ANA LAURA CARVALHO LEITE MEDEIROS
SÍNDROME METABÓLICA EM IDOSOS QUILOMBOLAS E
NÃO-QUILOMBOLAS NO ESTADO DO AMAPÁ
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Gerontologia da Universidade Católica de Brasília, como requisito parcial para obtenção do Título de Mestre em Gerontologia.
Orientador: Prof. Dr. Adriano Bueno Tavares
Co-orientador: Prof. Dr. Carlos Roberto Carvalho Leite
AGRADECIMENTOS
A Deus que, em sua infinita bondade, me permitiu realizar este trabalho, e por ter guiado meus passos em cada etapa dessa jornada.
A Nossa Senhora, Mãe protetora, que me acalentou nas horas incertas.
Aos meus pais, Magela e Socorro, pela sabedoria com a qual sempre me transmitiram os princípios que norteiam minha vida, a confiança e apoio que me fazem persistir e o amor que me conforta e anima.
A Alysson, marido e companheiro, que abraçou meu sonho como nosso, fortalecendo-me em nossas ausências com seu amor e participando ativamente em cada passo dessa caminhada, por seus conselhos valiosos, sua paciência e apoio irrestritos.
Aos meus avós, doces lembranças, que me inspiraram na relação de respeito e carinho com os idosos.
Ao meu irmão Carlos, pelo incentivo ao estudo da Medicina, por sua imensurável ajuda neste trabalho e por me orientar no rigoroso e gratificante caminho da pesquisa científica. Ao meu irmão Fernando, pelo exemplo de serenidade, disciplina e perseverança.
À Nícia e Isabel, pela atenção e carinho, e aos meus sobrinhos Luis Felipe, Ana Lívia, Sarah e Gabriel, que tornaram essa jornada mais amena com a contagiante alegria de cada encontro.
À Dona Nanete, pelas orações, e à Cláudia, pela amizade e carinho.
Aos amigos de hoje e de sempre, da Paraíba, de Brasília e de Macapá, pelo incentivo. Ao professor Adriano, pelas valiosas sugestões na orientação e por ter pacientemente acreditado na viabilidade deste trabalho.
Aos professores e funcionários da UCB, pela disponibilidade, e, especialmente, às professoras Altair, Lucy e Carmen, que me ensinaram a trabalhar com os idosos.
À Faculdade Seama e, especialmente, ao Centro de Análises Clínicas, nas pessoas dos professores Álvaro e Ívina, pela contribuição na realização dos exames laboratoriais.
Aos idosos, pelo carinho, acolhimento, paciência e disposição durante a pesquisa, que tornaram nosso trabalho uma agradável convivência.
À população do Quilombo do Curiaú, especialmente a Creuza, Joaquina, Rejane, Rosana e Raimunda, que viabilizaram meu acesso à comunidade.
LISTA DE TABELAS E FIGURAS ... i
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ... ii
RESUMO ... iv
ABSTRACT ... v
1 INTRODUÇÃO ... 12
2 OBJETIVOS ... 15
2.1 OBJETIVO GERAL ... 15
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 15
3 CASUÍSTICA E MÉTODOS ... 16
3.1 CASUÍSTICA ... 16
3.1.1 Critérios de inclusão ... 17
3.1.2 Critérios de exclusão ... 17
3.2 MÉTODOS... 17
3.2.1 Delineamento da pesquisa ... 17
3.2.2 Entrevista clínica ... 18
3.2.3 Avaliação antropométrica ... 18
3.2.4 Avaliação da atividade física ... 20
3.2.5 Avaliação laboratorial ... 20
3.2.6 Diagnóstico de síndrome metabólica ... 21
3.3 ANÁLISE ESTATÍSTICA ... 21
3.4 CUIDADOS ÉTICOS ... 22
4 REVISÃO DE LITERATURA ... 23
4.1 POPULAÇÕES TRADICIONAIS ... 23
4.2 COMUNIDADES REMANESCENTES DE QUILOMBOS ... 24
4.3 SÍNDROME METABÓLICA ... 29
4.3.1 Prevalência de síndrome metabólica ... 30
4.3.2 Resistência insulínica ... 32
4.3.4 Síndrome metabólica e doenças cardiovasculares ... 38
5 ARTIGO CIENTÍFICO ... 40
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 68
7 REFERÊNCIAS ... 70
ANEXO A FICHA CLÍNICA
ANEXO B QUESTIONÁRIO INTERNACIONAL DE ATIVIDADE FÍSICA
ANEXO C CERTIFICADO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
i LISTA DE TABELAS E FIGURAS
Tabela 01 Classificação da obesidade de acordo com a distribuição corporal de gordura. Tabela 02 - Classificação do IMC de acordo com a OMS.
Tabela 03 - Classificação do estado nutricional de acordo com o IMC adotado para o idoso. Tabela 04 Características gerais e de estilo de vida das amostras estudadas, de acordo com a origem da população.
Tabela 05 Características antropométricas das amostras estudadas, de acordo com a origem da população.
Tabela 06 Critérios para diagnóstico da síndrome metabólica, de acordo com a origem da população, estratificados por gênero.
Tabela 07 Prevalência e risco relativo dos critérios isolados da síndrome metabólica segundo as definições do NCEP/ATPIII e da IDF, de acordo com a origem da população. Tabela 08 Prevalência global e risco relativo da síndrome metabólica segundo as definições do NCEP/ATPIII e da IDF, de acordo com a origem da população.
Tabela 09 Características dos critérios isolados dos sujeitos com e sem síndrome metabólica, de acordo com a origem da população, segundo o NCEP/ATPIII e a IDF. Figura 01 Perfil lipídico, de acordo com a origem da população.
ii LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ADIPOR 1 Gene receptor de adiponectina 1 AGL - Ácidos graxos livres
APA- Área de Proteção Ambiental CC - Circunferência da cintura
CNPT Centro Nacional de Desenvolvimento Sustentado das Populações Tradicionais CQ - Circunferência do quadril
CT Colesterol total
DCNT Doenças crônicas não-transmissíveis DCV Doenças cardiovasculares
DM2 - Diabetes melito tipo 2 EST - Estatura
GLUT4 - Proteína transportadora de glicose 4 HAS - Hipertensão arterial sistêmica
HCV - Vírus da Hepatite C
HDL-c - Lipoproteína de alta densidade
IBAMA - Instituto Brasileiro de Meio Ambiente IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística ICAM 1 molécula de adesão intercelular 1
IDF - International Diabetes Federation IL-6 - Interleucina 6
IMC - Índice de massa corporal
IMENA - Instituto de Mulheres Negras do Amapá
INCRA - Instituto Nacional de Colonização e Reforma Agrária INMETRO - Instituto Nacional de Metrologia
INQ - Idosos não-quilombolas
iii IQ - Idosos quilombolas
LDL-c - Lipoproteína de baixa densidade MC - Massa corporal
NCEP/ATPIII - National Cholesterol Education Program s Adult Treatment Panel III OMS Organização Mundial de Saúde
PA Pressão arterial
PAD - Pressão arterial diastólica PAS - Pressão arterial diastólica
PI-3-quinase - Fosfatidilinusitol-3-quinase PKC - Proteína quinase C
RCQ - Razão cintura-quadril RI - Resistência insulínica
SESC - Serviço Social do Comércio
SICAB - Sistema de Informações das Comunidades Afro-Brasileiras SM - Síndrome metabólica
SRI - Substrato do receptor de insulina TG - Triglicerídeos
TNF- - Fator de necrose tumoral
UBS-Curiaú - Unidade Básica de Saúde do Curiaú UDP-glicose - Uridina 5 -difosfato
iv RESUMO
MEDEIROS, Ana Laura Carvalho Leite. Síndrome metabólica em idosos quilombolas e não-quilombolas no Estado do Amapá. 2009. Dissertação (Mestrado em Gerontologia). Universidade Católica de Brasília, Brasília, 2009.
A síndrome metabólica (SM) é caracterizada pela interação de fatores predisponentes ao desenvolvimento de doenças cardiovasculares e diabetes melito tipo 2. Apesar de sua prevalência aumentar com o avanço da idade, ainda são escassos os estudos que a relacionem a grupos específicos de idosos brasileiros, como os idosos pertencentes às comunidades remanescentes de quilombos. O presente trabalho teve como objetivo estimar e comparar a prevalência da síndrome metabólica e seus fatores associados entre idosos de uma comunidade quilombola e idosos não-quilombolas, no Estado do Amapá, pelas definições da NCEP/ATPIII e da IDF. Estudo observacional, analítico, transversal, realizado no município de Macapá/AP, Brasil, com 110 idosos 60 anos, sendo 54 quilombolas e 56 não-quilombolas. A coleta de dados incluiu anamnese, avaliação antropométrica, avaliação de atividade física e coleta de sangue venoso para realização de exames bioquímicos. A prevalência de síndrome metabólica entre os quilombolas foi de 18,5% e 38,9%, e de 34,0% e 64,3% entre os não-quilombolas, pelas definições do NCEP/ATPIII e da IDF, respectivamente. Houve, em ambos os grupos, preponderância de síndrome metabólica entre: mulheres; idosos de 60 a 69 anos; e entre os idosos muito ativos. Pelo NCEP/ATPIII, o critério de síndrome metabólica mais prevalente foi baixo HDL-c, em ambos os grupos. Pela IDF, hipertensão arterial entre os quilombolas e obesidade abdominal entre os não-quilombolas. Em relação ao perfil lipídico dos grupos, houve diferença significativa nos valores de colesterol total, VLDL e triglicerídeos. Considerando-se o gênero e os critérios isoladamente, constatou-se que os quilombolas apresentaram valores reduzidos de glicemia de jejum e triglicerídeos. Concluiu-se que os idosos quilombolas apresentam menor prevalência de síndrome metabólica e menor número de fatores de risco independentes para doenças cardiovasculares, em ambas as definições, com grande contribuição da glicemia de jejum e triglicerídeos para essas diferenças.
ABSTRACT
The Metabolic Syndrome (MS) is characterized by the interaction of several predisposing factors related to the development of cardiovascular diseases and type 2 diabetes. Despite the fact that the MS prevalence increases with age, there are only a few studies relating its occurrence in specific brazilian elderly groups such as those formed by remaining quilombos. This work aims at estimating and comparing the prevalence of the metabolic syndrome and its associated factors among elderly quilombolas and no-quilombolas, in Amapá, using the NCEP/ATPIII and the IDF definitions. An observational, analytical and cross-sectional study was carried out in Macapá/AP, Brazil, by the examination of 110 elderly 60 years (54 quilombolas and 56 no-quilombolas). The data was obtained from anamnesis, anthropometric and physical activities examinations and blood test biochemical results. The prevalence of the MS was 18,5% and 38,9% among quilombolas and 34,0% e 64,3% among no-quilombolas, using the NCEP/ATPIII and the IDF definitions, respectively. Under both groups the preponderance of the MS was observed among: women; elderly aged 60 69 years; and elderly highly actives. Using the NCEP/ATPIII definition, the most prevalent MS criterion was the low HDL-c observed under both groups. Using the IDF definition, the most prevalent MS criterion were hypertension among quilombolas and abdominal obesity among no-quilombolas. Between each group there was an expressive difference of the lipidic profile related to the values of cholesterol, VLDL and triglycerides. Considering both gender and other criteria separately, it was verified that elderly quilombolas had the lowest values for fasting glucose and triglycerides. The results pointed out that the elderly quilombolas have the lowest prevalence of MS and the lowest number of independent risk factors for cardiovascular disease under both definitions, due to an expressive difference among values for fasting glucose and triglycerides.
12 1 INTRODUÇÃO
O processo de envelhecimento populacional é um fenômeno mundial decorrente, especialmente, de reduções progressivas da taxa de fecundidade e da mortalidade infantil, o que resulta em aumento na expectativa de vida. A queda da fecundidade ocasionou redução no ritmo de crescimento da população mais jovem, enquanto a queda na taxa de mortalidade da população idosa ocasionou um crescimento acelerado desse estrato populacional. (CAMARANO, 2006).
No último século, o Brasil assistiu a uma mudança na sua estrutura epidemiológica e demográfica. Em 1950, apenas 4,0% da população era composta por pessoas com 60 anos ou mais; no ano 2000, essa proporção aumentou para 8,6% e as projeções indicam que, no ano de 2050, 25,0% da população brasileira será composta por idosos. Em relação à distribuição etária dos idosos brasileiros, 56,0% encontram-se na faixa etária entre 60 e 69 anos, 32,0% entre 70 e 79 anos e 12,0% acima de 80 anos (VASCONCELOS; PEREIRA, 2006).
Concomitante à transição demográfica, observa-se mudanças no perfil de morbi-mortalidade da população, com redução na incidência de doenças infecto-contagiosas e aumento na prevalência de doenças crônicas não-transmissíveis (DCNT), processo denominado transição epidemiológica (RAMOS, 2006).
Em termos de saúde pública, o controle das DCNT é mais complexo. Primeiramente, porque as medidas de prevenção primária são, em geral, educativas, o que torna o processo mais difícil dependendo do nível sócio-econômico e do grau de escolaridade da população visada. Além disso, o tratamento das DCNT que afetam o idoso raramente resulta em cura, visto o caráter crônico das mesmas, permitindo, nas melhores situações, controle da progressão das doenças, evitando ou adiando o aparecimento de complicações (RAMOS, 2006).
No envelhecimento usual, os hábitos de vida e os aspectos psicossociais do indivíduo intensificam as alterações sistêmicas decorrentes da idade, aumentando a ocorrência de doenças e predispondo à perda de autonomia. Já no envelhecimento saudável, as alterações sistêmicas são mínimas ou ausentes, favorecendo um bom funcionamento físico e mental, ocasionando baixo risco de doenças e de incapacidades funcionais consequentes, além de um envolvimento ativo com a vida (NETTO, 2002).
Considerando-se que o fenômeno do envelhecimento é multifacetado e multifatorial e que o idoso apresenta características biopsicológicas próprias, faz-se necessária uma assistência à saúde de forma abrangente, multidimensional, preventiva, de modo que se consiga não só o controle das doenças, mas, principalmente, o bem-estar físico, psíquico e social desta população, ou seja, a melhoria de sua qualidade de vida (NETTO, 2002).
Entre as DCNT mais prevalentes entre os idosos, incluem-se: hipertensão arterial sistêmica (HAS), artrite, diabetes melito tipo 2 (DM2), doenças cardiovasculares (DCV), nefropatias, osteoporose, neoplasias, depressão e obesidade. Elas são doenças que apresentam importante impacto sobre a qualidade e expectativa de vida do idoso, por causarem alta morbi-mortalidade nesta população (CAMARANO, 2006).
Em 2003, 11% das internações no Sistema Único de Saúde foram decorrentes de pessoas com mais de 60 anos, tendo como causa principal as DCV (30%), sendo este grupo de doenças a causa principal de óbito na população idosa (PEREIRA; CIESLINSKI; VASCONCELOS, 2006). No desenvolvimento das DCV, HAS, hipercolesterolemia, tabagismo, sedentarismo, obesidade e DM2 apresentam-se como fatores de risco independentes. Estes, quando associados, aumentam significativamente o risco para o desenvolvimento de DCV, principalmente a doença arterial coronariana (LOPES, 2004).
Nesse contexto, a síndrome metabólica (SM) constitui uma entidade nosológica de interesse médico e político-social perante o risco elevado para o desenvolvimento de DCV e DM2, independentemente de gênero, faixa etária ou grupo étnico. A SM caracteriza-se pela presença de um grupo de alterações que incluem obesidade visceral, resistência à insulina (RI), dislipidemia, HAS e manifestações de disfunção endotelial (PICON et al., 2006).
14 Desde a sua primeira citação até os dias atuais, ainda não se chegou a um consenso sobre os critérios que definem a SM. Atualmente, vigoram algumas definições para a SM que incluem a presença de manifestações clínicas e alterações laboratoriais. As principais definições são: da Organização Mundial de Saúde (OMS), da National Cholesterol Education Program s Adult Treatment Panel III (NCEP/ATPIII), da American Association of Endocrinology e, mais recentemente, da International Diabetes Federation (IDF)
(ECKEL; GRUNDY; ZIMMET, 2005).
Nas pesquisas epidemiológicas sobre SM, os estudos de prevalência têm revelado diferenças importantes, considerando gênero, faixa etária e grupos étnicos. Isso vem demonstrando a variabilidade da prevalência de SM entre diferentes regiões e grupos étnicos avaliados (CAMERON; SHAW; ZIMMET, 2004; LOPES, 2004; RAVAGLIA et al., 2006). Da mesma forma, há variações dependendo da definição utilizada (BONORA et al., 2003; RANTALA et al., 1999; SCOTT, 2003).
Embora haja estudos de prevalência de SM comparando diferentes etnias na América do Norte e Europa, no Brasil, país reconhecidamente miscigenado, há carência de pesquisas que priorizem os diversos grupos étnicos existentes. No que se refere às populações tradicionais, como os indígenas e quilombolas, estudos epidemiológicos e demográficos são escassos e as pesquisas em saúde são raras. Especificamente no caso dos idosos de comunidades quilombolas, ainda não se conhecem estudos que tenham observado sua situação de saúde (CRUZ, 2009).
15 2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Comparar a ocorrência de SM entre idosos quilombolas (IQ) e idosos não-quilombolas (INQ) no Estado do Amapá.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Estimar a prevalência de SM entre IQ e INQ;
Comparar a prevalência de SM entre IQ e INQ, considerando as definições do NCEP-ATPIII e da IDF;
Comparar a apresentação dos critérios da SM entre IQ e INQ;
Comparar a frequência dos fatores de risco para DCV entre IQ e INQ; Comparar os dados antropométricos entre IQ e INQ;
16 3 CASUÍSTICA E MÉTODOS
3.1 CASUÍSTICA
A presente pesquisa foi conduzida em Macapá, capital do Amapá, localizada na região Norte do Brasil. O município de Macapá tem 344.153 habitantes, sendo 11.757 habitantes com mais de 60 anos (IBGE, 2007). No município de Macapá, encontra-se a Área de Proteção Ambiental do Rio Curiaú (APA do Curiaú) a qual abrange 21.676 hectares (perímetro de 47.342 km). Na APA do Curiaú, encontra-se o Quilombo do Curiaú, comunidade remanescente de quilombo localizada a aproximadamente 13 quilômetros de Macapá. Em 1999, o Curiaú recebeu o título de comunidade remanescente de quilombo, o que garantiu aos moradores os direitos constitucionais, políticos e a regularização territorial. A atividade econômica predominante é a agricultura, majoritariamente cooperativa e de subsistência (OLIVEIRA, 2006). Segundo Treccani (2006), o Quilombo do Curiaú tem aproximadamente 3.321 hectares e possui 108 famílias. De acordo com dados do Sistema de Informações das Comunidades Afro-Brasileiras (SICAB), possui população total de cerca de 500 habitantes e, conforme dados coletados na Unidade Básica de Saúde do Curiaú (UBS-Curiaú), pertencente ao Programa de Saúde da Família do Governo Federal, o Quilombo do Curiaú possui 71 pessoas com mais de 60 anos.
17 3.1.1 Critérios de inclusão
Homens e mulheres com idade igual ou superior a 60 anos;
Condições físicas adequadas para realização de todas as etapas do estudo (entrevista clínica, exames físico e laboratorial);
Assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido.
3.1.2 Critérios de exclusão
Aos IQ: não residir na área do quilombo;
A ambos os grupos: não participar de todas as etapas do estudo (entrevista clínica, exames físico e laboratorial).
3.2 MÉTODOS
3.2.1 Delineamento da pesquisa
A presente pesquisa foi do tipo observacional, analítica, utilizando o modelo de corte transversal.
O estudo teve início em maio de 2008, com duração de sete meses. Inicialmente, foi realizado contato com os gestores do Centro Comunitário do Curiaú, do grupo Alegria de Viver e do grupo Arte e Vida, com o intuito de facilitar o recrutamento dos idosos voluntários. Os gestores ficaram responsáveis pela divulgação da proposta aos idosos de cada grupo. Foram realizadas palestras com os idosos frequentadores das instituições pela própria pesquisadora, nas quais foram discutidos temas como saúde da pessoa idosa, a importância do diagnóstico da SM, além da explanação sobre os objetivos do estudo e os critérios de seleção para a pesquisa.
A coleta de dados consistiu em protocolo de atendimento que incluiu três encontros de cada voluntário com a pesquisadora. Inicialmente, procedeu-se à entrevista clínica e avaliação antropométrica (ANEXO A) e avaliação de atividade física (ANEXO B). No segundo encontro, procedeu-se à coleta de sangue venoso para realização dos exames bioquímicos. No terceiro encontro, os resultados dos exames laboratoriais eram entregues ao voluntário, que recebia folheto com orientações sobre saúde preventiva básica.
UBS-18 Curiaú e, sete, em domicílio. As coletas de sangue venoso de 50 idosos foram realizadas na UBS-Curiaú e, quatro, em domicílio. Um idoso foi excluído por não ter realizado os exames laboratoriais.
No grupo de INQ, as entrevistas eram agendadas pela própria pesquisadora e realizadas nas instalações do SESC Araxá e da Secretaria Municipal de Promoção Social, assim como as coletas de sangue venoso. Durante um período de cinco semanas, 57 idosos foram entrevistados. As coletas de sangue de 56 idosos também foram realizadas nas instalações físicas dos grupos. Uma idosa foi excluída por não ter realizado os exames laboratoriais.
3.2.2 Entrevista clínica
A entrevista clínica consistiu na coleta de dados sócio-demográficos, antecedentes pessoais fisiológicos, patológicos, histórico familiar de DCNT, informações medicamentosas e de hábitos de vida, além de exame físico geral e dos aparelhos cardiovascular e respiratório.
Para aferição da pressão arterial (PA), foi utilizado esfigmomanômetro previamente calibrado e aferido pelo Instituto Nacional de Metrologia (INMETRO). Os participantes receberam algumas instruções a serem seguidas antes da aferição: repousar cinco minutos, no mínimo; não praticar exercícios físicos 60 minutos antes da aferição; não ingerir alimentos, bebidas alcoólicas e café e não fumar 30 minutos antes da aferição. Foram obtidas duas medidas no membro superior esquerdo, com intervalo de cinco minutos entre elas, sendo considerada a média das duas aferições. O procedimento de medida da PA seguiu as recomendações da V Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2006).
3.2.3 Avaliação antropométrica
3.2.3.1 Massa corporal
A MC foi obtida com o auxílio de uma balança digital portátil, com capacidade de até 200Kg e precisão de 0,1kg, previamente calibrada e aferida pelo INMETRO. Anteriormente à avaliação, os participantes foram orientados a utilizarem roupas leves. No momento da avaliação, foram instruídos a retirar os sapatos e objetos pesados, ficar em pé com os braços estendidos ao longo do corpo e afastamento lateral dos pés e com olhar fixo para frente. A leitura da medida da MC foi registrada em quilogramas (kg).
3.2.3.2 Estatura
A EST foi determinada com o auxílio de um estadiômetro móvel, com limite superior de 212 cm e precisão de 0,1 cm, previamente calibrado e aferido pelo INMETRO. Os participantes foram orientados a retirar os calçados e se colocarem de costas para o estadiômetro, em posição ereta, com os pés unidos e os membros superiores estendidos ao longo do corpo. A leitura da medida da EST foi registrada em centímetros (cm) e milímetros (mm), convertendo-se o resultado final para metro (m).
3.2.3.3 Circunferência da cintura
Para a tomada do perímetro da cintura, utilizou-se uma fita métrica flexível com precisão de 0,1 cm. A medição foi realizada com o participante em posição ereta, circundando-se a fita na menor curvatura localizada entre a última costela e a crista ilíaca. A leitura foi realizada no momento da expiração e registrada em centímetros (cm).
3.2.3.4 Relação cintura-quadril
20 3.2.3.5 Índice de massa corporal
O IMC foi calculado a partir do quociente MC/EST², sendo a MC expressa em quilogramas e a EST em metros. Apesar da unidade de IMC ser expressa em kg/m², o índice será expresso algumas vezes ao longo deste trabalho desacompanhado de sua respectiva unidade.
3.2.4 Avaliação da Atividade Física
Para a avaliação da atividade física, utilizou-se o Questionário Internacional de Atividade Física (IPAQ) versão 8.
O IPAQ permite uma estimativa do tempo semanal gasto na realização de atividades físicas em diferentes atividades da vida, como lazer (recreação, esporte e exercício), trabalho, tarefas domésticas e transporte, classificando-as em atividades de esforço leve, moderado e vigoroso. O questionário foi aplicado pela própria pesquisadora, na forma de entrevista individual (forma longa, semana usual, versão 8). Foram registrados o tempo médio e a frequência semanal de realização de cada atividade que, ao final do estudo, foram somados, resultando em valores absolutos.
A classificação baseou-se em recomendações de limiares de atividades físicas que resultam em benefícios para a saúde, considerando-se o total de minutos semanais de atividades físicas moderadas ou vigorosas. Os indivíduos que praticavam, no mínimo, 300 minutos de atividade física semanais foram classificados como muito ativos; menos de 300 minutos de atividade física semanais classificava-os como pouco ativos (CRAIG et al., 2003).
3.2.5 Avaliação laboratorial
As amostras de sangue venoso foram coletadas após a confirmação de jejum de 12 horas em um sistema de coleta a vácuo, mediante uso de tubo de ensaio sem anticoagulante e, em seguida, encaminhadas ao laboratório para processamento e análise.
densidade (LDL-c) foi estimado pela fórmula de Friedwald para valores de TG iguais ou inferiores a 400 mg/dL (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2007).
O equipamento foi calibrado antes do início de cada rotina laboratorial e as amostras controles foram testadas utilizando-se Soro Controle N e Soro Controle P.
Os exames bioquímicos foram realizados exclusivamente no Centro de Análises Clínicas da Faculdade SEAMA, Macapá/AP.
3.2.6 Diagnóstico de Síndrome Metabólica
A SM foi caracterizada consoante os critérios do NCEP/ATPIII e da IDF.
De acordo com os critérios do NCEP/ATPIII, a presença de SM foi confirmada com, pelo menos, presença de três das seguintes características: glicemia de jejum 110mg/dl, pressão arterial sistólica (PAS) 130mmHg e pressão arterial diastólica (PAD) 85mmHg, CC > 102cm em homens e > 88cm em mulheres, TG 150mg/dl e dosagem sérica de HDL-c < 40mg/dl em homens e < 50mg/dl em mulheres (PICON et al., 2006).
Para o diagnóstico da SM pelos critérios da IDF, as mulheres deveriam apresentar CC 80cm e os homens, 90cm, mais a presença de dois dos seguintes critérios: TG 150mg/dL ou tratamento específico para dislipidemia; HDL-c < 40mg/dL para homens e < 50mg/dL para mulheres ou tratamento específico para dislipidemia; PAS 130mmHg ou PAD 85mmHg ou tratamento para HAS; glicemia de jejum: 100mg/dL ou diagnóstico prévio de DM2 (ZIMMET; ALBERTI; SHAW, 2005).
3.3 ANÁLISE ESTATÍSTICA
22 risco de ocorrência da SM com IC 95%. A significância estatística foi considerada admitindo-se um nível crítico de 5% em todos os casos (p 0,05). Os dados foram analisados através do software SigmaStat versão 2.0. Os dados foram apresentados em tabelas e gráficos.
3.4 CUIDADOS ÉTICOS
4 REVISÃO DE LITERATURA
4.1 POPULAÇÕES TRADICIONAIS
Os quilombolas, assim como os povos indígenas, os caboclos ribeirinhos, as comunidades tradicionais urbanas e as populações tradicionais marítimas, são denominados populações tradicionais. Essas comunidades variam de acordo com cada região do Brasil, apresentando características específicas que a diferenciam da população que está em seu entorno (SANTANA; OLIVEIRA, 2004).
A definição de população tradicional, ou comunidade tradicional, envolve critérios culturais e ambientais. De acordo com o Centro Nacional do Desenvolvimento Sustentado das Populações Tradicionais (CNPT), órgão ligado ao Instituto Brasileiro de Meio Ambiente (IBAMA), populações tradicionais são: todas as comunidades que tradicional e culturalmente têm sua subsistência baseada no extrativismo de bens naturais renováveis [...] . Contudo, não há consenso em torno desse conceito e alguns autores e instituições, como o Banco Mundial, apresentam suas próprias definições (OLIVEIRA, 2006).
Diegues apresenta critérios para o que ele define como cultura e sociedade tradicionais:
a) dependência e até simbiose com a natureza, os ciclos naturais e os recursos naturais renováveis a partir dos quais se constrói um modo de vida;
b) conhecimento aprofundado da natureza e de seus ciclos que se reflete na elaboração de estratégias de uso e de manejo dos recursos naturais. Esse conhecimento é transferido de geração em geração por via oral;
c) noção de território ou espaço onde o grupo social se reproduz econômica e socialmente;
d) moradia e ocupação desse território por várias gerações, ainda que alguns membros individuais possam ter-se deslocado para os centros urbanos e voltado para a terra de seus antepassados;
e) importância das atividades de subsistência, ainda que a produção de mercadorias possa estar mais ou menos desenvolvida, o que implica uma relação de mercado;
f) reduzida acumulação de capital;
g) importância dada à unidade familiar, doméstica ou comunal e às relações de parentesco ou compadrio para o exercício das atividades econômicas, sociais e culturais;
h) importância das simbologias, mitos e rituais associados à caça, à pesca e atividades extrativistas;
24 j) fraco poder político, que em geral reside com os grupos de poder dos centros urbanos;
k) auto-identificação ou identificação pelos outros de se pertencer a uma cultura distinta das outras.
(1994 apud OLIVEIRA ES, 2006, p. 28)
Nesse contexto, as comunidades remanescentes de quilombos são classificadas como populações tradicionais pelos seus aspectos sócio-ambientais e culturais. Nessas populações, a aproximação geográfica é uma coadjuvante no sentimento de participação e cooperação, na qual a consciência coletiva prevalece à consciência individual (ASSUMPÇÃO, 2009).
4.2 COMUNIDADES REMANESCENTES DE QUILOMBOS
O Brasil foi o último país da América Latina a abolir a escravidão negra, processo que se iniciou por volta de 1810 e só foi finalizado em 1888, com a assinatura formal da abolição. No início do século XVI, a escravidão negra foi tida como solução para o problema de mão-de-obra na recém descoberta colônia. Ainda no final do mesmo século, iniciou-se um processo de resistência negra ao sistema escravista e busca pela liberdade, através da constituição dos quilombos (TRECCANI, 2006).
Analisando-se a etimologia, quilombo é um termo originado dos povos africanos bantos e significa habitação (BARBOSA, 2003). Historicamente, o rei de Portugal, em 1740, definiu quilombo como toda habitação de negros fugidos que passem de cinco, em parte despovoada, ainda que não tenham ranchos levantados nem se achem pilões neles (MOURA, 1981).
Contudo, essa definição não é suficiente, pois estudos demonstram que nem todos os quilombos apresentavam as mesmas características organizacionais (GARCIA, 2007; MOURA, 1981). A antiga definição é limitada pois se baseia nos elementos fuga, quantidade mínima de fugidos, isolamento geográfico, moradia habitual, autoconsumo e capacidade de reprodução quando, na verdade, nem todos os elementos se apresentavam simultaneamente em todos os quilombos (SCHMITT; TURATTI; CARVALHO, 2002).
De acordo com o Instituto de Mulheres Negras do Amapá (IMENA), os primeiros negros escravos do Estado do Amapá foram trazidos para a construção da Fortaleza de São José, no município de Macapá, com o intuito de proteger as terras de domínio português. No século XVIII, o Governo português providenciou a entrada de centenas de escravos do Norte da África no território amapaense, período no qual começaram a se formar as primeiras comunidades negras do Estado (AMAPÁ, 2005).
A formação dos quilombos no Estado do Amapá deu-se, principalmente, pela grande quantidade de escravos fugitivos que se deslocavam para a Guiana Francesa. Como a Guiana Francesa faz fronteira com o Brasil, havia a possibilidade desses escravos conseguirem asilo naquele país, mesmo porque a França acolhia esses escravos fugitivos com o objetivo de criar uma área litigiosa na fronteira, o que justificaria uma possível expansão em terras brasileiras (MOURA, 1993).
De acordo com a Associação Brasileira de Antropologia, o atual termo quilombo pode ser assim entendido:
Não se refere a resíduos ou resquícios arqueológicos de ocupação temporal ou de comprovação biológica [...], não se tratando de grupos totalmente isolados ou de uma população estritamente homogênea [...], nem sempre constituídos a partir de movimentos insurrecionais ou rebelados, mas, sobretudo, consistem em grupos que desenvolveram práticas de resistência na manutenção e reprodução de seus modos de vida característicos num determinado lugar.
(BRASIL, 2007)
O novo conceito de quilombo, mais precisamente, comunidades remanescentes de quilombos, refere-se a grupos descendentes de negros que compartilham uma identidade social, étnica, cultural e territorial (SCHMITT; TURATTI; CARVALHO, 2002).
Em 2003, o Governo Federal publicou o Decreto n° 4.887/2003 que regulamentou o reconhecimento e a titulação das terras de remanescentes de quilombos, repassando ao Instituto Nacional de Colonização e Reforma Agrária (INCRA) a responsabilidade de identificar, reconhecer, delimitar, demarcar e titular as terras ocupadas pelos remanescentes de quilombos (GARCIA, 2007).
26 743 comunidades, com uma população total estimada em dois milhões de habitantes e área total aproximada de 30.581.787 hectares (BRASIL, 2000).
Embora devidamente legalizados pela constituição de 1988, que assegurou seu direito à terra e à identidade, os quilombolas encontram-se em uma situação contraditória, pois as leis ambientais que definem as áreas de conservação restringem as práticas tradicionais de agricultura itinerante e de extração. Este fato leva-os a buscar alternativas de acesso aos recursos não disponíveis em seu território. Dentre estas alternativas, o artesanato aparece como importante instrumento para viabilizar a manutenção dessas populações em seus territórios de origem (GARAVELLO; SILVA; SANTOS, 2008).
Avaliando-se as condições de vida dos quilombolas, alguns autores mostram condições sociais e materiais bastante desfavoráveis e profundas desigualdades em relação à população não-quilombola, como é o caso do estudo de Guerrero et al. (2007), que mostraram taxas bastante elevadas de mortalidade infantil nas comunidades quilombolas de Santarém, no Estado do Pará (GUERRERO et al., 2007).
Conforme os critérios definidos pelo Ministério da Saúde, a taxa de mortalidade infantil total nos quilombos do Pará supera a média nacional, regional e estadual, chegando a 38,6 óbitos por mil nascidos vivos. A estimativa de mortalidade infantil para o Brasil é de 27,1 por mil nascidos vivos; para a região Norte, de 26,2 por mil nascidos vivos e, para a população negra rural do Pará, de 32,9 óbitos por mil nascidos vivos. Este fato demonstra a elevada vulnerabilidade e risco de morte entre as crianças menores de um ano nessa comunidade (GUERRERO et al., 2007).
Outro estudo que avaliou seis quilombos no município de Santarém, Estado do Pará, apresentou comunidades caracterizadas pela ausência de renda monetária fixa, falta de infra-estrutura e carência de serviços básicos de saúde, visto que apenas um quilombo apresenta Posto de Saúde que funciona como pólo de atendimento para todos os outros quilombos dessa região. Esse quadro revela a situação de invisibilidade social e marginalidade econômica nas quais sobrevivem essas comunidades quilombolas (OLIVEIRA e SILVA, 2008).
dos 128 domicílios dispõe de sistema de distribuição de água, o que demonstra as péssimas condições higiênico-sanitárias locais (SILVA, 2007).
No que se refere à assistência à saúde, há um posto de saúde que funciona esporadicamente e o centro de referência de saúde mais próximo da comunidade encontra-se a 12 km. Para suprir a deficiência dos encontra-serviços básicos de saúde, as mulheres da comunidade utilizam os conhecimentos ancestrais e tradicionais para tratar os doentes da comunidade, a exemplo do emprego de fitoterapia (SILVA, 2007).
Paré et al. (2007) avaliaram a estrutura educacional em duas comunidades quilombolas localizadas nas regiões Sul e Centro-Oeste. O quilombo de São Miguel dos Pretos, localizado no Estado do Rio Grande do Sul, apresenta infra-estrutura precária tal qual observada em outras comunidades quilombolas, com a ressalva de possuir uma escola de Ensino Fundamental e um posto de saúde. Nesta comunidade, embora o ensino formal seja significantemente valorizado, a tradição oral de transmissão de conhecimento é mantida pelos quilombolas. As relações de vizinhança e de parentesco norteiam os processos de formação dos jovens, que obtém o aprendizado através da experiência dos mais velhos (PARÉ et al., 2007).
Na comunidade Kalunga de Engenho II, localizada no Estado de Goiás, a questão da posse da terra ainda não está devidamente resolvida. A disputa pelo território e pelo acesso às áreas de agricultura faz parte do cotidiano da comunidade e a relação entre quilombolas e fazendeiros é conflituosa. A educação dos quilombolas conta com uma escola que oferece ensino infantil e parte do ensino fundamental e, nos finais de semana, educação aos jovens e adultos. Nesta comunidade, percebe-se a dicotomia entre o saber formal e o saber tradicional, pois, embora as famílias tenham consciência da importância do ensino formal, esse aprendizado não tem aplicabilidade no cotidiano dos quilombolas e os estudantes não conseguem associar um saber ao outro (PARÉ et al., 2007).
28 Alguns pesquisadores têm publicado estudos epidemiológicos das comunidades quilombolas. Uma dessas pesquisas avaliou a prevalência de infecção pelo vírus da Hepatite C (HCV) em 1.007 indivíduos de 12 comunidades quilombolas no Estado de Mato Grosso do Sul, Centro-Oeste do Brasil. A prevalência de infecção pelo HCV foi 0,2%, considerada baixa se comparada à prevalência encontrada na região Centro-Oeste, porém semelhante à prevalência em populações rurais brasileiras (REIS et al., 2008).
Outras pesquisas têm sido direcionadas ao estudo das comparações entre os quilombolas e outras populações, visto que seu patrimônio genético é considerado parcialmente isolado. Um estudo que analisou a associação entre as variações do gene do receptor de adiponectina 1 (ADIPOR 1) e a predisposição para DM2 de brasileiros descendentes de europeus, afro-descendentes e quilombolas mostrou que as variações do ADIPOR 1 não representam fatores de risco maiores para desenvolvimento de DM2 ou relação com o IMC nos três grupos estudados (YEH et al., 2008).
Auricchio et al (2007) determinaram elevada frequência de mutação da hemoglobina S em 11 quilombos no vale do Rio Ribeira, localizados em São Paulo, Sudeste do Brasil. E, baseados na diversidade dos haplotipos ligados à beta-globina, determinaram a origem geográfica dessas mutações, indicando que os remanescentes de quilombos são repositores interessantes da diversidade genética presente nas populações afro-descendentes (AURICHIO et al., 2007).
Dois estudos de caráter genético compararam os quilombos do Curiaú, já descritos nessa pesquisa, e o Quilombo do Pacoval, localizado no município de Alenquer, Estado do Pará. Um dos estudos pesquisou alelos considerados marcadores de ancestralidade africana nessas populações. Os resultados mostraram que a variabilidade genética observada nas duas comunidades foi consistente com a origem africana das populações e que houve miscigenação com caucasianos e ameríndios. No Quilombo do Curiaú, o componente africano foi mais elevado do que no Quilombo do Pacoval (74% e 44%, respectivamente) e não foram detectadas contribuições dos ameríndios. Os pesquisadores concluíram que os indivíduos do Quilombo do Curiaú exibiam baixo nível de mobilidade, a despeito de sua localização na área metropolitana do município Macapá, sugerindo uma barreira relativa à miscigenação interétnica nesta população (GUERREIRO et al., 1999).
29 evidenciaram que as duas populações compartilham similaridades entre si e com outras populações afro-descendentes, refletindo a elevada contribuição africana para sua formação e a perceptível diferença deles em relação aos europeus e ameríndios (OLIVEIRA et al., 2001).
4.3 SÍNDROME METABÓLICA
Em 1988, Gerald Reaven descreveu uma condição com base etiológica na RI, na qual coexistiam anormalidades metabólicas e vasculares agrupadas em determinados indivíduos, como HAS, distúrbios do metabolismo da glicose, obesidade, níveis elevados de TG e baixos níveis de HDL-c. A Síndrome X, como foi denominada, e seus componentes, representariam fator de risco para o desenvolvimento de DCV e DM2 (REAVEN, 1988).
A OMS denominou a SM em 1998 e propôs uma definição baseada na RI. Os critérios incluem glicemia de jejum 110mg/dl ou glicemia após teste de tolerância à glicose 200mg/dl e mais a presença de dois dos seguintes componentes: obesidade abdominal mensurada pela RCQ > 0,90 para homens e > 0,85 para mulheres e/ou IMC > 30kg/m²; TG 150mg/dl e/ou HDL < 35mg/dl em homens e < 39mg/dl em mulheres; PA 140/90 mmHg e microalbuminúria, caracterizada pela albuminúria 20g/min ou pela razão albumina/creatinina 30mg/g (ALBERTI; ZIMMET, 1998).
Em 2001, o NCEP/ATPIII estabeleceu critérios semelhantes para a SM, porém por meio de uma avaliação mais simples. Segundo o NCEP/ATPIII, o diagnóstico de SM é realizado a partir da presença de, pelo menos, três dos seguintes componentes: glicemia de jejum 110mg/dl; PAS 130mmHg e PAD 85mmHg, CC > 102cm em homens e > 88cm em mulheres, TG 150mg/dl e dosagem sérica de HDL < 40mg/dl em homens e < 50mg/dl em mulheres (PICON et al., 2006).
De acordo com a definição da IDF, o diagnóstico da SM é realizado a partir da presença de obesidade abdominal, definida pela medida da CC, com valores diferenciados para gênero e grupos étnicos, somado com, pelo menos, mais dois dos seguintes fatores (ZIMMET; ALBERTI; SHAW, 2005):
Níveis elevados de TG: 150mg/dL ou em tratamento específico para dislipidemia;
30 Elevados valores pressóricos: PAS 130mmHg ou PAD 85mm Hg ou em tratamento para HAS;
Valores elevados de glicemia de jejum: 100mg/dL ou diagnóstico prévio de DM2.
Em relação à CC nos diferentes grupos étnicos, considera-se obesidade abdominal para europeus, africanos e povos mediterrâneos quando a CC 94cm em homens e 80cm em mulheres. Para povos asiáticos, da América do Sul e América Central: CC 90cm em homens e 80cm em mulheres (ZIMMET; ALBERTI; SHAW, 2005).
Os parâmetros utilizados para detecção da SM são semelhantes, porém apresentam pontos de corte distintos e, com exceção da definição da IDF, que coloca a obesidade abdominal como pré-requisito, as definições não estabelecem valores de risco diferenciados para os fatores. Além disso, outros fatores importantes, como idade e história familiar, não são avaliados. Todos esses fatos alteram significativamente a prevalência de SM, a depender da definição utilizada, o que pode repercutir no manejo preventivo e terapêutico. Com isso, alguns autores têm levantado críticas sobre as atuais definições da SM (LUNA, 2007; REAVEN, 2006).
4.3.1 Prevalência de síndrome metabólica
De acordo com a I Diretriz Brasileira de Síndrome Metabólica, há estudos de base populacional em mexicanos, norte-americanos e asiáticos que apresentam taxas de prevalência da SM na população adulta variando de 12,4% a 28,5% nos homens e de 10,7% a 40,5% nas mulheres (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2005). Na população idosa, a prevalência da SM atinge 42% entre homens e mulheres com idade superior a 60 anos (ISOMAA et al., 2001).
No Brasil, um estudo realizado em Vitória, Espírito Santo, determinou a prevalência de SM por gênero, faixa etária e nível socioeconômico em 1.663 indivíduos de 25 a 64 anos. A prevalência global foi 15,8%, sem diferença entre os sexos, com aumento progressivo em mulheres do maior para o menor nível socioeconômico. Em relação à faixa etária, a prevalência alcançou 48,3% entre os indivíduos de 55 a 64 anos (SALAROLI et al., 2007).
apresentaram critérios para SM, progressivamente ao aumento da idade, atingindo mais de 30,0% no grupo entre 51 e 70 anos (POZZAN, 2002).
Florez et al (2005) analisaram 3.108 venezuelanos e demonstraram que a prevalência de SM é mais alta nos homens do que nas mulheres e que as taxas aumentam com a idade e com maiores graus de obesidade. Também observaram que obesidade, HAS e história familiar de DM2 apresentam associação com presença de SM. Comparando-se os homens mestiços, negros, brancos e ameríndios, verificou-se maior prevalência de SM entre os primeiros, sem diferenças estatísticas entre as mulheres das quatro etnias (FLOREZ et al., 2005).
Estudos europeus ratificam essa tendência. Na população sueca idosa, pelos critérios do NCEP/ATPIII, a prevalência global apresentou-se em 22,6%, sendo 26,3% em homens e 19,2% em mulheres (GAUSE-NILSSON et al., 2006). Pelos critérios da OMS, a prevalência de SM em indivíduos acima de 55 anos foi 23,0% em homens e 13,0% em mulheres (BALKAU et al., 2002). Entre idosos alemães, de acordo com as definições da OMS, NCEP/ATPIII e IDF, a SM afeta, respectivamente, 24%, 38% e 46% das mulheres e 28%, 50% e 57% dos homens (RATHMAN et al, 2006). Contudo, entre povos afro-descendentes, o gênero feminino parece apresentar maior prevalência de SM (FORD; GILES; DIETZ; 2002; HALL, 2003).
Um fator observado nos estudos epidemiológicos sobre SM é o aumento da prevalência paralelamente ao aumento da idade, independentemente da definição utilizada. Após os 60 anos, a SM atinge taxas que, muitas vezes, chegam a ser duas a três vezes maiores do que nos adultos jovens (HILDRUM et al., 2007). Entre idosos norte-americanos, a prevalência de SM segue uma progressão na qual é 6,7% na faixa etária de 20 a 29 anos, elevando-se para 43,5% e 42,0% nas faixas etárias de 60 a 69 anos e acima de 70 anos, respectivamente (FORD; GILES; DIETZ, 2002). Um estudo italiano, no qual foram avaliados sujeitos entre 40 e 79 anos, a prevalência foi de 27,0% no grupo dos adultos jovens e 42,8% nos indivíduos com mais de 60 anos (BONORA et al., 2003).
32 46% dos indivíduos com acompanhamento cardiológico e 17,9% do grupo controle receberam o mesmo diagnóstico (NAKAZONE et al., 2007).
Ainda comparando a prevalência de SM pelos critérios da IDF e do NCEP/ATPIII, Lima et al. (2006) apresentaram taxas de 51% e 38%, respectivamente. Por esse estudo, os critérios da IDF tendem a aumentar a prevalência, principalmente no sexo masculino (LIMA et al., 2006). Outra pesquisa comparou os critérios do NCEP-ATPIII e da OMS e observou que 81,9% dos participantes apresentam SM pelas duas definições, sugerindo que elas identificam um grupo similar. Contudo, o fato da definição do NCEP/ATPIII não incluir indivíduos hipertensos, diabéticos ou com dislipidemias pode subestimar a prevalência de SM por esta classificação (FORD; GILES, 2003).
Os estudos que comparam a ocorrência de SM entre os diferentes grupos étnicos têm o intuito de tentar identificar fatores inerentes às populações que justifiquem as diferentes taxas e ainda buscam estabelecer novos critérios para a SM, baseados nesses fatores. Outro trabalho na população norte-americana comparou a prevalência de SM entre quatro grupos, demonstrando que os latinos apresentaram a maior prevalência, seguidos dos brancos, negros e pertencentes a outras etnias, sendo 31,9%, 23,8%, 21,6% e 20,3%, respectivamente (FORD; GILES; DIETZ, 2002).
Outros estudos encontraram resultados semelhantes, mesmo utilizando diferentes definições, mostrando que os afro-descendentes apresentam menores taxas de SM quando comparados aos caucasianos (DELISLE et al., 2008), mas maiores ao serem comparados a outras etnias, como os indígenas (BINDRABAN et al., 2008).
Entre os idosos negros, essa observação tende a permanecer, com as taxas de prevalência de SM mais baixas do que em idosos caucasianos, como mostra estudo de Mc Neill et al. (2006) que comparou a prevalência de SM em idosos acima de 65 anos. Os caucasianos apresentaram maior prevalência do que os negros, sendo 54,0% e 40,0%, respectivamente (Mc NEILL et al., 2006).
De uma forma geral, os negros parecem apresentar taxas menores de SM e de dislipidemias, quando comparados aos caucasianos (GRUNDY et al., 2004), e taxas maiores de HAS, DM2 e acidentes vasculares encefálicos em relação à população geral (CAPUCCIO, 1997).
A insulina age em vários tecidos periféricos, como músculo, fígado e tecido adiposo. Seus efeitos metabólicos imediatos são captação de glicose nos músculos esqueléticos e adipócitos, aumento da síntese de proteínas, ácidos graxos e glicogênio, bem como a inibição da produção hepática de glicose, sendo considerada a reguladora do nível plasmático de glicose. Também é responsável por estimular a lipogênese e a síntese de glicogênio no tecido adiposo, fígado e músculos esqueléticos, além de inibir a glicogenólise e lipólise (WASSINK; OLIJHOEK; VISSEREN, 2007).
A RI é uma resposta diminuída às ações biológicas da insulina, sendo produto de um ciclo de disfunções no tecido adiposo, fígado e células musculares esqueléticas. Ou seja, a RI representa a incapacidade da insulina em exercer suas ações no metabolismo da glicose e dos lipídeos. Nessa cadeia de eventos, nem sempre é possível destacar qual disfunção é causa ou consequência da RI (GRUNDY et al., 2004).
No estado de sensibilização à insulina, as células do pâncreas secretam o hormônio em quantidades adequadas, em resposta à alimentação. A seguir, a insulina liga-se a receptores específicos de membrana que fosforilam os substratos do receptor de insulina (SRI-1 e SRI-2) em tirosina, criando sítios de reconhecimento e vias de ativação para as moléculas, como a fosfatidilinusitol-3-quinase (PI-3-quinase), que ativa a proteína transportadora de glicose 4 (GLUT4) na captação de glicose (FOSTER, 1998; ZECCHIN; CARVALHEIRA; SAAD, 2005).
Com a entrada da glicose no meio intracelular, inicia-se, no fígado, o processo de síntese de glicogênio, com a fosforilação da glicose pela hexoquinase, formando a glicose 6 fosfato. Esta molécula passa pelo processo de isomerização e forma a glicose 1 fosfato, que é ativada dando origem à uridina 5 -difosfato (UDP-glicose). O último passo do processo envolve a polimerização da UDP-glicose pela glicogênio sintetase, resultando no glicogênio (PETERSEN; SHULMAN, 2006).
34 O estado hiperglicêmico leva à hiperinsulinemia compensatória com o intuito de manter o estado euglicêmico. Porém, essa falsa compensação pode conduzir a um estado de intolerância à glicose, podendo levar, posteriormente, ao desenvolvimento de DM2 (FOSTER, 1998).
Em indivíduos com peso normal, a insulina provoca vasodilatação e aumento da reabsorção renal de sódio. No estado de RI com hiperinsulinemia compensatória, há redução da vasodilatação (TOOKE; HANNEMANN, 2000), aumento da retenção renal de sódio e da estimulação do sistema nervoso simpático. Com isso, ocorre vasoconstrição e aumento da reabsorção renal de sódio, o que contribui para o desenvolvimento de HAS (HALL, 2003; LANDSBERG, 1986).
A relação da RI e HAS também é mediada através da obesidade, pois o tecido adiposo contribui no sistema renina-angiotensina-aldosterona. Na obesidade, os adipócitos produzem peptídeos vasoativos, como o fator de necrose tumoral (TNF- ) e o angiotensinogênio (precursor da angiotensina 2). A maior produção de angiotensinogênio resultará em aumento nos níveis de angiotensina 2, que estimula a expressão de várias moléculas de adesão nas células endoteliais, ativando a angiogênese e reduzindo a biodisponibilidade do óxido nítrico, o que contribui para a disfunção endotelial e HAS (DORONZO et al., 2004).
Em relação à associação entre RI e obesidade, há diferenças ao se comparar as gorduras abdominais visceral e subcutânea. O tecido adiposo subcutâneo libera os produtos da lipólise diretamente na circulação sistêmica, eliminando os efeitos mais diretos sobre o metabolismo hepático, como a glicogênese, a síntese lipídica e a secreção de proteínas protrombóticas, como fibrinogênio (AUBERT et al., 2003).
No tecido adiposo visceral, os ácidos graxos livres (AGL), produtos da lipólise, lançam-se diretamente na circulação esplâncnica, e desta para a via porta hepática, acelerando o processo de gliconeogênese e de secreção de colesterol de muito baixa densidade (VLDL-c), além da diminuição da sensibilidade hepática à insulina, resultando em maior RI (AUBERT et al., 2003).
Com isso, haverá menor quantidade de GLUT4, diminuindo o transporte de glicose (PETERSEN; SHULMAN, 2006).
A participação das dislipidemias na SM ocorre pela hipertrigliceridemia e pelas reduzidas concentrações plasmáticas de HDL-c e elevadas de VLDL-c, com consequências na maior produção de AGL. Normalmente, a insulina inibe a lipólise no tecido adiposo, auxiliando no controle do aporte de VLDL-c na circulação sistêmica. No estado de RI, a atividade da lipase lipoprotéica está aumentada, havendo aumento na lipólise dos TG em sua fração de VLDL-c e elevação na quantidade de AGL hepáticos, o que resulta em mais lipólise e aumento na síntese de TG, gerando uma cadeia de retroalimentação (ECKEL; YOST; JENSEN,1995).
A deficiência na ação da insulina tem sido associada ao processo de aterogênese e disfunções no endotélio, consideradas condições prévias de DCV (HSUEH et al., 2004). A relação entre SM e DCV deve-se não só aos componentes da SM, com HAS, dislipidemias e disfunções no metabolismo da glicose, como também aos processos de fibrinólise, hipercoagulabilidade, estresse oxidativo e inflamatório (WASSINK; OLIJHOEK; VISSEREN, 2007).
4.3.3 Obesidade e síndrome metabólica
O tecido adiposo, antes visto como um depósito de gordura, tem sido reconhecido como um órgão endócrino com múltiplas funções e um agente central na gênese da RI (MOHAMED-ALI; PINKNEY; COPPACK, 1998; GIORGINO; LAVIOLA; ERIKSSON, 2005). O adipócito, unidade funcional do tecido adiposo, recebe influência de diversos hormônios e proteínas, como cortisol, adrenalina, insulina e hormônio do crescimento. A resposta do adipócito se dá por meio da secreção de substâncias envolvidas na regulação de diversos processos, tais como leptina, adiponectina e TNF- , que apresentam papel fundamental na sensibilidade à insulina (RIBEIRO FILHO et al., 2006).
36 A existência de padrões distintos de distribuição do tecido adiposo relaciona-se com distúrbios metabólicos específicos. Baseada no padrão de distribuição da gordura corporal, a obesidade classifica-se em: padrão andróide, ginecóide e misto. A obesidade andróide descreve indivíduos com acúmulo de gordura na região troncular e abdominal, principalmente no compartimento visceral. A obesidade ginecóide se aplica quando o excesso de gordura acumula-se principalmente na região glúteo-femoral. A obesidade mista caracteriza-se por aumento difuso do tecido adiposo, sem localização particular (GODOY-MATOS, 2002).
Outra classificação da obesidade, mais abrangente, relaciona a distribuição corporal de gordura aos riscos de desenvolver complicações metabólicas. Nesse caso, a classificação envolve quatro subtipos (SUPLICY; VIEIRA; GODOY-MATOS, 2005):
Tabela 01: Classificação da obesidade de acordo com a distribuição corporal de gordura.
Tipo Denominação Distribuição Risco
I DIFUSA Aumento generalizado do tecido adiposo ++/++++ II CENTRAL Aumento de tecido adiposo na região
tronco-abdominal +++/++++
III VISCERAL Excesso de gordura na região abdominal,
predominantemente na região visceral ++++/++++ IV GLUTEOFEMURAL Excesso de gordura na região gluteofemural +/++++ Fonte: SILVEIRA; KARNIKOWSKI (2007)
Dentre os métodos de avaliação da gordura corporal, as medidas antropométricas são as mais utilizadas, apresentando o benefício de ser de fácil mensuração e de não necessitar de materiais ou profissionais especializados para tal. Sua desvantagem consiste em não diferenciar a gordura visceral da subcutânea, além da variabilidade entre os examinadores no momento das mensurações (RIBEIRO FILHO et al., 2006).
Uma das formas de avaliação da adiposidade central é a RCQ que, em mulheres idosas, mostrou-se relacionada ao maior risco de desenvolver eventos cardiovasculares (CABRERA et al., 2007). A CC tem sido o método mais utilizado pois se trata de uma única medida, o que reduz a possibilidade de variações na mensuração (RIBEIRO FILHO et al., 2006), além de apresentar maior habilidade em identificar presença ou ausência de fatores de risco (FOUCAN et al., 2002).
(norte-37 americanos brancos, negros e hispânicos), o que reforça a importância de medir a CC como recurso de avaliação de DCV (OKOSUN et al., 2000).
A obesidade é considerada uma epidemia mundial (POPKIN; DOAK, 1998). É um problema de saúde pública, tendo em vista suas consequências maléficas para o estado de saúde e para a qualidade de vida dos indivíduos obesos e com sobrepeso (PEREIRA; FRANCISCHI; LANCHA JÚNIOR, 2003).
Segundo dados da OMS, 54,0% dos americanos adultos apresentam sobrepeso e 22,0% são obesos (OMS, 1998). No Brasil, dados de pesquisas das décadas de 70 e 80 mostram o aumento da prevalência de obesidade concomitante à mudança demográfica e epidemiológica, com elevação de uma prevalência de 5,5% para 9,6% nos anos de 1974 e 1989, respectivamente (CRUZ et al., 2004). Num estudo com idosos longevos brasileiros com idade superior a 80 anos, a prevalência de obesidade foi de 23,3% e sua associação com os fatores de risco cardiovasculares foi sexo-dependente (CRUZ et al., 2004).
A OMS classifica a obesidade de acordo com o IMC:
Tabela 02: Classificação do IMC de acordo com a OMS
Classificação IMC (kg/m²)
Abaixo do normal 18,5
Normal 18,5 24,9
Sobrepeso 25 29,9
Obesidade grau I 30 34,9
Obesidade grau II 35 39,9
Obesidade grau III 40
Fonte: OMS (1998)
Nos idosos, o IMC deve ser aplicado após adaptação para as faixas etárias, pois dados revelam que, em muitos casos, idosos com elevada porcentagem de gordura são classificados como saudáveis, e vice-versa (EMED et al., 2006).
Isso se deve ao fato do processo de envelhecimento ser acompanhado por modificações nutricionais e fisiológicas, como a diminuição do peso e altura, redução na massa magra e aumento na gordura corporal, com redistribuição do tecido adiposo e consequentes alterações na antropometria (PERISSINOTTO et al., 2002).
De acordo com a idade, classifica-se o IMC:
Tabela 03: Classificação do estado nutricional de acordo com o IMC adotado para o idoso Classificação do Estado Nutricional IMC (kg/m²)
38
Eutrofia 22 27
Obesidade > 27
Fonte: NAJAS; NEBULONI (2005)
Atualmente, a associação de gordura visceral com os componentes da SM e sua relação como fator de risco cardiovascular está bem estabelecida e tem sido implicada na patogênese da RI. Uma explicação plausível para os efeitos maléficos da gordura visceral é a elevada liberação de AGL na circulação geral e porta. Sabe-se que o aumento na oxidação de AGL no fígado leva à gliconeogênese e consequente hiperglicemia, que estimula a secreção das células pancreáticas, levando ao estado de hiperinsulinemia. Um efeito prolongado dos AGL no pâncreas deteriora progressivamente a produção de insulina, precipitando a ocorrência de hiperglicemia (ROSENBAUNM; FERREIRA, 2003).
4.3.4 Síndrome metabólica e doenças cardiovasculares
A associação da SM com maior risco de eventos cardiovasculares tem sido comprovada por diversas evidências. O indivíduo com SM tem maior risco de desenvolver DM2 (MEIGS, 2003), DCV e doenças cerebrovasculares, quando comparados a indivíduos sem a SM (LAKKA et al., 2002), inclusive em idosos (McNEILL et al., 2006; CANKURTARAN et al., 2006). Além do seu valor como preditor de risco cardiovascular, a presença de SM repercute na mortalidade (LAKKA et al., 2002), aumentando em 40 a 60% o risco de mortalidade por eventos cardiovasculares (SUNDSTRÖM et al., 2006).
Em concentrações fisiológicas, a insulina tem ação vasodilatadora e estimula a produção endotelial de óxido nítrico, nesse caso regulada pela ativação da via PI-3-quinase. Se houver um defeito sistêmico nessa via, a consequente RI determinará uma menor produção de óxido nítrico, resultando em danos tanto no transporte de glicose quanto na vasodilatação endotélio-dependente (BAHIA et al., 2006).
O processo de aterosclerose envolve expressão de moléculas de adesão leucocitárias pelas células endoteliais (como molécula de adesão de célula vascular 1 (VCAM-1) e molécula de adesão intercelular 1 (ICAM-1)), expressão de receptores para lipoproteínas modificadas (partículas minimamente oxidadas de LDL-c, formando as células espumosas), síntese de citocinas inflamatórias e entrada de leucócitos na camada muscular íntima, ativação de linfócitos T e maior aderência plaquetária (BAHIA et al., 2006).
exacerbados a uma menor ação do óxido nítrico, tem-se uma maior predisposição à disfunção endotelial (BAHIA et al., 2006).
Algumas substâncias produzidas pelo tecido adiposo interferem na RI, como as citocinas inflamatórias TNF- e interleucina 6 (IL-6) que têm sua expressão aumentada nos estados de RI (BAHIA ET AL., 2006). O TNF- apresenta importante efeito na sensibilidade à insulina e no metabolismo da glicose, reduzindo a expressão do GLUT4 e aumentando a expressão das moléculas de adesão (ICAM-1 e VCAM-1) (OUCHI, 1999).
Em relação à IL-6, os mecanismos de ação ainda são controversos, mas há dados que sugerem a ação da IL-6 na diminuição da atividade da lipase lipoprotéica, que resulta em uma maior captação de lipídeos pelos macrófagos. Em lesões ateromatosas jovens, as células musculares lisas expressam IL-6, sugerindo seu papel nas fases mais precoces da aterosclerose (BERG; SCHERER, 2005).
40 5 ARTIGO CIENTÍFICO
Síndrome metabólica em idosos quilombolas e não-quilombolas
Metabolic syndrome in elderly quilombolas and no quilombolas
Ana Laura Carvalho Leite Medeiros, Universidade Católica de Brasília
Adriano Bueno Tavares, Universidade Católica de Brasília
Carlos Roberto Carvalho Leite, Universidade Federal da Paraíba
Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Gerontologia, Universidade
Católica de Brasília
Ana Laura Carvalho Leite Medeiros
Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Gerontologia Universidade Católica de Brasília UCB
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Resumo
Objetivos: Estimar e comparar a prevalência de síndrome metabólica (SM) e fatores associados entre idosos quilombolas e não-quilombolas, pelas definições do NCEP/ATPIII e IDF. Métodos: Entrevistas, avaliações antropométricas e de atividade física, e exames de sangue com 110 idosos 60 anos, distribuídos em duas amostras populacionais. Resultados: Prevalência de SM de 18,5% e 38,9% entre os quilombolas e de 34,0% e 64,3% entre os não-quilombolas, pelas definições do NCEP/ATPIII e da IDF, respectivamente. Preponderância de SM entre: mulheres; idosos de 60 a 69 anos; e idosos muito ativos. Baixo HDL-c como critério de SM mais prevalente pelo NCEP/ATPIII, em ambos os grupos; pela IDF, hipertensão arterial entre os quilombolas e obesidade abdominal entre os não-quilombolas. Quilombolas apresentaram valores menores de glicemia de jejum e triglicerídeos. Conclusão: Idosos quilombolas apresentam menor prevalência de SM e menor número de fatores de risco independentes para doenças cardiovasculares, em ambas as definições estudadas.
42 Abstract
Objectives: To estimate and to compare the prevalence of the metabolic syndrome (MS) and its associated factors among elderly quilombolas and no quilombolas, using the NCEP/ATPIII and the IDF definitions. Methods: Interviews, anthropometric and physical activities examinations and blood tests in 110 subjects aged 60 years from two population-based samples. Results: the prevalence was 18,5% and 38,9% among quilombolas and 34,0% e 64,3% among no quilombolas, using the NCEP/ATPIII and the IDF definitions, respectively. Preponderance of the MS among: women; elderly aged 60 69 years; and elderly highly actives. The most prevalent MS criterion using the NCEP/ATPIII definition was low HDL-c under both groups; using the IDF definition were hypertension among quilombolas and abdominal obesity among no quilombolas. Quilombolas had the lowest values for fasting glucose and triglycerides. Conclusion: elderly quilombolas have the lowest prevalence of MS and the lowest number of independent risk factors for cardiovascular disease under both definitions.
I. Introdução
A síndrome metabólica (SM) foi primeiramente citada em 1988 por Gerald Reaven¹, que a definiu como um grupo de condições clínicas com elevado risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares (DCV), que incluíam hipertensão arterial sistêmica (HAS) e resistência à insulina (RI). Desde então, apesar de intensa pesquisa ainda não há um consenso sobre os critérios que definem a SM. Desta forma, as principais definições atualmente utilizadas são do National Cholesterol Education Program s Adult
Treatment Panel III (NCEP/ATPIII) e da International Diabetes Federation (IDF)2.
44 Em estudos de prevalência sobre SM, tem-se identificado diferenças importantes deste parâmetro, o que demonstra uma variabilidade em relação ao gênero e entre diferentes regiões e grupos étnicos avaliados5,6,7. Da mesma forma, há variações dependendo da
definição utilizada, IDF ou NCEP/ATPIII8.
Florez et al.9 analisaram 3.108 venezuelanos, demonstrando que a prevalência de SM é mais alta nos homens do que nas mulheres e que ela aumenta com a idade, bem como com a obesidade. Também observaram que obesidade, HAS e história familiar de DM2 apresentam uma associação com presença de SM. Comparando-se os homens mestiços, negros, brancos e ameríndios, verificou-se maior prevalência de SM no grupo de mestiços. Entre as mulheres, não se observou diferenças significativas entre os quatro grupos étnicos.
Estudos europeus mostram maior prevalência de SM entre homens do que entre mulheres. Na população sueca idosa, pelos critérios do NCEP/ATPIII, a prevalência global foi de 22,6%, sendo de 26,3% em homens e de 19,2% em mulheres10. Outro estudo, utilizando os critérios da Organização Mundial de Saúde (OMS), revelou uma prevalência de SM, em indivíduos acima de 55 anos, de 23,0% em homens e 13,0% em mulheres11. Entre idosos alemães, de acordo com as definições da OMS, NCEP-ATPIII e IDF, a SM afeta, respectivamente, 24%, 38% e 46% das mulheres, enquanto nos homens ocorre em 28%, 50% e 57% , respectivamente12 .
