RUBÉOLA CONGÉNITA - NEONATOLOGIA Manual Prático HSFX

Helena Vieira, Madalena Lopo Tuna, António Macedo DEFINIÇÃO

Vírus da rubéola

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Vírus RNA, família Togaviridae, género Rubivírus

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Humanos são o único reservatório

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Transmissão - contacto direto com gotículas das secreções nasofaríngeas

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Replicação no tecido linfático -> disseminação hematogénica -> infeção da placenta Infeção rubéola congénita

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Todas as consequências associadas à infeção intrauterina

Aborto, nado morto, parto prematuro, síndrome rubéola congénita, infeção assintomática

Síndrome rubéola congénita (SRC)

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Defeitos congénitos variáveis TRANSMISSÃO MATERNO-FETAL Risco de infeção fetal

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1º trimestre: 81%

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2º trimestre: 54% (início); 25% (final)

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3º trimestre: 35% (27-30 sem); ±100% (>36 sem) Risco de defeitos congénitos

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Maior nas 1as 16 sem

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Baixo na infeção além das 18-20 sem -> RCIU pode ser a única sequela RUBÉOLA NA GRAVIDEZ – DIAGNÓSTICO E ABORDAGEM

Serologia - IgG e IgM específicas Teste de Avidez das IgG IgG- IgM-

- Não há imunidade IgG+ IgM+

- Infeção evolutiva IgG+ IgM-

- Valores médios ou elevados de IgG significam imunidade bem estabelecida ou recente

- Valores muito baixos de IgG devem levar à repetição do teste 2-3 semanas mais tarde e no mesmo laboratório:

 Se se verificar um aumento no título de 4x ou mais, ou o aparecimento de IgM, conclui-se pela ocorrência de infeção

 Se os valores de IgG se mantiverem estáveis, trata-se de imunidade antiga

Avidez forte: infeção há mais de 12 sem

Avidez fraca: infeção há menos de 12 sem

DIAGNÓSTICO DE INFEÇÃO FETAL  Testes com baixa sensibilidade

 RT-PCR

 Vilosidades coriónicas superiores ao LA e sangue fetal  Teste superior à serologia no sangue fetal

 Testes serológicos no sangue fetal

87 RUBÉOLA CONGÉNITA – MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

 Infeção assintomática na maioria dos casos

 Algumas manifestações são transitórias

 Desenvolvimento de manifestações ao longo do tempo

Manifestações permanentes Manifestações transitórias Manifestações tardias Défice auditivo

Catarata, glaucoma congénito, retinopatia

Cardiopatia congénita RCIU (pode persistir má progressão ponderal) Microcefalia

Atraso do desenvolvimento psicomotor

Hepatoesplenomegalia, icterícia Lesões ósseas radiotransparentes (ossos longos)

Púrpura (lesões “blueberry muffin”) Linfadenopatia

Anemia hemolítica, trombocitopenia Meningoencefalite Pneumonia intersticial Défice auditivo Lesões oculares Doenças endócrinas Alterações vasculares Panencefalite progressiva Défice imunitário

RUBÉOLA CONGÉNITA – SUSPEITA CLÍNICA

 Qualquer criança cuja mãe teve infeção por rubéola suspeita ou confirmada em qualquer altura da gravidez

 Qualquer criança com RCIU ou outra manifestação clínica de SRC

AVALIAÇÃO DO RN

 Antecedentes maternos  Exame objetivo detalhado  Exame oftalmológico e auditivo  Hemograma completo

 Igs séricas - IgM >21mg/dL na 1ª sem de vida sugere infeção intrauterina (não a rubéola especificamente); valores normais não excluem infeção

 Radiografia dos ossos longos  Ecografia cerebral transfontanelar  Ecocardiograma

 Outros exames complementares de acordo com a clínica  RT-PCR no LCR

 AST, ALT, γ-GT, fosfatase alcalina, bilirrubinas

RUBÉOLA CONGÉNITA – DIAGNÓSTICO

 RT-PCR (colher urina + exsudado da orofaringe ou saliva)

Urina (colheita asséptica 5 mL). Colocar a urina em recipiente estéril, manter a 4 ºC e enviar ao Instituto Dr. Ricardo Jorge refrigerado no próprio dia da colheita ou num período máximo de 24 h.

 Exsudado da orofaringe ou saliva

Utilizar só zaragatoa com meio de transporte viral;

Esfregar zaragatoa sobre epitélio bucal (saliva) ou orofaringe;

Introduzir zaragatoa de modo a que o meio de transporte molhe o algodão da zaragatoa; Manter a 4 ºC e enviar ao Instituto Dr. Ricardo Jorge refrigerado no próprio dia da colheita ou num período máximo de 24 h

I N FE C IO SO

 Serologia (pouco informativa; pedir só no caso de ser colhido sangue por outro motivo – 0,5 mL para tubo seco)

 Acs IgM específicos

 Útil nos primeiros 2M de vida

 RN com poucos dias de vida e IgM negativa deve ser novamente testado com 1M

 Pode persistir 2A

 Acs IgG específicos que persistem numa concentração mais elevada ou duração mais prolongada que o esperado pela transferência passiva materna de anticorpos

 Útil entre 6-12M

 IgG específica materna diminui 4 a 8x aos 3M idade e deverá desaparecer aos 6-12M

 Pouco prático

Mãe

 Serologia (colher sangue – 5 mL para tubo seco)

 IgG e IgM específicas, teste de avidez das IgG (interpretação equivalente à serologia durante a gravidez)

SEGUIMENTO

 As manifestações tardias devem ser tratadas da mesma forma que em crianças que não têm SRC

 Monitorização frequente durante os primeiros 6-12M de vida  Défice auditivo + alterações do desenvolvimento

 Manifestações tardias mais frequentes

 Ocorrem frequentemente em crianças assintomáticas ao nascer  Abordagem multidisciplinar

DECLARAÇÃO OBRIGATÓRIA

 Forte suspeita ou doença confirmada

 Folha de notificação - Doenças de Declaração Obrigatória - DGS. Contactar Delegado de Saúde Pública

Critérios clínicos de SRC

Criança <1A ou nado-morto que preencha pelo menos 2 critérios da categoria A ou um da categoria A e um da categoria B Categoria A Categoria B Surdez Catarata Glaucoma congénito Retinite pigmentar Cardiopatia congénita Esplenomegalia

Icterícia nas 1as 24 h de vida Púrpura Osteopatia radiotransparente Meningoencefalite Microcefalia Atraso no desenvolvimento Critérios laboratoriais

Pelo menos um dos quatro critérios seguintes:

 isolamento do vírus da rubéola numa amostra clínica;  deteção de ácidos nucleicos do vírus da rubéola;  resposta imunitária específica ao vírus da rubéola (IgM);

 persistência de IgG da rubéola entre os 6-12M de idade (pelo menos duas amostras com concentração semelhante).

89 Critérios epidemiológicos

 Filho ou nado-morto de uma mulher com uma infeção pela rubéola confirmada laboratorialmente durante a gravidez, por transmissão vertical.

Classificação Critérios

Caso possível NA

Caso provável

Um caso não confirmado laboratorialmente e que preenche pelo menos um dos dois critérios seguintes:

- uma relação epidemiológica e pelo menos um critério da categoria A - preenchimento dos critérios clínicos do SRC

Caso confirmado

Nado morto que preencha os critérios laboratoriais ou qualquer criança que preencha estes critérios e pelo menos um dos dois critérios seguintes:

- uma relação epidemiológica

- pelo menos um dos critérios clínicos da categoria A

Caso de Rubéola Criança que apenas preencha os critérios laboratoriais, sem antecedentes maternos de rubéola durante a gravidez, e sem critérios clínicos da categoria A

PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO

 Crianças são consideradas contagiosas até pelo menos 1A de idade

o A não ser que tenham 2 RT-PCR negativas consecutivas, no exsudado da orofaringe ou saliva e na urina, após os 3M de idade

 RN hospitalizado

o Isolamento de contacto e máscara

o Devem ser cuidados apenas por pessoas imunes à rubéola

 Programar vacinação das puérperas não imunes; não é contraindicação para o aleitamento materno I N FE C IO SO

INFEÇÃO CONGÉNITA A CITOMEGALOVÍRUS

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