SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
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Artigo
Original
Correlac¸ão
da
flexão
do
cotovelo
com
a
flexão
da
mão
e
do
punho
após
neurotizac¸ão
dos
fascículos
do
nervo
ulnar
para
ramo
motor
do
bíceps
夽
Ricardo
Boso
Escudero,
Marcelo
Rosa
de
Rezende,
Erick
Yoshio
Wataya
∗,
Fernando
Vicente
de
Pontes,
Álvaro
Baik
Cho
e
Marina
Justi
Pisani
UniversidadedeSãoPaulo,FaculdadedeMedicina,HospitaldasClínicas,SãoPaulo,SP,Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem13deabrilde2016 Aceitoem20dejulhode2016
On-lineem18denovembrode2016
Palavras-chave:
Plexobraquial/lesões Plexobraquial/cirurgia Neuropatiasdoplexo braquial/etiologia Neuropatiasdoplexo braquial/cirurgia Transferênciadenervo Reabilitac¸ão
r
e
s
u
m
o
Objetivo:Oganhodaflexãodocotoveloempacientescomlesãonoplexobraquialédesuma importância.Acirurgiadetransferênciadefascículodonervoulnarpararamomotordo nervomusculocutâneo(cirurgiadeOberlin)éumaopc¸ãodetratamento.Contudo,oganho daflexãodocotovelo,emalgunspacientes,vemassociadoàflexãodopunhoedosdedos. Oobjetivodestetrabalhoéavaliarafrequênciadessaassociac¸ãoeocomprometimento funcionaldomembro.
Métodos:Estudotipocaso-controlede18pacientessubmetidosàcirurgiadeOberlin.No Grupo1foramincluídosospacientesquenãoapresentavamdissociac¸ãodoganhodaflexão docotovelocomadosdedosedopunho;noGrupo2,ospacientesemquehaviadissociac¸ão. OstestesdeSollermaneDisabilitiesoftheArm,ShoulderandHand(Dash)foramusadosna avaliac¸ãofuncional.
Resultados: Observou-seque38,89%dospacientesnãodissociavamflexãodecotovelode flexãodepunhoedosdedos.Apesardeexistirumadiferenc¸afavorávelaogrupoque dis-sociavaomovimentoquandoaplicadooprotocolodeSollermannacomparac¸ãoentreos pacientesdosdoisgrupos,essanãosemostrouestatisticamentesignificante.Jánoteste Dash,observou-sediferenc¸aestatisticamentesignificante,favorávelaogrupodepacientes queconseguedissociaromovimento.
Conclusão:Aassociac¸ãodaflexãodocotovelocomaflexãodepunhoedosdedosnogrupo estudadomostrouserumeventofrequente,teveinfluêncianoresultadofuncionaldo mem-broacometido.
©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
夽
TrabalhodesenvolvidonaUniversidadedeSãoPaulo,FaculdadedeMedicina,HospitaldasClínicas,DepartamentodeOrtopediae Traumatologia,GrupoCirurgiadaMãoeMicrocirurgiaReconstrutiva,SãoPaulo,SP,Brasil.
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:erick.wataya@gmail.com(E.Y.Wataya).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.07.006
Correlation
between
the
elbow
flexion
and
the
hand
and
wrist
flexion
after
neurotization
of
the
fascicles
of
the
ulnar
nerve
to
the
motor
branch
to
the
biceps
Keywords:
Brachialplexus/injuries Brachialplexus/surgery Brachialplexus neuropathies/etiology Brachialplexus neuropathies/surgery Nervetransfer Rehabilitation
a
b
s
t
r
a
c
t
Objective: Gain in elbow flexion in patients with brachial plexus injury is extremely important.Thetransferofafasciclefromtheulnarnervetothemotorbranchofthe muscu-locutaneousnerve(Oberlinsurgery)isatreatmentoption.However,insomepatients,gain inelbowflexionisassociatedwithwristandfingerflexion.Thisstudyaimedtoassessthe frequencyofthisassociationandthefunctionalbehaviorofthelimb.
Methods: Case-controlstudyof18patientswhounderwenttheOberlinsurgery.Group1 includedpatientswithoutdisassociationofrangeofelbowflexionandthatofthefingersand wrist;Group2includedpatientsinwhomthisdisassociationwaspresent.Inthefunctional evaluation,theSollermanandDASHtestswereused.
Results: Itwasobservedthat38.89%ofthepatientsdidnotpresentdisassociationofelbow flexionwithflexionofthewristandfingers.Despitetheexistenceofafavorabledifferencein thegroupwithdisassociationofthemovement,whentheSollermanprotocolwasapplied tothecomparisonbetweenbothgroups,thisdifferencewasnotstatisticallysignificant. WiththeDASHtest,however,therewasastatisticallysignificantdifferenceinfavorofthe groupofpatientswhomanagedtodisassociatethemovement.
Conclusion: Theassociationofelbowflexionwithflexionofthewristandfingers,inthe groupstudied,wasshowntobeafrequentevent,whichinfluencedthefunctionalresultof theaffectedlimb.
©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc¸ão
A lesão do plexo braquial tem merecido atenc¸ão especial nasúltimasdécadas, poracometer principalmente pacien-tesjovens.Sãolesõescujotratamentorepresentaumgrande desafio.1,2 Atualmente,a principal causadelesão doplexo
braquialédecorrentedetraumadealtaenergianos aciden-tes de trânsitoeas principais vítimassão motociclistas.3,4
A lesão ocorre por um mecanismo de trac¸ão aplicada na regiãodoombroecervical,levaaperdastemporáriasou per-manentes dosmovimentos e da sensibilidade do membro superior.
ComopreconizadoporHentzeDoi,5restabeleceraflexão
ativadocotovelonaslesõesdoplexo braquialéuma prio-ridade,independentementedotipodelesão.Paraatingirtal objetivosãodescritasváriasabordagenscirúrgicas.
Numprimeiromomentodevemospriorizaros procedimen-tosneurológicos,pormeiodareconstruc¸ãonervosacomou semenxertosetransferênciasnervosas(neurotizac¸ões).5,6O
primeirorelatode neurotizac¸ãocomousodeumfascículo motordonervoulnarfoipublicadoem1994porOberlinetal.,7
paraganhodeflexãodocotovelo.Esseprocedimentoconsiste emtransferirumfascículomotordonervoulnarparaoramo motordobíceps.Emgeral,opta-seporselecionarumfascículo relacionadoaoflexorulnardocarpoeflexordosdedos,para evitardenervac¸ãodosmúsculosintrínsecosdamão.O pro-cedimentodeOberlinganhounotoriedadedevidoàobtenc¸ão deexcelentesresultadosnaflexãodocotovelo,foitestadoe comprovadoporváriosautores.Atualmente,érotineiramente usado nas lesões parciaisaltas do plexo braquial,ou seja,
lesõesquenãoacometemasraízesdec8et1,querepresentam cercade40%daslesões.8,9
Na literaturaaavaliac¸ãodoganhodaflexão docotovelo após reconstruc¸ão nervosa tem sido feita em sua grande maioria por meio da escala BRMC (British Medical Research Council).Essetipodeavaliac¸ão,apesardemuitousado, for-nece pouca ounenhuma informac¸ão sobrea qualidade da recuperac¸ãomuscularemtermosdefuncionalidadenavida profissional.7,10,11
Na avaliac¸ão dos nossos pacientes, que apresentaram recuperac¸ãodaflexãodocotovelocomforc¸amaiorouigual aM3apóscirurgiadeOberlin,observamosquealgunsdesses pacientesapresentavamflexãodocotoveloassociadaàflexão dopunhoedosdedos.Essefenômenodecocontrac¸ão, ape-sardaeficáciadaflexãodocotovelo,levaaumaatitudeem flexodosdedosepunho,oquevemaprejudicara funcionali-dadedomembro,emespecialparaaexecuc¸ãodomovimento depreensãoepinc¸a.
Portanto,nossoobjetivofoiodeestudarafrequênciacom queesseeventodecocontrac¸ãodaflexãodocotovelo/flexão depunhoedosdedosocorreesuarepercussãofuncional.
Material
e
métodos
tempomínimo deseguimentofoidepelomenos12meses, pós-cirurgiadeOberlin.
Foramexcluídosdoestudoospacientesqueapresentaram:
- Lesãodeplexobraquialbilateral - Fraturadeúmeroassociada
- Nãoobtiveramforc¸adeflexãodecotovelomaiorouiguala 3pelaescalaBMRC.
Ospacientesforamdivididosemdoisgrupos:
- Grupo 1:osquenãodissociavam omovimentodeflexão docotovelocomosmovimentosdeflexãodopunhoedos dedos;
- Grupo 2:osqueconseguiamdissociarosmovimentosde flexãodocotovelocomosmovimentosdeflexãodopunho edosdedos.
Coletaram-seosdadosepidemiológicosdospacientes,data doacidente,datadacirurgia,mecanismodetrauma,idadena épocadalesão,sexo,procedimentoscirúrgicos,tipodelesão eladolesionado.
Ospacientesforamconvocadosparaavaliaraforc¸ade pre-ensãoe aplicac¸ãodos protocolos Dash,12,13 que tem como
objetivomedirsintomasefunc¸ãoemindivi ´duoscom patolo-giasmusculoesqueléticasnosmembrossuperiores,comfoco nafunc¸ãofísica,salientam-seaspectossubjetivos;eoteste deSollermanetal.,14usadoparamedirmovimentosdepinc¸as
necessáriasparacertasAVDs,apresentaumcarátermais obje-tivo.
OtesteDashcontém30itensqueinformamsobreoestado desaúdedoindivíduo,salientamdificuldadesparafazer ativi-dadesfísicas,gravidadedesintomaseimpactonascondic¸ões sociais.Cadaitem doDashtem cincoopc¸õesderespostas, variamde0,paranenhumadificuldadeousintoma,até5,para incapacidadeparadesempenharatarefaouextrema gravi-dadedesintoma.OescoretotaldoDashvariade0a100,é calculadopelasomadapontuac¸ãoassinaladaemcadaitem, diminui-seovalor30edivide-seoresultadopor1,2.
Apontuac¸ãodotestedeSollermanlevaemcontaotempo necessário,oníveldedificuldadeapresentadaeaqualidade dodesempenhocomousodoapertocorretooudaposic¸ão de pinc¸a adequada. Os pacientes são pontuados em uma escalade5:de0(tarefanãopodeserfeita)a4(tarefaé con-cluídasemqualquerdificuldadedentrode20segundosecom apegadequalidadenormal).Apontuac¸ãototal(0-80)écriada pelasomadaspontuac¸õesdediferentessubtestes.
OsdadosforamarmazenadosemumaplanilhadeExcele importadosparaosoftwareSPSS23forMAC.Osdados con-tínuos foram descritos pelamédia eseu respectivodesvio
padrãoetestadosquantoasuanormalidadededistribuic¸ão pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. Os dados categóricos foramdescritospeloseunúmeroabsolutoepelasua respec-tivaproporc¸ão.ParaosdadosparamétricosfoiusadootesteI de Student e para os dadosnão paramétricoso de Mann--Whiyney.Paraassociac¸õesentredadoscategóricosfoiusado otestedequi-quadrado.Foiaceitocomodiferenc¸a estatistica-menteumalfamenorouiguala0,05.
Otrabalhofoiaprovadopelocomitêdeéticacomnúmero 47713615.2.0000.0068
Resultados
Foramlevantados25prontuáriosdepacientesqueaceitaram participardoestudoapósoprocedimentodeOberlin.Desses, seteforamexcluídospornãoseenquadrarnoestudoporfalta deforc¸adeflexão.Os18pacientesrestantesforamsubmetidos aostestesDasheSollerman.
Aidademédiadospacientesfoide28,9±8,3anos,17do sexomasculinoeumdosexo.Dez(55,6%)apresentaramlesões dasraízesdeC5-C7eoito(44,4%)lesãodasraízesdeC5-C6.
Oprincipal mecanismodetraumafoi acidentedemoto, 94,4%dospacientes,eapenasum(5,6%)tevemecanismode traumadiferente,quedadebicicleta.Alesãodoplexobraquial aconteceuprincipalmentedoladoesquerdo(77,8%).
Na avaliac¸ão comparativa dos diferentes tipos de pinc¸a entreo ladoacometidoeo normal,observamosdiferenc¸as significativasconformeatabela1.
Apósaaplicac¸ãodoprotocolodeSollerman,observamos que os pacientes demoraram 6,63±3,63 minutos no lado acometido e 3,63±1,8 minutos no lado não acometido. O resultadofinaldoprotocolofoiemmédiade74,83[IC95%70,4 a79,2]pontosdoladonãoacometido,comdesviopadrãode 8,87 pontos.O lado acometido apresentou média de 62,55 [IC95%54a71]pontos,comdesviopadrãode17,17pontos.
OtesteDashfoiaplicadosomentenomembrolesionadoe apresentoumédiade51,28±18,3pontos.
Dos18pacientesqueforamsubmetidosaavaliac¸ão fun-cional,sete(38,89%)nãodissociavamomovimentodeflexão docotovelodosmovimentosdeflexãodopunhoedosdedos (Grupo1)e11(61,11%)conseguiramdissociarosmovimentos (Grupo2).15CincodoGrupo1ecincodoGrupo2apresentavam
lesãodeC5,C6eC7.
Otempomédioentrealesãoeoprocedimentocirúrgicofoi de6,8±2,0mesesparaospacientesdoGrupo2ede7,6±2,6 mesesparaosdoGrupo1,quenãofoiestatisticamente dife-rente.
Naavaliac¸ãodosdiferentestiposdepinc¸aentreoGrupo1 eGrupo2,obtivemososresultadosconformeatabela2.
Tabela1–Resultadoemkgfdaspinc¸as
Ladoacometido Ladonãoacometido Valorp
Pinc¸achave+dp 6,42±3,0 10,1±2,3 0,002
Pinc¸apolpa-polpa+dp 3,44±1,7 5,77±1,5 0,004
Pinc¸atrípode+dp 4,89±2,52 7,77±2,2 0,002
Tabela2–Resultadoemkgfdaspinc¸ascomdissociac¸ão ounãodosmovimentos
Grupo1 Grupo2 Valorp
Pinc¸achave+dp 5,97±3,6 6,72±2,7 0,626
Pinc¸apolpa-polpa+dp 3,57±2,0 3,36±1,5 0,807
Pinc¸atrípode+dp 4,41±2,3 5,20±2,7 0,536
Dp,desviopadrão;kgf,quilogramaforc¸a.
Tabela3–Resultadoempontos
Grupo1 Grupo2 Valorp
Sollerman 54,42±24 67,72±8,87 0,173
Dash 65,3±10,3 43,25±17,73 0,008
Dash,DisabilitiesoftheArm,ShoulderandHand.
NotestedeSollermanospacientesdogrupo1 apresenta-ramumamédiade54,42[IC95%entre32,18e76,66]pontos comdesviopadrãode24pontos,enquantoospacientesdo grupodoisapresentarammédiade67,72[IC95%entre61e73] pontos,comdesviopadrãode8,87pontos,masadiferenc¸a encontrada não foi estatisticamente significativa, p=0,173 (tabela3).
OtestedeDashapresentouresultadomédiode65,3[IC95% entre55e74]pontosparaoGrupo1,comdesviopadrãode 10,3pontos,enquantooGrupo2apresentoumédiade43,25 [IC95%entre31,6e54,9]pontoscomdesviopadrãode17,3 pon-tos, p=0,008. Em relac¸ão a esses dados houve diferenc¸a estatisticamentesignificante(tabela3).
Natabela3temos osresultados dosscorescomo teste deSollermaneDash,nosquaisobservamosquesomenteno últimotivemosumadiferenc¸asignificativaentreosgrupos.
Discussão
O aumento donúmero de acidentes com motocicleta tem sido observado nas estatísticas recentes associado a uma mudanc¸a de hábito de nossa sociedade, naqual o uso da motocicletaaliaumbaixocustodecompraemanutenc¸ãoà perspectivademobilidademaiságilnotrânsitodasgrandes cidades.
Deacordocomosdadosdaliteratura,3,4,13nossapopulac¸ão
deestudoapresentavaumperfildepacientesjovens(médiade 29 anos) e predominância do sexo masculino. O acidente demotocicletamostrou-seograndefatorcausal(94%)para aslesõesdoplexobraquial,emconsonânciacomoaumento dousodessemeiodetransporte.
Frenteaumpacientecomlesãodoplexobraquial,é neces-sárioestabelecerem-seprioridadesnaordemdereconstruc¸ão, considerandoquemuitasvezestemospoucasopc¸õesde tra-tamento,quedevemserusadasconformeojulgamentode importânciafuncional.Na literatura, observamosuma ten-dênciadesepriorizarareconstruc¸ãodoombroedocotovelo, eprincipalmentea flexãodocotovelo,que temumfunc¸ão primordialprincipalmentenaslesõesaltasdoplexobraquial (C5/C6/C7),emquetemosumamãofuncionalqueparaserútil necessitadomovimentodeflexãodocotoveloparaquepossa alcanc¸arosobjetos.5
Noscasosdelesãoaltadoplexobraquial,temosa possibi-lidadedeusodefascículodonervoulnarparaneurotizac¸ãono nervomusculocutaneo,conformedescritoporOberlin,eque temosseusótimosresultadosatestadosporinúmeros traba-lhos,comtaxadesucessode85a93%,comretornodeforc¸a maiorouigualaM3.6,11
Considerando a avaliac¸ãodos diferentes tipos de pinc¸a entreoladoacometidoeoladonormal,ficouevidenteuma pioriadaforc¸anoprimeiro(40a50%).Naaplicac¸ãodotestede Sollerman,14pareado,entreosdoisladosdomesmopaciente
observamosumadiferenc¸asignificanteemrelac¸ãoaotempo paraexecuc¸ãodomovimentodepinc¸a(6,63±3,63minutosno ladoacometidoe3,63±1,8minutosnoladonãoacometido), bemcomooescorefinalfavorávelaoladonãoacometido.Uma possívelexplicac¸ãoparaessefatoéque,mesmoconsiderando lesãoaltadoplexo,podemosteralgumgraude comprometi-mentodainervac¸ãodonervomedianoeatémesmodonervo ulnar,devidoàcontribuic¸ãodediferentesníveisderaízesna formac¸ãodessesnervos.Portanto,aforc¸adamãodolado aco-metidodeveserconsideradacomo, aprincípio,inferiorem relac¸ãoaoladonormal.
JáotestedeDashcaracterizaafunc¸ãocomoumtodode cadapaciente,estádiminuídoemrelac¸ãoàpopulac¸ãonormal, commédiade51pontos(variac¸ãode18),fatoesperadodevido aoevidentecomprometimentofuncionaldoladoacometido.
Emrelac¸ãoaoobjetivoprimáriodenossoestudo, observa-mosquepraticamente39%dospacientesquerecuperarama flexãodocotovelopormeiodacirurgiadeOberlin, apresen-tavamaassociac¸ãodessemovimentocomaflexãodopunho edosdedos.Orestante(61%)conseguiafazeradissociac¸ão do movimento. Considerando o tempo mínimo de segui-mento pós-cirurgia de Oberlin de umano, julgamosque o eventodanãodissociac¸ãodemovimentoentreocotoveloea mão/punhoébastanteelevadoemnossaamostraeportanto devemereceratenc¸ãoemrelac¸ãoàssuaspossíveiscausase asuasformasdetratamentoeprevenc¸ão.
Umdosfatoresquepoderiaminfluenciaraocorrênciade nãodissociac¸ãodemovimento(cotovelo/mão)seriaotempo entrealesãoeacirurgiadeOberlin,bemcomoadistribuic¸ão homogêneade casosqueincluamC7ounãoemambosos grupos.Contudo,observamosumequilíbriodessespossíveis fatoresconfundidoresnosgruposestudados.
Noestudocomparativofuncionaldosdoisgrupos, observa-mosquepelotestedeSollermanháumatendênciademelhor resultado nos casosque conseguemfazer adissociac¸ão de movimento(Grupo 2),contudoessa diferenc¸anãofoi esta-tisticamentesignificante.Devemoslembrarquenesseteste avaliamosbasicamenteosdiferentestiposdepinc¸adamão, enãoafunc¸ãodomembrocomoumtodo.Portanto,anão diferenc¸anessegrupodeestudotalvezsedevaàinadequac¸ão dessetestepararesponderaperguntapropostaporeste tra-balho.
porta,devemos fazer o movimentoassociado da flexão do cotoveloenumprimeiromomentoaextensãodopunhoedos dedos(armaramão),paraentãofazeromovimentodepinc¸a oupreensão.
Emnossaavaliac¸ãonospacientes dogrupo 1,acaptura deumobjetosóerapossívelquandooantebrac¸oeraapoiado eocotovelorelaxado,oque permitia,assim,o movimento depinc¸aoupreensãodamão.Independentementedostestes funcionais usados, observamos uma diferenc¸a fundamen-talentreos doisgrupos, caracterizadapelanecessidadede apoiodocotoveloparaosmovimentosdepinc¸aepreensão nogrupo1,oquenãofoiobservadonogrupo2.Se analisar-mosisoladamenteafunc¸ãodocotoveloedamãopodemos acharfunc¸õessimilaresentreosdoisgrupos.Contudose con-siderarmosafunc¸ãodomembrocomoumtodoteremosuma diferenc¸asignificativaentreosdoisgrupos,evidenciadopelo testedeDash.
Emrelac¸ãoàdiferenc¸aobservadaentreosdoistestes usa-dosnaavaliac¸ãofuncionaldomembroacometidodevemos salientarqueotestedeSollermantemcomofocoaavaliac¸ão específica das diferentes pinc¸as digitais, diferentemente dotestedeDash,emqueapontuac¸ãolevaemcontaoaspecto funcionalcomoumtododomembro,além deter demons-tradodiferenc¸a significanteentreos doisgrupos avaliados. Acreditamosquepornossoestudoavaliarosincronismode doismovimentosdistintostopograficamente,otestedeDash temumamaioracuráciapararefletiraqualidadedafunc¸ão domembroacometido.
Se por um lado o resultado com a cirurgia de Oberlin é bastante satisfatório em termos do ganho da flexão do cotovelo, pudemos demonstrar em nosso estudo que um númerosignificativodepacientes(39%)nãoconseguiafazer essadissociac¸ão.Essedadodeveráserconsideradoquandoda avaliac¸ãodacirurgiadeOberlin,poiscomprometeafunc¸ãodo membroacometidocomoumtodo.
Acreditamos que possíveis fatores podem influenciar a presenc¸aounãodadissociac¸ãodemovimentocotovelo/mão, apóscirurgiadeOberlin,comoograudeinstruc¸ãodo paci-enteesuaadesãoaoprocessodereabilitac¸ão.Lembramosque emnossacasuísticaospacientesforamsubmetidosaum pro-cessoprotocolarpadrão dereabilitac¸ão doganhoda flexão docotovelo,ouseja,nateoriadeveriamresponderdeforma semelhanteaoprocessodedissociac¸ãodemovimento.
Amaioriadostrabalhosquerelatamresultadosdacirurgia deOberlindescreveapenasoresultadodeganhodaflexãodo cotovelo.Contudo,baseadoemnossoestudo,oganho funcio-naldomembroacometidodeveserfeitodeumaformaglobal eincluir,assim,apresenc¸aounãodedissociac¸ãode movi-mento,quecomodemonstramosiráterinfluênciadiretano resultadofinalfuncionaldopaciente.Acreditamosquenovos estudosdeverãoserfeitosparaaidentificac¸ãodospossíveis fatorescausaispara oevento da associac¸ãode movimento (cotovelo/mão),poisdessaformapoderemosfazerum traba-lhoprofiláticoparaevitaresseefeitoadverso.
Como limitac¸ão de nosso trabalho podemos apontar o númeroreduzidodenossaamostra.Contudo,essaobservac¸ão deassociac¸ãodomovimentodeflexãodocotovelocoma fle-xãodopunho edosdedos temsido um achadoconstante emnossapráticadiária,quesuscitouanecessidadedeum estudoqueapontasseafrequênciadesseevento,poissomente
a partir disso poderemos atuar de forma efetiva na sua soluc¸ão.
Otratamentodospacientescomlesãodoplexobraquial requerdecisões terapêuticasespecíficas, quemuitasvezes, devidoàescassezdeopc¸ões,devemserusadascomcritério, oqueimplicaseterumacorretaavaliac¸ãodosseus resulta-dos,paramaioreficácianotratamento.AcirurgiadeOberliné semdúvidaexcelenteparaganhodaflexãodocotoveloeserá aindamelhorseconseguirmosnofuturoevitaraindesejável associac¸ãodaflexãodocotovelocomaflexãodopunhoedos dedos.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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