NEONATOLOGIA Manual Prático HSFX

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NEON

AT

OLOGIA

MANUAL

PRÁTICO

Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais

Hospital de São Francisco Xavier

Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE

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NEONATOLOGIA

MANUAL PRÁTICO

Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais

Hospital de São Francisco Xavier

Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE

EDITORES

José Guimarães Maria José Carneiro

Pedro Loio António Macedo Constança Gouvêa Pinto

Madalena Lopo Tuna Anabela Salazar Edmundo Santos Marta Aguiar Mónica Marçal

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Neonatologia, Manual Prático Lisboa 2012

Direitos de autor reservados

Edição: Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais, Hospital de São Francisco Xavier, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE

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ÍNDICE

INTRODUÇÃO 13

Reanimação neonatal 15

Obstetrícia para neonatologistas 17

Corticoterapia para indução maturativa fetal 20

Anestesia obstétrica e implicações neonatais 21

Interpretação das serologias na sala de partos 24

História clínica e exame do recém-nascido 26

RESPIRATÓRIO 31

Problemas respiratórios no recém-nascido 33

Displasia broncopulmonar 40

Radiografia de tórax 44

Interpretação da gasimetria 47

Princípios de ventilação mecânica 50

INFECIOSO 57

Infeção em neonatologia – definições 59

Risco infecioso e sepsis precoce 62

Streptococcus β hemolítico do grupo B 68

Sepsis tardia 74

Meningite 78

Toxoplasmose congénita 82

Rubéola congénita 86

Infeção congénita a citomegalovírus 90

Sífilis congénita 94

Infeções fúngicas em neonatologia 97

Prevenção da transmissão vertical do VIH 100

CARDIOVASCULAR 105

Choque 107

Hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido 113

Recém-nascido com cardiopatia congénita estrutural 118

Prostaglandina E1 nas cardiopatias ducto-dependente 122

Persistência do canal arterial no recém-nascido prematuro 124

Interpretação do eletrocardiograma 127

Arritmias 133

HIDROELETROLÍTICO 139

Alterações hidroeletrolíticas 141

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HEMATOLÓGICO 151

Anemia 153

Doença hemolítica imune do recém-nascido 159

Trombocitopenia 163

Neutropenia 167

Doenças hemorrágicas 171

METABÓLICO 177

Hiperbilirrubinemia indireta neonatal 179

Colestase 187

Hipoglicemia 191

Hiperglicemia 195

Alterações do metabolismo do cálcio, fósforo e magnésio 198

GASTROINTESTINAL / ALIMENTAR 203

Enterocolite necrosante 205

Necessidades vitamínicas e minerais em recém-nascidos prematuros 209

NEUROLÓGICO 211

Convulsões 213

Encefalopatia hipóxico-isquémica 218

Hipotonia 229

Enfarte isquémico perinatal 232

Síndrome de abstinência no recém-nascido de mãe toxicodependente 236

PREPARAÇÃO DA ALTA E SEGUIMENTO DO PREMATURO 239

Preparação da alta do recém-nascido prematuro 241

Seguimento do recém-nascido de muito baixo peso 244

Vacinação no recém-nascido prematuro 248

Prevenção da infeção por vírus sincicial respiratório 251

OUTROS 253

Displasia de desenvolvimento da anca 255

Risco perinatal – vigilância do neurodesenvolvimento 258

Enfermagem em neonatologia – cuidados para o neurodesenvolvimento 260

PROCEDIMENTOS 263

Procedimentos 265

Complicações associadas a cateteres centrais 272

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AUTORES

José Guimarães

Diretor do Serviço de Pediatria – Chefe de Serviço – Hospital de São Francisco Xavier, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE

Alexandra Costa

Assistente hospitalar graduada – Serviço de Pediatria – Hospital de São Francisco Xavier, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE

Ana Caldeira

Assistente hospitalar – Serviço de Pediatria – Hospital de São Francisco Xavier, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE

Ana Nunes

Assistente hospitalar graduada – Unidade de Neonatologia – Serviço de Pediatria – Hospital de São Francisco Xavier, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE. Ex-officio

Ana Rita Araújo

Interna do internato complementar de Cardiologia Pediátrica – Serviço de Cardiologia Pediátrica – Hospital de Santa Cruz, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE

Ana Sofia Nicolau

Assistente hospitalar – Serviço de Pediatria – Hospital Beatriz Ângelo

Ana Teixeira

Assistente hospitalar – Serviço de Cardiologia Pediátrica – Hospital de Santa Cruz, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE

Anabela Salazar

Assistente hospitalar – Unidade de Neonatologia – Serviço de Pediatria – Hospital de São Francisco Xavier, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE

António Macedo

Assistente hospitalar graduado – Unidade de Neonatologia – Serviço de Pediatria – Hospital de São Francisco Xavier, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE

António Salgado

Interno do internato complementar de Pediatria - Serviço de Pediatria – Hospital de São Francisco Xavier, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE

Constança Gouvêa Pinto

Cristina Costa

Interna do internato complementar de Ginecologia-Obstetrícia – Serviços de Ginecologia e Obstetrícia – Hospital de São Francisco Xavier, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE

David Nora

Interno do internato complementar de Anestesiologia – Serviço de Anestesiologia – Hospital de São Francisco Xavier, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE

Duarte Malveiro

Interno do internato complementar de Pediatria – Serviço de Pediatria – Hospital de São Francisco Xavier, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE

Edmundo Santos

Eduarda Sousa

Chefe de Serviço – Serviço de Pediatria – Hospital de São Francisco Xavier, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE

Fernando Cirurgião

Diretor dos Serviços de Ginecologia e Obstetrícia – Assistente hospitalar – Hospital de São Francisco Xavier, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE

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Filipa Marques

Interna do internato complementar de Pediatria - Serviço de Pediatria – Hospital de São Francisco Xavier, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE

Filipa Vieira

Helena Vieira

Inês Mendes

Interna do internato complementar de Cardiologia Pediátrica - Serviço de Cardiologia Pediátrica – Hospital de Santa Cruz, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE

Inês Sousa

Interna do internato complementar de Pediatria – Serviço de Pediatria – Hospital de São Francisco Xavier, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE

Isabel Paz

Assistente hospitalar graduada – Consulta de Desenvolvimento – Serviço de Pediatria – Hospital de São Francisco Xavier, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE

Joana Osório

Assistente hospitalar – Serviço de Anestesiologia – Hospital de São Francisco Xavier, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE

José Carlos Ferreira

Assistente hospitalar graduado – Serviço de Pediatria – Hospital de São Francisco Xavier, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE

Liliana Franco

Luís Saldanha

Chefe de Serviço - Serviço de Anestesiologia – Hospital de São Francisco Xavier, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE

Madalena Lopo Tuna

Margarida Valério

Maria dos Anjos Bispo

Chefe de Serviço – Unidade de Neonatologia – Serviço de Pediatria – Hospital de São Francisco Xavier, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE. Ex-officio.

Maria José Carneiro

Assistente hospitalar graduada – Coordenadora da Unidade de Neonatologia – Serviço de Pediatria – Hospital de São Francisco Xavier, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE

Marta Aguiar

Marta Contreiras

Assistente hospitalar – Serviço de Pediatria – Hospital Beatriz Ângelo

Mónica Marçal

Paula Nunes

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Paulo Paixão

Professor Auxiliar do Departamento de Microbiologia – Faculdade de Ciências Médicas – Universidade Nova de Lisboa

Pedro Cabral

Diretor do Departamento de Neurociências – Chefe de Serviço – Hospital de Egas Moniz, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE

Pedro Loio

Assistente hospitalar graduado – Unidade de Neonatologia – Serviço de Pediatria – Hospital de São Francisco Xavier, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE

Rita Monteiro

Assistente hospitalar – Serviço de Pediatria – Hospital de São Francisco Xavier, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE

Rita Morais

Rui Anjos

Diretor do Serviço de Cardiologia Pediátrica – Assistente hospitalar graduado – Hospital de Santa Cruz, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE

Sara Marcos

Sara Noéme Prado

Assistente hospitalar – Unidade de Neonatologia – Serviço de Pediatria – HPP Hospital de Cascais Dr. José de Almeida

Sofia Deuchande

Assistente hospitalar – Serviço de Pediatria – HPP Hospital de Cascais – HPP Hospital de Cascais Dr. José de Almeida

Thereza Vasconcellos

Enfermeira-chefe – Unidade de Neonatologia – Serviço de Pediatria – Hospital de São Francisco Xavier, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE

Vivian Gonçalves

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PREFÁCIO

Nos últimos 30 anos a saúde infantil mudou muito em Portugal. A melhoria das condições socioeconómicas, o apoio às políticas de saúde e a boa organização dos cuidados, colocaram os indicadores de saúde ao nível dos melhores do mundo.

Na área neonatal, a Secção de Neonatologia da Sociedade Portuguesa de Pediatria tem desempenhado um papel muito relevante na obtenção destes resultados, nomeadamente através da sua ação na formação e investigação em neonatologia. As reuniões de consensos são da maior importância para o debate sobre os temas e para obter o maior proveito da sua discussão alargada. Este manual, adaptado à realidade da Unidade de Neonatologia do Hospital de São Francisco Xavier – Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE, resulta da revisão de bibliografia atual e pretende facilitar a abordagem prática de situações clínicas comuns em neonatologia.

À Saninter o nosso agradecimento especial pelo apoio a esta edição.

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ABREVIATURAS USADAS AO LONGO DO TEXTO

3TC – lamivudina A – anos

AAP – Academia Americana de Pediatria AB – antibiótico

Ac – anticorpo

AcHBs – anticorpo contra antigénio de superfície da hepatite B (marcador de seroconversão natural ou de resposta vacinal)

ACM – artéria cerebral média AD – aurícula direita ADN – ácido desoxirribonucleico

ADPM – atraso do desenvolvimento psicomotor AE – aurícula esquerda

aEEG – eletroencefalograma de amplitude integrada AF – antecedentes familiares

AgHBs – antigénio de superfície da hepatite B (marcador de infeção atual)

AIG – adequado à idade gestacional AINE – anti-inflamatório não esteróide ALT – alanina aminotransferase ALTE – adverse life threatening event Ao – aorta

AP – artéria pulmonar

aPTT – tempo de tromboplastina parcial ativada ARV – anti retrovírico

AST – aspartato aminotransferase ATP – adenosina trifosfato ATR – acidose tubular renal AZT – zidovudina BC – bilirrubina conjugada

BCG – vacina contra a tuberculose (bacillus Calmette-Guérin) BD – bilirrubina direta

BSIJ – boletim de saúde infantil e juvenil

BT – bilirrubina total Ca – cálcio CA – canal arterial

CAA – cromatografia dos aminoácidos cal – calorias

CAO – cromatografia dos ácidos orgânicos CAU – cateter arterial umbilical CDC – Center for Disease Control CE – concentrado eritrocitário CIA – comunicação interauricular CID – coagulação intravascular disseminada CIV – comunicação interventricular CK – creatina quinase CMV – citomegalovírus CoAo – coartação da aorta

CPAP – continuous positive airway pressure (pressão positiva contínua nas vias aéreas)

CTG – cardiotocografia CV – carga viral CVC – cateter venoso central CVU – cateter venoso umbilical d – dias

D – dias de vida d4T – estavudina

DBP – displasia broncopulmonar DC – débito cardíaco

DCSAV – defeito completo do septo AV DGS – Direção-Geral da Saúde DIP – doença invasiva pneumocócica DM – Diabetes mellitus

DMH – doença das membranas hialinas DP – desvio padrão

DPM – desenvolvimento psicomotor

DTPa – vacina contra a difteria, tétano e tosse convulsa (pertussis acelular)

EAM – enfarte agudo do miocárdio EB – excesso de bases

EBP – extremo baixo peso EBV – vírus Epstein Barr ECG – eletrocardiograma

ECMO – extracorporeal membrane oxygenation (oxigenação por membrana extracorporal)

EDTA – ethylenediamine tetraacetic acid (ácido etilenodiamino tetra-acético)

EEG – eletroencefalograma EET – entubação endotraqueal EHI – encefalopatia hipóxico-isquémica EMG – eletromiografia

EPC – cateter epicutâneo-cava ET – endotraqueal EV – endovenoso

EVHP – enfarte venoso hemorrágico periventricular FA – fosfatase alcalina

FC – frequência cardíaca Fe –fração excretada FiO2 – fração inspirada de oxigénio FL – fórmula para lactente FO – foramen ovale FR – frequência respiratória FSC – fluxo sanguíneo cerebral FSS – fluxo sanguíneo sistémico FT – fototerapia

G-CSF – fator de estimulação de colónias de granulocitos G6PD – glicose 6-fosfato desidrogenase

GABA– gamma-aminobutyric acid (ácido gama-aminobutírico)

GI – gastrointestinal

GIG – grande para a idade gestacional

GM-CSF – fator de estimulação de colónias de granulocitos e macrófagos GV – glóbulos vermelhos h – horas Hb – hemoglobina HbF – hemoglobina fetal HCO3 – bicarbonato HHV-6 – herpes vírus 6 humano

Hib – vacina contra a doença invasiva por Haemophilus

influenzae do serotipo b

HPIV – hemorragia peri-intraventricular HPV – vacina contra o vírus do Papiloma humano HTA – hipertensão arterial

Htc – hematócrito HTP – hipertensão pulmonar

HTPP – hipertensão pulmonar persistente do RN ICC – insuficiência cardíaca congestiva ICT – índice cardiotorácico

IECA – inibidores da enzima de conversão da angiotensina IG – idade gestacional

Ig – imunoglobulina IgG – imunoglobulina G IgM – imunoglobulina M IM – intramuscular

INEM – Instituto Nacional de Emergência Médica iNO – óxido nítrico inalado

IO – índice de oxigenação IRA – insuficiência renal aguda IRC – insuficiência renal crónica IU – infeção urinária LA – líquido amniótico LCR – liquido cefalorraquidiano

LDH – lactato desidrogenase (desidrogenase lática) LEC – líquido extracelular

LES – lúpus eritematoso sistémico LIC – líquido intracelular LIG – leve para a idade gestacional LM – leite materno

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12 M – meses

MAP – mean airway pressure (pressão média das vias aéreas)

MBP – muito baixo peso MDI – metered dose inhaler

MenC – vacina contra a doença invasiva por Neisseria

meningitidis do serogrupo C

MFC – monitor de função cerebral Mg – magnésio

min – minutos

MSD – membro superior direito MV – murmúrio vesicular NA – não atribuível

NEC – necrotizing enterocolitis (enterocolite necrosante) NIRS - near infrared spectroscopy

NPT – nutrição parentérica total NVP – nevirapina ORL – otorrinolaringologia P – fósforo

PA – pressão arterial

PaCO2 – pressão arterial de dióxido de carbono PaO2 – pressão arterial de oxigénio PC – perímetro cefálico PCA – persistência do canal arterial PCAHS – PCA hemodinamicamente significativo PCO2 – pressão parcial de CO2

PCR – proteína C reactiva

PCR – polymerase chain reaction

PDF – post discharge formula

PEEP – positive end expiratory pressure (pressão expiratória positiva no final da expiração)

PETC – potenciais evocados do tronco cerebral PgE1 – prostaglandina E1, alprostadil

PIP – positive inspiratory pressure (pressão inspiratória positiva)

PL – punção lombar

PMA – post menstrual age (idade pós menstrual) PMN – polimorfonucleares

PN – peso ao nascer

PNV – programa nacional de vacinação PO – per os

PT – prematuro PTH – hormona paratiroideia

RCIU – restrição de crescimento intrauterino (ou restrição de crescimento fetal)

Rh – Rhesus RHA – ruídos hidroaéreos RM – ressonância magnética

RM CE – ressonância magnética cranioencefálica RN – recém-nascido

RNEBP –recém-nascido de extremo baixo peso RNMBP – recém-nascido de muito baixo peso RNPT – recém-nascido prematuro RNT – recém-nascido de termo ROT – reflexos osteotendinosos RPM – rotura prematura de membranas

RT-PCR – reverse transcription-polymerase chain reaction RVP – resistência vascular pulmonar

RVPAT –retorno venoso pulmonar anómalo total RVS – resistência vascular sistémica RX - radiografia

SAM – síndrome de aspiração meconial SC – subcutânea

SCEH – síndrome do coração esquerdo hipoplásico SDR – síndrome de dificuldade respiratória sem – semanas

SF – soro fisiológico

SGB – Streptococcus do Grupo B de Lancefield SIDA – síndrome de imunodeficiência adquirida SIHAD- secreção inapropriada de hormona antidiurética SNC – sistema nervoso central

SNG – sonda nasogástrica SOG – sonda orogástrica

SpO2 – saturação de hemoglobina medida por oximetria de pulso

SPP – Sociedade Portuguesa de Pediatria T – trimestre

TAR – trombocitopenia e ausência do rádio TARV – terapêutica anti-retrovírica TC – tomografia computorizada

TC CE – tomografia computorizada cranioencefálica TCCGA – transposição congenitamente corrigida das grandes artérias

Td – vacina contra o tétano e difteria (difteria em dose de adulto)

Te – tempo expiratório TEP – tromboembolismo pulmonar TET – tubo endotraqueal TF – transfontanelar TG – triglicéridos

TGA – transposição das grandes artérias Ti – tempo inspiratório

ToF – Tetralogia de Fallot

TORCHS – Toxoplasmose, Outras infecções (VHB, VIH, Varicela-Zoster, Parvovírus B19, Coxsackie), Rubéola, Citomegalovírus, Herpes simplex vírus, Sífilis

TP – tempo protrombina

TSA – teste de sensibilidade a antibióticos UCIN – Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais UG1TA1 – UDP-glucuronosiltransferase UI – Unidades Internacionais VAF – ventilação de alta frequência VAS – vacina contra o sarampo

VASPR – vacina contra o sarampo, parotidite epidémica e rubéola

VCI – veia cava inferior VCS – veia cava superior VD – ventrículo direito

VDRL – venereal disease research laboratory test VE – ventrículo esquerdo

VEB – vírus Epstein Barr VGM – volume globular médio VHA – vírus da hepatite A VHB – vírus da hepatite B VHC – vírus da hepatite C VHD – vírus da hepatite D VHS – vírus herpes simplex VIH – vírus da imunodeficiência humana VM – ventilação mecânica

VS – volume sistólico VSR – vírus sincicial respiratório

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REANIMAÇÃO NA SALA DE PARTOS

Adaptado de:European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Nascimento 30 s 60 s SpO2 pré-ductal aceitável: 2 min: 60% 3 min: 70% 4 min: 80% 5 min: 85% 10 min: 90% I N TR O D U Ç Ã O Secar o RN Retirar toalhas molhadas e cobrir Ligar o cronómetro ou marcar a hora

Avaliar (tónus), respiração e FC

Se gaspings ou apneia:

Permeabilizar via aérea Fazer 5 insuflações Considerar monitorização de SpO2

Reavaliar Se frequência cardíaca não aumentar

ver movimentos torácicos

Se o tórax não expande:

Reposicionar a cabeça Considerar controlo da via aérea com duas

pessoas ou outras manobras da via aérea

Repetir as insuflações Considerar monitorização de SpO2

Avaliar resposta

Se não melhora a FC verificar expansão torácica

Se há expansão torácica e se a FC é indetetável ou lenta (<60 bpm):

iniciar compressões torácicas 3 compressões por cada insuflação

Reavaliar FC a cada 30 segundos se a FC é indetetável ou lenta (<60 bpm)

considerar acesso vascular e fármacos

DURA

N

TE

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TAR:

PRE

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AJ

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RN < 28 sem:

Temperatura ambiente



26 ºC

Não secar e colocar dentro de

saco de plástico

Se eupneico, a chorar e tónus

normal – colocar em contacto

com a mãe, cuidados de rotina

Se LA com mecónio:

 RN vigoroso - não aspirar via aérea

 RN não vigoroso – aspirar traqueia

sob laringoscopia, antes de ventilar

Compressões torácicas:

Total de compressões e ventilações por min = 120. Frequência 3:1 Se suspeita de paragem por causa cardíaca primária (não no contexto de reanimação na sala de partos) - frequência passa a 15:2

Cabeça em posição neutra

Frequência de ventilação 30 c/min

Se respiração espontânea:

Reavaliar FC e monitorizar Considerar monitorização de SpO2

Se FC satisfatória ou a :

Continuar ventilação até respiração eficaz

Se esforço respiratório:

Considerar PEEP/ CPAP

Se tórax não expande:

O problema é a via aérea Verificar posição da cabeça Considerar TET se ainda não entubado

Se FC a  :

Parar compressões torácicas Continuar ventilação até respiração eficaz

Se eupneico, a chorar e tónus normal Colocar em contacto com a mãe,

cuidados de rotina

Se LA com mecónio:

 RN vigoroso - não aspirar via aérea  RN não vigoroso – aspirar traqueia

sob laringoscopia, antes de ventilar

RN < 28 sem:

Temperatura ambiente 26 ºC Não secar e colocar dentro de saco de plástico

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ENTUBAÇÃO ENDOTRAQUEAL

Peso (g) TET (mm) Lâmina do laringoscópio reta Distancia TET comissura labial (cm) Distancia TET asa do nariz (cm) < 1000 2.5 00/0 6.5-7 7.5-8 1000-2000 3 0 7-8 8-9 2000-3000 3.5 0/1 8-9 9-10 3000-4000 3.5-4 1 9-10 10-11

Fórmulas para cálculo rápido:

Distância TET comissura labial = 6 + peso RN Distância TET asa do nariz = 7 + peso RN Calibre do TET= IG/10

Comprimento do TET de acordo com a IG

IG (semanas) Distância do TET à comissura labial (cm)

23-24 5.5 25-26 6 27-29 6.5 30-32 7 33-35 7.5 36-37 8 38-40 8.5 41-43 9

Adaptado de:European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Compatibilidade TET/ sonda de aspiração

TET (mm) Sonda de aspiração (F)

3 6 ou 8

3.5 8

4 8 ou 10

FÁRMACOS Adrenalina

Via Diluição Preparação Dose

(mL/kg) Dose (µg/kg) Velocidade de administração EV (preferencial) Diluir 1 mL adrenalina 1:1000 em 9 mL SF (concentração obtida 1:10000) Preparar seringa de 1 mL da diluição 0.1 a 0.3 10-30 Rápida, o mais rápida possível ET

(se via EV não disponível)

Preparar seringa de 3 ou 5 mL da

diluição

0.5 a 1 50-100

 Após administração fazer flush de soro fisiológico

 A administração pode ser repetida após 3 a 5 min, se necessário Expansor da volemia

Fluido Via Preparação Dose

(mL/kg)

Velocidade de administração Soro fisiológico ou Sangue 0Rh

negativo

EV (CVU) Seringa de 40 mL

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OBSTETRÍCIA PARA NEONATOLOGISTAS

Cristina Costa, Fernando Cirurgião

VIGILÂNCIA PRÉ-NATAL

Elementos para datar a gravidez

Tempo de amenorreia (1º dia do último período menstrual) e altura uterina Ecografia antes das 22sem (preferencialmente 11-13sem+6d)

Data da conceção (técnica de procriação medicamente assistida) Primeiro teste imunológico da gravidez positivo/doseamento β-HCG Rastreio de infeções e vigilância ecográfica na gravidez

1º TRIMESTRE (≤14 sem) 2º TRIMESTRE (14-28 sem) 3º TRIMESTRE (≥28 sem) VDRL

Rubéola IgG, IgM Toxoplasmose IgG, IgM AgHBs4

AcVIH 1 e 2 AcVHC3 Urocultura

Rubéola IgG, IgM1 Toxoplasmose IgG, IgM1 Urocultura

VDRL Rubéola IgG, IgM2 Toxoplasmose IgG, IgM1 AgHBs5

AcVIH 1 e 2 AcVHC3 Urocultura

Pesquisa SGB (exsudado retovaginal às 35-37sem)

Ecografia 1º trimestre (11-13 sem+6d)

(idade gestacional, corionicidade, marcadores de cromossomopatias – ossos do nariz, translucência da nuca)

Ecografia morfológica (20-23 sem)

Ecografia desenvolvimento (32-34 sem)

(crescimento fetal e perfil biofísico)

1_{Se imunidade não estabelecida no 1º trimestre} 2

Todas as puérperas não imunizadas deverão ser vacinadas com VASPR ainda no hospital ou na consulta de puerpério, não se perdendo assim oportunidades de vacinação

3

Considerar uma vez na gravidez, preferencialmente no 3º trimestre (não está incluído nos exames laboratoriais a realizar na vigilância de gravidez de baixo risco – norma da DGS 037/2011)

4

Todas as grávidas devem ser rastreadas no 1º trimestre, incluindo que as que têm história de vacinação prévia documentada

5

Apenas as grávidas não vacinadas e cujo rastreio foi negativo no 1º trimestre, devem repetir no 3º trimestre

Gémeos podem ser:

 Monozigóticos ou uniovulares (gémeos idênticos) – resultam da divisão precoce de um zigoto, proveniente da fecundação de um óvulo por um espermatozoide. Se a divisão ocorre nas primeiras 72 h a gestação será bicoriónica biamniótica; entre 4 e 8 dias a placenta será única, mas cada feto terá a sua cavidade amniótica (gravidez monocorónica-biamniótica); se o zigoto se divide entre o 9º e 12º dia após a fertilização haverá uma placenta e uma cavidade amniótica para ambos os fetos (monocoriónica-monoamniótica); depois do 12º dia dará origem a gémeos

siameses.

 Bizigóticos ou biovulares (não idênticos) – resultam da fecundação de dois óvulos por diferentes espermatozóides. As gestações são sempre bicoriónicas biamnióticas, existem duas placentas (mesmo que fundidas) e tecido corial interposto entre as duas cavidades amnióticas.

Ameaça de parto pré-termo (APPT) – ocorrência de contractilidade uterina frequente, regular e dolorosa antes das 37sem de gestação com formação do segmento inferior uterino, dilatação cervical <3cm e/ou apagamento <80%. I N TR O D U Ç Ã O

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Rotura prematura de membranas (RPM) – rotura das membranas corioamnióticas com perda de líquido amniótico mais de uma hora antes do início do trabalho de parto. Se ocorre antes das 37 sem designa-se por rotura prematura pré-termo de membranas (RPPM).

Corioamnionite – infeção corioamniótica, geralmente associada a rotura de membranas e trabalho de parto prolongados.

Febre materna (temperatura axilar ≥ 38 ºC) + pelo menos 2 dos seguintes critérios: Taquicardia materna (>100 bpm) LA fétido ou purulento

Taquicardia fetal (>160 bpm) Leucocitose materna ( >15000/ µL)

Útero doloroso à palpação PCR aumentada

Ausência de foco extrauterino que justifique os sinais de infeção materna

Restrição de crescimento intrauterino (RCIU) – feto com estimativa ponderal inferior ao percentil 10 para a idade gestacional.

Placenta prévia – implantação da placenta total, ou parcialmente, na zona correspondente ao segmento inferior do útero.

Hipertensão arterial (HTA) – PA sistólica ≥140 mmHg ou PA diastólica ≥90 mmHg em duas determinações separadas de 4h.

HTA crónica – HTA que surge antes da conceção, ou antes das 20 sem de gravidez, ou pela 1ª vez na

gravidez e que não desaparece após a 6ª sem pós-parto.

HTA gestacional – elevação da PA pela 1ª vez após as 20 sem, ou nas primeiras 24 h pós-parto, sem proteinúria.

Pré-eclâmpsia – elevação da PA gestacional associada a proteinúria (≥300 mg/urina 24 h ou ≥1,0 g/L ou ≥2+ em amostra ocasional, na ausência de sinais de infeção urinária) que ocorre depois das 20sem. Na ausência de proteinúria, a probabilidade do diagnóstico aumenta se sintomas: cefaleias, alterações visuais, epigastralgias ou alterações analíticas, principalmente trombocitopenia e alteração das enzimas hepáticas.

Eclâmpsia – ocorrência de uma ou mais convulsões generalizadas e/ou coma na grávida com pré-eclâmpsia, na ausência de outras condições neurológicas.

Síndrome de HELLP (Hemolysis, Elevated Liver Enzymes, Low Platelets) – aparecimento de anemia hemolítica microangiopática, disfunção hepática e trombocitopenia. Considerada, por alguns autores, uma variante das formas graves de pré-eclâmpsia.

Diabetes gestacional – desequilíbrio do controlo da glicemia perante uma sobrecarga de glicose. Critérios de diagnóstico:

 Glicemia plasmática em jejum no 1º trimestre ≥92 mg/dL e ≤126 mg/dL

 Prova de tolerância à glicose com 75 g às 24-28 sem, se um ou mais valores alterados com 3 determinações:

≥ 92 mg/dL – 0 h ≥ 180 mg/dL – 1 h ≥ 153 mg/dL – 2 h

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AVALIAÇÃO DO BEM-ESTAR FETAL

Cardiotocografia – registo da frequência cardíaca fetal (FCF) e da contratilidade uterina em simultâneo e de maneira contínua, permitindo avaliar a capacidade de transferência de oxigénio da unidade feto-placentária.

Non stress test - são considerados reativos os fetos com traçados que exibam uma FCF basal (FCFb) entre 120-160 bpm, 2 acelerações da FCF de amplitude ≥15 bpm e com duração mínima de 15 s, em resposta a movimentos fetais e ausência de desacelerações.

Contraction stress test – avaliação da reserva oxigenativa do feto quando submetido a pelo menos 3 contrações em 10 min, com duração 40-60 s cada. Geralmente a FCF aumenta em resposta à contração e não ocorrem desacelerações durante ou após a contração.

Desacelerações da FCF tendo em conta a sua relação cronológica com as contrações que as desencadeiam podem ser:

 Precoces - geralmente associadas a compressão do pólo cefálico, sem significado patológico;  Tardias com FCFb e variabilidade normais - geralmente de origem reflexa, sugerem instalação

recente ou gravidade moderada do fenómeno hipoxémico;

 Tardias com FCFb anómala e variabilidade reduzida - podem representar hipóxia fetal grave ou prolongada, associando-se geralmente a acidose fetal;

 Variáveis - associadas a compressão, oclusão ou prolapso, patente ou oculto (laterocidência) do cordão umbilical.

Taquicardia fetal – FCFb ≥160 bpm mantida durante o mínimo de 10 min. Se não ultrapassa 180 bpm classifica-se como taquicardia ligeira, acima deste limiar considera-se taquicardia grave. Causas: infeção materna ou fetal, ansiedade materna, hipotensão materna, terapêutica materna com agentes β-miméticos ou parassimpaticolíticos, hipertiroidismo materno, imaturidade do SNC fetal, hipóxia crónica, anemia fetal, arritmias fetais ou movimentos fetais repetidos.

Bradicardia fetal - FCFb <120 bpm durante um período superior a 10 min, considera-se ligeira quando não inferior a 100 bpm ou grave se <100 bpm. Causas: hipoxemia, bloqueio A-V congénito, hipertonia uterina, hipotensão materna, uso de β-bloqueantes ou anestésicos locais.

Perfil biofísico – NST complementado com ecografia

Variável biofísica Normal (2 pontos)

NST Movimentos respiratórios Movimentos somáticos Tónus fetal Líquido amniótico Reactivo ≥1 episódio >30 s em 30 min ≥3 movimentos em 30 min

≥2 episódios de extensão ativa com retorno à flexão do tronco ou membros/flexão e extensão da mão

≥1 bolsa LA >2 cm no eixo vertical

8-10 – normal; 4-6 – possível compromisso fetal; 0-2 – elevada mortalidade perinatal

Fluxometria doppler fetal e cordo-placentária – particularmente da artéria umbilical, útil na abordagem das situações de risco, nomeadamente, restrição de crescimento intrauterino. Perante alterações nas ondas de fluxo - índices de pulsatilidade/resistência aumentados para a idade gestacional ou fluxo ARED (Absence/Reversed End-Diastolic - recorre-se ao estudo da artéria cerebral média (procurando sinais de centralização circulatória/distribuição hemodinâmica) e, eventualmente, à exploração do Ductus Venosus (avaliando a função cardíaca direita).

I N TR O D U Ç Ã O I N TR O D U Ç Ã O

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CORTICOTERAPIA PARA INDUÇÃO MATURATIVA FETAL

Cristina Costa, Fernando Cirurgião

Corticosteróides antenatais estão associados a diminuição de síndrome de dificuldade respiratória, mortalidade neonatal e outras complicações da prematuridade como hemorragia intraventricular.

INDICAÇÕES ESQUEMAS TERAPÊUTICOS

Gravidez uni ou plurifetal com ameaça de parto pré-termo (APPT) às 24-34 sem+6d

Iniciar protocolo mesmo quando se prevê que não se complete o ciclo

Nas situações de APPT 23-23 sem+6 d – decisão de iniciar ciclo deve ser partilhada entre chefes de equipa de Obstetrícia e Neonatologia Repetição do ciclo: ponderar se completou ciclo antes das 26 sem

Nas situações de corioamnionite o ciclo pode ser iniciado mas não deve atrasar o parto se indicado por condição materna ou fetal

Restrição de crescimento intrauterino com indicação para parto ou APPT às 24sem - 35sem+6d Cesariana eletiva realizada preferencialmente após 39 semanas. Se realizada antes das 38 sem+6d por indicação materna ou fetal proceder a indução maturativa fetal. A cesariana deve ser realizada 24 h depois da última administração de corticosteróide

Esquemas terapêuticos de 1ª linha (usar um ou outro em função da disponibilidade): - Betametasona 12mg IM 24/24 h (2 administrações) ou

- Dexametasona 6mg IM 12/12 h (4 administrações)

Parto pré-termo iminente (esquemas terapêuticos alternativos): - Betametasona 12 mg IM 12/12 h (2 administrações) ou

- Dexametasona 6 mg IM 6/6h h (4 administrações)

Assegurar 24 mg de cada um dos fármacos em 24-48 h.

Maior eficácia se parto 24 h a 7 dias depois da última administração.

O ciclo poderá realizar-se em regime de ambulatório.

EFEITOS SECUNDÁRIOS A CURTO PRAZO CONTRAINDICAÇÃO RELATIVA

 Fetais – diminuição da atividade, variabilidade da frequência cardíaca e episódios de movimentos respiratórios

 Maternos – leucocitose, hiperglicemia, redução cortisol plasmático, edema agudo pulmão (se associação com β-miméticos, hiper-hidratação, corioamnionite)

Infeção sistémica (tuberculose ou sepsis)

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ANESTESIA OBSTÉTRICA E IMPLICAÇÕES NEONATAIS

David Nora, Joana Osório, Luís Saldanha INTRODUÇÃO

A preocupação com a segurança fetal e neonatal tem acompanhado a evolução da anestesia obstétrica. Já em meados do século XIX foi reconhecido o efeito potencial dos agentes anestésicos no fetoe demonstrada a sua transmissão placentar, tendo começado a defender-se a importância da monitorização da frequência cardíaca fetal no decorrer do parto. No início do século XX, com a evidente associação entre o crescente número de depressões respiratórias neonatais e a analgesia endovenosa no trabalho de parto com morfina e escopolamina, chegou o reconhecimento clínico das repercussões neonatais das técnicas anestésicas. O índice de Apgar, descrito por Virginia Apgar, uma anestesiologista de Nova Iorque, em 1953, possibilitou a aferição das repercussões neonatais das diferentes técnicas anestésicas e constituiu um instrumento de afirmação das técnicas regionais, que a partir de 1960 começaram a evidenciar maior eficácia e segurança materno-fetal, tendo prevalecido, até aos dias de hoje, na primeira linha da intervenção anestésica em Obstetrícia.

ANESTESIA OBSTÉTRICA

A prática anestésica com potenciais repercussões fetais e/ou neonatais engloba:  Procedimentos anestésicos periparto:

 Analgesia do trabalho de parto:

 Técnicas regionais (1ª linha); analgesia endovenosa com opióides (2ª linha);  Anestesia para cesariana;

 Técnicas regionais e anestesia geral;

 Anestesia para intervenções cirúrgicas no decurso da gravidez:  Técnicas regionais e anestesia geral.

O conceito de técnica regional em anestesia obstétrica é sinónimo de abordagem do neuroeixo a nível lombar por uma de três técnicas:

 Bloqueio epidural – administração de fármacos no espaço epidural através de cateter previamente colocado;

 Bloqueio subaracnoideu ou raquianestesia – administração de fármacos no espaço subaracnoideu; implica punção da duramáter; o tempo para início de efeito é menor; tem maior risco de repercussão hemodinâmica do que o bloqueio epidural; as doses e os volumes eficazes são significativamente menores quando comparados com os utilizados no bloqueio epidural;  Bloqueio sequencial – técnica que, numa intervenção única, possibilita a realização de um

bloqueio subaracnoideu, seguido da colocação de um cateter epidural, para administração posterior de fármacos.

Outros dados importantes para uma melhor compreensão das técnicas regionais em Obstetrícia:  Os fármacos utilizados são os anestésicos locais e os opióides;

 Todas as técnicas descritas são válidas para analgesia do trabalho de parto ou anestesia para cesariana ou outra intervenção cirúrgica;

 A concentração (dose total) e o volume do(s) fármaco(s) administrado(s) diferenciam um procedimento analgésico de um procedimento anestésico;

 O bloqueio simpático inerente a qualquer das técnicas – um dos responsáveis pela potencial hipotensão materna – é mais acentuado na intervenção anestésica do que na analgésica. MECANISMOS DE LESÃO FETAL

Podem definir-se duas formas de lesão fetal:  Direta ou primária:

 Transmissão placentar de fármacos/teratogenicidade farmacológica;

 Efeito dose-dependente determinado pela duração e idade gestacional à altura da exposição; I N TR O D U Ç Ã O

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22

 Mecanismo de lesão classicamente associado à anestesia geral na gravidez;

 As estratégias de minimização da lesão primária incluem a ponderação cuidada da relação benefício/risco materna e fetal de todos os procedimentos anestésicos, em concordância com o risco de toxicidade de cada fármaco.

 Indireta ou secundária:

 Disfunção materna primária;  Principais causas:

 Hipóxia materna

 Dificuldades na abordagem da via aérea e/ou na ventilação;  Hipoperfusão útero-placentar

 Compressão aorto-cava pelo útero gravídico, significativa a partir das 18 a 20 semanas de gestação e maximizada em decúbito dorsal;

 Bloqueio simpático não-compensado induzido por uma técnica regional;  Hemorragia pré-parto;

 Efeitos cardiodepressor e vasodilatador dos anestésicos gerais. IMPACTO NEONATAL

As limitações éticas inerentes aos estudos clínicos prospetivos em grávidas condicionam a evidência científica do impacto da anestesia no período neonatal. Como consequência, são os estudos animais e os trabalhos retrospetivos e epidemiológicos que têm complementado a experiência clínica na aquisição de novos conhecimentos sobre o tema.

Dentro dos vários grupos farmacológicos de utilização comum na prática anestésica, merecem destaque os anestésicos inalatórios, os anestésicos endovenosos, os opióides e os relaxantes musculares para anestesia geral e os anestésicos locais e opióides para as técnicas regionais. A tabela mostra uma súmula dos efeitos fetais e neonatais destes grupos farmacológicos.

Fármaco Efeito fetal/neonatal Outros dados

A n e st é si co s in al ató ri o s Sevoflurano Desflurano

Sem efeitos nocivos documentados

Estudos epidemiológicos sugerem aumento da incidência de abortos espontâneos e malformações fetais em profissionais de saúde

expostas a concentrações subanestésicas de agentes inalatórios durante a gravidez, efeito

não corroborado por estudos animais controlados A n e st é si co s e n d o ve n o so

s Benzodiazepinas Hipotonia neonatal Hipotermia neonatal Depressão respiratória neonatal

Índice de Apgar baixo Acidose fetal/neonatal Lesão neurológica fetal com

efeitos comportamentais a longo prazo(investigações em

curso)

Dismorfias orofaciais Síndrome de abstinência neonatal

(se terapêutica materna crónica) Doses sedativas, conjugadas ou não com opióides, utilizadas como adjuvantes numa

técnica regional não se associam a efeitos nocivos.

Barbitúricos

Dismorfias orofaciais Síndrome de abstinência neonatal

(se terapêutica materna crónica) Propofol

Maior hipotensão maternae associação mais forte com depressão respiratória, apneias e síndrome de morte súbita no recém-nascido do

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23 Efeitos fetais e neonatais dos principais grupos farmacológicos de utilização anestésica.

Opióides

Sem teratogenicidade estrutural Bradicardia e menor variabilidade da frequência

cardíaca fetal Índice de Apgar baixo Depressão respiratória neonatal

↓ SpO2 neonatal que pode chegar até às 12h pós-parto

Síndrome de abstinência neonatal (se terapêutica materna crónica) Quando associados a anestésicos locais em

técnicas regionais, têm menor risco de bradicardia fetal e otimizam o efeito analgésico

ou anestésico, permitindo redução de dose de anestésico local e consequente bloqueio simpático menos intenso com menor incidência

de hipotensão materna Relaxantes musculares

Sem efeitos nocivos diretos documentados em doses

terapêuticas Anestésicos locais

Sem efeitos nocivos diretos documentados em doses

terapêuticas

Risco de lesão secundária se hipotensão ou hipóxia materna

As estratégias de minimização dos riscos de lesão fetal e neonatal associados aos procedimentos anestésicos incluem:

 Indução anestésica apenas com um anestésico endovenoso e um relaxante muscular de rápido início e curta duração de ação, complementando a anestesia geral com opióides, anestésicos inalatórios e doses subsequentes de relaxante muscular apenas após o nascimento e a laqueação do cordão umbilical;

 Intervalo de tempo curto (inferior a 3 minutos) entre a indução anestésica e a extração fetal com laqueação do cordão umbilical:

 Limita o tempo de exposição placentar aos agentes anestésicos no contexto de anestesia geral;

 Limita o tempo de hipoperfusão placentar por hipotensão materna provocada por compressão aorto-cava e pelos efeitos cardiodepressor e vasodilatador dos anestésicos gerais ou pelo bloqueio simpático provocado pelas técnicas regionais;

 Administração de doses e volumes mínimos eficazes para reduzir o risco de hipotensão e a possibilidade de compromisso ventilatório por bloqueio excessivo nas técnicas regionais;  Fluidoterapia e recurso a vasopressores para contrariar a hipotensão;

 Otimização da oxigenação e ventilação maternas.

No cumprimento destes pressupostos, as técnicas regionais promovem o aumento do fluxo placentar, otimizando o bem-estar fetal e o prognóstico neonatal, com índices de Apgar mais elevados, aleitamento mais precoce e menor necessidade de intervenção médica pós-natal, quando comparados com anestesia geral.

CONCLUSÃO

Apesar das condicionantes éticas relativamente aos estudos em Obstetrícia, a evidência das vantagens associadas às técnicas regionais do ponto de vista neonatal é inequívoca, com risco mínimo de lesão direta, tanto no contexto de analgesia do trabalho de parto como de anestesia da grávida. Não é consensual qual a técnica regional ideal em nenhum dos casos, devendo a escolha ser adaptada às circunstâncias.

A anestesia geral, não obstante os riscos a ela associados, constitui a única alternativa válida às técnicas regionais.

Independentemente da técnica anestésica ou analgésica utilizada são fundamentais a prevenção, o diagnóstico e o tratamento precoces das complicações que podem induzir lesão fetal secundária. É neste mecanismo de lesão que a intervenção do anestesiologista tem maior impacto na melhoria do prognóstico neonatal.

A investigação em curso sobre os potenciais efeitos neurocognitivos e comportamentais dos agentes anestésicos gerais e o desenvolvimento de novas metodologias inalatórias e endovenosas para a analgesia do trabalho de parto prometem, num futuro próximo, introduzir novos dados na discussão científica sobre o real impacto neonatal da anestesia obstétrica.

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INTERPRETAÇÃO DAS SEROLOGIAS NA SALA DE PARTOS

Helena Pragosa, Mónica Marçal, Madalena Lopo Tuna

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HISTÓRIA CLÍNICA E EXAME DO RECÉM-NASCIDO

Maria dos Anjos Bispo, Ana Nunes

OBJETIVOS

 Detetar fatores de risco  Detetar malformações congénitas  Avaliar o estado geral do recém-nascido

DEFINIÇÕES

Em função da idade gestacional

Pré-termo: RN cuja idade gestacional é inferior a 37 semanas completas; Termo: RN com idade gestacional compreendida entre 37 e 41 semanas + 6 dias; Pós-termo: RN com idade gestacional de 42 semanas completas ou mais.

Em função do peso ao nascer

Baixo peso: RN com peso ao nascer  2500 g; Muito baixo peso: RN com peso ao nascer  1500 g; Extremo Baixo Peso: RN com peso ao nascer  1000 g; Macrossómico: RN com peso ao nascer  4000 g.

Relação Peso/idade Gestacional

Leves para a idade gestacional (LIG)- RN cujo peso se encontra abaixo do percentil 10 para a respetiva idade gestacional, numa curva representativa da população.

Adequados para a idade gestacional (AIG)- RN cujo peso se encontra entre o percentil 10 e 90 para a respetiva idade gestacional, numa curva representativa da população.

Grandes para a idade gestacional (GIG)- RN cujo peso se situa acima do percentil 90 para a respetiva idade gestacional, numa curva representativa da população.

Estas definições não são consensuais. Por exemplo, relativamente aos RN LIG alguns autores consideram como valores de corte, o percentil 5, o percentil 3, ou dois desvios padrão abaixo da média.

Na avaliação inicial do recém-nascido é indispensável valorizar a história obstétrica, os antecedentes maternos e familiares e o exame clínico do RN.

HISTÓRIA OBSTÉTRICA/MATERNA

Inclui a história social, pessoal e reprodutiva. Importa saber da vigilância da gravidez.

Idealmente deverá ter feito no mínimo 6 consultas. A gravidez é não vigiada quando houve 3 ou menos consultas.

São indispensáveis os seguintes exames laboratoriais: grupo de sangue e Rh, teste de Coombs indireto, glicemia, serologias, que deverão ser seriadas ao longo dos 3 trimestres, em função do risco. Saber do resultado do rastreio do estreptococo grupo B e do resultado dos controlos ecográficos efetuados.

Saber da duração da rotura das membranas, tipo de parto, características e quantidade do líquido amniótico e da placenta. Se há história de hidrâmnios, deve ser verificada a patência do esófago no RN pela entubação nasogástrica.

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27 Existem patologias maternas e fármacos que podem afetar o feto, ou ser responsáveis por complicações pós-natais: hipertensão arterial, diabetes, infeção urinária, trombocitopenia, hipertiroidismo, tuberculose, VIH, miastenia gravis, distrofia miotónica, LED, anti-tiroideus, citostáticos, ansiolíticos, antidepressivos, etc..

Conhecer o ambiente social: nível socioeconómico, mãe adolescente, tabagismo, consumo de drogas ilícitas, etc. Ficar atento neste último caso aos sinais de abstinência no RN. Abandono/adoção. Nesta altura já estamos na posse de dados que nos permitem classificar o RN em relação à idade gestacional, saber se é adequado, se há algum fator de risco que obrigue a uma vigilância mais apertada.

ÍNDICE DE APGAR

Pontuação 0 1 2

FC Ausente < 100 bpm > 100 bpm

Respiração Ausente Irregular Regular, choro

Tónus muscular

Hipotonia Flexão das extremidades Ativo

Resposta aos estímulos

Ausente Gemido Choro vigoroso

Cor da pele Palidez/ cianose central

Cianose periférica Rosado

OBSERVAÇÃO DO RN NA ENFERMARIA

Requisitos:  Lavar as mãos!

 Sempre que possível na presença da mãe  Ambiente aquecido

 RN despido

O RN deve ser pesado e medido o comprimento e o perímetro craniano. A relação entre o peso e o comprimento deve ser avaliada. Nos RN GIG e LIG há risco de hipoglicemia.

Devem ser registadas a frequência respiratória (40-60 cpm), a frequência cardíaca (120-160 bpm) e temperatura (37ºC).

Não é necessário medir a pressão arterial, hematócrito ou glicemia se o RN não tem alterações das variáveis anteriores, e tem boa cor e boa perfusão, esta última avaliada pelo tempo de reperfusão capilar que deve ser ≤3 s.

A simples observação do RN dá-nos muitas informações:

Postura e atividade motora:

Predominantemente em flexão (toda e qualquer assimetria é considerada patológica), com atividade motora espontânea verificada pelos movimentos de lateralização da cabeça, flexão e extensão dos membros.Decúbito dorsal: braços e pernas semifletidas, com a cabeça virada para um dos lados. Decúbito ventral: pernas mais fletidas, colocadas sob o abdómen. Suspensão ventral: postura em semiflexão, podendo a cabeça ficar intermitentemente alinhada com o tronco.

Cor da pele:

Eritrose ou plétora pode ser normal, mas exige por vezes a determinação do hematócrito. Palidez ocasionada por vasoconstrição cutânea ou por anemia.

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28

Icterícia ou icterícia/palidez, esta última sugestiva de hemólise. Consultar o organigrama de atuação. Cianose central está normalmente associada a doença cardíaca ou pulmonar. A periférica nas mãos e pés (acrocianose) pode ser normal.

A máscara equimótica ocorre por circular do cordão ou apresentação de face e caracteriza-se por petéquias confluentes na cabeça e pescoço.

Pele marmoreada pode estar relacionada com o frio ou traduzir síndrome hipovolémica e obriga a vigilância.

Máculas, erupções ou outras anomalias: São situações benignas e de resolução espontânea: a) Milia ou miliária: pequenos quistos do tamanho de cabeça de alfinete dispersos pelo nariz e queixo; b) Eritema tóxico: maculopapuloso com centro pálido ou amarelo, predominando no tronco; c) Angiomas capilares planos: localizados preferencialmente nas pálpebras, fronte, raiz do nariz ou nuca; d) Mancha mongólica: de cor azulada em geral na região lombossagrada, em regra desvanece até aos 5 anos de idade.

Observação sistematizada:

Começando pela cabeça, com a palpação das suturas e fontanelas. Na face verificar a transparência dos meios oculares, a inserção dos pavilhões auriculares, a boca, palato, língua, úvula, freio da língua (verificar limitação de movimento da língua), se há presença de dentes deciduais (1/2000 nascimentos - incisivos inferiores).

Na região cervical não esquecer de palpar o esternocleidomastoideu e as clavículas. De seguida a auscultação pulmonar e cardíaca. Palpar as glândulas mamárias, cujo ingurgitamento nas duas primeiras semanas de vida é habitual. Ficar atento ao afastamento intermamilar que é suspeito de outras anomalias congénitas. O abdómen é globoso, move-se de modo síncrono com os movimentos respiratórios. Fazer a palpação abdominal, avaliar o coto umbilical (2A+1 V). Não esquecer a palpação dos pulsos femorais, a integridade dos órgãos genitais, e excluir a imperfuração anal. De seguida fazer a manobra de Ortolani. Colocar o bebé em posição ventral, verificar a integridade da região dorsal e lombar e membros inferiores.

Exame neurológico:

A vitalidade do RN já foi avaliada pela postura e atividade motora espontânea. Devem ser elicitados os reflexos arcaicos: pontos cardeais, preensão palmar e plantar, resposta à tração dos membros superiores (a flexão dos cotovelos, quando a criança é puxada para a posição sentada, reflete o desenvolvimento do tónus flexor, pelas 37 semanas), reflexo tónico assimétrico do pescoço (posição de esgrima), reflexo de Moro, reflexo de extensão cruzada (estimulação da planta do pé, leva a flexão, seguido de extensão da perna oposta), marcha automática. Por fim pesquisar os pares cranianos: II par- reação pupilar à luz, fixa objeto brilhante a 20-30 cm; III-IV-VI pares- segue objetos; V-VII pares- reflexo da glabela; IX-X-XII pares- reflexos de sucção, deglutição.

Inquirir sempre das dejeções e micções: o limite aceitável para a não emissão de urina pode prolongar-se até às 48h de vida. Cerca de 20% urinou em plena sala de partos, 70% fazem-no até às 24 h e 10% entre as 24 e 48 h. Durante os 3 primeiros dias de vida, o débito urinário do RN de termo situa-se entre 1-3 ml/kg/h aumentando depois para 5 ml/kg/h, sendo o nº de micções a partir do 3º dia, no mínimo 6-8 por dia.

No final devemos conseguir responder às seguintes questões: 1. Há alguma malformação congénita óbvia?

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29 Filtro longo? Síndrome alcoólica-fetal.

Palato ogival? Fenda palatina isolada ou associada a fenda labial? Macroglossia? Síndrome de Beckwith- Wiedemann; hipotiroidismo.

Cianose central, sopro cardíaco? Cianose que não reverte com O2 associada a sopro cardíaco sugere

malformação cardíaca.

Abdómen escavado? Sugere hérnia diafragmática.

Massa abdominal palpável? Nota: mais de 50% das massas palpáveis no abdómen, no período neonatal, são de origem renal.

Malformação renal? O contributo da ecografia pré-natal é decisivo para o diagnóstico das doenças renais. Se na ecografia fetal houve referência a dilatação pielocalicial deverá realizar ecografia pós-natal de acordo com as recomendações da SPP.

Pulsos femorais palpáveis? A sua não palpação deve fazer pensar na coartação da aorta. Cianose que desaparece com o choro? – Atresia das coanas.

Palpam-se testículos? A criptorquidia bilateral por regra ocorre associada a outras síndromes tais como: defeitos tubo neural, trissomia 21, Klinefelter, Noonan, De Lange, Fanconi.

Hipospadias? Hipertrofia do clítoris? Ambiguidade genital? Todo o RN com genitais ambíguos deve ser monitorizado para sódio, potássio, glicose e 17OH progesterona, até se excluir a síndrome adreno-genital.

Ânus imperfurado? Ter em atenção que a eliminação de mecónio não exclui a imperfuração anal. Excluir anomalias anorretais.

Sinal de Ortolani e Barlow presente? De notar que estas manobras devem ser efetuadas em todas as

observações durante os primeiros 3 a 4 meses de vida (ver Displasia de desenvolvimento da anca).

Polidactilia, sindactilia? Pé boto ou equinovarus.

O rastreio de malformações congénitas tão precoce quanto possível é essencial, permitindo em alguns casos a sua correção atempada (atrésia do esófago, hérnia diafragmática, ânus imperfurado, malformações cardíacas) ou o início precoce do tratamento diminuindo a incidência de possíveis sequelas (displasia da anca, pé boto).

Anomalias minor tais como mamilos supranumerários; apêndices pré-auriculares; fosseta sacrococcígea, sem outras anomalias cutâneas associada, localizada na prega interglútea, <5 mm de diâmetro, menos de 2,5 cm da margem do ânus com orientação caudal, em regra não requerem intervenção.

2. Há sinais de traumatismo de parto? Correm risco elevado de traumatismo de parto os fetos grandes para a IG, com extração difícil, os submetidos a forceps e ventosa.

Na pele procurar abrasões, lacerações, petéquias.

Céfalo-hematoma- coleção hemática subperióstea, uni ou bilateral, que respeita as suturas.

Caput succedaneum ou bossa serossanguínea– mole e mal delimitada, ultrapassa as suturas e é resultante do edema do couro cabeludo. Desaparece em poucos dias.

Desvio da comissura labial, por vezes só visível com o choro (paralisia do VII par). Fratura da clavícula? Crepitação ou saliência óssea, Moro assimétrico.

Paralisia de Erb – membro superior em extensão, adução e rotação interna. Preensão presente. Moro assimétrico. Significa lesão do plexo braquial a nível da 5ª-6ª raiz cervical.

Paralisia de Klumpke - mão pendente, preensão ausente, por lesão da 7ª e 8ª raiz cervical e 1ª torácica.

3. Há sinais de infeção ou alterações metabólicas? Dificuldade respiratória? Palidez? Cianose? Localizada ou generalizada? Desaparece com O2 ou com o choro? Plétora? Icterícia? Sopro cardíaco? Hipotermia? Letargia? Irritabilidade? Tremores? Hipotonia? Hipotermia? etc.

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Nota: A inespecificidade dos sinais, mesmo em situações graves, obriga a um elevado índice de suspeição, perante todo o RN que aparenta “não estar bem”.

4. Há fatores de risco infecioso? (ver Risco infecioso e sepsis precoce) 5. Foi feita a profilaxia da doença hemorrágica do RN?

6. Foi pedido o grupo sanguíneo e teste de Coombs direto se mãe Rh negativa?

Na alta:

- Verificar sempre:

 que se alimenta bem;

 que as dejeções e micções estão bem estabelecidas;  que não há sopros cardíacos;

 peso e % de perda em relação ao peso de nascimento (perda fisiológica < 7%, 7-10% avaliação caso a caso);

 se foi feita imunização com vacina BCG e anti-Hepatite B;  se fez rastreio auditivo.

- Recomendar o diagnóstico precoce entre o 3º-6º dia de vida. - Recomendar reobservação clínica nas duas 1as semanas de vida. - Ensinar cuidados para evitar a síndrome de morte súbita:

 dormir sempre de costas, numa cama apropriada, de grades, com colchão firme;  os pés do bebé devem tocar o fundo da cama;

 não usar almofada;

 a roupa não deve ultrapassar os ombros;  temperatura ideal do quarto entre 18-21ºC.

- Avaliar o risco biopsicossocial e eventual necessidade de apoios específicos. - Recomendar contenção adequada no transporte do RN em automóvel.

- Entregar o Boletim de Saúde Infantil e Juvenil e o Boletim Individual de Saúde corretamente preenchidos.

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PROBLEMAS RESPIRATÓRIOS NO RECÉM-NASCIDO

Duarte Malveiro, Mónica Marçal, Madalena Lopo Tuna INTRODUÇÃO

A transição para a vida extrauterina requer alterações cruciais dos sistemas respiratório e circulatório do RN, para que se mantenham trocas gasosas adequadas sem a intervenção da circulação placentar. Na maioria dos casos esta transição ocorre de forma suave, podendo a adaptação ser mais rápida ou mais lenta. Por vezes, nos primeiros 20 minutos de vida, estão presentes alguns sinais respiratórios que podem ser uma variante do normal: respiração irregular; FR de 60 a 80 ciclos/minuto; tiragem intercostal; gemido e adejo nasal. Aos 20 minutos de vida a FR deve ser inferior a 60 ciclos/min e a SpO2 deve ser superior a 90%. A persistência de sinais de dificuldade respiratória obriga a vigilância clínica e eventual investigação diagnóstica e terapêutica, consoante a evolução.

A patologia respiratória no RN é uma importante causa de morbilidade e mortalidade, com incidência entre 2,9 e 7,6%.

FATORES DE RISCO PARA PATOLOGIA RESPIRATÓRIA NO RECÉM-NASCIDO Mecanismo

Prematuridade  Défice de surfatante (inversamente proporcional à IG)  Caixa torácica demasiado complacente, que não consegue gerar

pressões ventilatórias suficientes Diabetes materna  Atraso na maturidade pulmonar

Cesariana  Atraso na absorção do líquido amniótico pulmonar (não houve compressão torácica; ausência de passagem pelo canal de parto) Stress fetal  Associado à síndrome de aspiração meconial

Mecónio  Preenchimento alveolar por mecónio aspirado

 Asfixia preexistente exacerba a agressão causada pelo mecónio Frio / Hipotermia  Diminuição da produção de surfatante

Analgesia materna com opiáceos

 Depressão respiratória

 Diminuição da capacidade residual funcional Colonização materna por SGB  Pneumonia, sepsis e meningite

SINAIS RESPIRATÓRIOS NO PERÍODO NEONATAL

Definição Taquipneia neonatal  FR > 60 ciclos/minuto

Apneia  Pausa respiratória > 20 segundos ou qualquer pausa acompanhada de cianose e bradicardia

Cianose central  Coloração azulada dos lábios, mucosas e tronco Gemido  Ruído audível durante a expiração

Adejo nasal  Movimentação das asas do nariz com alargamento das narinas durante a inspiração

Tiragem  Retração da pele acima das clavículas (supraclavicular), nos espaços intercostais (intercostal) ou abaixo do esterno (infracostal) durante a inspiração

R ES P IR A TÓ R IO