o d a clín ica p rop riam en te d ita, é aqu ele qu e con siste n ã o so m en te em reco n h ecer q u e o p a -cien te é a feta d o m a is p o r ta l en fer m id a d e d o qu e p or aqu ela ou tra, com o tam b ém em p ossi-b ilitar a form u lação, com u m a razoável ap roxi-m ação, d e u roxi-m p rogn óstico, ou roxi-m elh or, d e u roxi-m a série d e p ossib ilid ad es d e cu ra – d e retorn o ao esta d o m eta –, em virtu d e d e fa to res – va riá -veis – avaliá-veis d e caso p ara caso.
Em n ú m ero s rela tivo s, h á cerca d e 31% d e ca so s cla ssifica d o s n o gru p o d e o u tra s p sico-ses; 24% d e esq u izo frên ico s; 14,4% d e in d iví-d u os com n eu roses e tran storn os iví-d a p erson ali-d a ali-d e; 9,3% ali-d e a lco o lism o, e a ssim p o r ali-d ia n te. O q u e se esp era? Qu e existam p ersp ectivas d i-feren cia d a s p a ra 1,4% d e o ligo frên ico s, a ssim co m o p a ra 24% d e esq u izo frên ico s o u p a ra 1,0% d e d ep en d en tes d e d rogas. Na Em ergên -cia, n ão se fazem p rogn ósticos, ou seja, estatisticam en te tod os estão h om ogen eizad os segu n -d o o critério -d e au sên cia -d e p rogn óstico – o fa-m igera d o ‘n a d a con sta’. Ta lvez seja p orq u e n o PSP a situ ação d e crise seja a m esm a: tod os são igu alm en te agru p áveis p ara os m esm os p roce
-d im en tos terap êu ticos.
Na Em ergên cia Psiqu iátrica, o p roced im en to tera p êu tico é o m esm o p a ra to d o s o s p a cien tes, com raríssim as exceções, ou seja: con -ten ção e p sicofárm acos.
Reto m em o s a d istrib u içã o d a clien tela d o CPPII a cim a a p resen ta d a . A m esm a d istrib u i-ção p od e ser reap resen tad a d e u m a ou tra m a-n eira , o u seja , co m o a m o rb id a d e se d istrib u i d en tro d e cad a categoria n osográfica.
Tab e la 1
Distrib uição d o s d iag nó stico s d a p o p ulação d o PSP d o CPPII, p o r se xo e id ad e se g und o g rup o d e causas, e m 1994.
Grupo de causas Tot al pacient es (%) Sexo (%) Faixas et árias (%)
Masc. Fe m. 0-11 12-17 18-44 45-64 65 e mais Ig no rad o
Psico se s se nis e p ré -se nis 1,4 1,2 1,6 0,0 0,4 0,3 2,1 17,4 0,6
Psico se s e sq uizo frê nicas 24,8 23,3 26,8 8,3 20,3 28,5 20,1 15,7 21,4
Psico se s afe tivas 5,3 2,3 9,0 0,0 2,0 4,4 8,6 8,5 3,8
O utras p sico se s 31,7 31,9 31,4 25,0 34,6 32,8 29,4 25,8 31,8
Ne uro se s e transto rno s
d a p e rso nalid ad e 14,4 11,3 18,3 12,5 6,5 12,0 17,1 19,9 21,3
Alco o lismo 9,3 15,1 2,2 4,2 0,8 9,2 12,9 3,8 8,1
De p e nd ê ncia d e d ro g as 1,0 1,4 0,4 0,0 3,7 1,2 0,0 0,0 0,9
Fato re s me ntais p o r
d isfunção fisio ló g ica 0,0 0,1 0,0 0,0 0,0 0,1 0,1 0,0 0,0
O lig o fre nias 1,4 1,6 1,2 4,2 7,3 1,4 0,3 0,4 1,9
O utro s transto rno s
não p sicó tico s 0,7 0,9 0,4 0,0 4,1 0,6 0,6 0,0 0,0
Ep ile p sia 5,8 6,4 5,0 33,3 13,0 5,7 4,6 1,7 6,1
Se m d iag nó stico 4,2 4,5 3,8 12,5 7,3 3,7 4,1 6,8 4,2
Po rce ntag e m to tal
d e p acie nte s 100 100 100 100 100 100 100 100 100
6.296 3.478 2.818 24 246 3.570 1.430 236 790
Fo nte : CPPII/ Did am, 1994.
Tab e la 2
Distrib uição d o s d iag nó stico s d a p o p ulação d o PSP d o CPPII, se g und o g rup o s d e causas p o r se xo e id ad e , e m 1994.
Grupo de causas Tot al pacient es Sexo (%) Faixas et árias (%)
Masc. Fe m. 0-11 12-17 18-44 45-64 65 e mais Ig no rad o
Psico se s se nis e p ré -se nis 87 49,4 50,6 0,0 1,1 11,5 34,5 47,1 5,7
Psico se s e sq uizo frê nicas 1.563 51,8 48,2 0,1 3,2 65,1 18,4 2,4 10,8
Psico se s afe tivas 334 23,7 76,3 0,0 1,5 46,7 36,8 6,0 9,0
O utras p sico se s 1.995 55,7 44,3 0,3 4,3 58,7 21,1 3,1 12,6
Ne uro se s e transto rno s
d a p e rso nalid ad e 909 43,3 56,7 0,3 1,8 47,3 27,0 5,2 18,5
Alco o lismo 588 89,3 10,7 0,2 0,3 55,8 31,3 1,5 10,9
De p e nd ê ncia d e d ro g as 60 81,7 18,3 0,0 15,0 73,3 0,0 0,0 11,7
Fato re s me ntais p o r
d isfunção fisio ló g ica 3 100 0,0 0,0 0,0 66,7 33,3 0,0 0,0
O lig o fre nias 91 62,6 37,4 1,1 19,8 56,0 5,5 1,1 16,5
O utro s transto rno s
não p sicó tico s 41 75,6 24,4 0,0 24,4 56,1 19,5 0,0 0,0
Ep ile p sia 363 60,9 39,1 2,2 8,8 56,5 18,2 1,1 13,2
Se m d iag nó stico 262 59,5 40,5 1,1 6,9 50,8 22,5 6,1 12,6
To tal d e p acie nte s 6.296 55,2 44,8 0,4 3,9 56,7 22,7 3,7 12,5
con tas, o CPPII é a in stitu ição p siq u iátrica p ú -b lica d e referên cia p a ra m a is d e d o is m ilh õ es d e cid ad ãos d o Mu n icíp io d o Rio d e Jan eiro!)
A Em ergên cia d o CPPII, n a rea lid a d e, n ã o tem ou tra fu n ção sistêm ica além d e agen ciar a cla ssifica çã o e a d istrib u içã o d a clien tela se -gu n d o critérios d e p ercep ção e d e ju lgam en to alh eios ao qu e cien tificam en te é esp erad o, seja p elo s técn ico s, seja p elo s p a cien tes, p ela s fa -m ílias e p ela socied ad e e-m geral. É arb itrário o d iagn óstico: p ara qu em já teve u m a in tern ação p révia n o CPPII, tom a n d o com o referên cia os p ro n tu á rio s, cerca d e 48,3% d o s d ia gn ó stico s d a d o s em 1994 n ã o rep etem o a n terio rm en te d a d o ; m esm o en tre p a receres d o m esm o p si-qu iatra, cerca d e 15,3% d os d iagn ósticos n ão se rep etem . Feito o d ia gn óstico n ã o h á q u a lq u er reto rn o p a ra q u e o seu a u to r e a in stitu içã o p ossam avaliar o serviço qu e foi p restad o.
Na rea lid a d e, o PSP n ã o co rresp o n d e a o co n ceito d e crise, co rreto d o p o n to d e vista teórico d e recon sid era r a d em a n d a a tra vés d e u m a in vestiga çã o so b re o ‘x’ d a p siq u ia tria : o sofrim en to existen cial d o su jeito, com o u n id a-d e b iológica, m em b ro a-d e u m sistem a, ou su jei-to so cia l. Co m o se a ca b a d e d em o n stra r, n ã o h á q u alq u er m etod ologia q u e p erm ita retraçar as origen s d e tal sofrim en to e d e seu s con d icio-n am eicio-n tos.
A client ela, as unidades hospit alares e o seu dest ino
É im p o rta n te n ã o esq u ecer d e a lgu n s fa to res co n ju n tu ra is q u e sã o d eterm in a d o s p o r certa p olítica d e ‘d esosp italização’, d efin id a com o re-d u çã o re-d e leito s h o sp ita la res e re-d o p erío re-d o re-d e h osp italização, e d e qu e tal p olítica n ão é sin ô-n im o de ‘desiô-n stitu cioô-n alização’ (Freitas, 1994). No CPPII, a ssim co m o n o s d em a is h o sp ita is p siqu iátricos p ú b licos, h á u m a ten d ên cia a im -p ed ir qu e h aja a in tern ação d e lon go term o.
Se n a Em ergên cia sab e-se sob re o in d ivíd u o a p en a s o q u e é a p resen ta d o n a sim p lifica çã o d a sin to m a to lo gia , n a d a é su b sta n cia lm en te a ltera d o q u a n d o o p a cien te está em a lgu m a d as u n id ad es d e h osp italização p rop riam en te d ita.
O p a cien te n ã o tem u m p ercu rso a fetivo, social e in stitu cion al recon stru íd o. E o in sólito é qu e 74% d a clien tela qu e ch egou ao CPPII em 1994 ten h am p révias in tern ações, e q u e 60,8% d essa s in tern a çõ es seja m n o p ró p rio CPPII. Co m u m a clien tela tã o ‘fiel’, seria d e esp era r h a ver tem p o p a ra a s m a is d istin ta s a b o rd a -gen s. Pro ced im en to s tera p êu tico s? Além d o s p sicofá rm a cos, d a h osp ita liza çã o – q u e d á d i-reito a u m teto, à rou p a, à alim en tação e ao
asi-lo – m u ito p ou co d o oferecid o m erece ser ch a-m a d o d e tera p êu tico. Gru p o s o p era tivo s? É a reu n iã o d e u m gru p o d e p a cien tes: eficien te p ara ocu p ar o tem p o ocioso. Ativid ad es d e Te-rap ia Ocu p acion al? São freq ü en tem en te p ap el e tin ta , m a ssa d e m o d ela r, cerâ m ica , lin h a d e tricô... . Deve h aver algu m a razão terap êu tica, ain d a d escon h ecid a p ela com u n id ad e cien tífi-ca, q u e ju stifiq u e su b m eter ad u ltos a u m está-gio n o p ré-escolar. E qu e iron ia: o CPPII é reco-n h ecid o reco-n acioreco-n al e ireco-n ter reco-n acioreco-n alm ereco-n te com o o esp aço d e trab alh o revolu cion ário d e algu ém com o a Dra. Nise d a Silveira!
Considerações int ermediárias
O q u e a ca b a d e ser a p resen ta d o e a n a lisa d o p o d e leva r a co n sid era çõ es eq u ivo ca d a s. Ta l q u a d ro d e irra cio n a lid a d e in stitu cio n a l n ã o é p rivilégio d o CPPII. Trata-se d a irracion alid ad e d o sistem a p siq u iá trico d o m in a n te n o n o sso p a ís e n a gra n d e m a io ria d o s p a íses la tin o am erican os, con form e foi ap resen tad o n a Con -ferên cia Region al d a Organ ização Pan am erica-n a d a Saú d e em Caracas, em 1990. Em graerica-n d es tra ço s, o s p ro b le m a s d o CPPII sã o id ê n tico s aos d a assistên cia em saú d e m en tal em geral: • o ‘h osp italocen trism o’ com o m od elo d e in -terven ção h egem ôn ico;
• a fa lta d e p la n ifica çã o p a ra a a ten çã o d a s p op u lações d efin id as;
• o fa to d e o s serviço s n ã o serem in tegra is e in tegrad os;
• o fato d e os serviços n ão garan tirem con ti-n u id a d e d e cu id a d o s, lim ita ti-n d o -se a o s ca so s ep isó d ico s n o s m o m en to s crítico s d e exa sp e -ração d os p rob lem as;
• a d esp erson alização d a aten ção, o qu e d es-favorece qu alqu er ad esão ativa d os im p licad os n o tratam en to;
• a a u sên cia d e d isp o sitivo s d em o crá tico s q u e ga ra n ta m a p a rticip a çã o d a clien tela e d a so cied a d e em gera l n o s p ro cesso s d e p ro gra -m a çã o, d esen vo lvi-m en to e a va lia çã o d a efi-ciên cia, d a eficácia e d a eqü id ad e.
O qu e se p assa n o CPPII são efeitos iatrogên icos, d igam os assim , já d escritos p ela com u -n id ad e cie-n tífica i-n ter-n acio-n al:
• o isolam en to físico e p sicossocial, o qu e fa-vo re ce a vio la çã o d o s d ire ito s h u m a n o s e le-m en tares e a estigle-m atização d o p acien te, d a fa-m ília e d a red e social ifa-m p licad a;
p rim á rio s, a s esco la s, o a ten d im en to d o m ici-liar etc.;
• o tra ta m en to exclu siva m en te ep isó d ico e sem q u a lq u er p la n ifica çã o d e co n tin u id a d e, reforçan d o a cu ltu ra h osp italar, a ‘cron ificação’ e o fen ôm en o d a read m issão;
• a cen tra liza çã o h o sp ita la r tra n sfo rm a d a tam b ém em esp aço p rivilegiad o p ara o d esen vo lvim en to d a s ca p a cid a d es d o s recu rso s h u -m a n o s n o s n íveis d a p ré e d a p ó s-gra d u a çã o, o n d e a fo rm a çã o é lim ita d a à s fo rm u la çõ es m éd ica s, b io m étrica s e a d m in istra tiva s, e a a p ren d iza gem receb id a é a q u ela segu n d o a q u al os d istú rb ios m en tais d evem ser tratad os con form e o m od elo d e cu ra e em h osp itais.
O q u e se p a ssa n o CPPII m u ito p rova velm en te é o velm esvelm o q u e se p assa n a Colôn ia Ju -lia n o Mo reira , o u em q u a lq u er h o sp ita l p si-qu iátrico com o tal, o si-qu e m erece ser m ais b em in vestigad o p ara m elh or su b sid iar o d eb ate em torn o d a reform a p siqu iátrica em cu rso.
Sint omat ologia, deficiência e incapacidade
A O.M.S. p rop õe u m a d iferen ciação en tre a sin to m a to lo gia , a s d eficiên cia s e a s in ca p a cid a -d es.
“O con ceito d e en ferm id ad e se refere geral-m en te a u geral-m estad o ou a u geral-m p rocesso p ercebid o com o desvian te com respeito ao estado de saú de n orm al (estado de sofrim en to ou estado in qu ie-tan te) im p lican d o u m a lesão ou u m d isfu n cio-n am ecio-n to fisiológico (dem ocio-n strado ou p resu m i-d o), e p oi-d en i-d o ser i-d escrito em term os i-d e sin to-m as. De acord o coto-m a classificação in tern acio-n al das deficiêacio-n cias, iacio-n cap acidades e desvaacio-n ta-gen s, u m a deficiên cia correspon de a ‘toda perda ou alteração d e u m a estru tu ra ou d e u m a fu n -ção p sicológica, fisiológica ou an atôm ica’. Um a d eficiên cia d eterm in ad a p od e ser u m sin tom a n u m a en ferm id ad e, p orém ela in d ica sem p re m ais u m a p ertu rbação fu n cion al d o qu e u m diagn óstico n osográfico específico. Por exem plo, u m d éficit cogn itivo corresp on d e p recisam en te a u m a d eficiên cia sem p or isso ser u m a en fer-m idade esp ecífica. A in cap acidade se defin e com o ‘u com a red u ção (resu ltan te d e u com a d eficiên -cia) p arcial ou total d a cap acid ad e d e realiz ar u m a atividade segu n do u m a m an eira ou n os li-m ites con sid erad os coli-m o n orli-m ais p ara u li-m ser h u m an o’”.(OMS/ DAS, 1989:79-80)
Capacidade int erat iva e o cont ext o de vida
O co n ceito d e ca p a cid a d e in tera tiva su rge d a n ecessid a d e d e se co n sid era r a existên cia d e q u alificações b ásicas in eren tes à p articip ação d os in d ivíd u os em sistem as d e in teração, à so-lu ção d e p rob lem as in terp essoais e à ap ren d i-zagem .
Ta l co n ceito é co m p lem en ta r a o co n ceito d e m u n d o-d a-vid a, d e origem em in en tem en te fen om en ológica, q u e afirm a q u e as n ossas in -terações reais e p ossíveis são in d issociáveis d o fa to d e q u e esse m u n d o co m p a rtilh a d o in ter-su b jetivam en te seja in sep arável d e n osso cor-p o, d e n ossa lin gu agem e d e n ossa h istória so-cial.
Esta com p lem en tarid ad e d eve ser en ten d i-d a i-d e acori-d o com os segu in tes term os: • Este m u n d o aq u i-e-agora é in tersu b jetiva-m en te co jetiva-m p a rtilh a d o p o r a to res p o ssu id o res d e ca p a cid a d es in tera tiva s co m o seu m u n d o in terior, a n atu reza extern a, o m u n d o social e a lin gu agem .
• As ca p a cid a d es in tera tiva s sã o a d q u irid a s p elo estabelecim en to e o desen volvim en to p ro-gressivo d e relações ob jetais, cu ja racion alid a-d e a u m en ta n a m ea-d ia-d a a-d a a-d iferen cia çã o a-d o m u n d o.
• En ten d e-se p or n atu reza extern a os estad os d e coisa s q u e sã o ob jeto d e in terven ções cog-n itivo-icog-n stru m ecog-n ta is (a cog-n a tu reza icog-n a cog-n im a d a e o co n ju n to d o s o b jeto s d a exp eriên cia o b jeti-va n te); p o r m u n d o so cia l, o s fra gm en to s d a realid ad e sim b olicam en te p ré-estru tu rad a qu e o su jeito p od e com p reen d er n u m a atitu d e n ão o b jetiva n te, q u er d izer, co m o p a rticip a n te d e u m sistem a d e com u n icação (em issões e ações, in stitu ições, trad ições, valores cu ltu rais, ob je-tiva çõ es d o ta d a s d e co n teú d o sem â n tico, o s su jeitos com o atores sociais); p or m u n d o in te-rio r, a n a tu reza d eseja n te e o s referen cia is d e id en tid ad e (são as estru tu ras in tern as, n ecessid a ecessid es e co n tro les) e, fin a lm en te, p o r lin gu a -gem en ten d e-se o m eio d as n ossas em issões e m an ifestações.
-ta co m o m a n eira d e o rga n iza r o s d esejo s su s-cep tíveis d e in terp retação.
• As p ertu rb ações in terativas p od em ser an a-lisa d a s em d o is p la n o s: n o p la n o d o s q u a d ro s p atogên icos d o am b ien te relevan tes p ara a so-cialização e n o d as n ecessid ad es e con troles d e co m p o rta m en to fo rm a d o s n a s co n d içõ es d e u m a “com u n icação sistem aticam en te deform
a-da” (Hab erm as, 1989:193-229).
Graças ao in teracion ism o sim b ólico d esen -volvid o a p artir d a ob ra d e Mead (1934), sab e-m os q u e o self, en q u an to cap acid ad e reflexiva d e ser igu a lm en te su jeito / o b jeto, em erge e se d esen volve n o p rocesso d as in terações sociais m ed iad as p ela lin gu agem – esp ecialm en te p elas cap acid ad es d o ‘agir com u n icativo’. Em ou -tras p alavras, o in d ivíd u o n ão exp er ien cia a si m esm o d ireta m en te, m a s in d ireta m en te: va -len d o -se d a s p ersp ectiva s (stan d p oin ts) d o s m em b ros d o seu gru p o socia l im ed ia to, ou d a p ersp ectiva d o ‘o u tro gen era liza d o’ (gen erali
-z ed oth er). Pela lin gu a gem , o in d ivíd u o in ter -p ela e res-p on d e a si m esm o, fala a si -p ró-p rio e se au tocon testa, d a m esm a form a com o os ou tros falam a ele e o con testam , assu m in d o p a p éis reversíveis, in tercam b iad os, atitu d es com -p le m e n t a re s c o m o a s re q u e r id a s n u m jo go (play, gam ee gen eralized oth er).O p rocesso d e in d ivid u alização realiza-se em con com itân cia com o p rocesso d e assu n ção d e d iferen tes rela-çõ es co m d iferen tes p esso a s. So m o s u m co m u m o u tro, so m o s o u tra p esso a co m u m o u tro in d ivíd u o: som os u m a p lu ralid ad e d e ou tros. E som os tam b ém o m esm o, n a relação d o n osso
selfcon sigo m esm o. Con seq ü en tem en te, d ivi-d im os o n osso selfem tod as as esp écies d e sel
-ves, com referên cia às n ossas exp eriên cias p es-soais: som os u m a u n id ad e d e m ú ltip los selves, resp on d en d o a tod o tip o d e d iferen tes reações so cia is, a s a titu d es d o s o u tro s a m eu resp eito con stitu in d o o ‘d e m im p ara o ou tro’ e o m od o com o reajo con stitu in d o o eu (a d iferen ça en -tre m ee I). “Um a person alidade m ú ltipla é n u m certo sen tido n orm al” (Mead, 1934). Som os m u i-to m ais p ossib ilid ad es d aq u ilo q u e é realizad o em ca d a situ a çã o, p o is ca d a co n texto rea tiva sen tid o, n orm as e p ap éis sociais d o tran sfu n d o co m u m , co n stitu íd o p ela s estru tu ra s d o ch a -m ad o -m u n d o-d a-vid a. É in eren te à in tersu b je-tivid ad e a reativação d e p artes d o selfem cad a con texto: n este m om en to em q u e escrevo este texto, sou escritor em relação aos leitores, sou o q u e eles esp era m q u e eu lh es d iga , o q u e já sab em sob re o assu n to, se o m od o com o estou a p resen ta n d o o p ro b lem a é reco n h ecível, o qu e esp ero qu e os leitores resp on d am etc., n ão sen d o p ertin en te a este a q u i-e-a gora a m in h a id ad e, m eu estad o civil, se faço esp ortes, se sou
m ístico e assim p or d ian te, em b ora em ou tros co n texto s ta is p a rtes d o m eu selfp o ssa m ser ativad as. Con tu d o, é igu alm en te in eren te à in -tersu b jetivid a d e q u e p a rtes d o selfse to rn em d efin itivam en te im p ossíveis d e ser com p atib i-lizad as, in tegrad as, graças a fatores p atológicos p resen tes: sã o lem b ra n ça s d o lo ro sa s q u e n ã o ca em n o esq u ecim en to e, co m ela s, p a rtes d o
selfqu e se qu er d eixar p ara trás, p or serem p er-ceb id a s co m o a p risio n a m en to a u m p a ssa d o d eterm in ad o, ou p or u m a com u n icação sistem a tica sistem en te d isto rcid a , a req u erer o d esesistem p en h o d e p ap éis m esm o qu an d o se n egam en tre si a p ro d u zir u m a cliva ge m d o co m p o rta -m en to.
O p en sam en to d e Mead en con tra resson ân -cias n os d iversos cam p os d o sab er con tem p o-rân eo. Nas ciên cias cogn itivas: os con ceitos d e a u to -o rga n iza çã o e o d e fa zer-em ergir so b re u m tran sfu n d o (Varela, 1989). Na sociologia: o con ceito de agir dram atú rgico (Goffm an , 1973). Na filosofia d a lin gu a gem : os con ceitos d e esqu em as e de m odelos m en tais (Devitt & Steren -ly, 1995). Na só cio -lin gü ística : o co n ceito d e co n ven çõ es d e co n textu a liza çã o (Gu m p erz, 1989). O con ceito d e dou ble bin d, d esen volvid o p ela Escola d e Palo Alto, ten d o p or b ase a for-m u lação in icial d e Bateson (Wittezaele &afor-mp; Gar-cia, 1992). O con ceito h ab erm asian o d e “com u
-n icação sistem aticam e-n te d eform ad a” (Hab er-m as, 1989). Ou , fin aler-m en te, o p en saer-m en to filosófico sob re o ‘m esm o’ e o ‘ou tro’ e as su as im -p licações éticas (Ricoeu r, 1990).
Capacidades int erat ivas e reabilit ação psicossocial em psiquiat ria
Trad icion alm en te a m ed icin a tem eq u acion a d o recu p eração com cu ra. Porém , até a p resen -te d a ta , n ã o se p o d e fa la r d e cu ra d e d o en ça s m en tais sérias (Sp an iol, 1994). Por isso é q u e a ten d ên cia a tu a l é en fa tiza r a recu p era çã o em term os d e reab ilitação p sicossocial ou read ap -tação.
“O qu e en volve a reorgan iz ação é a aceita-ção do selfde tal m an eira a h aver sen tido e pro-pósito de vida qu e tran scen da a doen ça m en tal. Assu m e-se qu e n ão h á u m pon to fin al qu e possa ser alcan çado agora e para sem pre. Mas sim qu e h á u m p rocesso n o qu al os in d ivíd u os traba-lh am con tin u am en te para m axim izar a satisfa-ção das su as n ecessidades, m esm o qu an do u m a séria d esord em n o cérebro exige u m form id ável desafio de adap tação.” (Hatfield , 1990:6)
es-tar d oen te e n ão con segu ir; recon h ecer-se co-m o lico-m itad o p ara aléco-m d os lico-m ites en fren tad os p ela m a io ria d a s p esso a s; ter co m p ro m etid o s os ob jetivos d e vid a; n ão ter esp eran ças d e qu e a su a vid a p ossa ser m elh or; sab er qu e a totalid atotalid e totalid o seu ser social está totalid efin itotalid a p ela totalid oen -ça m en tal.
Esta r n o m u n d o co m o d o en te m en ta l é o m esm o q u e ter p erd id o a au tod eterm in ação: a volição, o au tocon trole, o p od er d e q u erer p arece ter d esap arecid o; a vid a se red u z aos sin -tom as qu e o tran sform am em p acien te d e algo in con trolável: forças d em on íacas, cau sas orgâ-n ica s, a u sêorgâ-n cia d e ‘fib ra m o ra l’, m á fa m ília , Éd ip o m al-resolvid o, e assim p or d ian te.
Estar n o m u n d o com o d oen te m en tal é es-ta r lim ies-ta d o a ser su b o rd in a d o a o p a p el d e d o en te m en ta l: é im p o ssível ser reco n h ecid o com o p ai, m ãe, filh o, solteiro, d ivorciad o, em p rega d o o u d esem p rega d o, in telectu a l, la vra -d or, escritu rário, op erário, n or-d estin o ou cario-ca, jovem ou id oso, b ran co ou n egro; é ter q u e esta r su b m etid o à s b a rreira s d o estereó tip o d o en te: a lgu ém q u e n ã o p o d e esta r em p rega -d o, con stitu ir fam ília, assin ar u m -d ocu m en to, resp on d er p elos seu s atos.
Os p ro gra m a s d e rea b ilita çã o p sico sso cia l d esen volvid os com o altern ativa ao m od elo d e cu ra têm em com u m a segu in te estratégia m e-tod ológica (Freitas, 1994):
• p ôr en tre p arên teses a d oen ça m en tal e as-sim p roced er a u m a ‘elu cid ação h erm en êu tica’ d o s q u a d ro s d e referên cia q u e o rien ta m o re-co n h ecim en to / d en o m in a çã o d o s elem en to s d e vid a p rob lem atizad os p ela crise in terativa; • a d esm on ta gem e a recon stru çã o d os con texto s in tera tivo s p a to ló gico s, visa n d o à d e -sin stitu cion alização;
• o d esen vo lvim en to d a s ca p a cid a d es d o s agen tes sociais n os con textos d e tem p o e d e es-p aço cam b ian tes;
• a reativação d e red es sociais d e solid aried a-d e e a-d e ju stiça a-d isp on íveis (com u n ia-d aa-d e, setor, território).
A client ela do CPPII e os indicadores da reabilit ação psicossocial
A ap licação d a escala OMS/ DAS ab ord a as cap a cid a d es in tera tiva s a b a ixo segu n d o o s se -gu in tes asp ectos:
• asp ecto e ap arên cia p essoal: d esign a as ati-vid ad es e os tip os d e com p ortam en to exigid os p ara a m an u ten ção d o eq u ilíb rio e d a sob revvên cia fisiológicos (alim en tação, excreção, h i-gien e p essoal, evitação d e u m p erigo físico), a ap resen tação p essoal em socied ad e (vestu ário,
cu id ad os), b em com o as ativid ad es e com p or-tam en tos execu tad os n orm alm en te p elos ad u l-tos n ão d eficien tes, q u e d em an d am u m m ín i-m o d e assistên cia d e ou tras p essoas.
• ativid ad es: relacion a-se ao ritm o e à q u ali-dade de execu ção, com p reen den do a realização de ações e a p articip ação em even tos p rescritos p or u m con ju n to d e cod ificações e d e cren ças d e u m gru p o so cia l; a a tivid a d e p o d e ser fo r-m al, cor-m o, p or exer-m p lo, er-m u r-m clu be, er-m u r-m a organ ização b en eficen te, em u m p artid o p olí-tico, ou in form a l, com o m a n ter u m círcu lo d e am igos, relações fam iliares ou d e vizin h an ça. • isolam en to social: in dica u m m odo de com -p ortam en to caracterizad o -p or u m a ten d ên cia p ersisten te d e se retra ir d a in tera çã o e d a co -m u n icação sociais. As con ven ções sociais reco-n h ecem certas m otivações, circu reco-n stâreco-n cias e p a-p éis sociais, qu e fazem do retorn o sobre si m es-m o u es-m fen ôes-m en o ad es-m itid o, n ão con d u zin d o a u m d isfu n cio n a m en to p sico sso cia l. Em ca so con trário, o isolam en to social é geralm en te con sid erad o com o u m d esvio, in d ican d o a p resen -ça d e u m d istú rb io m en tal ou traços d e p erso-n alid ad e su b erso-n orm ais.
• p ap el n a fam ília: d esign a os p ap éis sociais resp ectivos, p róp rios d a vid a em fam ília. Cad a u m d esses p ap éis com p reen d e u m com p on en -te d e a-ten ção (solicitu d e e p ro-teção) e d e afei-ção, e cad a u m d eles se fu n d a estreitam en te n o p ap el d e p ai, d e m ãe e d e filh o.
• rela çõ es sexu a is: n o co n texto d o DAS, d e sign a os p ap éis sexu ais m an ifestad os p elo in te -resse p or u m a p essoa d o sexo op osto, a b u sca d e u m a relação d e in tim id ad e física h eterosse-xu al, m atrim on ial ou extram atrim on ial. • p ap el p rofission al: term o gen érico atrib u í-d o a u m a gran í-d e varieí-d aí-d e í-d e p ap éis sociais ao red or d e cen tros d e in teresses com u n s. Os p a-p éis a-p rofission ais são geralm en te d efin id os a-p or tarefas e ob rigações esp ecíficas, con h ecim en -tos e com p etên cias n ecessárias, n íveis d e exe-cu çã o e d e ren d im en to. Co m a rea liza çã o d e u m p ap el p rofission al, n orm alm en te se esp era a p ro d u çã o d e b en s m a ter ia is, d e ser viço s o u ou tros (in clu íd o o setor in telectu al e artístico), qu e p rop orcion e algu m a recom p en sa.
• cen tros d e in teresse: d esign a in teresses em ativid ad es sócio-recreativas, ed u cacion ais, lei-tu ras, lazer, religião etc.
• situ ações d e u rgên cia ou circu n stân cias im -p revisíveis: d esign a com o o in d ivíd u o reage em situ ações fora d a rotin a, q u e exigem u m a ação im ed iata, u m a solu ção e u m a in iciativa, segu n -d o as exp ectativas -d e con fiab d a-d e, cre-d ib ili-d aili-d e e sen tiili-d o ili-d e resp on sab iliili-d aili-d e.
d a a n tecip a çã o co m u m a o s m em b ro s d e u m gru p o, segu n d o a q u al u m com p ortam en to in -d ivi-d u a l em -d iferen tes situ a çõ es é p revisível em certos lim ites e se con form ará aos m od elos o u estereó tip o s d e referên cia . O co n ceito d e exp ectativas está relacion ad o ao d e n orm a so-cial. Por n orm a social en ten d e-se, n o con texto d o DAS, o co n ju n to d o s m o d o s d e co m p o rta m en to s so cia is e d e rea liza çã o d o s p a p éis so -cia is esp era d o s p elo co n sen so so -cia l d e u m gru p o ou d e u m a cu ltu ra d e referên cia p recisa. Na m ed id a em qu e o con sen so social reflete ge-ra lm en te u m a co rd o gru p a l im p lícito e in fo r-m al, a r-m aioria d as n orr-m as sociais corresp on d e a u m n ível tip o ou a u m n ível m éd io d e realiza-ção d e p ap éis esp ecíficos d esse gru p o.
A avaliação d as com p etên cias é cod ificad a d e 0 a 5, resp ectiva m en te: n en h u m d istú rb io, d istú rb io m ín im o, d istú rb io evid en te, d istú r-b io sério, d istú rr-b io m u ito sério e d istú rr-b io m á-xim o.
Id ad e: Dos 21 casos, d ois in d ivíd u os (9,5%) têm m en os d e 18 an os; 17 (81%) estão en tre os 21 e os 52 an os, e, fin alm en te, estão n a ch am a-d a terceira ia-d aa-d e os a-d ois in a-d ivía-d u os (9,5%) com id a d e a cim a d e sessen ta a n o s. Isto sign ifica qu e a esm agad ora m aioria é con stitu íd a p or in -d iví-d u os em p len a i-d a-d e p rd u tiva, e qu e a p o-p u lação d a terceira id ad e ain d a é m u ito o-p equ en a, em com p aração com a situ ação d as ch am a -d as socie-d a-d es p ós-in -d u striais.
Situ ações im p revisíveis/ d e u rgên cia: É on -d e se co n cen tra m co m m a is in ten si-d a -d e a s q u eixas referen ciad as p elos escores q u e ap on -tam a p resen ça d e d istú rb ios com p rom eted o-res p a ra a in tera çã o, p o is to ta liza m 14,3% o s ca so s a va lia d o s co m o d istú rb io sér io ; 23,8%, com o d istú rb io m u ito sério; 19,0%, com o d is-tú rb io extrem o.
Cen tro s d e in teresse: Dezo ito in d ivíd u o s ap resen tam algu m grau d e d isfu n cion am en to, o q u e sign ifica q u e 85,7% d a p op u lação in vestiga d a p erd eu o in teresse p elos a con tecim en -tos q u e se p assam ao seu red or, n ão ap resen ta d esejo d e se m an ter in form ad a, tem o seu h ori-zon te d e vid a lim itad o.
Pa rticip a çã o n a vid a fa m ilia r: Tra ta n d o -se d o in d ivíd u o en q u a n to p a i/ m ã e, filh o (a ), ir-m ão(a), en fiir-m , d o selfe d aq u eles p ap éis esp e-rad os p ara a rep rod u ção d a fam ília, ap en as u m d os 21 in d ivíd u os n ão ap resen ta qu alqu er p rob lem a ; 18 (86,5%) a p resen ta m a lgu m d isfu n -cion am en to, e n as categorias d istú rb io sério e d istú rb io m u ito sério h á 12 in d ivíd u os (57%).
Pa p el d e cô n ju ge: Qu in ze in d ivíd u o s n ã o estão casad os, in clu íd os os qu atro casos m en o-res d e 18 e m aioo-res d e sessen ta an os d e id ad e. Do s seis in d ivíd u o s ca sa d o s, a p en a s u m n ã o
a p resen ta d isfu n cio n a m en to d o seu p a p el d e p ai/ m ãe. Se levarm os em con sid eração as rela-ções con ju gais em term os afetivos, ap en as d ois ca so s d o s seis sã o co n sid era d o s n o rm a is. Po r ou tro lad o, ao se levar em con ta a sexu alid ad e n a s rela çõ es co n ju ga is, o s m esm o s d o is ca so s an teriores são con sid erad os sem d istú rb io, ao p asso q u e p ara três casos n ão se ob teve in for-m ação, sen d o d ifícil d istin gu ir as d ificu ld ad es d o s en trevista d o res e d o s en trevista d o s p a ra ab ord ar a tem ática d a sexu alid ad e.
Sexu a lid a d e: Tra ta -se d a sexu a lid a d e d o s q u e n ão têm u m a vid a con ju gal. Se n ão con si-d eram os os si-d ois m en ores si-d e 18 an os, 12 casos (o u 57,5%) a p resen ta m d istú rb io s n a su a se -xu alid ad e. Os 33% restan tes (sete casos) estão n a ca tego ria ‘sem in fo rm a çã o’; n ã o p o d em o s afirm ar, p or con segu in te, se são in d ivíd u os qu e a p resen ta m o u n ã o a lgu m a d isfu n çã o n o seu p ap el social d e sexu alid ad e.
Ativid a d e p ro fissio n a l: Do s 21 ca so s, 17 (81,5%) n ã o têm u m a a tivid a d e p ro fissio n a l, seja com o trab alh ad or, seja com o estu d an te.
Com p ortam en to geral: In clu in d o-se h ip oa-tivid ad e, esq u izoid ia e asp ecto e h igien e in d i-vid u a is, 17 (81%) d o s in d ivíd u o s a p resen ta m a lgu m gra u d e h ip o a tivid a d e e d e co m p o r ta -m en to esq u izó id e; a s d iferen ça s en tre o s d o is gru p o s d e p a p el co m p ro m etid o sã o in sign ifi-ca n tes; so b o p o n to d e vista d a s ifi-ca p a cid a d es d o in d ivíd u o p ara m an ter a su a h igien e p essoal e a saú d e física, d e se alim en tar, d e con servar o seu esp aço vital, seis (28,6%) d os 21 in d ivíd u os n ão ap resen tam q u alq u er com p rom etim en to; oito (38,1%) ap resen tam d istú rb io m ín im o, e a m éd ia en tre os 21 casos agru p ad os n este item é a m en or d e tod os os resta n tes gru p os d e ca-so, o u se ja , 1,62%, n ú m e ro e sta tistica m e n te sign ifica tivo, se co n sid e ra rm o s q u e a m é d ia d os d em ais casos está acim a d e 2%.
A d istrib u ição p or tip os e n ú m ero d e p ap éis so cia is co n sid era d o s co m o p ertu rb a d o s é u m fator im p ortan te p ara p rogram as d e reab ilita -çã o p sico sso cia l. Os d a d o s d a Ta b ela 3 m o s-tra m u m a ten d ên cia d e a gra va m en to d a d is-fu n çã o d o p a p el, sign ifica n d o q u e a lgu n s p a-p éis têm m ais ch an ce d e ser afetad os an tes qu e os ou tros.
Considerações finais
m en ta l. O d ia gn ó stico e o p ro gn ó stico, o p la -n ejam e-n to e a avaliação d as p restações d e ser-viço são p roced im en tos orien tad os p or in d ica-d ores ica-d a p reten são ica-d e cu ra. Na m eica-d iica-d a em qu e a a ssistên cia é d esloca d a d o h osp ita l p siq u iá-trico p ara a red e d e serviços com u n itários d es-tin ad os a trab alh ar com as cap acid ad es in tera-tiva s d a clien tela , in d ica d o res d e n a tu reza d a reab ilitação p sicossocial são exigid os. Qu an d o o h osp ital p siq u iátrico d eixar d e rep resen tar a n o rm a p a ra o ch a m a d o circu ito p siq u iá trico, com o serão d efin id os os n ovos sistem as d e re-ferên cia? Serão serviços esp ecializad os, b u ro-craticam en te d iferen ciad os em serviços d e crise, d e reab ilitação e d e ressocialização, segu n -d o m o-d elos op erativos m ais com p lexos, retraça n d o o n ovo p ercu rso tera p êu tico em p a ssa -gen s in d efin id a s? Na im p ossib ilid a d e d e d efi-n ir d e m od o u efi-n ívoco a crise e a cu ra, q u ais se-rã o o s n ovo s va lo res d e b a se p a ra a ra cio n a lid a lid e lid a s p resta çõ es lid e ser viço ? Qu e in stru -m en to s e q u a is o s recu rso s n ecessá rio s p a ra afron tar os d esafios d e recu p eração d a relação en tre o valor d e saú d e, o valor d e vid a e a crise en q u a n to ta l? Tra ta se, p o rta n to, d e co m p o -n e-n tes d e u m -n ovo p a ra d igm a a i-n d a a u se-n te n os n ossos m eios acad êm ico e p rofission al.
A ou tra q u estão n ão m en os im p ortan te é o d esresp eito co m a clien tela co m o cid a d ã . O clien te p siq u iátrico é p acien te, n ão é cid ad ão. A assistên cia n ão é p restad a segu n d o u m con -trato com a clien tela, on d e estejam acord ad os ob jetivos in d ivid u alizad os segu n d o as esp ecifcid a d es d a d em a n d a e a p ro p ria d o s p ro ced i-m en tos q u e garan tai-m , n a su a red e social, i-m o-m en tos d e tu tela, p roteção e su sten tação. Essa
n ossa trad ição é reforçad a p ela falta d e d em o-cra tiza çã o d a s in fo rm a çõ e s. Se o s d a d o s q u e co n sta m d o s p ro n tu á rio s n e m m e sm o co stu -m a-m ser lid os p elos co-m p an h eiros d e eq u ip e, o qu e d izer d o acesso d a clien tela e d a p op u la-ção em geral ao qu e está sen d o feito p ela in sti-tu içã o, n o co tid ia n o d a s su a s p resta çõ es d e serviço? O exem p lo d o CPPII é eloq ü en te. Co-m o ju stificar p ara a socied ad e a n ecessid ad e d e in vestim en to p ú b lico d e recu rsos fin an ceiros, h u m an os e tecn ológicos? Será qu e o n osso sis-tem a a ssisten cia l resiste a o o lh a r d o p ú b lico p a ra a s su a s en tra n h a s? A situ a çã o p rep on d e-ran te n as n ossas in stitu ições p siqu iátricas p er-m ite q u e a id eologia d oer-m in an te, ao orien tar a reform a, seja a d e con ten ção d os gastos p ú b li-cos p ara o setor saú d e, p or m eio d e m ed id as d e n a tu reza n eo lib era l q u e red u za m a refo rm a à racion alid ad e econ ôm ico-ad m in istrativa. Tab e la 3
Núme ro d e e nfe rmo s q ue ap re se ntam d isfunçõ e s d o p ap e l so cial e m alg um d o s o ito p ap é is re p o rtad o s, p o r tip o d e p ap e l so cial.
Node Profissional Participação Centros de Sexualidade Esquizoidia Hipoatividade Situação Aspecto/
enfermos na família interesse imprev./ Higiene
urgente
Node papéis com disfuncionament o
4 1 1 1 1 0 0 1 0 0
5 2 2 2 2 2 0 0 0 2
6 3 3 3 3 3 2 1 2 1
7 8 8 7 7 6 8 8 7 5
8 7 7 7 7 7 7 7 7 7
Not ot al 21 21 20 20 18 17 17 16 15
de enfermos
Porcent agem 100 100 95 95 86 81 81 76 71
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