Curso de Mestrado em Enfermagem de Saúde Infantil e Pediatria
NASCER PREMATURO
AUTONOMIA PARENTAL NO REGRESSO A CASA
DISSERTAÇÃO
Olga Maria David Arriscado Orient ação:
Prof essor Dout or Ant ónio Luís Carvalho
Co-orient ação:
Mest re Sandra Sílvia Sant os Cruz
A mãe premat ura A mãe premat ura do bebé premat uro Nascida ant es do que era para ser, Como quem ant ecipa o seu f ut uro, Como quem t orna-se sem perceber. ..
A mãe premat ura do bebé premat uro E a lut a por seu bebé sobreviver... Às vezes t udo é t ão sombrio e escuro... Tudo t ão f rio, sem amanhecer...
A longa dor de quem aguarda a cura, Como quem, sem saber o que, procura, E assim, nessa procura, se desf az.. .
Segura nas mãos de Deus, mãe premat ura. .. Segura nas mãos de Deus que t e segura.. . Segura nas mãos de Deus e segue em paz.. .
Agradecimentos e dedicatórias
A realização dest e est udo de Invest igação é o culminar de um t raj et o académico, que não poderia ser realizado sem o apoio e cont ribut o de alguns int ervenient es, pelo que não posso deixar de t ecer alguns agradeciment os.
Em primeiro lugar, dirij o o meu obrigado ao Senhor Prof essor Dout or Ant ónio Luís Carvalho e à Mest re Sandra Sílvia Sant os Cruz, respet ivament e orient ador e co-orient adora dest e est udo, por t odo o apoio, orient ação, disponibilidade e alguma paciência que sempre demonst raram durant e est e meu percurso.
Ao Senhor Dr. Rei Amorim, Diret or do Serviço de Pediat ria da ULSAM EPE, de Viana do Cast elo, pelo apoio e disponibilidade dispensados e por t er aut orizado a recolha de dados essenciais para a realização dest e est udo, assim como a disponibilidade e colaboração de t odos os Neonat ologist as da Unidade de Cuidados Int ensivos e Pediát ricos da mesma Inst it uição onde exerço f unções.
À Senhora Enf ermeira Beat riz Correia, Enf .ª Chef e da UCINP da ULSAM, pelo incent ivo e apoio que me deu ao longo dest e meu percurso académico.
À minha amiga e companheira de j ornada, Ana Crist ina Rodrigues, pelo apoio e incent ivo nos moment os mais dif íceis.
Aos meus f ilhos, pelo apoio dado nest a minha f ase pessoal e prof issional. Ao Carlos Sot elo, pelo apoio indispensável na f ase crucial dest e t rabalho.
Um agradeciment o muit o especial a t odos os pais que part iciparam nest e est udo, que demonst raram sempre disponibilidade e simpat ia, pois sem a colaboração e part icipação dos mesmos não o poderia realizar.
ABREVIATURAS E SIGLAS
AM – Aleit ament o Mat erno
APT – Aliment ação Parent érica Tot al ARS – Administ ração Regional de Saúde art º- art igo
CNMC - Comissão Nacional da Mulher e da Criança CNSI - Comissão Nacional de Saúde Inf ant il Consult . – Consult ado
CPAP -Cont inuous Posit ive Airway Pressure CPP -Classif icação Port uguesa das Prof issões E- Ent revist a
Ed. - Edição
EPE – Ent idade Pública Empresarial Et al – E out ros
Et c. - E out ras coisas mais Ex: - Exemplo
HAP- Hospit ais de Apoio Perinat al ICNP - Int ernat ional Council of Nurses, IG- Idade Gest acional
In - Dent ro
INE – Inst it ut o Nacional de Est at íst ica LDA - Limit ada
LIG – Leve para a Idade Gest acional Neo – Neonat ologia
nº - número O2 - Oxigénio
OMS - Organização Mundial de Saúde Kg - Kilograma
Rev. - Revist a Rn – Recém-nascido
SPS- Sociedade Port uguesa de Pediat ria
TIC - Tecnologias de Inf ormação e Comunicação UCIN – Unidade de Cuidados Int ensivos Neonat ais
ULSAM – Unidade Local de Saúde do Alt o Minho UNICEF - Unit ed Nat ions Children's Fund
Índice
Pág.
INTRODUÇÃO ... 21
I PARTE CONTEXTUALIZAÇÃO TEÓRICA ... 25
1. A TRANSIÇÃO PARA A PARENTALIDADE E O PAPEL DO ENFERMEIRO ... 25
1.1- Maternidade ... 28
1.2- Paternidade ... 29
1.3- Processo de Vinculação ... 36
2. PREMATURIDADE ... 41
2.1– Necessidades dos pais dos recém-nascidos prematuros ... 43
2.1.1. Prepar ação da r egresso a casa ... 47
2.1.2. Nascer pr emat uro na ULSAM, EPE de Viana do Cast el o ... 53
2.1.3. Anál ise da evol ução da premat uridade na UCINP da Ul SAM ... 55
II PARTE ENQUADRAMENTO METODOLÓGICO ... 61
3. FINALIDADE DO ESTUDO ... 61
3.1- Obj etivos Específicos ... 61
3.2- Questões de investigação ... 62
3.3- Metodologia de colheita de dados ... 63
3.3.1. Inst r ument os de recol ha de dados ... 63
3.3.2. Tipo de est udo ... 63
3.3.3. Cont ext o e part icipant es ... 64
3.4- Considerações Éticas ... 64
3.5- Procedimentos para a análise de dados ... 65
III PARTE ESTUDO EMPÍRICO ... 67
4. APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DE DADOS ... 67
4.1- Caracterização dos participantes ... 67
4.1.1. Car act erização dos recém-nascidos ... 76
4.2– Transição para a parentalidade dos pais dos Rn prematuros ... 79
IV PARTE CONCLUSÕES FINAIS ... 97
Implicações Práticas ... 103
BIBLIOGRAFIA ... 105
LISTA DE TABELAS
TABELA 1: Mat riz das dimensões, cat egorias e subcat egorias ... 80 TABELA 2: Dimensão - “ vivências da t ransição para o domicílio” , cat egorias
“ dif iculdades cognit ivas/ af et ivas” ; “ dif iculdades f amiliares e sociais” 81 TABELA 3: Dimensão -“ compet ências parent ais no domicílio após a alt a da ucinp” ;
cat egoria “ dif iculdades no desempenho do papel parent al” ... 84 TABELA 4: Dimensão – “ preparação do regresso a casa” ; cat egoria – “ inf ormação/ ensinos” ... 87 TABELA 5: Dimensão “ suport e “ ; cat egoria “ suport e emocional” ... 89 TABELA 6: Dimensão “ recursos “ ; cat egoria “ comunidade de saúde” e “ redes
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1: Genograma da parent alidade ... 27 FIGURA 2: Taref as desenvolviment ais da gravidez e puerpério ... 29 FIGURA 3: Modelo de t ransição em enf ermagem, de Meleis e Trangenst ein ... 34 FIGURA 4: Círculos dos processos implicados na t ransação st resseant e, de Lazarus e Folkman ... 35 FIGURA 6: Hierarquia das necessidades de Maslow ... 44 FIGURA 6: Modelo de enf ermagem de Casey na parceria nos cuidados ... 48 FIGURA 7: Diagrama do papel do enf ermeiro especialist a em saúde inf ant il e
pediat ria na aut onomia parent al. ... 49 FIGURA 8: Diagrama das dimensões emergidas para a aut onomia parent al ... 79 FIGURA 9: Modelo de Enf ermagem de acompanhament o dos pais/ rn no pós alt a
clínica ... 92 FIGURA 10: Diagrama das necessidades dos pais dos rn premat uros para uma
LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1: Premat uros int ernados na Unidade de neonat ologia 1989/ 1993 -
2001/ 2005 – 2006/ 2010 ... 56
GRÁFICO 2: Tipo de part o 1989/ 1993 - 2001/ 2005 – 2006/ 2010 ... 57
GRÁFICO 3: Gemelaridade 1989/ 1993 - 2001/ 2005 – 2006/ 2010 ... 57
GRÁFICO 4: Gravidez não vigiada 1989/ 1993 - 2001/ 2005 – 2006/ 2011 ... 58
GRÁFICO 5: Idade mat erna % - 1989/ 1993 - 2001/ 2005 – 2006/ 2010 ... 58
GRÁFICO 6: Evolução da nat alidade/ mort alidade neonat al 1989/ 1993 E 1999/ 201059 GRÁFICO 7: Causas de mort e dos premat uros 1989/ 1993 E 1999/ 2010 ... 60
GRÁFICO 8: Dist ribuição das mães pela idade ... 68
GRÁFICO 9: Dist ribuição dos pais pela idade ... 68
GRÁFICO 10: Dist ribuição dos pais pelo est ado civil ... 69
GRÁFICO 11: Agregado f amiliar ... 69
GRÁFICO 12: Dist ribuição do número de f ilhos ... 70
GRÁFICO 13: Dist ribuição das mães pela escolaridade ... 70
GRÁFICO 14: Dist ribuição dos pais pela escolaridade ... 71
GRÁFICO 15: Dist ribuição das mães pela prof issão ... 72
GRÁFICO 16: Dist ribuição das mães pela sit uação prof issional ... 72
GRÁFICO 17: Dist ribuição dos pais pela prof issão ... 73
GRÁFICO 18: Dist ribuição dos pais pela sit uação prof issional ... 73
GRÁFICO 19: Condições habit acionais – t ipo de habit ação... 75
GRÁFICO 20: Condições habit acionais -salubridade ... 75
GRÁFICO 21: Dist ribuição dos part icipant es por área de residência ... 76
GRÁFICO 22: Dist ribuição dos rn premat uros segundo a idade gest acional ... 76
GRÁFICO 23: Dist ribuição dos rn premat uros segundo o peso de nasciment o ... 77
GRÁFICO 24: Dist ribuição da duração do int ernament o ... 77
GRÁFICO 25: Dist ribuição das principais int ercorrências no int ernament o ... 78
Resumo
O nasciment o de um filho deveria ser sempre um moment o f eliz, pois é o culminar dos sonhos e das expect at ivas, mas nem sempre ist o acont ece e por mot ivos vários eis que nasce premat urament e um bebé, que irá necessit ar de cuidados especiais e mais especializados serão esses cuidados quant o mais premat uro f or.
Para os pais inicia-se um longo percurso de aprendizagem a f im de poderem desenvolver a sua aut onomia parent al após o regresso a casa at endendo à especif icidade da premat uridade dos seus f ilhos.
As Enf ermeiras da Unidade desempenham um papel preponderant e de parceria com os pais, no cuidar dest es recém-nascidos, f avorecendo a int egralidade dos cuidados, capacit ando os pais de aut onomia para darem respost a às suas necessidades e dos seus f ilhos.
Com est e est udo pret endemos ident if icar as necessidades que est es pais carecem de ver sat isf eit as para desenvolverem a sua aut onomia parent al, conhecer o impact o que a premat uridade provoca numa f amília e as principais dif iculdades sent idas durant e o período de t ransição e adapt ação da Unidade para o domicílio, assim como o cont ribut o específ ico do enf ermeiro, nest e processo de t ransição.
Part iciparam nest e est udo dez mães (10) de bebés premat uros, que nasceram com peso igual ou inf erior a 1800 gramas, os quais est iveram int ernados na Unidade de Cuidados Int ensivos Neonat ais e Pediát ricos (UCINP) da ULSAM EPE de Viana do Cast elo desde j aneiro de 2010 at é março de 2011 e que são seguidos na consult a de pediat ria após o regresso a casa.
Foi desenvolvido um est udo de nat ureza qualit at ivo, analít ico, recorrendo à ut ilização da ent revist a semiest rut urada, com linhas orient adoras sobre as t emát icas que pret endíamos est udar, que serviu de f io condut or à nossa invest igação, para obt ermos inf ormações sobre as principais dif iculdades sent idas pelos pais dos bebés premat uros, para desenvolverem aut onomament e a sua parent alidade após o regresso a casa. Foi t ambém ut ilizado um quest ionário para a caract erização dos part icipant es.
“ Compet ências parent ais após a alt ada UCINP” ; “ Preparação do regresso a casa” ; “ Suport e emocional” ; “ Recursos” .
Dos result ados obt idos verif icamos que, para os pais dos recém-nascidos premat uros adquirirem a aut onomia parent al, t êm de percorrer um processo de aprendizagem que se inicia quando o bebé nasce e se prolonga após a alt a quando regressa a casa.
A propost a de um modelo de acompanhament o de Enf ermagem que sat isf aça as necessidades dos pais e a dos seus f ilhos, a realizar pelos Enf ermeiros da UCINP em parceria com os Cuidados de Saúde Primários, f oi considerada pert inent e, para se sent irem mais conf iant es e aj udá-los nest e período de t ransição.
Abstract
PREMATURE BIRTH - PARENTAL AUTONOMY IN HOMECOMING
The birt h of a child should always be a happy moment , because it is t he culminat ion of dreams and expect at ions, but not always t he case f or various reasons and behold, a baby is born premat urely, you will need special care and t hese are more specialized care t he more premat ure.
For parent s begins a long j ourney of learning t o enable t hem t o develop t heir parent al aut onomy af t er t he ret urn home given t he specif icit y of premat urit y of t heir children.
The Unit Nurses play a leading role in part nership wit h parent s in caring f or t hese newborns, f avoring f ull of care, enabling parent s t he aut onomy t o meet t heir needs and t heir children.
This st udy sought t o ident if y t he needs t hat t hese parent s need t o see met t o develop t heir parent al aut onomy, knowing t he impact t hat premat urit y causes a f amily and t he main dif f icult ies during t he t ransit ion and adapt at ion of t he Unit f or t he home, as well as t he specif ic cont ribut ion of nurses in t his t ransit ion process.
Ten mot hers part icipat ed in t his st udy (10) of premat ure babies, born weighing 1,800 grams or less, who were admit t ed t o t he Neonat al Int ensive Care Unit and Pediat ric (UCINP) of EPE ULSAM of Viana do Cast elo f rom January 2010 unt il March 2011 and t hat are f ollowed in pediat ric consult at ion af t er ret urning home.
We developed a qualit at ive st udy, analyt ical, using semi-st ruct ured int erview, wit h guidelines on t he issues we want ed t o st udy, which was t he common t hread t o our invest igat ion, t o obt ain inf ormat ion about t he main dif f icult ies f aced by parent s of premat ure babies, independent ly t o develop t heir parent ing af t er ret urning home. A quest ionnaire was also used f or t he charact erizat ion of t he part icipant s.
From t he result s we see t hat , f or parent s of premat ure inf ant s acquire parent al aut onomy, one must go t hrough a learning process t hat begins when t he baby is born and cont inues af t er discharge when you ret urn home.
The proposal of a model of nursing accompaniment t hat meet s t he needs of parent s and t heir children, t o be held by t he Nurses UCINP in part nership wit h t he Primary Healt h Care, was considered appropriat e, t o f eel more conf ident and help t hem during t his period of t ransit ion.
INTRODUÇÃO
Cada vez nascem mais bebés premat uros que sobrevivem porque houve um grande desenvolviment o e invest iment o t ecnológico e humano, t endo os prof issionais de saúde, adquirido e desenvolvido compet ências na área da Neonat ologia.
Para os pais, t er um f ilho premat uro é sinónimo de angúst ia, sof riment o e incert eza, pelas complicações que normalment e est ão associadas à premat uridade e pelas sequelas que poderão compromet er o seu desenvolviment o, para além das implicações que provoca na est rut ura f amiliar, dif icult ando o processo de t ransição para a parent alidade e de vinculação com o novo element o recém-chegado à f amília.
Para além do desgast e f ísico, emocional e muit as vezes económico que provoca nas f amílias, não podemos esquecer que os cust os para a sociedade t ambém são elevados, porque normalment e acarret am int ernament os prolongados em Unidades de Cuidados Int ensivos Neonat ais.
Nest e período t ão dif ícil para os pais replet o de dúvidas e de angúst ias, quer pela separação do seu f ilho, quer pela incert eza da sua evolução, cabe aos prof issionais de saúde t ent ar minimizar os ef eit os negat ivos e, numa perspet iva de relação de aj uda, apoiar e orient á-los na t ransição para est a nova et apa das suas vidas.
Meleis e Trangenst ein (2000) realçam o papel da enf ermagem na aj uda na t ransição dos vários processos que as pessoas enf rent am ao longo do seu ciclo vit al.
“ Numa Unidade de Cuidados Int ensivos Neonat ais, onde um bebé de risco pode precisar de est ar horas, dias ou semanas, é necessário que ele descubra aí e t enha oport unidade de reconhecer um sent ido de pert ença, um sent ido de conf iança que aj ude e t ransf orme o inst int o de sobrevivência em sensação de que vale a pena crescer” (Gomes-Pedro,1997, p.77).
especif icidades que est es bebés muit as vezes apresent am, solicit ando o nosso apoio e orient ação para os aj udarmos a ult rapassarem essas mesmas inseguranças e dúvidas.
A responsabilidade dos prof issionais não pode t erminar no dia da alt a do recém-nascido, devendo-se mant er a cont inuidade dos cuidados numa f ase de t ransição para o domicílio.
A Comissão Nacional de Saúde Inf ant il ref ere que “ é necessário uma mudança de comport ament os e de prát icas no relacionament o ent re serviços e prof issionais que prest am at endiment o à criança” (CNSI, 1993, p.52).
No Relat ório Mundial da Saúde 2005 – primeiro manif est o da Organização Mundial de Saúde (OMS) -, diz-se que a promoção de uma “ cont inuidade de cuidados” é o primeiro principio que se encont ra na base do desenvolviment o da saúde mat erna, do RN e da criança; ref ere-se que os programas de saúde mat erna e inf ant il apenas serão ef icazes se, em conj unt o e com o apoio das f amílias e das comunidades, est abelecerem uma rede cont inuada de cuidados, desde a gravidez at é à inf ância, passando pelo nasciment o. Est e relat ório ref ere ainda, que os grandes ganhos em saúde que se obt eriam com a melhoria dos cuidados a est e nível t êm sido negligenciados e que quarent a por cent o (40%) de t odas as mort es de crianças ocorre ant es dos cinco anos de idade, sendo est e o período durant e o qual há mais f requent ement e quebra da cont inuidade de cuidados, t ão desej ada e necessária, e ist o acont ece porque as responsabilidades dos prof issionais não est á clarament e delimit ada (OMS, 2005).
Para que os pais possam dar cont inuidade aos cuidados no domicílio e desenvolverem a sua parent alidade aut onomament e, devemos reconhecer as suas capacidades de int eriorização da inf ormação que lhes f oi f ornecida ao longo do int ernament o dos seus f ilhos, assim como ident if icar as suas dúvidas e receios.
A realização dest e est udo de Invest igação part iu da seguint e quest ão: “ Qual o modelo de int ervenção de Enf ermagem adequado às necessidades dos pais dos recém-nascidos premat uros no regresso a casa?” , e a f inalidade do mesmo f oi propor um modelo de Int ervenção de Enf ermagem que permit a a sat isf ação das necessidades ident if icadas, f acilit ando a int egração do Rn premat uro no seu ambient e f amiliar.
Para dar respost a aos pressupost os at rás ref eridos, f oram def inidos os seguint es obj et ivos específ icos:
Ident if icar as necessidades dos pais dos recém-nascidos premat uros após o regresso a casa da Unidade de Cuidados Int ensivos Neonat ais;
Compreender o modelo da preparação do regresso a casa do recém-nascido premat uro, ef et uado na UCIN;
Ident if icar a opinião dos pais dos recém-nascidos premat uros sobre os ensinos que f oram ef et uados no int ernament o;
Propor um modelo de Int ervenção de Enf ermagem que permit a a sat isf ação das necessidades ident if icadas.
Est e est udo é descrit ivo, analít ico, com recurso à met odologia qualit at iva, a qual se cent ra numa problemát ica que começa a inf luenciar a post ura dos prof issionais que lidam com est es bebés e pais, no sent ido de mudarem at it udes e comport ament os, que visem a melhoria dos cuidados prest ados, quer durant e o int ernament o, quer na cont inuidade dos cuidados após o regresso a casa e que se t raduzam em ganhos em saúde.
I PARTE
CONTEXTUALIZAÇÃO TEÓRICA
Nest e capít ulo será apresent ada a f undament ação t eórica do nosso est udo, que result a da pesquisa bibliográf ica realizada a part ir de livros, publicações periódicas e est udos sobre o t ema, o que nos permit iu uma recolha de inf ormação para uma maior compreensão do mesmo.
1.
A TRANSIÇÃO PARA A PARENTALIDADE E O PAPEL DO
ENFERMEIRO
A parent alidade é um processo que se inicia com o nasciment o do primeiro f ilho e marca uma nova et apa na vida do casal, implicando uma reorganização f amiliar e um aument o de responsabilidades, sendo inf luenciada pelos modelos parent ais de cada um dos element os do casal, const ruídos pela f amília de origem.
Ao longo dos t empos, o conceit o e f unções da f amília dent ro das várias sociedades t em sof rido alt erações (Hanson, 2005). Segundo est a aut ora, a f amília t radicional, const it uída at ravés do casament o, t inha como f unções assegurar a prot eção dos seus membros, t ransmit ir a f é religiosa; o pai desempenhava o papel de sust ent ação da f amília e de educação dos f ilhos do sexo masculino e a mãe era responsável por cuidar da casa, dos f ilhos e da educação das f ilhas.
Ser de uma boa f amília era considerado import ant e, pelo est at ut o social que est a lhe conf eria.
liberalização da sexualidade, associada às medidas de cont rolo da nat alidade e a procriação com os avanços t ecnológicos nest a área veio permit ir que os casais inf ért eis pudessem ser aj udados a t erem f ilhos.
Em relação às out ras f unções que eram da responsabilidade da f amília, nomeadament e a t ransmissão da f é religiosa, de prot eção e de educação, os pais demarcaram-se das suas responsabilidades e do seu papel de pais e as inst it uições sociais como a igrej a e a escola passaram a assumir esse papel.
As pessoas passaram a dar mais relevância à af et ividade que sent em mut uament e, pelo que o casament o não é a única f orma de união.
A f unção de saúde relaciona-se essencialment e com a import ância que at ribuem à necessidade de desenvolverem e t ransmit irem ent re os seus membros comport ament os e valores promot ores da saúde.
Na sociedade cont emporânea, o modelo t radicional de f amília modif icou-se, pelo que se podem encont rar out ros modelos.
A f amília alargada ou consanguínea, sendo const it uída pela f amília nuclear e os parent es diret os (pais avós e net os); as f amílias monoparent ais ou de pais únicos, est ando est e modelo relacionado com f enómenos sociais, como o óbit o de um dos cônj uges, abandono de lar, divórcio, ilegit imidade ou adoção de crianças por uma só pessoa; a f amília homossexual, que consist e numa ligação conj ugal ou marit al ent re duas pessoas do mesmo sexo, que podem incluir crianças adot adas ou f ilhos biológicos de um ou ambos parceiros; e as f amílias reconst ruídas após divórcios e novos casament os, Alarcão (2002).
Relvas (1996b, cit . por Alarcão 2002, p. 110) ref ere que
“ o desenvolviment o f amiliar report a-se à mudança da f amília enquant o grupo, bem como às mudançasnos seus membros individuais (…) e o caráct er desenvolviment ist a dest a abordagem reside especif icament e na ident if icação previsível de t ransf ormações na organização f amiliar, em f unção de t aref as bem def inidas; a essa sequência dá-se o nome de ciclo vit al e essas t aref as caract erizam as suas et apas” .
Para est a aut ora, as et apas do ciclo vit al da f amília correspondem: à f ormação do casal; f amília com f ilhos pequenos; f amília com f ilhos adolescent es; f amília com f ilhos adult os.
parent al, com dois modelos dif erent es o mat ernal e o pat ernal” e que podem ser def inidos como “ o conj unt o de element os biológicos, psicológicos, j urídicos, ét icos, económicos e cult urais que t ornam um indivíduo mãe ou pai de out ro (s) indivíduo (s)” .
Ainda segundo a mesma aut ora (1996), est a f unção parent al ult rapassa a simples int eração de prot eção e educação pelos seus progenit ores: int erage com as f inalidades próprias da f amília da criança, que se expressa na t ransmissão int er-geracional de regras, nas redundâncias dos modelos comunicacionais, na ut ilização dos mit os e rit uais f amiliares.
FIGURA 1: Genograma da parent alidade
Font e: Relvas, 1996, p.86
Brazelt on (1983, cit . por Relvas 1996, p.77) considera que “ o nasciment o do primeiro f ilho assinala o nasciment o da f amília” . A f amília desempenha t rês f unções principais relat ivament e à criança, nomeadament e: Proporcionar cuidados f ísicos, assumindo a responsabilidade de at ender às necessidades básicas de aliment ação, vest uário, asilo, prot eção cont ra danos e assist ência à saúde; t ransmit ir padrões ét icos e de comport ament os at ravés da educação int egrando-a na sua cult ura; assumir a responsabilidade pelo seu bem-est ar psicológico e emocional, at ravés dos relacionament os com a f amília const rói-se a capacidade social de est abelecer relações (Freit as e Freit as 2005).
Parentalidade
ESTRUTURA Papéis Filiais Est at ut os parent ais
SUBSISTEMAS FUNÇÃO
Mat ernal/ Pat ernal
HISTÓRIA DA FAMÍLIA Cont inuidade t ransgeracional
FINALIDADES DA FAMÍLIA Transmissão de regras
Comunicacionais Aut onomia/ Socialização
EVOLUÇÃO DA FAMÍLIA Idade dos f ilhos Fases do ciclo vit al
1. 1- Maternidade
A gravidez e a mat ernidade são processos dinâmicos de const rução e desenvolviment o, que de acordo com Canavarro (2001, p.19) “ a gravidez t ranscende o moment o da conceção assim como a mat ernidade t ranscende o moment o do part o” , sendo inf luenciada pelos valores, crenças e rit uais de cada sociedade, que condicionarão os respet ivos papéis de mãe, pai e f ilho, para além das suas hist órias pessoais, desej o de ser mãe e pai, relação conj ugal, assim como t odos os f at ores sociais, cult urais que os envolvem.
Podemos considerar a gravidez enquant o dimensão t emporal, o período que vai da conceção at é ao part o, que é de 266 dias ou 38 semanas de gest ação. Durant e est e período a mulher sof re um processo f isiológico e psicológico adapt at ivo ao desenvolviment o do novo ser.
Aceit ar a ideia da gravidez, e assimilar o est ado de gravidez no est ilo de vida da mulher, é o primeiro passo para a mulher se adapt ar ao seu papel de mãe (Ledermen, 1984, cit . por Willams, 1999).
Enquant o Colman e Colman (1994, cit . por Canavarro e Pedrosa 2005, p.242) consideram a mat ernidade como “ uma acomodação ent re expect at ivas e realidades” , para Canavarro e Pedrosa (2005), est a acomodação só se inicia após o part o, quando os pais se conf ront am com o bebé real e o comparam com o bebé imaginário.
Ainda de acordo com a mesma aut ora Canavarro (2001), durant e a gravidez e puerpério, a mulher desenvolve set e t arefas: Aceit ar a gravidez; Aceit ar a realidade do f et o; Reavaliação e reest rut uração da relação com os pais; Reavaliar e reest rut urar a relação com o cônj uge/ companheiro; Aceit ar o bebé como pessoa separada; Reavaliar e reest rut urar a sua própria ident idade; Reavaliar e reest rut urar a relação com out ro (s) f ilho (s).
FIGURA 2: Tarefas desenvolvimentais da gravidez e puerpério
Tarefas de Desenvolvimento
Gravidez
Puerpério
1º Trimest re Taref a 1: Aceit ar a gravidez
2º Trimest re Taref a 2: Aceit ar a realidade do f et o Taref a 3: Reavaliação e reest rut uração da relação com os Pais
3º Trimest re
4º Trimest re (aproximadam ent e 6 semanas)
Taref a 5: Aceit ar o bebé como pessoa separada
Taref a 4: Reavaliar e reest rut urar a relação com o cônj uge/ companheiro
Taref a 6: Reavaliar e reest rut urar a sua própria ident idade
Taref a 7: Reavaliar e reest rut urar a relação com out ro (s) f ilho (s)
Font e: Canavarro (2001, p.38)
Durant e a vigilância da gravidez, a Enf ermeira desempenha um papel import ant e de aj uda a est es pais, para que eles compreendam o compromisso que assumiram com o f ilho que vai nascer, as alt erações que vão surgir, os reaj ust ament os que t erão que f azer, devendo est abelecer uma relação de empat ia que permit a a vigilância e prevenção precoce de complicações quer da mãe quer do bebé. Deve t ambém f avorecer moment os de escut a para que eles possam expor as suas dúvidas e receios, para viverem a gravidez em t oda a sua plenit ude.
1. 2- Paternidade
O conceit o de pat ernidade t em-se vindo a alt erar ao longo dos t empos, assim como a relevância at ribuída ao pai no processo de pat ernidade. Nos primórdios t inha só a f unção de procriação que f oi evoluindo para out ras f unções, como de sust ent o e de prot eção, Corrêa (2005). At é ao f inal do século XVII, era o pai o responsável pela educação em geral e religiosa dos f ilhos, quem t inha o poder de decisão, não havendo evidências de que ele prest asse cuidados aos f ilhos.
após o nasciment o do f ilho part icipa em conj unt o com a mãe nos cuidados e na t omada de decisões em t udo o que diz respeit o ao f ilho.
Segundo Barnard (1982, cit . por Brazelt on e Cramer 1993, p.55), “ (…) o envolviment o dos pais na gravidez e no part o ref orça a sua ident idade como agent es part icipant es e at ivos, reduzindo a sensação de que est ão a ser excluídos” .
Brazelt on e Cramer (1993, p.50) ref erem que “est e sent iment o de excl usão compl ica-se com o sent iment o de r esponsabil idade do pai pel a gravidez da mul her (…), el e assume um grau irr acional de responsabil idade” , ainda segundo os mesmos aut ores, o envolviment o do pai ao longo da gravidez e part o diminui o sent iment o de exclusão.
Durant e o processo de mat ernidade, o envolviment o do pai passa por t rês f ases conf orme ref ere Jordan (1990, cit in Mendes, 2007) num processo semelhant e t al como acont ece com a mãe nomeadament e, no primeiro t rimest re é a f ase de aceit ação da gravidez da companheira e da criança. No segundo t rimest re, o pai t em uma preocupação com o seu próprio corpo, inconscient ement e ident if ica-se com a companheira. No últ imo t rimest re, t ende a resolver os problemas psicológicos surgidos durant e a gravidez e que t em a ver com a análise que f az do seu relacionament o com o pai, no sent ido de assumir o seu novo papel, e cert if icando-se de que t udo f oi f eit o para que ocorra um part o seguro.
O envolviment o do pai durant e t odo o processo de gravidez e part o permit e o desenvolviment o da t ríade f amiliar mãe/ pai e f ilho. Klauss e Kennell (1990), ref erem que est a aceit ação pelo companheiro é relevant e para a ligação mãe/ f ilho. A at it ude emocional do pai, como ref ere Brandão (2009), na t ríade f amiliar, é signif icat iva desde o moment o da conceção, permit e que os laços af et ivos se est abeleçam desde cedo e que est e envolviment o aument e, quando o pai sorri e pega pela primeira vez; daí a import ância do primeiro cont act o precoce ent re o pai e o bebé, pelo que os Enf ermeiros devem proporcionar esses moment os ínt imos.
Na Classif icação Int ernacional para a Prát ica de Enf ermagem, a parent alidade é def inida como
“ Ação de Tomar Cont a com as caract eríst icas específ icas: Assumir as responsabilidades de ser mãe e/ ou pai; comport ament os dest inados a f acilit ar a incorporação de um recém-nascido na unidade f amiliar; comport ament os para ot imizar o cresciment o e desenvolviment o das crianças; int eriorizando as expect at ivas dos indivíduos, f amílias, amigos e sociedade quant o aos comport ament os de papel parent al adequados ou inadequados” (Ordem dos Enf ermeiros 2010, CIPE versão2).
Ser pai e mãe não é inat o, vai-se aprendendo desde a inf ância - as brincadeiras de criança (brincar ao f az de cont a às mães e aos pais) -, ref let e muit o as vivências f amiliares pessoais - se a criança est á inserida num ambient e f amiliar harmonioso com af et o e respeit o, ou se, pelo cont rário, o ambient e f amiliar é agressivo onde não há af et ividade -, assim ela int erioriza o modelo f amiliar em que est á inserida e mais t arde quando f or mãe ou pai provavelment e irá adot ar esse mesmo modelo.
Segundo Relvas (1996, p.80-81), “ at é ao nasciment o da primeira criança t udo se j oga ao nível do desej o, do imaginário, da expect at iva… sobre o que é ser pai, sobre o que é t er um f ilho, sobre o que será esse f ilho, sobre o que ele poderá dar ou t irar ao casal e à f amília” . Ainda segundo est a aut ora, o casal organiza o seu modelo parent al. A aprendizagem da parent alidade acont ece após o nasciment o do f ilho; é nest e moment o que os pais conf ront am o bebé real com aquele que imaginaram durant e a gravidez, podendo gerar st resse, pelos receios de não serem capazes de desempenhar est es novos papeis.
Quando os pais t êm um f ilho premat uro, o choque é muit o maior. Ao verem um ser t ão pequeno, f rágil e muit as vezes a lut ar pela sobrevivência, o sent iment o de impot ência para o prot eger gera mais st resse e dif iculdades em se adapt arem a est a nova et apa das suas vidas, pelo que a Enf ermeira da UCIN - como element o mais próximo dest es pais - t em um papel preponderant e de aj uda e para minimizar o st resse f amiliar quando os escut a os apoia e orient a.
Segundo Perry (2008), a adapt ação parent al dos pais de um recém-nascido premat uro é dif erent e dos pais que t iveram um f ilho de t ermo, pelo que necessit am de enf rent ar várias t aref as psicológicas ant es das relações ef et ivas e desenvolverem a sua parent alidade, as quais incluem:
Est a f ase inicia-se no moment o do part o e dura at é que a criança apresent e sinais de que vai sobreviver;
Aceit ação da mãe pela sua incapacidade de não t er conseguido chegar ao t érmino da gravidez - É f requent e a mãe est ar deprimida, mant endo o lut o at é que o f ilho est ej a livre de perigo e sobreviva;
Reassumir o processo de relacionament o com o f ilho – Quando o f ilho demonst ra melhorias do seu est ado clínico, os pais recomeçam com ele o seu processo de vinculação;
Aprender as necessidades especiais - Est es bebés t êm padrões de cresciment o, de desenvolviment o e necessidades de cuidados dif erent es dos bebés de t ermo, pelo que os pais devem aprender como se processam esses mesmos padrões e como prest ar-lhe os cuidados at endendo à sua premat uridade;
Aj ust ar o ambient e f amiliar – Numa perspet iva de alt a, os pais devem preparar o ambient e f amiliar at endendo às necessidades do seu f ilho, no que concerne à t emperat ura, prevenção de inf eções limit ando as visit as. Os avós e irmãos do bebé não devem ser esquecidos, pois est es t ambém reagem ao nasciment o de um bebé premat uro, em especial os irmãos, podendo-lhes provocar ciúme e raiva em relação ao irmão provocada pela ausência prolongada da mãe do domicílio, e mais t arde porque est es bebés exigem uma grande disponibilidade dos pais para os cuidar, eles podem sent ir-se “ abandonados” .
A parent alidade é por si só uma t aref a complexa que envolve adapt ações e mudanças para os pais, sendo a perceção sobre as suas capacidades para corresponderem às exigências colocadas pelo papel parent al, um import ant e f at or de inf luência na relação pais/ f ilhos e no desenvolviment o dest a relação.
As experiências vivenciadas por est es pais relacionadas com a premat uridade dos seus f ilhos e a capacidade para lhe prest arem os cuidados podem ser posit ivas e sent irem-se pais compet ent es ou, pelo cont rário, se as experiências são negat ivas - porque t êm dif iculdades em cuidá-los e lidar com a sua premat uridade - são geradoras de st resse por se sent irem f rust rados e incompet ent es.
A f orma como vivem est e processo de t ransição não é igual para t odos os pais, pois é inf luenciada pelo meio sócio cult ural em que est ão inseridos, pelas suas vivências pessoais e f amiliares, que irão cert ament e inf luenciar a sua f orma de ser mãe e pai.
criar uma f amília sej a ent re os 25 e os 35 anos, t em-se not ado que cada vez mais a mulher engravida mais t arde, est ando muit as vezes associado à est abilização, realização pessoal e prof issional; O envolvimento do pai - O pai começa a t er uma part icipação mais at iva, desde o planeament o da gravidez ao acompanhament o durant e a mesma e do part o, assim como a part ilha de responsabilidades no cuidar do f ilho, que implica que haj a uma int eração e envolviment o diret o (dar-lhe af et o, mudar-lhe f ralda, dar-lhe banho, vest i-lo, brincar), que est ej a acessível e sej a responsável, ist o é, que t enha iniciat iva e t ome decisões. Quant o maior é o envolviment o do pai, mais est e est á disponível para colaborar e part icipar nas t aref as diárias para cuidar dos f ilhos; Pais com experiências anteriores - Est es são mais calmos, t êm menos st resse, menos dúvidas em relação ao cresciment o dos seus f ilhos; As características do bebé - Se est e é muit o exigent e, chora f requent ement e, é dif ícil de se acalmar, dif ícil em se aliment ar, em adormecer, se t em necessidades especiais (se é premat uro ou se t em alguma def iciência), pode criar st resse nest es pais e int erf erir quer na sat isf ação das necessidades do f ilho, quer na própria relação do casal; As relações conj ugais - Na t ransição para a parent alidade, pode t er um ef eit o negat ivo: há alt erações da rot ina, há um novo indivíduo na f amília, que exige muit a disponibilidade dos pais, podendo levar a conf lit os ent re o casal, e int erf erir na sat isf ação das necessidades do f ilho; em cont rapart ida, quando há part ilha e apoio mút uo, o papel parent al desenrola-se sem dif iculdades.
O nasciment o de um f ilho premat uro acont ece de uma f orma abrupt a, gera ansiedade por t odo o envolviment o que acarret a, muit as vezes porque est ão em risco quer a mãe quer o bebé, provoca sent iment os de medo e angúst ia, pela separação mãe / f ilho e por t odo o ambient e host il que envolve uma UCINP.
A f orma como est as f amílias t ent am gerir e ult rapassar as sit uações de st resse e adapt ar-se aos novos papéis (de pais) pode ser explicado por várias t eorias.
aprendizagem, adquiram novas compet ências. Est es aut ores ref erem ainda que os processos de t ransição podem ser inf luenciados por vários f at ores inibidores ou f acilit adores dest e processo, como pessoais (e nest es inclui-se o signif icado que se at ribui ao acont eciment o que gerou a t ransição, as at it udes e crenças, o st at us social e económico, a preparação e conheciment o sobre esse mesmo processo de t ransição), assim como as condições de suport e da comunidade, da sociedade, de f amiliares e amigos.
FIGURA 3: Modelo de t ransição em enf ermagem, de Meleis e Trangenst ein
Font e – Experiencing Transit ions: An Emerging Middle-Range Theory; Advances Nursing Science / Sept ember (2000, p.17).
Out ros aut ores, como Lazarus e Folkman (1980), desenvolveram um modelo t eórico (modelo t ransacional do st resse), cent rado na psicologia da saúde, baseado na f orma como o indivíduo perceciona uma sit uação st ressant e (st resse percebido), f az a análise de como a vai enf rent ar (cont rolo percebido) e que est rat égias vai ut ilizar (coping).
Segundo est e modelo, “ uma sit uação é considerada st ressant e quando o suj eit o considera que a int eração ent re o indivíduo e o meio excede os seus recursos e coloca em perigo o seu bem-est ar” , Lazarus e Folkman (1984b cit . por Graziani; Swendsen 2007, p.55).
Est es mesmos aut ores, cit ados por Graziani, e Swendsen, J. (2007, p.56), def inem “coping” como
Natureza da transição Condições da transição
Modelo de resposta
Tipos Desenvolviment o Sit uacional Saúde/ doença Organizacional Modelo Único Múlt iplo Sequencial Simult âneo Relacionado Sem relação Domínio Conheciment o Aj ust ament o Mudança e dif erença Pont os crít icos e acont eciment os
Pessoal
Signif icados
Crenças cult urais e at it udes Condições socioeconómicas Preparação e conheciment o
Sociedade Comunidade
Indicador de processo Sent iment os ident if icados
Int eração
Localizada e sit uada Desenvolver conf iança e adapt ação
Indicador de resultados
Domínio/ mest ria Ident idade int egrada
“ um conj unt o de esf orços, cognit ivos e comport ament ais, que são ut ilizados pelos indivíduos com o obj et ivo de lidar com dif iculdades específ icas, int ernas ou ext ernas, que surgem em sit uações de st resse e são avaliadas como sobrecarregando ou excedendo os seus recursos pessoais” .
FIGURA 4: Círculos dos processos implicados na t ransação st ressant e, de Lazarus e Folkman
Avaliação Coping Solução Emoções resultantes
Acont eciment o
Font e- Graziani,P.;Swendsen,J. – O St resse emoções e est rat égias de adapt ação (2007, p.57)
O modelo propost o por Folkman e Lazarus divide o coping em duas cat egorias f uncionais: coping f ocalizado no problema, que consist e num esf orço para at uar na sit uação que deu origem ao st resse, t ent ando mudá-la com a f unção de alt erar o problema exist ent e, e coping f ocalizado na emoção, que consist e no esf orço para regular o est ado emocional, que é associado ao st resse com a f unção de reduzir a sensação f ísica desagradável de um est ado de st resse.
Na Classif icação Int ernacional para a Prát ica de Enf ermagem, coping é um f oco def inido como uma at it ude com caract eríst icas específ icas: “ Disposição para gerir o st resse, que desaf ia os recursos, que cada individuo t em para sat isf azer as exigências da vida e padrões de papel aut o-prot et ores, que o def endem cont ra ameaças, percebidas como ameaçadoras da aut oest ima posit iva” (Int ernat ional Council of Nurses, 2005, p. 80).
O enf ermeiro da Unidade de Cuidados Int ensivos Neonat ais (UCIN) deve compreender esse mesmo processo de t ransição e adot ar as melhores est rat égias de int ervenção, para proporcionar aos pais est abilidade e bem-est ar.
As est rat égias que os pais dos recém-nascidos premat uros ut ilizam mais durant e o int ernament o, para t ent arem ult rapassarem as dif iculdades e adapt arem-se est a nova sit uação, numa primeira f ase é recorrerem aos
Emoção posit iva Solução
f avorável Coping cent rado
no problema.
Coping cent rado na emoção Ameaça Desaf io Perda Solução desf avorável Sem solução
Sof riment o
Emoções que acompanham a t ransição Posit ivo ou sem
prof issionais da Unidade para obt erem o máximo de inf ormação sobre o est ado de saúde e evolução do seu f ilho, devendo est a ser f ornecida de f orma assert iva, sem criar grandes expect at ivas nos pais, mas t ambém sem ser pessimist a, pois est es bebés são muit o inst áveis, com riscos acrescidos, e post eriorment e obt erem inf ormação sobre o cuidar do bebé.
Como j á f oi ref erido ant eriorment e, o int ernament o dest es bebés é prolongado, pelo que os pais a nível f amiliar t êm que ef et uar reaj ust ament os. Uma das est rat égias ut ilizadas para ult rapassarem as dif iculdades é recorrerem a f amiliares ou amigos.
A nível emocional é import ant e que sint am, para além do apoio dos prof issionais, que os f amiliares diret os (avós do bebé) e/ ou pessoa signif icat iva t ambém possam apoiá-los, assim como poderem part ilharem os seus receios e angúst ias com out ros pais que t iveram t ambém f ilhos premat uros, part ilhando sent iment os e experiências.
1. 3- Processo de Vinculação
A qualidade da relação mãe/ bebé é f undament al para que ocorra um adequado desenvolviment o inf ant il onde os primeiros meses de vida são primordiais, para que haj a o desenvolviment o do apego ent re o bebé e a mãe. Um apego seguro é um f at or no bom prognóst ico do desenvolviment o af et ivo, social e cognit ivo da criança.
Na Classif icação Int ernacional para a Prát ica de Enf ermagem, o t ermo vinculação é def inido como um f oco da parent alidade que signif ica a ligação ent re a criança/ mãe e/ ou pai que leva à f ormação de laços af et ivos. (Ordem dos Enf ermeiros 2010, CIPE versão2).
Os pais dos recém-nascidos premat uros, ao conf ront arem-se com o bebé real, que é t ão dif erent e daquele que imaginaram, realizam um processo de lut o at é o aceit arem como seu e iniciarem os laços af et ivos.
Wong (1999) ref ere que, numa sit uação de part o premat uro at é aceit arem o seu f ilho, podem passar por t rês f ases: A primeira, que é a f ase inicial ou de impact o, que é caract erizada por choque, negação e descrença; a segunda, f ase de aj ust e (que pode inf luenciar f ut urament e a relação ent re os pais e a criança de superprot eção ou de rej eição, negação e aceit ação gradual) ocorre gradualment e após o choque e é manif est ada por sent iment os de culpa, punição, raiva, diminuição da aut oest ima, vergonha, medo, ansiedade, f rust ração e depressão; a t erceira, f ase final de aj ust e, que é caract erizada por expect at ivas realist as para o recém-nascido e reint egração da vida f amiliar com a doença.
Segundo Brazelt on (2010), os pais podem reagir das seguint es f ormas: não aceit ação - eles relevam a import ância do problema, sent indo que est a reação não é muit o posit iva, ret rat am a realidade de f orma muit o ot imist a ou pessimist a; proj eção - normalment e culpabilizam uma t erceira pessoa, sendo os prof issionais de saúde os alvos pref erenciais; alheamento - por considerarem doloroso cuidar de um bebé nest a sit uação e sent irem-se impot ent es, desligam-se do recém-nascido.
Com f requência se observa nos primeiros cont act os ent re os pais e os bebés premat uros um dist anciament o, recusa em t ocá-los, permanecem por curt os períodos j unt o dele com receio de que o f ilho não sobreviva, não querem ligar-se af et ivament e para não sent irem a dor da perda do f ilho.
A Enf ermeira da UCINP desempenha um papel import ant e na aj uda a est es pais para ult rapassar est a f ase t ão dif ícil, respeit ando os t imings de cada um, mas f oment ando ao mesmo t empo a presença deles e a int eração Pais/ bebé at ravés de um diálogo assert ivo.
O recém-nascido desde o nasciment o demonst ra a sua individualidade, at ravés de comport ament os dif erenciados que o t ornam disponível para a int eração com obj et os e com pessoas, pelo que imediat ament e após o nasciment o o bebé deve ser colocado sobre a mãe (pele com pele) pois, durant e as primeiras horas de vida, mant ém-se alert a, o que lhe permit e explorar o que lhe rodeia, em especial a mãe e o pai, podendo olhar-lhes diret ament e nos olhos e responder ao som das suas vozes.
amament ação precoce, proporcionando est a o desenvolviment o e int eração de t odos os sent idos.
Vários aut ores consideram que o período pós-nat al imediat o é um período sensível para a int eração mút ua bebé/ pais, sendo t ambém considerado como um moment o f ormat ivo import ant e para a evolução do sist ema f amiliar (Gomes Pedro, 1985; Klaus e Kennell, 1981).
É nest e sent ido que Nugent e Brazelt on (1989, cit . por Canavarro, 2001, p.151) “ def endem ser o período neonat al o moment o crít ico para a int ervenção por excelência, durant e o qual são possíveis mudanças prof undas no modo de f uncionament o da f amília, à medida que ela inicia a int egração da nova criança no seu seio” .
O Recém-nascido, mesmo o que nasce premat uro, nasce com os cinco sent idos at ivos: visão, t at o, olf at o, gost o e audição pront os a int eragir e a receber qualquer est ímulo ext erior. Brazelt on e Cramer (1993, p.70) dizem: “ Todos os j ovens pais anseiam por um relacionament o visual com os seus bebés a seguir ao part o” . O recém-nascido consegue visualizar o cont orno do rost o humano, mais ou menos a uma dist ância de vint e e cinco cent ímet ros, que é a dist ância ent re o rost o da mãe e do bebé quando est e est á ao seio, sendo por isso t ambém um moment o ínt imo, de cont act o visual e de int erligação. Segundo St ern (1980, p.46), “ ao nascer o sist ema visual-mot or (olhar e ver) ent ra imediat ament e em f uncionament o; o recém-nascido não só consegue ver, mas chega ao mundo mesmo com ref lexos que lhe permit em seguir e f ixar um obj et o (…) Não é necessária nenhuma aprendizagem” .
Também é capaz de reagir de f orma sincronizada com a mãe, mediant e o rit mo da sua voz. O recém-nascido t em capacidade para reagir ao som, dirigindo a cabeça na sua direção, assust ando-se ou f icando em expect at iva (Willian Condon e Louis Sander 1975).
Os pais devem ser orient ados para observarem as reações do bebé quando f alam com ele; o t om de voz deve ser adequado a essas mesmas reações.
Bowlby (1996) ref ere pelo menos cinco respost as do bebé - chupar, agarrar, seguir com o olhar, chorar e sorrir -, as quais const it uem o comport ament o de vinculação e são padrões comport ament ais ident if icados como respost as inst int ivas e próprias da espécie humana.
É import ant e que na sala de part os os prof issionais não t enham pressa de cuidar do bebé (se est e est á bem) e da mãe, permit indo-lhes essa int imidade. Quando nasce um bebé premat uro, ele é quase imediat ament e af ast ado da sua mãe, por precisar de cuidados médicos e de enf ermagem. Se nasceu de cesariana, a mãe nem o vê após o nasciment o e pelas suas condições f ísicas só ao f im de alguns dias é que t em o primeiro cont act o com o f ilho, o que lhe provoca ansiedade e receios.
A equipa de saúde da UCINP deve permit ir que o pai possa f ot ograf ar ou f ilmar o bebé, para que a mãe t ome consciência e int eriorize o seu bebé real e se sint a mais calma.
É de vit al import ância para rest abelecer o vínculo que os enf ermeiros da UCINP proporcionem aos pais e ao bebé moment os de int imidade f avorecendo o cont act o at ravés do t oque, da voz e do cont act o visual.
Brazelt on e Cramer (1993, p.78), ref erem que
“ o t act o é a primeira e a mais import ant e zona de comunicação ent re uma mãe e o seu novo f ilho. As mães reagem à má disposição dos bebés acalmando-os, t ocando-lhes ou pegando-lhes ao colo para ref rearem a sua act ividade mot ora desordenada (…). O t act o é um sist ema mediát ico ent re a criança e a pessoa que cuida dela, e que f unciona simult aneament e para acalmar, alert ar e despert ar.” .
O t oque em f orma de carícia, cont enção ou massagem, t em como benef ícios, para além de permit ir a int eração e ligação af et iva pais/ bebé, promover o cresciment o e o desenvolviment o do Rn e em especial do Rn premat uro (Freit as, 2011, p.179), podendo t ambém t er um ef eit o t erapêut ico, quando o bebé est á agit ado ou com dor.
Embora o recém-nascido t enha sensibilidade t áct il em t oda a sua superf ície corporal, parece que a boca, as mãos e a plant a dos pés sej am as zonas mais sensíveis.
A ut ilização da t écnica de canguru, para além de proporcionar um cont act o ínt imo bebé/ pais, aument a o vínculo e diminui o t empo de separação pais/ f ilho, melhora a qualidade do desenvolviment o neurocomport ament al e psico-af et ivo do RN. Na mãe, como t em um ef eit o est imulador da libert ação da ocit ocina, que af et a posit ivament e o seu humor, est a demonst ra maior est abilidade emocional, sent iment os de maior segurança e compet ência na perceção das compet ências do bebé.
2.
PREMATURIDADE
Os bebés premat uros at é meados do século XIX eram designados como “ bebés f raquinhos” . A seleção nat ural era aceit e, limit ando-se os cuidados apenas à higiene e aliment ação, assim como era legít imo o inf ant icídio e o abandono das crianças com def iciência, ou apenas por pobreza.
O t ermo “ bebé premat uro” surge por volt a de 1870.
A Neonat ologia é considerada como t endo o seu início com o obst et ra f rancês Pierre Budin, que f oi o responsável pelo desenvolviment o dos princípios e mét odos que baseiam a medicina neonat al; e os primeiros cuidados especiais para os “ bebés “ f raquinhos” f oram inst it uídos pela mat ernidade de Paris (Paris Mat ernit é Hospit al em 1893).
Em 1923 o Sarah Morris Hospit al em Chicago desenvolveu o primeiro cent ro hospit alar para t rat ar os bebés premat uros, que encoraj ava a produção do leit e mat erno em casa e incent ivava as mães a cuidarem dos seus f ilhos. No ent ant o, as Unidades que se f ormaram depois desenvolveram polít icas rígidas em relação aos premat uros, rest ringindo a manipulação dest es bebés apenas no essencial e um isolament o t ot al em relação aos pais, (Klaus e Fanarof , p.142).
A part ir da segunda met ade do século XX, houve uma melhoria quer do conheciment o cient íf ico, quer do desempenho dos médicos e enf ermeiros, assim como o apareciment o sof ist icado das t ecnologias, adapt adas aos variados grupos et ários pediát ricos, dando-se t ambém o boom das Unidades de Cuidados Int ensivos Neonat ais e Pediát ricas.
A saúde mat erna e inf ant il em Port ugal t ambém t eve uma grande evolução a part ir do f inal dos anos set ent a e início dos oit ent a.
assegurando o t ransport e seguro e at empado para o hospit al mais adequado da grávida e do recém-nascido com necessidades de cuidados especiais, quando não f oi possível a sua t ransf erência in ut ero.
Desde 1990 f oram criadas a nível nacional, redes de ref erência ent re os hospit ais de Apoio Perinat al (HAP) e Cent ros de Saúde, permit indo uma racionalização equilibrada dos recursos humanos e t ecnológicos, para que o nasciment o sej a o mais seguro possível; os Cent ros de Saúde f oram t ambém dot ados de recursos humanos que permit em localment e vigiar a grávida e det et ar as sit uações de risco, encaminhando-as post eriorment e para os hospit ais da sua rede de ref erência de apoio Perinat al.
Associado a est as diret rizes houve um invest iment o das Inst it uições para que os serviços se dot assem de pediat ras com compet ências na área da Neonat ologia e os Enf ermeiros se especializassem na área da Saúde Mat erna e Obst ét rica e na área da Saúde Inf ant il e Pediát rica (SPS- Secção de Neonat ologia, 2007).
Segundo Behrman et al (1994, p.232), cit ando a Organização Mundial de Saúde (OMS), “ os bebés nascidos vivos ant es das t rint a e set e semanas a cont ar do primeiro dia do últ imo período menst rual, são denominados premat uros” . Muit os dest es bebés nascem com um peso adequado ao seu t empo de gest ação, mas out ros, cuj o peso ao nascer sej a inf erior ao percent il dez ou dois desvios padrões abaixo da média do peso para a idade gest acional, são considerados Leves para a Idade Gest acional - LIG (Bennet t , 1987, cit . por Widerst rom, Mowder e Sandall 1991). Est es últ imos t êm um maior risco de desenvolverem complicações no período neonat al, porque durant e a gest ação houve algum problema que não permit iu um cresciment o adequado.
Podemos considerar t rês cat egorias de bebés premat uros: os bebés que nascem ant es das vint e e quat ro semanas de gest ação, considerados de premat uridade ext rema, (vint e e quat ro semanas de gest ação é considerado o t empo limit e mínimo para int ervir); das vint e e quat ro às vint e e seis semanas de gest ação, considerados de risco muit o elevado ou legal para int ervir; ent re as vint e e oit o e t rint a e duas semanas são considerados de risco elevado; superiores a t rint a e duas semanas são considerados de baixo risco.
cinco semanas, a t axa de sobrevivência é superior a 50% e met ade dest es t êm problemas, (SPS, Consensos em Neonat ologia, 2004).
Dependendo da idade gest acional com que nasceu, o Rn premat uro pode desenvolver várias complicações inerent es à sua própria premat uridade, sendo as mais f requent es: a dif iculdade respirat ória result ant e da doença de membrana hialina, podendo o RN necessit ar de vent ilação invasiva por longos períodos e / ou de oxigénio suplement ar com risco acrescido de desenvolverem displasia bronco-pulmonar e / ou ret inopat ia do recém-nascido; apneias que est ão relacionadas com a imat uridade dos mecanismos neurológicos e químicos, caract erizada por uma int errupção da respiração por vint e ou mais segundos; int olerância aliment ar, relacionada com a imat uridade do sist ema digest ivo; sepsies, que pode ser adquirida in ut er o, durant e o part o ou após est e, podendo nest e caso est ar relacionado com a ut ilização de t écnicas invasivas ou ser provocada por inf eções nosocomiais; inst abilidade t érmica, relacionada com a imat uridade do sist ema t ermorregulador e com a diminuição das reservas de glicogénio.
2. 1– Necessidades dos pais dos recém-nascidos prematuros
Todos os seres humanos t êm necessidades que devem ser sat isf eit as, variando de indivíduo para indivíduo a sua manif est ação e a sua maneira de sat isf azê-la ou at ingi-la, podendo ser inf luenciada por vários f at ores, t ais como a idade, o sexo, a cult ura, os f at ores socioeconómicos, ent re out ros.
Maslow, na sua Teoria de Mot ivação (Chiavenat o, 1998), def ende que as necessidades humanas est ão, de acordo com o seu grau de import ância, hierarquizadas em cinco níveis:
Necessidades básicas: são elas a sobrevivência do indivíduo e a preservação da espécie: aliment os, ar, água, t emperat ura, eliminação, descanso, ausência de dor;
Necessidade de segurança: a procura de segurança, prot eção, ausência de medo, ansiedade e caos;
Necessidade de pert ença e amor: amor, pert ença e int imidade;
Necessidade de aut o-at ualização: processo que se baseia em ut ilizar ao máximo as nossas capacidades e pot encial e desenvolver-se cont inuament e.
FIGURA 5: Hierarquia das necessidades de Maslow
Font e: Adapt ado de Chiavenat o (1998, p.533)
Quando o indivíduo realiza uma necessidade, surge out ra em seu lugar, exigindo sempre que a pessoa procure meios para sat isf azê-la.
Se alguma dest as necessidades não é sat isf eit a, sobrevém a f rust ração do indivíduo que poderá assumir várias at it udes:
Comport ament o ilógico ou sem normalidade;
Agressividade por não poder dar vazão à insat isf ação cont ida; Nervosismo, insónia, dist úrbios circulat órios/ digest ivos; Falt a de int eresse pelas t aref as ou obj et ivos;
Passividade, baixa moral, má vont ade, pessimismo, resist ência às modif icações, insegurança, não colaboração, et c.
Quando cuidamos do recém-nascido premat uro, damos respost a às suas necessidades, mas não podemos esquecer a f amília onde vai ser inserido após o regresso a casa da Unidade, que t em t ambém necessidades, quer pessoais quer para assegurar as necessidades do novo membro da f amília, permit indo-lhes a aquisição de compet ências para o cuidar após o regresso a casa, desenvolvendo plenament e a sua parent alidade.
aliment ação, segurar/ acarinhar, vest ir, t rat ar da higiene, prot eger do mal e promover a mobilidade. Est as compet ências não surgem imediat ament e após o nasciment o da criança, mas são inf luenciadas pela cult ura e experiência pessoal dos pais.
As compet ências cognit ivas/ af et ivas incluem a at it ude de t ernura, at enção e int eresse quant o às necessidades e desej os da criança, Williams (1999). Est a component e est á relacionada com experiências ant eriores dos pais, no que respeit a ao amor e aceit ação da f igura mat erna.
Para os pais, t erem um f ilho premat uro é uma experiência única mesmo que j á t enham out ros f ilhos. A maior part e das vezes o nasciment o surge de uma f orma inesperada e os pais não t êm t empo para se preparem para o part o, pelo que enf rent am dif iculdades a nível emocional, social e por vezes t ambém económicas, para além de serem conf ront ados com um bebé muit o pequeno, f rágil com risco de vida e com probabilidades de surgirem post eriorment e sequelas, que poderão compromet er a sua sobrevivência e a sua qualidade de vida.
O ambient e que rodeia o recém-nascido premat uro na Unidade de Cuidados Int ensivos alt ament e t ecnológico e sof ist icado int imida os pais, podendo os mesmos desenvolverem sent iment os de incompet ência e ansiedade, por se sent irem incapazes de prot eger e cuidar do seu f ilho, pelo que a Enf ermeira responsável pelo bebé deve desmist if icá-lo, at ravés de um acolhiment o que f avoreça uma relação empát ica com os pais, apresent ando-se e indicando qual é o seu nome, t rat á-los t ambém pelo nome e pergunt ar-lhes como o bebé se vai chamar.
Para os pais é import ant e que os enf ermeiros, quando f alam do seu f ilho e o ident if icam pelo nome, sint am que o f azem de uma f orma personalizada e não como um número (cama nº) inspirando-lhes conf iança, sent iment os de pert ença e de que são import ant es para a equipa.
Os pais t êm necessidade de conf iar na equipa - Para sent irem que t odos est ão empenhados em cuidar com compet ência do seu filho. At ravés de uma comunicação assert iva, os pais devem ser inf ormados da sit uação clínica do Rn, da necessidade de t odo o equipament o que o envolve e do t rat ament o e procediment os inst it uídos.
sua permanência na UCIN e ausência prolongada do domicílio, podendo surgir conf lit os f amiliares.
Est e apoio aos pais é dado pela equipa que cuida do Rn quando os inf orma, quando os escut a, quando promove e incent iva a cuidar do f ilho. No ent ant o, há sit uações em que t ambém haverá necessidade de os encaminhar para um apoio mais especializado como psicólogo ou psiquiat ra. A f amília e amigos são t ambém uma f ont e de apoio, assim como o cont act o com out ros pais que t iveram f ilhos premat uros int ernados na Unidade e/ ou com associações de pais de premat uros que j á vivenciaram a experiência da premat uridade.
Whaley e Wong (1989, p.483) ref erem que,
"reuniões de grupos de pais são út eis para aj udá-los a verbalizar pensament os e sent iment os ent re si (…) os pais podem ser incent ivados a discut ir sent iment os em relação à criança, o impact o dest e event o sobre o seu casament o e st resse associado como gast os f inanceiros."
Os pais t êm necessidade de orient ação para cuidarem dos seus f ilhos. Permit ir o aloj ament o conj unt o mãe / f ilho e a presença do pai por um período alargado f avorece a vinculação e a part icipação dos pais nos cuidados. Est es não devem ser impost os, devendo-se respeit ar o t iming de cada um deles (os pais devem f azer o lut o em relação ao bebé imaginário e o bebé real e aceit á-lo como f ilho). Os cuidados devem ser iniciados do mais simples para os mais complexos, colaborando inicialment e no simples mudar a f ralda, segurar na seringa na aliment ação por gavagem, colaborar no banho, at é serem capazes de cuidar int egralment e do Rn, devendo primeiro observar como se execut am os cuidados, ef et uá-los com aj uda e post eriorment e execut á-los com supervisão. É import ant e o ref orço posit ivo sempre que eles prest am cuidados, pois est imula-os a cont inuar e dá-lhes aut oconf iança, permit indo que eles adquiram e desenvolvam as compet ências necessárias para cuidarem aut onomament e do f ilho no domicílio após o regresso a casa.
pelo que, se t iverem o apoio de f amiliares e amigos, poderão mant er e f ort alecer a relação ent re ambos evit ando sit uações de conf lit os.
Os pais t êm necessidade de recursos sociais, humanos e t écnicos. Durant e a hospit alização do Rn na Unidade, o Enf ermeiro det et a sit uações que poderão pôr em causa após o regresso a casa o bem-est ar dest es bebés, relacionadas com f racos recursos socioeconómicos, muit as vezes associadas a comport ament os de risco (alcoolismo, drogas), pelo que são orient ados para o Serviço Social, que depois de analisar a sit uação os encaminham para os respet ivos apoios sociais e de redes sociais (creche, ama, inf ant ário) ou out ros t écnicos.
Os bebés premat uros podem desenvolver handicaps, result ant es das complicações inerent es à sua premat uridade, pelo que, após o regresso a casa, são seguidos na consult a de desenvolviment o, devendo os pais est arem inf ormados da event ualidade de surgir alguns sinais de alert a e da necessidade de serem encaminhados para t écnicos especializados.
2.1.1. Preparação do regresso a casa
O nasciment o de um f ilho premat uro causa sempre muit a ansiedade nos pais; mesmo quando j á t êm out ro f ilho, t udo é dif erent e. A cont inuidade dos cuidados após o regresso a casa carece de uma preparação prévia, que é iniciada no moment o de admissão do recém-nascido na UCINP e se prolonga ao longo do int ernament o at é à alt a, t endo como obj et ivo capacit ar os pais com compet ências para darem cont inuidade aos cuidados no domicílio.
A ut ilização de uma met odologia de t rabalho por Enf ermeira Responsável que promova a personalização e a parceria dos cuidados, cent rados na f amília, permit e uma part icipação mais proact iva dos pais nos cuidados dos seus bebés.
McWilliam (2003a, p.11) cit . In Rodrigues (2010) ref ere os princípios cent rados na f amília comuns às várias prát icas:
“ - Encarar a f amília como a unidade de prest ação de serviços. - Reconhecer os pont os f ort es da criança e da f amília.
- Dar respost a às prioridades ident if icadas pela f amília. - Individualizar a prest ação de serviços.”
O modelo de enf ermagem baseado na parceria dos cuidados de Anne Casey é um modelo em que, segundo a aut ora, "os cuidados são cent rados na f amília, prest ados em parceria com est a, t endo por base a f ilosof ia de que eles são os melhores prest adores de cuidados à criança” .
Embora est e modelo sej a direcionado para a pediat ria, podemos t ranspô-lo para a Neonat ologia, adapt ando-o de f orma a dar respost a às necessidades dos premat uros e dos pais.
FIGURA 6: Modelo de enf ermagem de Casey na parceria nos cuidados
Font e: Casey, A. (1993, p.93)
O Rn ainda não é um ser aut ónomo pelo que necessit a da aj uda dos enf ermeiros e dos pais para suprir as suas necessidades. O Enf ermeiro da Unidade é o elo de ligação ent re o bebé, os pais e a rest ant e equipa mult idisciplinar, que prest a cuidados especializados e desempenha um papel de f ormador orient ador e de suport e.
Cuidados familiares podem ser prest ados pelo Enf ermeiro quando a
f amília est á ausent e ou incapaz
Os Pais providenciam cuidados f amiliares para aj udar a criança a
sat isf azer as suas necessidades A Criança pode necessit ar de
aj uda para as suas necessidades de
cresciment o e desenvolviment o cuidados ext ras relacionados com O Enf ermeiro providencia necessidades de saúde
Cuidados de Enf ermagem podem ser prest ados pela f amília ou
FIGURA 7: Diagrama do papel do enf ermeiro especialist a em saúde inf ant il e pediat ria na aut onomia parent al.
O enf ermeiro só deve subst it uir os pais nos cuidados apenas enquant o eles não adquiriram e desenvolveram as suas capacidades parent ais.
A f orma como é ef et uado o acolhiment o aos pais pode condicionar t oda a relação pais/ equipa mult idisciplinar, assim como a int egração dos mesmos nos cuidados aos seus f ilhos.
Um part o premat uro é sempre uma sit uação inesperada, muit as vezes result ant e de sit uações emergent es, pelo que a primeira pessoa a visit ar o bebé é o pai, a mãe - normalment e e de acordo com a sua sit uação f ísica e clínica - só mais t arde é que o visit a.
É import ant e desmist if icar o ambient e que rodeia o premat uro int ernado numa UCINP. Para os pais, a panóplia de equipament o (monit ores, vent ilador, seringas e bombas perf usoras) é at errador - verem os f ilhos dent ro de uma incubadora, rodeados de t ubos, f ios e do ruído dos alarmes dos monit ores - pelo que se deve explicar a f unção deles numa linguagem compreensível para os pais. O aspet o do bebé e o grau de premat uridade t ambém pode causar ansiedade nos pais, pois se é muit o pequenino os receios de que não possa sobreviver serão maiores.
Na nossa Unidade, se a mãe ainda não t eve condições f ísicas e clínicas para visit ar o bebé, a enf ermeira de ref erência (desde que as condições da Unidade o permit am) desloca-se ao Serviço de Obst et rícia, para a inf ormar sobre o est ado do bebé. Ist o permit e criar uma relação de empat ia e conf iança com a mãe, que será post eriorment e f acilit ador na int egração da mesma na equipa e nos cuidados ao
Provedor de cuidados
Protetor da
família orientador Professor
Promotor de Saúde Supervisor dos
cuidados à criança
Relação Terapêutica
Promoção da vinculação
Cuidados ao Rn no internamento
