Rev. Bras. Reumatol. vol.57 número5

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REVISTA

BRASILEIRA

DE

REUMATOLOGIA

Artigo

original

Ressonância

magnética

pulmonar

é

semelhante

à

tomografia

de

tórax

para

detectar

inflamac¸ão

em

pacientes

com

esclerose

sistêmica

Carolina

de

Souza

Müller

a,∗

,

Danny

Warszawiak

b

,

Eduardo

dos

Santos

Paiva

c

e

Dante

Luiz

Escuissato

d

a_Universidade_Federal_do_Paraná_(UFPR),_Hospital_de_Clínicas,_Ambulatório_de_Esclerose_Sistêmica,_Curitiba,_PR,_Brasil

b_Universidade_Federal_do_Paraná_(UFPR)_e_Universidade_Positivo,_Curitiba,_PR,_Brasil

c_Universidade_Federal_do_Paraná_(UFPR),_Departamento_de_Clínica_Médica,_Disciplina_de_{Reumatologia,}_Curitiba,_PR,_Brasil

d_Universidade_Federal_do_Paraná_(UFPR),_Departamento_de_Clínica_Médica,_Disciplina_de_Radiologia,_Curitiba,_PR,_Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem12defevereirode2015 Aceitoem22dedezembrode2016

On-lineem20defevereirode2017

Palavras-chave:

Esclerosesistêmica Ressonânciamagnética Tomografiacomputadorizada

r

e

s

u

m

o

A doença intersticial pulmonar (DIP) e a hipertensão arterial pulmonar (HAP) são complicaçõesprevalentesnaesclerosesistêmica(ES)econstituematualmenteas princi-paiscausasdemorterelacionadasàdoença.Oreconhecimentoprecisodessascondiçõesé, portanto,defundamentalimportâncianomanejodospacientes.

Fez-seumestudocom24pacientescomESemacompanhamentonoserviçode reuma-tologiadoHospitaldeClínicasdaUniversidadeFederaldoParaná(UFPR)e14voluntários sadioscomobjetivodeavaliarautilidadedoexamederessonânciamagnética(RM)do pul-mãonaavaliaçãodaDIPempacientescomES.OsresultadosobtidoscomaRMpulmonar foramcomparadoscomosobtidosnatomografiacomputadorizada(TC)detórax,exame atualmenteconsideradodeeleiçãonainvestigaçãodaDIPempacientescomES.

Apopulaçãoavaliadaerapredominantementecompostapormulherescomidademédia de50anos,EScutânealimitadaetempodedoençadeaproximadamenteseteanos.Na maioriadoscasos,houveconcordânciaentreosachadosnaTCdetóraxeRMdopulmão.Em setratandodeumexameisentoderadiaçãoecapazdeidentificarcomadequadaprecisão áreasdeacometimentoinflamatóriodotecidopulmonar,aRMdopulmãoderevelouum exameútil.SãonecessáriosmaisestudosparaavaliarsehávantagemdaRMdopulmão sobreaTCdetóraxnaavaliaçãodaatividadedaDIPempacientescomES.

∗ _Autor_para_{correspondência}_.

E-mail:[email protected](C.S.Müller).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2016.12.003

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Pulmonary

magnetic

resonance

imaging

is

similar

to

chest

tomography

in

detecting

inflammation

in

patients

with

systemic

sclerosis

Keywords:

Systemicsclerosis Magneticresonance Computedtomography

a

b

s

t

r

a

c

t

Interstitiallungdisease(ILD)andpulmonaryarterialhypertension(PAH)areprevalent com-plicationsofsystemicsclerosis(SS)andarecurrentlytheleadingcausesofdeathrelatedto thedisease.Theaccuraterecognitionoftheseconditionsisthereforeofutmostimportance forpatientmanagement.

Astudywascarriedoutwith24SSpatientsbeingfollowedattheRheumatology Depart-mentoftheHospitaldeClínicasofUniversidadeFederaldoParaná(UFPR)and14healthy volunteers,withtheobjectiveofevaluatingtheusefulnessoflungmagneticresonance ima-ging(MRI)whenassessingILD inSSpatients.TheresultsobtainedwithlungMRIwere comparedtothoseobtainedbycomputedtomography(CT)ofthechest,currentlyconsidered theexaminationofchoicewheninvestigatingILDinSSpatients.

Theassessedpopulationwaspredominantlycomposedofwomenwithameanageof 50years,limitedcutaneousSS,andadiseasedurationofapproximately7years.Inmost cases,therewasagreementbetweenthefindingsonchestCTandlungMRI.Considering itisaradiation-freeexaminationandcapableofaccuratelyidentifyingareasoflungtissue inflammatoryinvolvement,lungMRIshowedtobeausefulexamination,andfurtherstudies areneededtoassesswhetherthereisanadvantageinusinglungMRIinsteadofchestCT whenassessingILDactivityinSSpatients.

Introduc¸ão

A ES é uma doença autoimune de causa desconhecida e de distribuiçãomundial queafeta,predominantemente, as mulheresnaterceiraouquartadécadasdavidaese carac-terizaporfibrosedapeleedeórgãosinternos,vasculopatiae desregulaçãoimune.1,2

AEStemelevadasmorbidadeemortalidade,apresentando atualmentecomoprincipalcausademorteoacometimento pulmonar,naformadedoenc¸aintersticialpulmonar(DIP)e/ou hipertensãoarterialpulmonar(HAP).3,4

ADIPéumacomplicac¸ãobastantecomumdaES,presente

em aproximadamente 50% dos pacientes com ES cutânea

difusa eem atéum quarto dospacientes com ES cutânea limitada.5,6_Na_ES,_o_padrão_de_acometimento_intersticial pul-monar mais frequente é o da pneumonia intersticial não específica(PINE),caracterizadopelapresençadeopacificações em “vidro-fosco”, que representam o acometimento infla-matóriodotecidopulmonar (alveolite),ebronquiectasiase bronquiolectasiasdetração,quecorrespondemàfibrosedo parênquimapulmonar. NaPINE,o envolvimentopulmonar comprometepredominantementeoslobosinferiores,é bila-teral e simétrico e apresenta comumente uma adequada respostaaosimunossupressores.3,7

Umavez,portanto,queotratamentodaDIPnaESenvolve o emprego de imunossupressores, esses devem ser inici-ados precocemente na evoluc¸ão da doenc¸a, ou seja, em fasespré-fibróticas,nasquaishajaacometimento inflamató-rio(alveolite)doparênquimapulmonar.Damesmaforma,é plausívelconsiderarqueotratamentoimunossupressor,que

não éisento decomplicac¸ões eefeitos colaterais,deva ser mantidoapenasenquantohouversubstratoinflamatórioem quepossaatuar.

VáriosmétodosestãodisponíveisparaaavaliaçãodaDIP na ES, sendo a TC de tóraxo exame maisusado (padrão--ouro). É umexame rápido, amplamente disponível, esua altaresoluçãopermiteumaexcelenteanálisedoparênquima pulmonarquandocomparado,porexemplo,coma radiogra-fia simplesde tórax.Noentanto,emrelaçãoaesseúltimo, envolveumadosederadiaçãomuitasvezessuperior.8

ComplementandoosachadosdaTCdetórax,sãotambém feitas na investigação da DIP as provas de função pulmo-nar,quecompreendemaespirometria,adeterminaçãodos volumespulmonares,amedidadedifusãodomonóxidode carbonoeotestedecaminhadadeseisminutos.

(3)

grandesdesafios.13_No_entanto,_a_RM_é_um_exame_não_invasivo, derelativaaltaresoluc¸ãoelivrederadiac¸ãoionizante.

EmrelaçãoàES,noentanto,poucostrabalhosfazem refe-rênciaàaplicaçãodaRMparaavaliaçãodaDIP,sendoesse examemaisusadoparaanálisedoacometimentocardíacona doença.14_A_base_teórica_para_a_RM_pulmonar_na_avaliação_da DIPnospacientescomESseriaoaumentodaquantidadede célulasinflamatóriasnospulmões,queocasionaumaumento daquantidadedeprótons,comaumentodosinalnasimagens emT2aoexamedeRM.Emsuma,consideramoshaverum papelparaaRMpulmonarnadiferenciaçãoentreadoença ativadoparênquimapulmonar,com“vidro-fosco”(aumento dosinalnasimagensemT2),eadoençasematividade,com fibroseapenas(ausênciadeaumentodosinalnasimagensem T2).

Oobjetivodeste trabalhoé,portanto,avaliarautilidade daRMpulmonarnaidentificac¸ãodeáreasdeinflamac¸ãodo parênquimapulmonarnospacientescomDIPeES.

Material

e

métodos

Fez-se um estudo transversal que envolveu 24 pacientes comdiagnóstico deESemacompanhamentonoserviçode reumatologia doHospital de Clínicas da UFPR e 14 volun-tários sadios (amostragem por conveniência) para compor o grupo controle. Como critérios de inclusão os pacientes deveriamter idade igual ou superiora 18 anose diagnós-ticode ES conformeos critérios do ACR de 1980.15 _Foram excluídos: pacientes que apresentavam impedimento para seremsubmetidosaoexamedeRMpulmonar,comoemuso demarca-passo cardíaco oucom próteseauditiva; tabagis-tas; pacientes com comparecimentoirregular às consultas e/ouexameagendados;pacientesqueserecusarama assi-nar o termo de consentimentodo estudo. Os pacientes, a cadavisitaaoambulatório(intervalosdetrêsacincomeses) sãosubmetidosaexameslaboratoriaisderotina etambém avaliadosquantoàatividadedaESconformeoscritériosdo Eustar (Eular Scleroderma Trials and Research). Através desse último,sãoatribuídosescoresconformeparâmetrosde aco-metimentocutâneo,vascular,articular,cardiopulmonarede examescomplementares,sendoadoençaconsideradaativase asomadosescoresformaiorouiguala3.16_Anualmente,_todos ospacientessãosubmetidosàTCdetóraxdealtaresolução, provasdefunçãopulmonareecocardiograma.Alémdo acom-panhamentoambulatorialhabitual, ospacientes doestudo

foram encaminhados para exame de RM do pulmão

(Sie-mensMagnetomAvanto1,5T–Erlangen,Germany),emcentro médicoespecializado.Foramusadasimagensponderadasem T2com sincronizaçãorespiratória.Adatadoexamede RM pulmonarfoicoincidenteàdaTCdepulmão.Ambosos exa-mesforam analisados pelo mesmo pesquisador(DW), que não estava cego em relação aos resultados do método de comparação.OprojetodepesquisarecebeuaprovaçãonoCEP eConep(númeroCAAE:03691412.4.0000.0096).

Análiseestatística

Osdadossãoexpressoscomomédia±desviopadrãoou por-centagem(%).Paraavaliac¸ãodaconcordânciaentreostestes,

Tabela1–Dadosclínicosdepacientesegrupocontrole

Dados Pacientes

(n=24)

Controles (n=14)

Gênerofeminino,n(%) 23(95,8) 8(57,1) Idadeemanos,média(±SD) 49,6(12) 28,8(6,8) Tempodedoenc¸aemanos,média

(±SD)

6,9(7,1) –

EScutânealimitada(%) 62,5 –

EScutâneadifusa(%) 25,0 –

Doenc¸adesobreposic¸ão(%) 12,5 –

Doenc¸aematividade(%) 16,7 –

usamososíndicesdeKappadeCohen,deconcordânciageral, concordânciapositivaenegativa.Aanáliseestatísticafoifeita comauxíliodosoftwaredeestatísticaJMP7.0®,SASInstitute, Inc.,Cary,NC.

Resultados

FoifeitaaRMpulmonarde24pacientescomESede14 volun-táriossadiosquecompuseramogrupocontrole(tabela1).Os pacientes erampredominantemente mulheres(95,8%), com idademédiade49,6±12anosetempodedoença(estimado desdeoprimeirosintomaquenãoofenômenodeRaynaud)de 6,9±7,1anos.AmaioriaapresentavaESformacutânea limi-tada(62,5%)emenosdeumquintodospacientesapresentava doençaematividadedeacordocomoescoredeatividadedo Eustar.Doispacientesapresentavamdoençasobrepostacom artritereumatoideeumpacientecomartriteidiopática juve-nil.

Naavaliac¸ãodospacientesecontrolessubmetidosaos exa-mesdeTCdetóraxeRMdopulmãofoipossívelidentificar que osachados porambasas técnicas forammuito seme-lhantes. Dentre os pacientes com ES (n=24), 79,2% (n=19) apresentaramáreasde“vidro-fosco” naTCdetórax,desses 100%apresentavamRMpulmonarcomachadosdeaumento de sinal emT2nas áreas correspondentesaos achados de “vidro-fosco”.DosdemaiscincopacientesrestantescomTC detóraxsemevidênciade“vidro-fosco”,três apresentavam RMpulmonarnormaledoisapresentavamRMdopulmãocom áreasdeaumentodesinalemT2(figs.1e2).

Comoobjetivoprimáriodoestudo,avaliamoso desempe-nhodaRMpulmonarfrenteàTCdetórax(“padrão-ouro”)na avaliaçãodaDIP.Nessaanálise,restritaaospacientes, obtive-mosparaaRMpulmonar:sensibilidadede100%(82,35-100); especificidadede60%(14,66-94,73);razãodeverossimilhança positivade2,50(0,85-7,31);razãodeverossimilhançanegativa 0;valorpreditivopositivode90,5%(69,62-98,83);valor predi-tivonegativode100%(29,24-100).Osresultadosencontram-se natabela2.

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Figura1–Respectivamente,TCdetóraxeRMpulmonardepacientecomES.A,observa-seáreadeatenuac¸ãoem“vidro fosco”noloboinferiordopulmãoesquerdo;B,nota-seáreadeaumentodesinalemT2naáreacorrespondente.

Figura2–Respectivamente,TCdetóraxeRMpulmonardepacientecomES.A,observa-seáreadeinfiltradoreticularno loboinferiordopulmãodireito,combronquiectasiasdetrac¸ãoemínimasáreasdeatenuac¸ãoem“vidrofosco”;B,nota-se aumentodesinalemT2naáreacorrespondente.

Tabela2–DesempenhodaRMpulmonaremcomparac¸ãocomTCdetóraxnaavaliac¸ãodaDIP

Dados Sensibilidade Especificidade RVP RVN VPP VPN

100% 60% 2,50 0 90,5% 100%

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Na análisede concordânciaentreos testes,oKappa de Cohenfoide0,704(IC0,328-1,0)eaconcordânciageralde91%. Aconcordânciapositivafoide100%eaconcordâncianegativa de60%.

Discussão

OacometimentodointerstíciopulmonareaHAPnaESsão atualmenteasprincipaiscausasdemortalidaderelacionada à doença, portanto seu reconhecimento precoce é funda-mentalparapropiciarterapêuticaapropriadaeaumentoda sobrevida.Pingitoreetal.descreveramaidentificaçãode aco-metimentomiocárdicoepulmonarpormeio daRMemum pacienteassintomáticocomesclerodermia, quepossibilitou tratamentoespecíficoerecuperaçãodopaciente.17

Emsetratandodascolagenoses,aESéoprotótipodo envol-vimentopulmonarmaiscaracterístico.Estabelecerautilidade doexamedeRMpulmonarnadetecc¸ãodaDIPnesses pacien-tesédegrandevalor,porserumexamesemradiac¸ãoeque podeserrepetidocommínimorisco.

OexamedeRMéumaferramentadeinvestigação extre-mamenteútilemdoençasqueacometemestruturasdiversas, comoaparedetorácica,apleura,ocoraçãoeomediastino. Emváriassituações,mostra-secomoumexameequivalente ousuperioràTCdetórax,como,porexemplo,naavaliaçãode tumoresprimáriosdaparedetorácica,massasparaespinhais enaavaliaçãodaextensãotumorallocal.Comopontos positi-vosapresentaausênciadaradiaçãoionizante,umaexcelente resoluçãodecontrasteentreostecidosnormaise patológi-cos,aobtençãodeimagensmultiplanareseasensibilidadeao fluxosanguíneo.Nanecessidadedeusodemeiodecontraste porocasiãodaRM,faz-seusocomumentedeagentesàbase degadolínio,quepermiteumexamedemaiorsensibilidade quandocomparadocomaTCcontrastadaeaindaapresenta menor incidência de reações adversas e complicações. Na avaliaçãodoparênquimapulmonar, noentanto,a RMtem suaaplicaçãoaindarestrita,devidoadiversosfatores,como a menor resolução espacial e tempo mais prolongado de obtençãodasimagensquandocomparadocomaTCdetórax, artefatos de movimento causados pela respiração e pelos movimentoscardíacos,baixaquantidadedeprótonsde hidro-gêniogeradoresdesinaldevidoaoarnoespaçoaéreoeperda desinalinduzidaporsuscetibilidademagnéticanabordaentre aparede e o gás alveolar. Nos últimosanos, entretanto, o examedeRMdopulmãotemevoluídodeformasignificativa, comnovosequipamentos,técnicasquepermitemmaisrápida detecçãodeimagemenovosagentesdecontraste,como,por exemplo, gases hiperpolarizados inalatórios que permitem aumentodesinaleexcelenteresoluçãoespacialdasimagens doparênquimapulmonar.9,13,18

Nopresenteestudo,avaliamosautilidadedaRMdo pul-mãonaidentificaçãodeáreasdeinflamaçãodoparênquima pulmonarnaDIPempacientescomES,comparandocomos achadosda TCdetórax.Aconcordânciaentreostestesfoi alta,corroboradapelosvaloresencontradosdoKappaeíndices deconcordância.EncontramosqueaRMpulmonar apresen-tousensibilidadede100%naavaliaçãodaDIPede100%em relação à TC de tórax. São dados significativos por tratar--sedeumadoençagrave,naqualresultadosfalso-negativos

trarão grave prejuízo ao paciente. A especificidade de 60%

da RM pulmonar comparada à TC de tórax e de 71,43%

na avaliação da DIP mostra-se razoável. Nos casos “falso--positivos”emqueaTCdetóraxnãomostroupadrãode“vidro fosco”,masemqueaRMpulmonarevidenciouaumentode sinalemT2(n=2),seriapossívelquestionarseaRMfoi supe-rioràTCnadetecçãodeinflamação daalveoliteemforma inicial.Noentanto,aanálisedogrupocontroledemonstrou maiornúmerode“falso-positivos”,oquenãocorroboraa hipó-tese.

Comolimitaçõesdotrabalho,podemoscitarofatodeque osexamesforamlaudadosporumúnicoexaminadoreque essenãoestavacegoemrelaçãoaosresultadosdoexamede comparação(TCeRM).Ressalta-setambémopequeno tama-nhodaamostraearestriçãoaumúnicocentrodepesquisa. Novosestudosqueenvolvamummaiornúmerodepacientes edecentrosespecializadosserãoimportantesparaampliara análisedosdados.

EmpacientescomES,aRMpulmonarapresentaboa sensi-bilidadeemcomparaçãocomaTCdetóraxepodeacrescentar informaçõesúteisàavaliaçãodeatividadedaDIP.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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1.WalkerUA,TyndallA,CzirjakL,DentonC,Farge-BancelD, Kowal-BieleckaO,etal.Clinicalriskassessmentoforgan manifestationsinsystemicsclerosis:areportfromtheEULAR SclerodermaTrialsAndResearchgroupdatabase.Annalsof theRheumaticDiseases.2007;66:754–63.

2.MullerCdeS,PaivaEdosS,AzevedoVF,RadominskiSC,Lima FilhoJH.Autoantibodyprofileandclinicalcorrelationina groupofpatientswithsystemicsclerosisinsouthernBrazil. RevBrasReumatol.2011;51:314–8,23-4.

3.CapobiancoJ,GrimbergA,ThompsonBM,AntunesVB, JasinowodolinskiD,MeirellesGS.Thoracicmanifestationsof collagenvasculardiseases.Radiographics.2012;32:33–50.

4.LamblinC,BergoinC,SaelensT,WallaertB.Interstitiallung diseasesincollagenvasculardiseases.EurRespirJSuppl. 2001;32:69s–80s.

5.GilsonM,ZerkakD,WipffJ,DusserD,Dinh-XuanAT,Abitbol V,etal.Prognosticfactorsforlungfunctioninsystemic sclerosis:prospectivestudyof105cases.TheEuropean RespiratoryJournal.2010;35:112–7.

6.FischerA,SwigrisJJ,GroshongSD,CoolCD,SahinH,Lynch DA,etal.Clinicallysignificantinterstitiallungdiseasein limitedscleroderma:histopathology,clinicalfeatures,and survival.Chest.2008;134:601–5.

7.KimEA,LeeKS,JohkohT,KimTS,SuhGY,KwonOJ,etal. Interstitiallungdiseasesassociatedwithcollagenvascular diseases:radiologicandhistopathologicfindings.

Radiographics.2002;22.SpecNo:S151-65.

8.McColloughCH.Toscanornottoscan:considerationof medicalbenefitinthejustificationofCTscanning.Health Physics.2016;110:287–90.

(6)

10.HopkinsSR,LevinDL,EmamiK,KadlecekS,YuJ,IshiiM,etal. Advancesinmagneticresonanceimagingoflungphysiology. JApplPhysiol(1985).2007;102:1244–54.

11.Ley-ZaporozhanJ,MolinariF,RisseF,PuderbachM,SchenkJP, Kopp-SchneiderA,etal.Repeatabilityandreproducibilityof quantitativewhole-lungperfusionmagneticresonance imaging.JThoracImaging.2011;26:230–9.

12.PooleyRA.AAPM/RSNAphysicstutorialforresidents: fundamentalphysicsofMRimaging.Radiographics. 2005;25:1087–99.

13.SantosMK,EliasJJr,MauadFM,MugliaVF,TradCS.Magnetic resonanceimagingofthechest:currentandnew

applications,withanemphasisonpulmonology.JBras Pneumol.2011;37:242–58.

14.HachullaAL,LaunayD,GaxotteV,deGrooteP,LamblinN, DevosP,etal.Cardiacmagneticresonanceimagingin systemicsclerosis:across-sectionalobservationalstudyof52 patients.AnnalsoftheRheumaticDiseases.2009;68:1878–84.

15.Preliminarycriteriafortheclassificationofsystemicsclerosis (scleroderma).Subcommitteeforsclerodermacriteriaofthe

AmericanRheumatismAssociationDiagnosticand TherapeuticCriteriaCommittee.ArthritisandRheumatism. 1980;23:581–90.

16.ValentiniG,D’AngeloS,DellaRossaA,BencivelliW, BombardieriS.EuropeanSclerodermaStudyGrouptodefine diseaseactivitycriteriaforsystemicsclerosis.IV.Assessment ofskinthickeningbymodifiedRodnanskinscore.Annalsof theRheumaticDiseases.2003;62:904–5.

17.PingitoreA,GuiducciS,ConfortiML,DeMarchiD,GarganiL, Moggi-PignoneA,etal.Earlydetectionofmyocardialand pulmonaryoedemawithMRIinanasymptomaticsystemic sclerosispatient:successfulrecoverywithpulsesteroid. Rheumatology(Oxford,England).2013;52:1920–1.

18.SemelkaRC,CemBalciN,WilberKP,FisherLL,BrownMA, Gomez-CamineroA,etal.Breath-hold3Dgradient-echoMR imagingofthelungparenchyma:evaluationof